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CONCEITUAÇÃO E ANTECEDENTES DA PROMOÇÃO DA SAÚDE

O presente capítulo apresenta, resumidamente, a conceituação, antecedentes e as propostas da promoção da saúde, surgidas com o intuito de mudar o campo da saúde pública. Para subsidiar esta reflexão, contextualizamos, historicamente, os movimentos constitutivos que embasam estas propostas, na medida em que ambas se afastam do modelo higienista e se aproximam de uma concepção ampliada de saúde.

Os conceitos de saúde e doença receberam vários significados ao longo do tempo. Na Grécia Antiga, os gregos veneravam Asclépio (Esculápio), filho de Apolo e Coronis, como o deus da Medicina. Ele tinha duas filhas, Panacéia e Higéia, que representam o paradoxo entre a medicina individual e a medicina coletiva, que predomina no pensamento ocidental até os dias atuais.

Panacéia representava a medicina individual curativa, prática terapêutica baseada em intervenções sobre indivíduos doentes, por meio de manobras físicas, encantamentos, preces e uso de pharmakon (medicamentos). Higéia era adorada por aqueles que consideravam a saúde como resultante da harmonia dos homens e ambientes, e buscava promovê-la por meio de ações preventivas, mantedoras do perfeito equilíbrio entre os elementos fundamentais: terra, fogo, ar e água1.

Henry Sigerist, em 1941, sugeriu quatro funções da medicina: a promoção da saúde, a prevenção da enfermidade, a recuperação do enfermo e a reabilitação2. Nesta concepção, a promoção em saúde consistia em educação em saúde para toda a população; melhores condições de trabalho e de vida para as pessoas, melhores meios de recreação e descanso, um sistema de instituições de saúde e de profissionais médicos acessíveis a todos.

A área da Promoção da Saúde tem ocupado lugar de destaque nos cenários nacional e internacional nas últimas décadas. Como campo de conhecimento e prática, sua gênese remete ao ano de 1974, no Canadá, quando o conhecido relatório Lalonde descreve a necessidade de mudanças na organização dos serviços de saúde naquele país. Sendo assim, era vital romper

com o entendimento de que a saúde é resultante exclusiva de cuidados médicos e aponta o desequilíbrio nos custos do setor saúde (DALBELLO-ARAÚJO, M. et al., 2012) O documento destacava a influência de fatores ambientais, comportamentos individuais e modos de vida na ocorrência de doenças e na morte. A estratégia de trabalho proposta enfatizava que a promoção da saúde deveria combinar melhorias ambientais (abordagem estruturalista) com mudanças de comportamento (estilos de vida). Isso reduziria a morbidade e as mortes

prematuras. Ao invés da ‘antiga’ saúde pública, que focalizava as causas individuais das

doenças, o novo movimento enfatizava as influências socioambientais nos padrões de saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e, em 1986, na Conferência da OMS em Ottawa, formulou uma base ideológica para a promoção da saúde. A Carta de Ottawa (OMS, 1986) define a promoção da saúde como o processo pelo do qual indivíduos são capacitados para ter maior controle sobre e melhorar a própria saúde, o que significa o reconhecimento da importância do poder e do controle para a promoção da saúde. O documento propõe, também,

uma concepção positiva de saúde “...um recurso do dia-a-dia, não um objetivo da vida”

(OMS, 1986), ressaltando a sua importância para uma vida social e economicamente

produtiva. As direções propostas pela OMS para a ‘nova’ saúde pública e para a promoção da

saúde apontam para a necessidade da redução das desigualdades sociais e construção de uma

comunidade ativa e empoderamento. Esta ação coletiva oportuniza a aquisição da

emancipação individual e também da consciência coletiva necessária para a superação da dependência social e dominação política.

