Evreleme

Pek çok organ tümöründe olduğu gibi meme tümörlerinde de tümör boyutu, lenf nodu durumu ve uzak yayılım varlığı en önemli prognostik faktörlerdendir.

Hastalığın prognozunu tahmin etmek, tedaviyi yönlendirmek amacıyla uluslararası geçerliliğe sahip kriterler belirleme çabası evreleme sistemlerinin geliştirilmesini sağlamıştır.

Uluslararası geçerliliği olan evreleme sistemleri sayesinde zaman ve mekandan bağımsız olarak kanserin özellikleri hakkında bilgi veren ortak bir dil yaratılmış olur. Bu bağlamda meme kanseri evrelemesinde Uluslararası Kanserle Savaş Birliği (UICC) ve Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) tarafından yayınlanan güncel 8.baskısındaki TNM (Tümör-Nod-Metastaz) evreleme sistemi dünya çapında kullanılmaktadır [12]. 2017 yılında güncellenen patolojik TNM evreleme sistemi tablo 2.7’ de gösterilmiştir.

TNM sistemi ile hem patolojik hem de klinik evreleme yapılabilmektedir.

Meme kanserlerinde klinik evreyi belirlemek için meme ve aksiller bölge hem fizik muayene bulguları hem de radyolojik görüntüleme teknikleri ile değerlendirilmelidir.

Klinik evre tedavi öncesi belirlenirken, patolojik evreleme cerrahi operasyon sonrası rezeksiyon materyalinin makroskopik ve mikroskopik özellikleri değerlendirilerek yapılır. Klinik evrelemede N evresi, tutulan lenf nodlarının hangi aksiller seviyede olduğuna ya da hangi anatomik bölgede (aksiller, supraklavikular) olduğuna göre, patolojik evrelemede ise metastatik lenf nodu sayısına göre belirlenmektedir.

pT evresini belirlemek için en büyük invaziv odağın en büyük ölçüsü kullanılmalıdır. İnvaziv komponentten daha büyük bir in-situ odak var ise yine de invaziv alanın en büyük ölçüsüne göre pT sınıfı belirlenmelidir. İnvaziv odak çevresinde, aralarında normal meme dokusu bulunan, satellit bir invazyon odağı izlendiğinde bu fokal odağın ölçüsü tümör boyutuna eklenmemelidir. En ideal

16

ölçümü verebilmek için radyolojik, mikroskopik ve makroskopik bulgular birlikte değerlendirilmelidir.

Meme kanserlerinin lenfatik akım ile drene olduğu ilk durak aksiller lenf nodlarıdır. Dolayısıyla pN evresini belirlemek için aksiller lenf nodları değerlendirilmelidir. pN sınıflamasında yer alan “”klinik olarak saptanabilen” tarifi, görüntüleme teknikleri ya da fizik muayene ile saptanabilen ya da sitolojik inceleme ile makrometastaz kuşkusu oluşturan durumları içermektedir. İzole tümör hücreleri tanımı; lenf nodunda <0,2 mm odak oluşturan ya da <200 tümör hücresini tariflemek için kullanılmaktadır. İzole tümör hücreleri içeren lenf nodlarının varlığı patoloji raporlarında belirtilmelidir ancak metastatik lenf nodu olarak değerlendirilmemelidir. İpsilateral internal mammarian lenf nodları seviye 1 aksiller lenf nodu metastazı olarak değerlendirilmelidir. İpsilateral aksiller ve internal mammarian lenf nodları dışındaki bütün lenf nodu tutulumları uzak metastaz olarak değerlendirilmelidir.

cM evresini değerlendirmek için öncelikle fizik muayene yapılmalı ve semptom varlığı sorgulanmalıdır. Metastaz varlığını saptamak için rutin olarak radyolojik tetkiklerin kullanılması önerilmemektedir. Bu kullanım lokal ileri tümörler ve metastaz varlığı kuşkusu yaratacak semptom varlığı durumları ile sınırlandırılmıştır. Metastaza bağlı laboratuar bulgularında anormal bulgular saptanan ya da semptomatik olan hastalarda radyolojik tetkikler yanı sıra tutulan organdan alınan biyopsi örnekleri ile metastaz varlığı konfirme edilebilir.

