Bitkisel Sterol ve Stanollerin Trigliserit ve LDL Harici Lipoproteinlerle İlişkisi

yapacağını göstermiştir. Buna ek olarak Doornbos ve diğ. (163) 3 g bitkisel sterol içeren yoğurt içeceğini günde bir öğünde (kahvaltı öncesi veya öğle yemeği sonrası) tüketmenin serum total ve LDL kolesterol üzerinde daha etkili olacağını saptamıştır.

Öte yandan Abumweis ve diğ. (164) ise BKI’si 22- 35 kg/m² arası değişen, 40 yaş üstü, herhangi bir kronik rahatsızlığı bulunmayan, serum LDL düzeyi 100 mg/dL’nin üzerinde olan bireylerde 28 gün boyunca kahvaltıdan önce veya kahvaltı ile birlikte 1.8 g bitkisel sterol tüketmenin LDL kolesterol üzerine bir etkisini bulamamıştır. Bu çalışmada beklenen etkinin gözlenmemiş olmasının bir nedeni kullanılan doz miktarının önerilen düzeylerin altında olması olabilirken, diğer bir nedeni de kahvaltı öğününde bitkisel sterollerin misellere emülsifiye olabileceği düzeyde safranın bağırsakta bulunmaması olabilir. Her iki durumda da bitkisel steroller etkinliklerini gösteremezler. Demonty ve diğ. (38) ise, meta- analizlerinde, serum total ve LDL kolesterol üzerinde en fazla etkiyi elde edebilmek için önerilen bitkisel sterol dozunun günde 3 öğünde tüketmenin gerektiğini belirlemiştir.

5.3. Bitkisel Sterol ve Stanollerin Trigliserit ve LDL Harici Lipoproteinlerle

kaçabilmektedir. Yukarıda da bahsedildiği üzere teorik olarak bitkisel sterol ve stanollerin trigliseritle fizyolojik ve biyokimyasal ilişkileri limitli olarak kabul edilmektedir. Konunun araştırıldığı meta- analizlerde de bir fikir birliği bulunmamaktadır. Abumweis (42) ve Berger (165) bitkisel sterol tüketimi ile serum trigiliserit düzeyi arasında bir ilişki bulamazken, Demonty (74) ve Naumann (126) serum trigliserit düzeyi çok yüksek olan kişilerde bitkisel sterol ve stanollerin bunu düşürmede etkili olabileceği sonucuna ulaşmıştır. Rideout ve diğ. (166); Naumann’ın (126) meta- analiz sonuçlarını bir klinik, bir de hayvan çalışması ile doğrulamıştır.

Rideout ve diğ. (166) 1.6 g bitkisel sterol içeren, yağ içeriği farklı iki soya bazlı içeceklerin plazma lipoprotein düzeyine etkilerini araştırdığı placebo kontrollü çalışmasında; içeceklerin serum lipoproteinler üzerinde benzer etkiyi yaptığını belirlerken, buna ek olarak serum açlık trigliserit düzeyinde de istatistiksel anlamlılık taşıyan azalma olduğunu tespit etmiştir. Bu verinin detaylı analizleri yapıldığında çalışma başında bir grubun serum trigliserit düzeyi 206.37 mg/dL, diğer grubun ise 165.63 mg/dL olduğunu ve serum trigliserit düzeyi yüksek olan grupta çalışma sonunda %9.4 azalma olurken, diğer grupta %6.4’luk artış olduğunu belirlemiştir.

Bunun üzerine aynı çalışma grubu bu etkinin nasıl oluştuğunu araştırmak üzere bir havyan çalışması planlamıştır. Doymuş yağ içeriği yüksek, batılı tarzı kontrol diyeti tüketen farelere karşılık, aynı diyetin %2 oranında bitkisel sterol esteri ile zenginleştirilmiş formunu 6 hafta boyunca tüketen farelerin serum ve hepatik trigliserit düzeylerinde çalışma başına oranla %28 ve %30’luk bir azalma tespit etmiştir. Her ne kadar enerjinin %2’si kadar bitki sterol tüketimi insan uygulamalarında kullanılmayacak kadar yüksek olsa da, hayvan çalışmalarının geneli incelendiğinde bu miktarın diğer çalışmalarla kullanılan oranlara benzer olduğu belirtilmiştir (167). Bitkisel stanol tüketimi ile serum trigliserit düzeylerinde azalma gözlenen bir başka çalışmada Plat ve diğ. (158) metabolik sendromlu hastalarda yaptığı çalışmadır. Placebo kontrollü olarak, 10 mg statin, 2 gr bitkisel stanol içeren yoğurt, çalışma yoğurdu ve ilaçın 9 hafta düzenli tüketiminin serum total ve LDL kolesterole ek olarak trigliserit düzeylerinde de %27.5, %21.7 ve %32.7’lik azalma sağladığı belirlenmiştir. Yukarıda bahsedilen çalışmalar haricinde bitkisel sterol veya stanol tüketimi ile serum trigliserit düzeyleri arasında olumlu bir sonuç bulabilen başka bir çalışma bulunmamaktadır. Bizim çalışmamızda da ne bitkisel stanol içeren