Outras duas conferências internacionais sobre o tema foram realizadas na sequência, em Adelaide (1988) e Sundasval (1991), que estabeleceram as bases conceituais e políticas

contemporâneas da Promoção da Saúde (CZERESNIA; FREITAS, 2012). Os avanços da

conferência de Adelaide foi apontar como as políticas públicas de todos os setores influenciam sob os determinantes de saúde, e como estas são essenciais para reduzir iniquidades sociais e econômicas, assegurando o acesso equitativo de bens e serviços,

incluídos os serviços de saúde. Já o tema central da conferência de Sundasval foi a criação de

ambientes saudáveis, considerando que ambiente e saúde são interdependentes e inseparáveis. Atualmente, pode-se observar, a partir da concepção ampla da saúde-doença e seus determinantes, a promoção da saúde sugere coordenar saberes técnicos e populares e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados para seu

enfrentamento e resolução. As mudanças no campo da saúde pública, em particular, a criação

do movimento da promoção da saúde, acarretaram mudanças fundamentais nos princípios que

em saúde tinha um único enfoque, o da prevenção de doenças. Especialistas argumentam que

“a nova saúde pública engloba conceitos e estratégias como a promoção da saúde e a

educação em saúde, o marketing social, a epidemiologia, a bioestatística, a participação comunitária, as políticas públicas saudáveis, a colaboração entre os setores, a ecologia e a

economia da saúde”, entre outros (OLIVEIRA, 2005). Nesse novo paradigma, o indivíduo deve ser estimulado a tomar decisões sobre a sua própria vida, uma noção de autonomia que cria um ideal de autogoverno.

A IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde foi realizada em Jakarta,

Indonésia, em 1997 (ODORICO; BARRETO; BRAGA, 2011). Foi a primeira das quatro a ser

organizada num país em desenvolvimento. Nela, foi apresentada a evolução nas ações desenvolvidas em Promoção da Saúde a partir da primeira Conferência Internacional em relação as condições de saúde e a prevenção de enfermidades, tanto em países desenvolvidos, como em países em desenvolvimento. Também ficaram estabelecidas cinco prioridades para a promoção da saúde até o século XXI: a) promover a responsabilidade social da saúde; b) elevar a capacidade da comunidade e o empoderamento dos indivíduos; c) aumentar e consolidar parcerias para a saúde; d) aumentar as pesquisas no desenvolvimento da saúde; e) garantir infraestrutura para a promoção da saúde.

Na V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, foram determinados os seguintes pontos como resultados: a) reafirmação da relevância da Promoção da Saúde; b) a necessidade de focalizar os determinantes da saúde; c) a grande necessidade da humanidade de construir um mundo mais equitativo; d) a promoção da saúde; e) a promoção da saúde é socialmente relevante; f) a promoção da saúde é politicamente sensível; e g) a importância das mulheres para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde.

Em 2005, em Bangkok, na Tailândia, a VI Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, reforçou o Movimento Internacional de Promoção da Saúde, e alerta, pela primeira vez, sobre o crescente problema das doenças crônicas, como hipertensão, doenças cardíacas, câncer e diabetes. Os quatro compromissos firmados na Carta de Bangkok foram: a) uma preocupação central na agenda do desenvolvimento global; b) uma responsabilidade central para o governo como um todo; c) um dos principais focos das comunidades e sociedade civil; e d) uma exigência para boa prática corporativa (WHO, 2005).

A partir dos avanços do Movimento Internacional de Promoção da Saúde foi criada em 2004 a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde da OMS, que teve como objetivo central a formação de comissões de determinantes sociais da saúde em todo o mundo. A primeira Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde foi realizada em 2011,

no Rio de Janeiro (ODORICO; BARRETO; BRAGA, 2011). Nela, os organismos internacionais e países desenvolvidos citam o atual modelo econômico global, como responsável pelas desigualdades e iniquidades sociais. Finalmente, exigem novas estratégias de promoção de vida e uma sociedade mais fraterna e igualitária que garanta melhor qualidade de vida dos indivíduos e, desta maneira, mais saúde.