Tablo 2.7. pTNM, Patolojik Sınıflama pT- Primer Tümör

pTx Primer tümör değerlendirilemedi

pT0 Primer tümör yok

pTis Karsinom in-situ

pTis (DKİS) Duktal karsinom in-situ

pTis (LKİS) Lobüler karsinom in-situ

pTis (Paget) Meme parankiminde invaziv ve/veya in situ karsinom olmaksızın meme başının Paget hastalığı

pT1 ≤2 cm tümör çapı

17

pT1mi Mikroinvazyon, ≤0,1 cm tümör çapı

pT1a >0,1 cm ve <0,5 cm tümör çapı

pT1b >0,5 cm ve <1 cm tümör çapı

pT1c >1 cm ve <2 cm tümör çapı

pT2 >2 cm ve <5 cm tümör çapı

pT3 >5 cm tümör çapı

pT4 Tümör boyutundan bağımsız olarak göğüs duvarı ya da meme derisine direkt invazyon

pT4a Göğüs duvarına uzanım

pT4b Ülserasyon, ipsilateral satellit deri nodülleri ya da deride ödem varlığı

pT4c pT4a ve pT4b’ nin birlikte varlığı

pT4d İnflamatuar karsinom

pN- Bölgesel Lenf Nodları

pNx Bölgesel lenf nodları değerlendirilemedi

pN0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok

pN1 Mikrometastaz; İpsilateral aksiller bölgede 1-3 adet metastatik lenf nodu; Sentinal lenf nodu örneklenmesi sonucu saptanan ancak klinik olarak farkedilmeyen ipsilateral internal mammarian lenf nodu metastazı pN1mi Mikrometastaz (Metastaz çapı >0,2 mm ve <2 mm ya da

200’ den fazla tümör hücresi varlığı)

pN1a İpsilateral aksiller bölgede, en az birisi >2mm boyutta, 1-3 adet metastatik lenf nodu

pN1b Klinik olarak farkedilmeyen ipsilateral internal

mammarian metastatik lenf nodu

pN1c pN1a ve pN1b’ nin birlikte varlığı

pN2 İpsilateral aksiller bölgede 4-9 adet metastatik lenf nodu

varlığı ya da aksiller lenf nodu metastazı yokluğunda klinik olarak saptanabilen ipsilateral internal mammarian lenf nodu metastazı

pN2a İpsilateral aksiller bölgede, en az birisi >2mm boyutta, 4-9 adet metastatik lenf nodu

18

pN2b Aksiller lenf nodu metastazı yokluğunda klinik olarak saptanabilen ipsilateral internal mammarian lenf nodu metastazı

pN3

pN3a İpsilateral aksiller bölgede, en az birisi >2mm boyutta,

≥10 adet metastatik lenf nodu ya da infraklaviküler / seviye III aksiller lenf nodunda metastaz

pN3b İpsilateral aksiller lenf nodu metastazı varlığı yanı sıra klinik olarak farkedilen ipsilateral internal mammarian lenf nodu metastazı ya da >3 adet ipsilateral aksiller lenf nodu metastazı varlığı yanı sıra klinik olarak saptanamayan ancak lenf nodu biyopsisi ile anlaşılan ipsilateral internal mammarian lenf nodu metastazı

pN3c İpsilateral supraklavikuler lenf nodu metastazı

pM- Uzak Metastaz

pM1 Mikroskobik olarak varlığı kanıtlanmış distal metastaz

Tablo 2.8. TNM evreleme sistemi, meme kanserlerinde evre grupları

Evre 0 Tis N0 M0

Evre I T1 N0 M0

Evre IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Evre IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Evre IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

19 2.11. Prognoz

Meme kanseri tanısı alan hastaların tedavi yöntemlerinin seçimi, klinik gidişatı öngörebilmek ve sağkalım süresini uzatabilmek için prognostik faktörler son derece önem taşımaktadır. Standard prognostik faktörler hasta yaşı, tümör tipi, tümör çapı, histolojik grade, hastalığın evresi, cerrahi sınırların durumu, lenfovasküler invazyon varlığı, ER, PR ekspresyonu ve HER2 skoru olarak sıralanabilir. Ki-67 proliferasyon indeksi, AR ekspresyonu, neoadjuvan kemoterapi cevabı, gen ekspresyon analizleri ise ek prognostik faktörler olarak belirtilmektedir [16].

