İstanbul Okan Üniversitesi Tıp Fakültesi
İntiharın biyolojik bileşenleri olması tek başına biyolojik kökene dayalı bir davranış olduğu anlamına gelmez. İntihar davranışının biyolojik evrimsel bir tarihi yoktur. Hayvanlar canına kıymaz. İntihar eden kişinin zihinsel gerekçelerinde de norm, değer, tutum ve ideoloji olarak toplumsal bileşenler ağırlıktadır. DSÖ’nün tanımladığı intihar davranışı risk etmenleri incelendiğinde bireysel, ilişkisel, çevresel etmenlerin yarısı toplumsal etkiler taşır. Bütün bu gerçekler intiharın ruhsal ve toplumsal boyutunu öne çıkarır. Kişinin yaşadığı kültürün ve ait olduğu din ya da manevi değerlerinin intihara karşı olumsuzluğunun koruyuculuğu toplumsal etmen vurgusunu öne çıkarır. İntihar eden kişiyi, bu davranış henüz düşünceye bile çıkmadan hazırlayan bir takım etkiler olması gerekir. Tarihsel olarak incelendiğinde biyolojik bir özellik taşıyan fedakarlık tepkisinin, toplumsal olarak işlenmesiyle kurban, gönüllü kurban, toplumsal fedakarlık, kahramanlık, şehadet, dinsel intihar, bireysel intihar arasında bir geçiş olduğu görülür. Bazı tarihsel kesitlerde, bazı toplumlarda devlet ya da din tarafından açıkça teşvik edilen ve modellenen bir davranış olan intihar (harakiri), bazı zamanlarda yine aynı toplumsal kurumlarca
yasaklanmıştır. İntiharı yasaklayıcı dinlerin daha iyi bir gelecek yaşam inancını destekleyerek intihar riskine temel oluştururken, bir yandan da bu eylemi yasaklamış olması ikili sonuçlara yol açmaktadır yani dinsel gerekçelerle intihar eylemlerine da gerekçe oluşturmaktadır.
İntiharın toplumsal etmenlerinin tanınması için yapılacak araştırmalar, bu davranışın yaygınlığının önlenmesinde önemli yapı taşlarını oluşturacaktır.
Kaynaklar:
1.Ramsden E, Wilson D (2014) The suicidal animal: Science and the nature of self-destruction. Past & Present, 224(1): 201–
242.
2.DSÖ (2014) Preventing suicide: a global imperative. Luxembourg, World Health Organization, s.7-45.
3.Özdemir G (2017) Türkiye’de şehitliğin üç hali: Dini, milliyetçi ve devrimci şehitlik örüntüleri. Sosyal Araştırmalar Vakfı Katkı, (5): 7-20.
4.SOARS (2015) A Brief History of Suicide. 15 Haziran 2018 tarihinde http://SOARS.org.uk/index.php/about/2014-06-06-18-57-53 adresinden indirildi.
128
ETİK ve MESLEKİ MEVZUAT AÇISINDAN KRİZ DÖNEMLERİ ve PANDEMİDE RUH HEKİMİNİN KLİNİK DIŞI GÖREVLENDİRMELERİ
Mustafa Sercan
İstanbul Okan Üniversitesi
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlığı “bir kliniği bağımsız olarak yönetebilme” bilgi ve becerisini onaylar. Bu
yetkilendirme alandaki tanı- tedavi- rehabilitasyon vb. bilgisi ve becerisi yanında klinik yöneticiliği, hastane kurumsal yönetimi, sağlık otoritesi vb. alanlardaki bilgi-beceriyi kapsar. Gereksinim anında psikiyatrların yurttaşlarına yardım becerileri kurumların kaynaklarını, yasalar ve bakım standartları gibi sistemleri yönetme yetilerine dayanır.
Ruh sağlığı, bu alanda çalışan birden fazla meslek tarafından sunulan kapsamlı müdahalelerdir. Ruh sağlığı, sağlığın ayrılmaz bir parçasıdır. Bu gerçek afetlerde de geçerlidir. Afetlerde hizmet üretiminde temel mantık hizmetlere erişimi etkili kılmak yeni etkinlikleri önceden var olan yapılara eklemek, bütünselliği ve sürdürülebilirliği sağlamaktır. Ancak psikiyatr ve danışmanların müdahalelerin planlanmasında ve uygulanmasında rol üstlenmeleri gerekir. Ruh sağlığı hizmetlerinin eşgüdümü, gereksinimlerin belirlenmesi, gönüllü ve meslekten olmayanların seçimi eğitim müfredatı, eğitimi konusunda düzenleyici rol üstlenir.
Afet durumlarında doğrudan ruh sağlığı müdahaleleri için toplum temelli psikososyal yaklaşımlar en uygunudur.