SALUTOGÉNESE COMO MODELO ATIVO DE SAÚDE

Uma maneira de ver as ações na saúde é pela saúde positiva ou modelo ativo de saúde. Nesta perspectiva, a ênfase é colocada nas pessoas, nas famílias nas comunidades, para que estas possuam o controle sobre sua saúde e as aprimorem. Um ativo para a saúde é qualquer fator ou recurso que potencialize a capacidade dos indivíduos, das comunidades e populações para manter a saúde e o bem estar (MORGAN; ZIGLIO, 2007).

Quando nos referimos ao conceito de saúde, precisamos nos referenciar ao momento do qual estamos tratando, assim como os modelos que nos podem referenciar o conceito de Saúde. O médico sociólogo Aaron Antonovsky (1923-1994) idealizou um modelo ativo de saúde, que tem como base a premissa que o indivíduo tem a capacidade de melhorar sua própria saúde e qualidade de vida a partir de mudanças de comportamentos e estilos de vida mais ativos e a denominou Salutogénesis (RIVERA DE LOS SANTOS, F. et al., 2011).

Salutogénese (do latim: salus = saúde; e do grego: genesis= origem) é um termo idealizado por Antonovsky para designar a procura das razões que levam alguém a estar saudável. Esse conceito representou uma mudança de paradigma nas ciências da saúde, que, até então, procuravam uma explicação apenas para a razão de alguém estar doente (patogênese). Este novo conceito de Salutogénese é uma das teorias, desenvolvida na psicologia médica, a respeito da importância de fatores de proteção para a saúde humana.

O modelo, iniciado nos anos 70 do século XX, tinha como alicerce as consequências do holocausto nazista e influenciou a medicina e ciência do comportamento oferecendo novos caminhos para o melhor desenvolvimento da saúde pública atual10_{. A origem do salutogenesis} deriva das entrevistas de mulheres israelenses com experiências dos campos de concentração da Segunda Guerra Mundial, que, apesar disso, permaneceram saudáveis.

Antonovsky se questionou como as mulheres conseguiram se manter saudáveis apesar das grandes pressões exercidas sobre elas9. Esta mudança na perspectiva na pergunta de uma maneira possitiva modificou os estudos posteriores na saúde a partir de três perguntas

centrais: Por que as pessoas se mantém saudáveis apesar de estar sob extremas pressões? Como conseguem se recuperar das doenças? O elas tem de especial para não adoecer apesar das pressões extremas? Desta maneira, a ênfase recai sobre a origem da saúde e do bem estar. Onde a principal preocupação se concentra na manutenção e aprimoramento do bem estar.

Na figura 1, em forma de metáfora, é explicado o modelo de Antonovsky, que afirma que para promover a saúde, não é suficiente evitar o estresse ou construir pontes para atravessar o rio. No lugar disso, é necessário que as pessoas aprendam a nadar. Nesta nova perspectiva, não é possível que um organismo vivo consiga um dos polos extremos, ou seja, a saúde perfeita ou estado completo de doença. Por um lado, o indivíduo possui algum estado de doença, mesmo que se perceba saudável. Por outro lado, nos estados terminais, enquanto exista um sopro de vida, alguns componentes da pessoa encontram-se saudáveis. O princípio básico da existência humana não é o equilíbrio e a saúde, é o desequilíbrio, a doença e o sofrimento9_{. A perspectiva integral do indivíduo como ser físico, psíquico e espiritual, assim} como o papel ativo e responsável de cada indivíduo e, como consequência, sua qualidade de vida.

Figura 1: Saúde no rio da vida Eriksson e Lindström (2008)

Evidentemente, esta teoria surgiu em contraponto da supremacia da patogênese, na procura da origem das patologias (conhecer o que provoca o adoecimento de um indivíduo) e, ao mesmo tempo, o conhecimento da doença ou anomalia em si mesmo, que foram objetivos

centrais da medicina durante séculos. A mudança do paradigma biomédico para a perspectiva de coesão social e psicológica foram importantes para a elaboração de novas teorias e estratégias de intervenção em áreas como a medicina / psiquiatria / psicologia, saúde pública / ciência da saúde, sociologia, enfermagem, assistência social e educação.