Genç hastalarda meme kanserleri daha agresif seyir göstermektedir. İnvaziv duktal karsinomun medüller paterni, tübüler karsinom, kribriform karsinom, müsinöz karsinom, müsinöz kistadenokarsinom, adenoid kistik karsinom, sekretuar karsinom iyi klinik gidişe sahip meme karsinomu tipleridir. Tümör çapı ne kadar küçükse sağkalım oranları o derece yüksek ve lenf nodu metastaz insidansı o derece düşüktür.

Cerrahi sınırlarda tümör saptanması ve lenfovasküler invazyon varlığı rekürrens için yüksek risk teşkil eder. Kanser spesifik mortalite oranları erken evre meme kanserlerinde oldukça düşüktür.

Histolojik derecelendirme için M-NBR sınıflaması kullanılmaktadır. Grade 1 tümörler iyi derecede diferansiye, Grade 2 tümörler orta derecede diferansiye iken Grade 3 tümörler az diferansiye olarak sınıflandırılmaktadır. Yüksek histolojik grade artmış tümör boyutu ve ileri evre ile ilişkilidir [21].

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Evre IIIB T4 No M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Evre IIIC Herhangi T N3 M0

Evre IV Herhangi T Herhangi N M1

20

Tümördeki ER ve PR ekspresyonu hem prediktif hem de prognostik değere sahiptir. İmmünhistokimyasal çalışma ile saptanan pozitivite hastanın endokrin terapi rejimlerinden fayda göreceğinin göstergesidir. Hormon reseptörleri eksprese etmeyen tümörler agresif gidişli olup kötü prognoz sergilerler [22]. ER’ nin α ve ß olmak üzere 2 farklı subtipi bulunmaktadır. ERß’ nın prognostik değeri ERα kadar iyi tanımlanmamıştır. ER negatif saptanan tümörlerde genelde grade 3 morfoloji ve yüksek oranlarda HER2 pozitivitesi izlenmektedir [23]. Meme kanserlerinde ekspresyonu araştırılan bir başka hormon reseptörü olan PR tek başına tedaviyi yönlendirmede bağımsız prediktif faktördür [24]. ER ve PR hormonoterapiyi yönetmekte kullanılan prediktif faktörler olsalar da PR’ nin prediktif değeri ER’ ye kıyasla daha düşüktür. ER pozitif, PR pozitivitesi ise düşük seviyelerde saptanan vakalarda meme kanseri spesifik hastalıksız sağkalım süresi daha düşük olarak saptanmıştır [25]. ER pozitif PR negatif saptanan tümörlerin hormonoterapiye, her iki belirteci de eksprese eden tümörlere kıyasla, daha az cevap verdiği bildirilmiştir [19].

HER2 ekspresyon durumu kötü prognoz ve agresif gidiş ile ilişkili olmakla birlikte, HER2 pozitif saptanan hastalarda kemoterapi rejimlerine ek hedefe yönelik tedavi eklendiğinde sağkalım oranlarında belirgin artış saptanmaktadır. Ayrıca erken evre meme tümörlerinde yüksek HER2 ekspresyonu rekürrens ile ilişkili bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada HER2 pozitivitesinin yüksek tümör grade’ i ile ilişkili olduğu ve yüksek ekspresyon izlenen olgularda kemoterapiye yanıtın düşük olduğu gösterilmiştir. Yine bu çalışmada lenf nodu tutulumu olmayan grup yerine metastatik lenf nodu saptanan hastalarda HER2’ nun prognostik değeri olduğu ifade edilmiştir [26].

Ki-67 skorlaması ve cut-off değerleri üzerine uluslararası bir fikir birliği bulunmadığı için rutin pratikte prognostik faktör olarak kullanılmamaktadır fakat güncel çok sayıda çalışmada Ki-67 indeksinin prognoza etkisi araştırılmaktadır.

