Fiziksel Hareketlilik İhtiyacının Karşılanması

Este ensaio teórico corrobora as evidências experimentais encontradas por ocasião da pesquisa-ação realizada no Mestrado (PIRES, 2007), permitindo uma visão teórica que pode ampliar e tornar mais abrangente a concepção de Saúde Mental, em sua vertente diagnóstica, na Atenção Primária e no ensino médico.

Delimitando-se com maior precisão os estatutos epistemológicos dos objetos de cada disciplina que se debruça sobre este campo, verificou-se que eles partem de diferentes pressupostos e, também por este motivo, chegam a conclusões diferentes. À Psiquiatria, enquanto especialidade de referência Secundária, pode-se atribuir como objeto a doença. O progresso das pesquisas desta especialidade ocorre na direção de uma interface com a Neurologia, cujo alvo prioritário a ser atingido é a confirmação de um substrato anatomopatológico, com localização cerebral presumível.

A partir da concepção de um objeto enquanto uma doença, esta se torna passível de universalização, o que atende às necessidades da pesquisa científica, estabelecendo um salto conclusivo entre o diagnóstico e a terapêutica. Assim as Neurociências fazem uma parceria de pesquisas com a Psicologia Cognitivo-Comportamental, procurando estabelecer padrões de conduta que sejam universais e comuns a todos os seres humanos, regulamentando um ideal de bem comum, através da felicidade e de um padrão de saúde.

Apesar de que as concepções de um nível básico mínimo de saúde, sob a perspectiva da Saúde Pública, devam ser rigorosamente defendidas, pode não ser sob este mesmo prisma terapêutico-medicamentoso que se possa oferecer, se instituindo ou outorgando um almejado direito que pudesse ser coletivo na área da Saúde Mental, correndo-se o risco de se incorrer em um viés metodológico.

O campo da Saúde Mental na Atenção Primária pode ser distinguido daquelas outras áreas, cujos objetos são tomados na vertente terapêutica como doenças, para o estatuto de um doente enquanto sujeito, em seu sofrimento. Esta outra vertente, que é diagnóstica, tem que levar em conta que se tratam de duas dialéticas diferentes.

A concepção ou perspectiva diferente que é trazida pela introdução da proposta da Escuta Diagnóstica pode inaugurar uma possibilidade: a do estabelecimento de algum tipo de laço social possível para cada sujeito, segundo a sua Estrutura Clínica e, portanto, em sua relação estrutural ao paradoxo da ordem simbólica, que se estrutura em torno de um não- saber.

Se esta proposta, de se dar um lugar para a fala de um sujeito que possa emergir, for considerada apenas sob o aspecto de acontecimento contingencial, ela terá suas incidências conforme o momento e a oportunidade da ocasião, o que varia para cada sujeito e para cada caso.

Entretanto, esta é uma situação muito mais frequente do que se possa supor na prática clínica, em que todos os recursos semiológicos para o estabelecimento de um diagnóstico propriamente psiquiátrico se esgotam, esbarrando em quadros indefinidos ou com terminologias genéricas e critérios diagnósticos baseados em aparências sintomáticas. Na falta de outro instrumental teórico para se perceber enquanto ocupando um lugar na transferência, o médico é forçado ou se apressa em concluir com medidas terapêuticas estereotipadas, em prescrição indiscriminada de psicofármacos e/ou em aconselhamentos baseados na sugestão e na empatia como identificação.

Por isso, no ensino médico em Saúde Mental, não é possível determinar, por antecipação, que todos os casos clínicos sejam resolvidos da forma padronizada pela associação de psicofármacos e psicoterapias cognitivo-comportamentais, além dos riscos dessa abordagem padrão. Ao contrário, o ensino em Saúde Mental deve ressaltar a necessidade da abordagem dos pacientes enquanto sujeitos, cujo tratamento pode demandar outras formas de intervenção, não previamente estabelecidas.

Assim, fica clara a necessidade de se abrir uma oportunidade para que se possa introduzir ou suscitar uma discussão teórica prévia, com todos os estudantes de Medicina, como conteúdo curricular obrigatório – até mesmo no bojo de alguma disciplina clínica já existente –, de que haverá casos em que será imprescindível a Escuta Diagnóstica do paciente, como sujeito, advertindo os alunos das diferenças epistemológicas, das dialéticas e das contradições da ordem simbólica, assim como dos riscos em que, como médicos, podem vir a ser envolvidos.

Ressalte-se, em que pese a necessidade dessa advertência teórica a todos os alunos, que o procedimento prático de ensino da Escuta Diagnóstica não pode ser coercitivo, ou seja, a parte prática deveria ser oferecida apenas de forma optativa, de tal maneira que partiria do próprio desejo do aluno enquanto sujeito.

Da mesma forma, o paciente submetido à Escuta Diagnóstica também deve ser informado do método, por meio do TCE, bem como os professores envolvidos também devem ser interessados em participar deste tipo especial de ensino-aprendizagem.

A oportunidade princeps para a realização da Escuta Diagnóstica, em toda a extensão de seu procedimento, ocorre a partir não propriamente de um Caso Clínico, mas de um sujeito

que consente e se dispõe a falar. Mesmo que não haja um paciente, faz-se necessário preliminarmente que, pelo menos através de discussões teóricas, o aluno seja, em algum momento de seu curso, advertido de que seu lugar na transferência é diferente para cada sujeito, e que uma escuta que possa ser diagnóstica deve, e só pode, operar a partir de uma posição ética de não-saber.