Hizmetlerin verilmesinde de, hastaların saptanması ve yönlendirilmesi, psikolojik ilkyardım ve psikoeğitim alt yapısının ve uygulayıcılarının eğitiminin düzenlenmesinde de psikiyatrın görevleri olacaktır.
Afetler sonrası ruh sağlığı hizmetlerinin örgütlenmesi yüksek uyum gerektirir. Her afetin koşulları farklı olduğu gibi verilecek hizmetin bu koşullara uygunluğu asıldır. TPD Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi kurulduğundan beri bu uyumu sağlama çabasını ve uygulayarak öğrenmeyi sürdürmektedir. Bu uyum çabalarına örneklerden biri KOVİD-19 küresel salgını sonrasında sağlık çalışanlarına ve İzmir depremi sonrasında İzmirlilere yönelik danışma hattı kurup işletmek oldu. İkincisi de Sağlık Bakanlığı’na gönderilen bir raporda ruh hekimlerinin KOVİD’li hastalara ve sağlık çalışanlarına vereceği ruhsal desteğin salgın prosedürüne eklenmesi önerisiydi.
Ruh hekimlerinin klinik dışı görevlerine hazırlıkları da gittikçe artmaktadır.
Kaynaklar:
1.Barron R. (2004) International Disaster Mental Health. Psychiatric Clinics of North America, 27, 505–519.
2.Bhugra D. (2005). Psychiatry and Disaster: Paradoxical Relationship. International Journal of Social Psychiatry, 51, 195–196
3.Holmes A. (2004) System Issues For Psychiatrists Responding to Disaster. Psychiatric Clinics of North America, 27, 541–558.
4.Katz CL, Pellegrino L, Pandya A, Ng, A, Delisi L (2002) Research on Psychiatric Outcomes with Interventions Subsequent to Disasters: A Review of the Literature. Psychiatry Research, 110, 201–217.
129
ÇOCUK ve ERGEN PSİKİYATRİSİ SERVİS UYGULAMALARI ve DENEYİMİ Mustafa Tunçtürk
SBÜ Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul
Tüm dünyayı etkisi altına alan "Koronavirüs hastalığı 2019" (COVID-19) ile ilgili 11 Mart 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tüm dünya ülkelerine yayılmış pandemi olduğu ilan edilmiştir. COVID-19 ile ilişkili ruhsal şikayetlerin ve hastalıkların olduğu bilinmektedir. COVID-19 salgını sürecinde ruh sağlığı servisleri de birçok problemle karşı karşıya kalmaktadır (Duan ve ark. 2020, Shigemura ve ark. 2020). Çin’de Mayıs 2020’de çocuk ve ergen psikiyatri servislerinde yatan hasta sayısının %50 azaldığı ve çocuk ve ergen psikiyatri yataklı servislerinin yaklaşık %25’inin COVID-19 salgını sebebiyle kapandığı tespit edilmiştir (Cui ve ark. 2020). Türkiye'de COVID-19 salgınına rağmen açık kalan az sayıdaki çocuk ve ergen psikiyatri servislerinden birisi olan BRSHH, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Servisi'nde; servise yeni yatışı yapılan her hasta gözlem odalarında 14 gün karantinaya alınmaktadır. Yeni yatışı yapılan her hastaya ve ailesine psikiyatrik muayenenin yanında ayrıntılı COVID-19 temas öyküsü, enfeksiyon şikayet değerlendirmesi yapılmaktadır. Yeni yatışı yapılan her hastanın
"Ateş, Nabız, Tansiyon takibi (ANTA takibi)" günde 4 defa yapılmaktadır. Her hastanın ve servis çalışanlarının kişisel hijyen ve el yıkama işlemlerini düzenli ve sık şekilde yapması istenmektedir. Karantina sürecindeki hastanın muayeneleri sırasında;
sorumlu ruh sağlığı çalışanları tarafından sosyal mesafesine dikkat edilmekte ve gerekli salgına yönelik güvenlik ekipmanları (maske, siperlik) kullanılmaktadır. BRSHH’de erişkin psikiyatri hastalarında COVID-19 pozitif hasta sayısının hızla artması ve sevk edilebilecek dış merkez COVID-19 psikiyatri servislerinin dolması sebebiyle BRSHH’de sadece COVID-19 pozitif hastalara yönelik kapalı servis Ekim 2020’de açılmıştır. Kasım 2020 tarihinden itibaren her yeni yatan hastadan sürüntü alınmaya başlanmıştır. Sürüntü örneği pozitif gelen çocuk ve ergen psikiyatrisi kapalı servis hastaları yeni açılan karantina servisine alınmaktadır. Sadece karantina servisinde çalışmaya başlayan ruh sağlığı profesyonelleri belirlenmiştir ve hastaların takibini eski servis doktorlarıyla birlikte yapılmaktadır. Karantina servisi tedavisi sürecinde aktif bir şekilde enfeksiyon hastalıkları hekimi tarafından da takip edilmektedir, gerekli hallerde enfeksiyon şikayetlerine yönelik tedavi başlanmaktadır, psikiyatri ilaçlarıyla etkileşimi alan hekimlerince ayrıntılı şekilde ortak değerlendirilmektedir. Karantina servisinde sürüntü örneği 2 defa negatif gelen hasta, çocuk ve ergen psikiyatri servisine yeniden naklen alınmaktadır.