Yüksek proliferatif indeks genellikle kötü prognoz ve yüksek histolojik grade ile ilişkilendirilmiştir [27]. Ki-67 proliferasyon indeksinin hem ER hem de HER2 negatif saptanan tümörlerde daha yüksek olduğu gösterilmiştir [28]. Bununla birlikte Ki-67 proliferatif indeksinin, prediktif ya da prognostik faktör olarak, meme kanseri ile ilgili kılavuzlarda yer alması için biraz daha yol katedilmesi gerektiği aşikardır.

21

Bu indeksi raporlarda belirtmek ve klinisyenin diğer prognostik ve prediktif faktörlerle birlikte değerlendirmesine zemin hazırlamak şimdilik en iyi seçenek gibi görünmektedir.

Meme kanserlerinde prognostik değeri olan pek çok parametre bulunmaktadır. Fakat bu parametrelerin hiçbirisi tek başına prognozu öngörmede yeterli değildir. Optimal tedavi şansını yakalayabilmek için prognostik alt gruplar iyi ayrıştırılmalıdır. Bu amaçla prognoz tayininde kullanılmak üzere, pek çok farklı parametreyi değenlendirerek sağkalımı öngören birtakım skorlama sistemleri geliştirilmiştir. “Nottingham Prognostic Index” bunlardan bir tanesidir. Bu sistemde metastatik lenf nodu sayısı, tümör boyutu ve grade verileri girilerek, 5 basamaklı bir risk grubu skalasında 10 yıllık sağkalım verisi % ifadesi olarak elde edilmektedir.

Orjinal skorlama sisteminde 3 prognostik grup varken 2007 yılında revize edilerek 6 prognostik grup oluşturulmuştur [29]. Bir başka skorlama sistemi ise “Adjuvant Online’ isimli araçtır. Bu sistemde metastatik lenf nodu sayısı, tümör boyutu, grade yanı sıra hasta yaşı, komorbid hastalıkları ve hormon reseptör durumu bilgileri ile adjuvan terapi alan hastalarda 10 yıllık sağkalım yüzdesi hesaplanmaktadır. Erken evre meme tümörlerinde HER2 skorunu da hesaplamaya katarak prognoz tayininde kullanılan bir diğer araç “Predict’ tir^. Bu araçların dışında MammaPrint, Oncotype DX gibi genomik analize dayalı prognostik skorlama sistemleri de mevcuttur.

Tablo 2.9. Nottingham Prognostic Index, Prognostik skorlama sistemi Nottingham Prognostic Index Skor 10 yıllık sağkalım (%)

Mükemmel prognostik grup ≤2.40 96

İyi prognostik grup 2.42-3.40 93

Orta prognostik grup 1 3.42-4.40 81

Orta prognostik grup 2 4.42-5.40 74

Kötü prognostik grup 5.42-6.40 50

Çok kötü prognostik grup ≥6.50 38

2.12. Tedavi

Meme kanseri tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Lokal tedavi seçenekleri içerisinde cerrahi ve radyoterapi, sistemik tedavi seçenekleri içerisinde

22

ise kemoterapi, hormonoterapi ve hedefe yönelik tedavi seçenekleri mevcuttur. Tüm bu tedavi modaliteleri arasında hastaya uygulanacak tedavinin seçimi hastalığın evresi, tümör boyutu, tümördeki hormon reseptörleri ve HER2 reseptör ekspresyonu, hastanın yaşı gibi pek çok klinikopatolojik parametreye göre değişkenlik göstermektedir.

Cerrahi yaklaşım seçenekleri MKC ve mastektomi olarak 2 büyük gruba ayrılabilir. Meme dokusunun tamamının eksize edidiği mastektomi prosedüründe aksiller lenf nodu diseksiyonu olmadan yapılan operasyon tipi simple mastektomi iken aksiller diseksiyonun dahil edildiği operasyonlar modifiye radikal mastektomi olarak adlandırılmaktadır. MKC seçenekleri içerisinde lumpektomi, kadranektomi, parsiyel mastektomi prosedürlerini saymak mümkündür.