O aluno, em função de um caso e se assim o desejar, pode exercer uma função operatória, apenas como um lugar de endereçamento de qualquer questão relativa ao saber que aquele sujeito em questão, porventura e contingencialmente, consiga formular. O médico, ao ceder a palavra ao paciente-sujeito, o autoriza, concedendo-lhe uma certa autoridade para falar sobre si mesmo, para interrogar o seu próprio saber/não-saber, desconhecido e estranho, através de sua fala.

Ao dar lugar à fala para um outro sujeito, colocando-se em um lugar de Escuta Diagnóstica respeitando a Estrutura Clínica do paciente/sujeito, pode-se ensejar o surgimento de algum tipo de laço social possível, exatamente porque este é apenas uma relação que é sempre tangencial ao saber.

Ao se propiciar esta investigação, também poderá emergir um sujeito no aluno, questionando as suas próprias razões, discutindo a profissão médica e as incidências éticas sobre a medicina como um todo.

VI.9.1. Um crédito de confiança

Apostar em um sujeito é dar-lhe um crédito de confiança de que ele seja capaz e mereça ser escutado, para que tenha um lugar em que possa articular algum saber e que possa fazer algum tipo de laço social possível.

Talvez isto possa ocorrer somente no real da vivência clínica, interrogando a ambiguidade da significação. São incontáveis os casos atendidos por esta autora, em teleconsultoria pela Internet a alunos da UFMG que vão para o Internato Rural, para os quais o único tratamento possível, mesmo com o apoio dos psicofármacos, ainda continua sendo o médico.

Quando um paciente expressa claramente ao seu médico um mais além de uma demanda de ajuda, explicitando como uma necessidade : “O sr. é o meu remédio”, talvez por um breve e efêmero instante, o médico vislumbre a necessidade real de ocupar este lugar, enquanto um semblante necessário. Mesmo advertido da impossibilidade de preencher este

lugar que é vazio, sabendo que nem assim ele poderia obter ou se garantir em uma “identidade” para seu “ser”.

Mas talvez seja justamente aí, nesta posição sintomática paradoxalmente inconsistente, que se possa agir de alguma outra forma. Não na impotência, mas procurando caminhos para propiciar a um sujeito uma oportunidade para que ele tente, ainda uma vez mais, e mesmo que provisoriamente, tangenciar um saber impossível.

Ao médico parece restar pouco, mas que em um determinado momento pode valer tudo - procurar apenas, com uma curiosidade desinteressada, fazer valer uma aposta ensejando uma pergunta possível: “Quem seria, ou poderia ser, aquele sujeito?”

CAPÍTULO VII – CONCLUSÃO

A partir deste ensaio teórico, embasado em uma experiência de pesquisa-ação, foi possível evidenciar várias dicotomias que podem se decompor, mas que tendem a ocorrer simultaneamente no real da prática clínica e no ensino médico:

1. Há duas diferentes Modalidades Metodológicas pelas quais se pode apontar o furo no saber, enquanto inconsistência lógico-estrutural da ordem simbólica:

a) Uma via experimental ou prática – pela aplicação da Escuta Diagnóstica ao Caso Clínico, cuja viabilidade de aplicação no ensino médico foi demonstrada pela pesquisa-ação;

b) Uma via teórica – desenvolvida nesta tese, sendo demonstrada através do paradoxo que funda a teoria do conhecimento e pela via da teoria psicanalítica lacaniana. Demonstrou-se que, ao se propiciar uma oportunidade para o surgimento do sujeito dividido no paciente/sujeito, pode-se propiciar uma abertura para o surgimento do aluno enquanto sujeito.

2. Há dois diferentes Estatutos Epistemológicos entre os objetos das disciplinas:

a) Psiquiatria e Neurociências: o objeto epistemológico é uma doença, situando a Psiquiatria como uma especialidade de referência secundária;

b) Saúde Mental dentro da Atenção Primária: o objeto epistemológico é um doente.

3. Há duas Dialéticas que se encontram na área da Saúde Mental em Atenção Primária, pois tem como objeto de sua atenção o paciente. Entretanto, possuem objetivos e éticas diferentes, segundo se veja o paciente como um “indivíduo” contabilizável socialmente, ou se o escute como um “sujeito” que é diferente, porque é dividido estruturalmente pela linguagem:

a) Uma concepção do paciente enquanto um indivíduo universal e uniformizável, sendo passível de ser avaliado por escalas de avaliação padronizadas e terapeutizado em um

saber estereotipado pelas ciências do comportamento e técnicas cognitivo- comportamentais;

b) Uma concepção do paciente como um sujeito dividido pela linguagem e, por ser único e singular, com uma abordagem impossível pela via de um saber pressuposto a priori. Como foi demonstrado, a hipótese da teoria do conhecimento é fundada sobre o paradoxo do furo no saber.

As consequências, derivadas destes argumentos experimentais e teóricos, que podem ser aplicadas à prática clínica e ao ensino médico são:

 Relativas aos pacientes/sujeitos – a Escuta Diagnóstica é necessária como estratégia

de abordagem e investigação do paciente/sujeito, visando propiciar uma oportunidade para a formulação de hipóteses diagnósticas mais precoces relativas à Estrutura Clínica. A necessidade de se dar um lugar para o sujeito no paciente, em Saúde Mental na Atenção Primária, ocorre especialmente nos casos de diagnóstico indefinido e complexo, evidenciando-se como necessária principalmente na faixa etária da adolescência.

 Relativas aos alunos/sujeitos – a Escuta Diagnóstica, enquanto estratégia de investigação, pode ensejar o surgimento de questionamentos pelos alunos, sendo uma ocasião propícia para que emerjam dúvidas e contradições nos alunos enquanto sujeitos.