Ao longo dos anos, o salutogenesis se tornou um conceito estabelecido na saúde pública e promoção da saúde (LINDSTRÖM; ERIKSSON, 2005). O modelo de Antonovsky coloca cada indivíduo num contínuo, a partir de uma estrutura cognitivo-emocional-social, que ele designa por the sence of coherence (o sentido de coerência). Este conceito deu origem a uma das teorias desenvolvidas na promoção da saúde a respeito da importância de fatores que estão na origem da saúde humana. Sentido de coerência designa uma postura de vida, que consiste na medida em que o indivíduo possui uma sensação duradoura de confiança de que os estímulos e acontecimentos apresentados no decorrer da vida, pelo meio ambiente e pelas suas próprias experiências internas, possuem uma estrutura, uma lógica, e são assim compreensíveis e previsíveis (compreensibilidade); a pessoa possui recursos suficientes para enfrentar os desafios apresentados por tais acontecimentos (realizabilidade); e tais desafios são esforços que valem a pena (significado) (LINDSTRÖM; ERIKSSON, 2005). Sendo assim, algumas pessoas apresentam uma boa adaptação as adversidades da vida. Em outras situações, a autoestima, auto-eficacia, otimismo, apoio familiar, amigos, redes sociais protegem estes indivíduos dos efeitos negativos das situações adversas.

No modelo dos ativos comunitários, se enfatiza o desenvolvimento de políticas e ações com alicerce nas competências, capacidades, habilidades e recursos das pessoas e bairros menos favorecidos. Esse método procura identificar o “mapa de ativos” ou fortalezas das comunidades para identificar as competências, capacidades e talentos individuais e coletivos presentes no contexto (LINDSTRÖM; ERIKSSON, 2005). Este processo é diferente do utilizado habitualmente quando se inventa e diagnostica as deficiências de indivíduos e/ou comunidades. Sendo assim, é reconhecido a cada comunidade como detentora de talentos, habilidades, interesses e experiências que constituem um valioso arsenal que pode ser utilizado como um valor do contexto.

Figura 2: Concepção do modelo de ativo Garcia e Gonzalez (2008).

Já no modelo de déficit, a base está composta pelo problema que procura uma solução no atendimento profissional e tem uma tendência a depender do serviço de saúde, como mostra a figura 3.

Na concepção de “ativos para a saúde” e “saúde positiva”, o percurso é facilitar o acesso às opções direcionadas ao bem-estar, crescimento e envelhecimento saudável. Esta perspectiva já é tradicional na Saúde Pública, no entanto, se revitaliza com os aportes da Medicina Social e Saúde Coletiva.

PROMOÇÃO DA SAÚDE NA ADOLESCÊNCIA

A adolescência é uma fase da vida aonde temos menos probabilidades de contrair doenças. No entanto, é um período onde os determinantes sociais da saúde impactam fortemente, gerando a partir deles, elementos de proteção e risco que levam uma estreita relação com os perfis de dano físico, psíquico e social que caracterizam aos adolescentes.

No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os adolescentes representam 8,9 % da população (IBGE, 2011). Muitos deles vivem em situações de pobreza o que impactam em grandes problemas psicossociais, de acesso aos bens básicos de consumo, assim como a educação, saúde, lazer, entre outros. Na promoção da saúde na adolescência, devem ser consideradas algumas linhas estratégicas, como políticas públicas que permitam criar as condições mais adequadas ao desenvolvimento integral das potencialidades dos jovens nos mais diversos aspectos: físicos, psíquicos e sociais. Assim também devem ser considerados alguns elementos preditores para diminuir os comportamentos de risco à saúde, como um lar democrático, criação de ambientes saudáveis e serviços especiais de saúde.