Kaynaklar:
1.Cui Y, Li Y, Zheng Y, Chinese Society of Child & Adolescent Psychiatry (2020) Mental health services for children in China during the COVID-19 pandemic: results of an expert-based national survey among child and adolescent psychiatric hospitals. European child & adolescent psychiatry, 29(6), 743–748.
2.Duan L, Zhu G (2020) Psychological interventions for people affected by the COVID-19 epidemic. The lancet. Psychiatry, 7(4), 300–302.
3.Shigemura J, Ursano RJ, Morganstein JC, Kurosawa M, Benedek DM (2020) Public responses to the novel 2019 coronavirus (2019-nCoV) in Japan: Mental health consequences and target populations. Psychiatry and clinical neurosciences, 74(4), 281–282.
130
ÇOCUK ve ERGEN PSİKİYATRİSİ AÇISINDAN GELİŞİMSEL PSİKOPATOLOJİLER ve EŞLİK EDEN KLİNİK TANILAR Mutlu Özbek
Harakani Devlet Hastanesinde Çocuk Ve Ergen Ruh Sağlığı Ve Hastalıkları, Kars
Gelişimsel bozukluklar, beyin gelişimin çeşitli faktörlerin etkisiyle farklılaştığı farklı nörolojik ve psikiyatrik belirtilerle seyreden klinik tablolardır. Bu bozukluklar; nöral anomaliler, zekâ gerilikleri, otizm, DEHB, epileptik sendromlar gibi nörolojik gelişimin etkilendiği geniş bir yelpazeyi içerir. Çocuk ve ergen psikiyatrisinin klinik pratiğinin önemli bir kısmını, Nörogelişimsel Bozukluklar oluşturmaktadır ve klinisyenlerce iyi bilinmesi gerekmektedir çünkü bir çoğu yaşam boyu sürmektedir (1).
Nörogelişimsel Bozukluklar başlığı altında değerlendirilen psikiyatrik tabloların en önemli ortak özelliği yaşamın erken dönemlerinde başlamalarıdır. Klinisyenlerin bu NGB’ları iyi değerlendirebilmeleri için, özellikle gelişimin erken
basamaklarındaki psikomotor ve ruhsal gelişimin normal özelliklerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Klinik pratikte karşımıza en sık gelen nörogelişimsel bozukluklar, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Otizm Spektrum Bozuklar, Entelektüel Yeti Yitimi olarak görülmektedir (2).
Çocukluk çağı nörogelişimsel bir bozukluklarından biri olan Otizm Spektrum Bozukluğu, belirtileri yaşamın erken
dönemlerinde başlar ve çekirdek semptomları Sosyal etkileşimde bozukluk Basmakalıp-sterotipik davranışlar ve ilgi alanında kısıtlılıktır. Otizm için temel risk faktörleri, ileri anne ve baba yaşı, prematürite, düşük doğum ağırlığı ve erkek cinsiyet olarak görülmektedir. Bir çok psikiyatrik bozukluğun komorbid olarak eşlik edebildiği OSB’de prognozu belirleyen en önemli etkenler, dil gelişim düzeyi, zeka düzeyi, semptomların ağırlığı ve erken tanı-tedavi olarak bildirilmektedir (3).
Zihinsel yetersizlik (ZY) / zihinsel gelişim bozukluğu (ZGB) kavramsal, sosyal ve uygulamalı alanlarda hem entelektüel hem de uyumsal işlev eksikliklerini kapsayan, gelişimsel evre sırasında başlayan heterojen bir bozukluk grubudur. Dünya genelinde yaygınlığı belirlemeye yönelik çalışmalarda oran %1-3 arasında değişmektedir. Zihinsel yetersizliğin (ZY) nedenleri heterojendir. Tüm hastalarda nedeni belirlemek mümkün olmamaktadır. Vakaların yaklaşık %40’ında etken
saptanamamaktadır. Zihinsel yetersizlikte, prognozu belirleyen en önemli faktörler zihinsel yetersizliğin düzeyi, erken tanı – eğitim, komorbid psikiyatrik ve tıbbi bozukluklar olarak bildirilmektedir (4).