Radyoterapi tedavisinde konvansiyonel eksternal ışın tedavisi ve internal radyasyon verilen brakiterapi seçenekleri mevcuttur. MKC sonrası rezidü tümör dokusunu elimine ederek rekürrensi önlemek amacıyla ve mastektomi sonrası tümör çapı >5 cm olan, 4’ ten fazla lenf nodu pozitifliği bulunan ya da cerrahi sınır pozitifliği saptanan hastalarda cerrahiye ek radyoterapi uygulanmaktadır. Bunun dışında kemik ve beyin metastazlarında da radyoterapi kullanılabilir. Yapılan bir meta-analiz çalışmada MKC’ ye eklenen adjuvan radyoterapinin, rekürrenste %50 oranında, meme kanserine bağlı ölüm sayılarında altıda bir oranında azalma sağladığı tespit edilmiştir [30]. Bununla birlikte bir başka çalışmada 70 yaş ve üstü, ER pozitif, evre I tümörü olan sınırlı sayıdaki kadın hasta grubunda MKC sonrası radyoterapi almaksızın elde edilen rekürrens oranlarının kabul edilebilir düzeyde olduğu ifade edilmektedir [31].

Kemoterapi tedavisinin tümör boyutunda küçülmeyi sağlamak amacıyla cerrahi eksizyon öncesi verilen neoadjuvan kemoterapi (NAK) ve cerrahi operasyon sonrası lokal rekürrensi ve mortaliteyi azaltmak amacıyla verilen adjuvan kemoterapi (AK) olmak üzere 2 farklı türü mevcuttur. NAK, tümörde küçülmeyi sağlamanın yanı sıra metastatik aksiller lenf nodlarında gerilemeyi sağlayarak aksiller diseksiyondan kaçınmak amaçlanan vakalarda da tercih edilebilmektedir. Genellikle taksanlar ve antrasiklinleri içeren farklı tedavi rejimleri bulunmaktadır. Farklı kemoterapötik ilaç kombinasyonlarını içeren kemoterapi rejimleri sıklığı giderek azalan şekilde belirli

23

bir takvime göre hastaya verilmektedir. AK’ nin lokal rekürrens ve mortaliteyi azaltmaktaki başarısının HER2 negatif saptanan vakalarda daha yoğun olduğu düşünülmektedir. Nitekim yapılan bir çalışmada AK verilen HER2 negatif saptanan hastalarda %21-25 oranında, HER2 pozitif saptanan hastalarda ise %8-12 oranında rekürrens riskinin rölatif olarak azaldığı saptanmıştır. Ayrıca AK uygulanmış HER2 negatif olgularda ölüm oranları %55, HER2 pozitif grupta %23 oranında ölüm oranları azalmıştır [32].

Hormonoterapi diğer adıyla endokrin tedavi ER ve PR pozitivitesi saptanan meme kanserlerinde kullanılmaktadır. ER ve PR pozitivitesi gösteren meme tümörlerinde bu reseptörlerin ekspresyonu tümör beslenmesi ve progresyonunda rol oynamaktadır. Dolayısıyla hormonoterapide amaç bu ilişkiyi bloke ederek tümör rekürrens riskini azaltmaktır. Hormonoterapide tamoksifen, aromataz inhibitörleri (anastrozol, exemestan, letrozol) ve ovaryan supresyon amacıyla GnRH ve LHRH agonistleri kullanılmaktadır. Aromataz inhibitörleri yalnızca postmenopozal kadın popülasyonunda kullanılırken tamoksifen hem premenopozal hem de postmenopozal dönemdeki kadınlarda kullanılabilir. Ayrıca postmenopozal dönemde cerrahi sonrası adjuvan tedavi olarak tamoksifen yerine aromataz inhibitörleri tercih edilmektedir.

Hedefe yönelik tedaviler içerisinde en bilineni HER2 reseptörüne karşı geliştirilen monoklonal antikor olan trastuzumab (Herceptin) tedavisidir. Daha sonra bu gruba pertuzumab eklenmiştir. Kinaz inhibitörleri içerisinde yer alan lapatinib, leratinib, tucatinib tedavileri de meme kanseri tedavisinde kullanılan hedefe yönelik tedavi ajanlarındandır. İleri evre hormon reseptörleri pozitif vakalarda, CDK4/6 inhibitörleri olan palbociclib, ribociclib ve abemaciclib tedavi rejimine eklenebilmektedir. Bu hasta grubunda hormonoterapi ve CDK4/6 inhibitörleri kullanımının konvansiyonel kemoterapiye tercih edilebileceği düşünülmektedir [33].

