Çocuklara Yabancı Dil Öğretimi Programlarının Hedeflediği Yaş Grubunun Özellikler

Caso Clínico apresentado para supervisão por aluno do 8º. Período, atendido por ele em consulta de Medicina Geral de Adultos (MGA), no ambulatório do Centro de Saúde Carmo-Sion, 2005.

Resumo: Uma paciente de meia-idade, origem humilde, natural de zona rural, escolaridade primária, procedente de Belo Horizonte, separada. Queixa Principal (QP): “depressão”. História da Moléstia Atual (HMA): primeira crise depressiva havia alguns anos, agravada após a separação, quando veio para BH sozinha com os filhos. O ex-marido era alcoólatra, agressivo, não sustentava a casa. Na época chegou a tentar suicídio; usou determinado antidepressivo (AD), tendo obtido melhora depois de certo tempo. Recentemente apresentando recaída do quadro depressivo. Impressão Diagnóstica (ID): Transtorno Depressivo Recorrente (ou Depressão Unipolar). Conduta adotada pelo médico-residente que a atendera em primeira-consulta: reintrodução do AD que havia tomado anteriormente, com o qual havia melhorado.

Questão trazida pelo aluno para a supervisão: qual conduta adotar?

Questão em aberto: Quando a paciente tentou Autoextermínio (AE), qual foi o motivo? Qual é a versão dada pela paciente, do seu POR QUÊ?

V.8.1.1. Comentário

Em um caso destes, a psiquiatria contemporânea se atém à avaliação do “risco de suicidabilidade” (suicidability) a partir de indicadores quantitativos tais como: frequência e duração da “ideação suicida”, planos, tentativas anteriores, história familial positiva. Os pensamentos de morte são geralmente considerados intrusivos, do tipo obsessivo ou chamado “egodistônico”, ou seja, presume-se que haja uma luta interna do paciente contra seus próprios pensamentos. Presume-se que o desejo de morrer seja uma “patologia” que como tal deveria ser passível de ser extirpada do organismo como se fora um corpo estranho, um desejo alienígena.

Pela psicopatologia fenomenológica, considera-se que:

1) Se o pensamento é alienígena, se vem de fora e se impõe como uma voz de comando sobre a vontade do paciente, e ele não se sente com forças suficientes para lutar contra ela, tratar-se-ia de uma Psicose. Naturalmente se o paciente apresentasse, em algum momento da evolução, as chamadas “características psicóticas”, como alucinações verdadeiras e/ou fenômenos delirantes primários, especialmente os humor-incongruentes, ou alucinações verdadeiras com frescor sensorial, não se questionaria o diagnóstico de Psicose.

2) Se o pensamento é reconhecido pelo paciente como sendo dele mesmo, mas ele se recusa a reconhecê-lo como seu, travando uma luta interna consigo mesmo, este é considerado

um fenômeno obsessivo, que pode ocorrer em múltiplas e variadas circunstâncias diferentes, por exemplo:

 em um Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC);  como secundário ao humor deprimido (deliróide);

 como ideia delirante primária, geralmente associado com ideias humor- incongruentes;

 ou em qualquer episódio Depressivo Maior.

3) Mesmo se fosse o caso de uma pretendida “doença” do humor – cujo nome foi mudado de “doenças afetivas” para “transtornos do humor”, não por acaso, possivelmente para não incorrer no risco de um afirmação não comprovada cientificamente -, as chamadas “fases depressivas” apresentam semiologicamente uma “história natural da doença” com uma evolução cíclica, em que a duração das fases é em média de 6 a 12 meses, como nos informa a psiquiatria clássica. Também por este motivo se preconiza nos protocolos de tratamento que a duração do emprego dos AD na fase “aguda” seja de 6 a 12 meses, promovendo-se uma redução lenta e progressiva da dose dentro de 1 a 2 anos, o que cobriria a duração da história natural de evolução de um luto. Ressalte-se que as durações das pesquisas sobre a eficácia dos AD, em sua imensa maioria são de curto prazo, e além disso os critérios de inclusão são de casos de “Depressão Maior”.