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu yaşa özgü olmayan, dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik ile karakterize nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB tanısı konuşan vakaların %50-90’ında bir psikiyatrik komoborbidite, %50’sinde ise iki ya da daha fazla psikiyatrik komorbidite bildirilmiştir. Çocukluk çağında DEHB tanısı alan olguların; %30 kadarının erişkinlikte DEHB’den pek etkilenmeden yaşadıkları, %60 kadarının sürmekte olan DEHB belirtileri nedeniyle akademik, iş, sosyal ve emosyonel alanlarda sorunlu oldukları, %10’luk kısım önemli psikiyatrik sorunların eklendiği bildirilmektedir (5).
Kaynaklar:
1.Aksoy U.M., Neurodevelopmental Disorders: A Tree with Many Differant Branches, İKSSTD 2019;11(Ek sayı):1-4 doi:
10.5222/iksstd.2019.26121
2.APA. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, 5th edition. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
3.Fakhoury, M. Autistic spectrum disorders: A review of clinical features, theories and diagnosis. International Journal of Developmental Neuroscience. 2015;43:
4.A Hassiotis Discrimination and other barriers to accessing health care: perspectives of patients with mild and moderate intellectual disability and their carers PloS one, 2013 - journals.plos.org
5.Aksoy UM. Erişkinlerde DEHB Tanı ve Tedavi Kılavuzu, Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları Çalışma Birimleri Dizisi No:23 2018 “Erişkinlerde DEHB’de Tanı”
131
BULIMIYA NERVOZA ve KOGNİTİF TERAPİ MÜDAHALELERİ Mükerrem Güven
Özel Lara Anadolu Hastanesi, Antalya
Covid-19 salgınında yaşanan sıkıntılar, sosyal izolasyon, evde geçen zamanın artışı, yiyecek depolamanın yeme
bozukluklarının tedavisini zorlaştıracağını öngörülebilir. Castellini ve arkadaşları (2020), Bulimiya Nervoza (BN) hastalarının, Anoreksiya Nervoza (AN) hastalarından ve sağlıklı kontrollerden daha şiddetli «COVID-19 ile ilişkili travma sonrası belirtiler»
gösterdiklerini gözlemlediler. Karantina döneminde tedavi sürecinin kesintiye uğraması nedeni ile remisyondaki BN hastalarında depreşme, tıkanırcasına yeme atakları ve telafi edici davranışlarda artış gerçekleşmiştir. Kognitif açıdan bakarsak BN’da neler oluyor? Daralmış kendilik değerleri nedeni ile kendilerini biçim ve ağırlıkları ile değerlendirme eğilimindedirler. Yeme yememe ile ilgili aşırı zihinsel uğraşlar tıkınırcasına yemeyi kolaylaştırıcı düşünceler, aşerme, tıkınırcasına yeme ile sonuçlanır. Kalıcı etkinliği bilimsel olarak gösterilen, Kognitif ve Davranış Terapileri (KDT) BN için ilk tercih tedavidir (Cooper, Todd, Wells 2008). Kognitif yeniden yapılandırmada edimsel öğrenme kuralları üzerinden yeniden öğrenme ve kognitif beceri kazanımı hedeflenir. Hastaya kognitif yanılsamaları (hep ya da hiç kuralı, kişiselleştirme ve genelleme vb) öğretilir (psikoeğitim); olumsuz duygular ile baş edecek ruhsal esnekliğin kazandırılması, özsaygıda artış ile uygunsuz beden algısı değişebilir. Depreşmeyi önleme ilk görüşmede başlayan, böylece birey sağlıklı yeme alışkanlığı kazanılır. Tele-sağlık kapsamında geliştirilen, BN ve Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu için Kognitif Davranışçı Terapi stratejileri klinisyenlerin yararlanımına sunulmuştur (Waller ve ark. 2020).
Kaynaklar:
1. Castellini G, Cassioli E, Rossi E, et al (2020) The impact of COVID-19 epidemic on eating disorders: A longitudinal observation of pre versus post psychopathological features in a sample of patients with eating disorders and a group of healthy controls. Int J Eat Disord.
2. Cooper M, Todd G, Wells A (2008) Treating Bulimia Nervosa and Binge Eating
3. Waller G, Pugh M, Mulkens S ve ark. (2020) Cognitive-behavioral therapy in the time of coronavirus: Clinician tips for working with eating disorders via telehealth when face-to-face meetings are not possible. Int J Eat Disord.
132
7/24 TELE-SAĞLIK HİZMETİ: TEK GÖRÜŞME İLE SINIRLANDIRMA, BİLGİLENDİRME, YÖNLENDİRME