Akciğer kanserinde kullanım alanı bulunan atezolizumab, “programmed cell death-ligand 1 (PD-L1)” isimli proteine karşı geliştirilmiş monoklonal bir antikordur ve ileri evre, üçlü negatif meme kanserlerinde kullanımı için faz 3 çalışmaları devam etmektedir. BRCA mutasyonu pozitif saptanan, HER2 negatif metastatik meme kanserlerinin tedavisi için 2018’ de FDA onayı alan olaparib, poli-ADP-riboz polimeraz (PARP) inhibitörüdür (FDA, 2018). HER2 negatif saptanan metastatik meme kanserlerinde kemoterapi alternatifi olarak sunulmaktadır.

24

Meme kanseri tedavi seçiminde öncelikle hastalığın evresi, hormon reseptör ve HER2 durumu, hastanın premenopozal ya da postmenopozol dönemde olduğu bilgisine başvurulmaktadır. Erken evre tümörlerde MKC ve adjuvan radyoterapi ya da mastektomi tercih edilebilir. 2 farklı tedavi modalitesi arasında sağkalım oranları açısından anlamlı fark bulunmamıştır [34]. Mastektomi prosedürü uygulanan erken evre olgularda da aksiller lenf nodu pozitifliği saptanması durumunda adjuvan radyoterapi uygulanmaktadır. Hormon reseptörleri pozitif saptanan vakalarda hormonoterapi, HER2 pozitivitesi saptanan olgularda hedefe yönelik tedavi ajanları ve hastanın risk kategorisine göre adjuvan kemoterapi tedaviye eklenebilir. Lokal ileri evre tümörlerde tedaviye, cerrahi öncesi tümör boyutunu dolayısıyla cerrahi operasyon kapsamını küçültmek amacıyla, NAK/hedefe yönelik tedaviler (trastuzumab/ pertuzumab) ile ya da doğrudan cerrahi prosedür ile başlamak mümkündür. Metastatik ileri evre tümörlerinin tedavisine yaklaşımda ise süreç sistemik tedaviler ile başlatılır. Üçlü negatif meme kanserlerinde ise hastalar ne hormon tedavisi ne de hedefe yönelik tedavilerden (trastuzumab/ pertuzumab) fayda görmeyecektir. Dolayısıyla bu hasta grubunda seçenek, olgunun evresine göre cerrahi tedaviye eklenen radyoterapi/ kemoterapi rejimi ya da HER2 spesifik hedefe yönelik ajanlar dışındaki diğer hedefe yönelik ilaç alternatifleri olacaktır.

2.13. Aksiller Değerlendirme

Mamografik tarama programlarının yaygınlaşması aksiller lenf nodları negatif hasta popülasyonunda artışa sebep olmaktadır. Aksiller diseksiyon (AD) meme kanseri yaklaşımında aksiller lenf nodu tutulumunu değerlendirmek için en güvenilir teknik olarak yer alsa da bu prosedüre bağlı morbidite gelişimi göz önünde bulundurulduğunda lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda gereksiz aksiller cerrahiden uzak durmak önemlidir.

Meme kanserlerinde lenf nodlarının tutulumu hem prognostik değere sahip olup hem de adjuvan tedavi seçiminde yönlendirici rol üstlenmektedir. Tümör dokusunun eksizyonu için yapılan cerrahi prosedüre aksiller lenf nodlarını değerlendirmek amacıyla rutin olarak aksiller lenf nodu diseksiyonu eklenmekte idi.

Fakat aksiller diseksiyon üst ekstremite lenfatik akımını olumsuz yönde önemli ölçüde etkilemektedir. Operasyon sonrası hareket kısıtlılığı, ağrı, uyuşukluk, güçsüzlük, lenfödem, seroma gelişimi gibi şikayetlerle oldukça sık

25

karşılaşılmaktadır. Aksiller diseksiyonun morbiditesi göz önünde bulundurulduğunda lenf nodu tutulumunu en doğru şekilde hastaya en az zararı vererek değerlendirebilmek amacıyla yeni yöntemler arayışı sonucu sentinel lenf nodu biyopsi uygulaması gündeme gelmiştir. Sentinel lenf nodu, tanım olarak meme tümörünün lenfatik akımla ulaştığı, bölgesel, ilk lenf nodunu temsil etmektedir.