V.8.1.2. A crise de paradigma dos Transtornos de Humor

Com a crise do paradigma dos Transtornos do Humor instalada após a verificação da suicidabilidade induzida pelos antidepressivos (PIRES, 2006), AKISKAL (2005) e outros têm proposto uma reformulação da nosografia, com a teoria do continuum entre a Uni e a Bipolaridade. Dentre as categorias nosológicas mais recentes figura o chamado Transtorno Bipolar (TB) tipo III, de diagnóstico ainda amplamente controverso, discutindo-se os critérios propostos para a Bipolaridade “soft”, ainda antes de se chegar a um consenso sobre o DSM-V. Resumindo, a categoria TB tipo II se confundiria com um quadro semelhante a um Transtorno Depressivo Recorrente (antigo “Unipolar”), ao qual se associaria, em algum momento da evolução, um quadro de Hipomania. Questiona-se o diagnóstico diferencial de Hipomania com: Hiperatividade, Euforia, Irritabilidade, Quadro Misto (ou da antigamente chamada “Depressão Agitada ou Ansiosa”). Os autores discutem ainda, por exemplo, a duração deste episódio de Hipomania, deveria ter um “limiar” mínimo que variaria de 1 a até

4 dias. Por fim, é questionado se não seria uma temeridade se dar um diagnóstico muito precoce e iniciar o protocolo para tratamento de TB tipo II, já que os efeitos colaterais desses medicamentos preconizados (estabilizadores do humor anticonvulsivantes, lítio e antipsicóticos atípicos) podem ser muito prejudiciais se usados intempestivamente.

O maior problema diagnóstico se encontra nos pródromos, em que ainda não se pode confirmar um diagnóstico de Psicose, o que costuma ocorrer exatamente na adolescência. Estas apresentações iniciais nesta faixa etária, ainda sem tempo de evolução suficiente para se confirmar um diagnóstico de certeza, suscitam as maiores dúvidas com relação tanto à abordagem do paciente e de sua família, quanto à prescrição medicamentosa e quanto às propostas psicoterápicas.

Não raro se confundem vários rótulos diagnósticos que vão desde “Síndrome da Adolescência Normal”, Transtorno de Hiperatividade (TDAH), Transtorno de Stress Pós- Traumático, Transtornos de Personalidade, Transtornos Somatoformes, o moderno/antigo kraepeliniano “Estado Misto”, até um rótulo provisório de “Transtorno Esquizofreniforme”, o que de fato não esclarece absolutamente nada em termos etiológicos, observando-se a indeterminação do quadro por longos tempos enquanto se aguarda a eclosão do quadro agudo.

Enquanto não se estabelece um diagnóstico de certeza, propugna-se o emprego da dupla AD+psicoterapia em geral, sem nenhuma especificidade e sem critérios rigorosos para o acompanhamento e a conduta a nível de atenção ambulatorial primária. Nos melhores casos, o adolescente é atendido por uma equipe multidisciplinar que trabalha de forma desconexa, com orientações diferentes: psiquiátrica, psicossocial, comportamental, e operando de forma tardia, “correndo atrás do prejuízo”.

Em todos os protocolos propostos para o tratamento dos quadros acima são preconizados os antidepressivos, em especial os modernos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS), que teriam uma ação considerada especialmente “antiobsessivógena”. Como a conduta é padronizada, deixa portanto de ser necessário e seria considerado até irrelevante se perguntar ao paciente os motivos que ele atribuía como justificativa para a sua anterior tentativa de suicídio. Assim, nesta perspectiva, se o que está no foco da atenção é a “doença” – considerada como ou “depressiva”, ou “psicótica” -, torna-se dispensável aprofundar a investigação sobre quais os significados da vida e da morte para aquele sujeito.