Lares onde há equilíbrio harmônico da autoridade e a identificação de normas e limites claros com a possibilidade de comunicar-se, expressar opiniões e capacidade de negociar com os adultos responsáveis são essenciais. Há também fatores psicossociais que estão presentes e atuam como elementos protetores para os jovens, como por exemplo: coesão familiar, relação próxima com um adulto significativo, características individuais como autoestima, auto eficácia, controle das suas ações na sua vida, redes sociais de apoio. A presença destes fatores favorece a resiliência nos jovens.

Assim como a pertença a grupos ou organizações sociais com objetivos e metas, constitui um nível “extra-lar” de participação, a saúde é um produto social que se origina no

contexto familiar, no trabalho, na escola, no bairro dentre outros. O incentivo às práticas corporais, por exemplo, deve privilegiar estratégias que garantam a existência de espaços prazerosos e adequados (pistas de caminhada, ciclovias, praças públicas), segurança, arborização e transporte público13_{. Não adianta estar informado sobre o que é bom ou ruim} para a saúde se não há ambientes propícios para adotar hábitos mais ativos ou saudáveis. Dificilmente, os adolescentes poderão ter lazer, fazer exercícios ou praticar esportes se não há áreas específicas destinadas para estas práticas e facilitadores que os sustentem assim como segurança e acessibilidade.

Por fim, há uma necessidade de redimensionar os serviços de saúde que atendem aos jovens. Com a transição epidemiológica do século XX, principalmente, a partir da era microbiana foram criados serviços de saúde com um forte predomínio de assistência materno infantil, biomédico e curativo sem deixar de considerar os grandes avanços na prevenção específica. Os adolescentes, ao não demandar atenção com problemas prevalentes infectocontagiosos, ficaram marginalizados dos programas nacionais. Os problemas de saúde e qualidade de vida em jovens precisam de adequações específicas, não somente em infraestrutura e orientação, mas também na aquisição de competências específicas dos profissionais da saúde, o que incluem novos atores e disciplinas.

As intervenções em adolescentes, usualmente, se centram em grupos com comportamentos de risco à saúde, como por exemplo: abuso de substâncias tóxicas legais ou ilegais, delinquência juvenil, gravidez precoce, deserção escolar, tentativa de suicídio, violência, entre outros. Essas ações têm mudado muitas situações de jovens vulneráveis. Eles possuem alguns fatores em comum, relacionados à origem dessa situação: pobreza extrema, conflito familiares, característica do bairro, grupos de jovens com líderes negativos e desorganização da comunidade.

Na perspectiva positiva da saúde, há momentos e contextos mais propícios para o desenvolvimento vital. Sendo assim, poderá se obter maiores resultados na saúde se centralizar esforços em fases ou situações que orientem a viver mais saudavelmente. A potencialidade de crescimento e desenvolvimento vital saudável pode ser reforçada se existir uma base segura para viver11. As redes de apoio se constituem em um determinante positivo de saúde e, nos jovens, um fator de proteção.

CONSIDERAÇÕES F INAIS

No atual contexto da Promoção da Saúde, houve grande evolução, desde a Primeira Conferência Internacional, realizada em Ottawa, mais especificamente na produção teórico- conceitual. No entanto, há uma lacuna entre essa produção e as reais ações práticas relacionadas com as políticas públicas e com o dia-a-dia das pessoas e comunidades.

É imprescindível pensar a saúde para além das doenças, com novas ações, a partir de um olhar crítico que apresente maneiras criativas e inovadoras no atendimento dos mais jovens. Ações de Promoção da Saúde na Infância e na Adolescência são essenciais como meio de formação das competências e ativos ou fortalezas para fazer frente aos desafios da vida.

Os níveis de intervenção devem alcançar os aspectos individuais, familiar, comunitário e social. Por fim, urge fortalecer as relações parentais, pois estes são um alicerce seguro para o desenvolvimento harmonioso e integral dos jovens. Desta maneira, é possível contribuir para o aprimoramento da confiança dos jovens, a controlar e administrar seus sentimentos, ser competentes e cooperativos, e criar um clima social e familiar onde se sintam aceitos para escolher um futuro mais saudável.

REF ERÊNCIAS

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