Teorik olarak sentinel lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda diğer aksiller lenf nodlarında da tutulum olmadığı varsayılmaktadır.

Lenf nodlarını preoperatif dönemde değerlendirmek amacıyla ultrasonografi, mamografi, manyetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografi gibi tetkikler kullanılabilmektedir. Bu radyolojik görüntüleme yöntemleri ile aksiller tutulum saptanmayan hastalarda sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılarak, biyopsi örneğinde tümör saptanmaması durumunda aksiller diseksiyon yapılmadan cerrahi operasyon tamamlanmaktadır. Böylelikle aksiller cerrahiye bağlı komplikasyonlardan hasta korunmaktadır. Sağkalım araştırılan meme kanserli hastalarda yapılan bir çalışmada SLNB yapılan hasta grubu ile AD yapılan grup arasında sağkalım oranları (sırasıyla %89.9, %88.8) benzer bulunmuştur [35]. Yine bu çalışmada SLNB’ nin aksillayı değerlendirmede AD kadar doğru ve güvenilir bir yöntem olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca SLNB uygulanan hastalarda postoperatif hospitalizasyon süreleri de kısalmaktadır.

Sentinel lenf nodu, izosulfan mavisi, patent blue-V gibi çeşitleri olan ve literatürde mavi boya olarak geçen boyaların enjeksiyonu sonrası cerrahi operasyon esnasında mavi renkli lenf nodunun görülmesi ile ya da radyoaktif maddeyi içeren lenf nodunun yine cerrahi prosedür esnasında kullanılacak gama probla tespiti ile bulunabilir. Histopatolojik incelemesi yapılan lenf nodunda tümör saptanmaması durumunda aksiller cerrahi komplikasyonlarından hasta korunmuş olur. Sentinel lenf nodunun metastatik olduğu durumlarda ise aksiller lenf nodu diseksiyonu cerrahi tedaviye eklenir. Özellikle erken evre tümörlerde aksiller bölge değerlendirilmesi için SLNB yapılması önerilirken, lokal ileri evre tümörlerde ve konservatif cerrahi yapılması planlanan DKİS vakalarında ise kontraendikedir.

26

2.14. Caveolin 1

Caveolin 1 (Cav 1), CAV1 geni tarafından kodlanan, kaveol olarak adlandırılan hücre zarı invajinasyonlarının 22kDa ağırlığında fosfoprotein bileşenidir [36]. Caveolin 1, caveolin ailesinin 3 izoformundan biridir [37]. Caveolinler çoğunlukla hücre zarında yerleşmekle beraber, golgi cismi, endoplazmik retikulum, vezikül yapıları ve sitozolde de bulunabilirler. Cav 1 ve Cav 2 proteinleri adipositler, endotelyal hücreler, fibroblastlar, düz kas hücreleri gibi pek çok farklı hücre tipinde eksprese edilirken , Cav 3 çoğunlukla myositlerde eksprese edilir. Cav 1’ in, 24 kDa ağırlığında Cav 1α ve 21 kDa ağırlığında Cav 1β olmak üzere 2 izoformu bulunmaktadır. Cav 1 proteininin amino ve karboksi terminal uçları hücre zarının sitozolik yüzüne oryante iken, loop yapısı oluşturan saç tokasına benzetilen santral bölgesi hücre zarına gömülü halde bulunur [37].

Şekil 2.4. Cav 1 proteini. a) Cav 1 proteininin membran topolojisi. (b) Cav 1 protein zincirinin farklı bölgeleri [37].

Hücre içi ve hücreler arası sinyal iletimi, membran trafiği ve lipid transportu yanı sıra hücresel proliferasyon ve metabolizmada önemli rol oynamaktadır [36], [38]. Cav 1’ in rol aldığı tüm bu düzenlemeler farklı dokular ve farklı patolojilerde

Hücre içi ve hücreler arası sinyal iletimi, membran trafiği ve lipid transportu yanı sıra hücresel proliferasyon ve metabolizmada önemli rol oynamaktadır [36], [38]. Cav 1’ in rol aldığı tüm bu düzenlemeler farklı dokular ve farklı patolojilerde