yoğurdu tüketenlerde, ne de kontrol grubundaki bireylerin serum trigliserit düzeylerinde istatistiksel değişiklik olmamış ve literatürün çoğunluğu ile uyum sağlamıştır.

Bitkisel sterol ve stanol tüketimi ile serum VLDL düzeyi arasındaki ilişki ise yine üzerinde fikir birliğine varılamamış bir konudur. Bilindiği üzere VLDL karaciğerden dolaşıma verilen, apo B grubu lipoporoteinleri taşıyan bir lipoproteindir. Her ne kadar literatürün geneli bitkisel sterol ve stanollerin etkinliklerini bağırsaklarda kolesterol emilimi üzerinden gerçekleştiğini savunsa da, özellikle hücre kültürü ve deney hayvanları modellemeleri ile karaciğerde kolesterol ve VLDL biyosentezine yönelik yapılmış çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmalardan birinde Ho ve Pal (168) campesterol, stigmasterol ve β-sitosterolün Hep G2 hücrelerinde kolesterol ve VLDL üretimine etkisini incelemiştir. Hücre kültürü ile yapılan çalışmada VLDL, LDL ve apo B100 üretimlerinde azalma olduğu saptanmıştır. Buna benzer olarak Volger ve diğ.’de (169) 9 hafta boyunca farklı konsantrasyonlarda bitkisel stanol içeren yem ile beslediği hiperkolesterolemik farelerde, doza bağlı olarak karaciğer VLDL, IDL, LDL kolesterol üretimlerinde azalma olduğunu bulmuştur. Tüm bu çalışmaların sonuçları ışığında bitkisel sterol ve stanollerin VLDL kolesterol üretiminini ve LDL reseptörü üzerinden serum LDL ve IDL’nin düzeylerini azalttığı söylenebilir. Deney hayvanları ve hücre kültürü çalışmalarındaki sonuçlar oldukça umut verici olsa da, müdahale çalışmaları ve meta- analizlerde bitkisel sterol ve stanollerin VLDL üzerinde etkisinin olduğuna yönelik önemli bir veri bulunmaktadır (22,46).

Bitkisel sterol ve stanoller ile HDL arasındaki ilişki nötr olarak kabul edilmekle birlikte az sayıdaki çalışmada bitkisel sterol ve stanol tüketiminin serum HDL düzeyini yükselttiği gösterilmiştir (99,140,164). Bitkisel sterol tüketimi ile serum HDL düzeyinin yükseldiğini gösteren bir çalışma Abumweis ve diğ.’nin (164) serbest sterol, balık yağına ek olarak tüketilen bitkisel sterol tableti, balık yağının içine eklenen bitki sterol esteri, ayçicek yağının içine eklenen bitki sterol esteri ve kontrol ürününün serum lipid profili üzerindeki etkilerini araştırdığı çalışmadır. 40 yaş üstü, lipid düşürücü ilaç kullanmayan, hafif düzeyde hiperlipidemisi olan bireylerle yapılan çalışma sonunda bitki sterolü içeren tüm ürünlerin serum HDL

düzeyini istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yükselttiği belirlenmiştir. Benzer bir sonuç da Deveraj ve diğ. (99) tarafından, orta düzeyde hiperlipidemisi bulunan, sağlıklı bireyler üzerinde yapılan çalışmada bulunmuştur. Bitkisel sterol içeren veya içermeyen düşük enerjili portakal suyunu 8 hafta tüketen bireylerin serum total ve LDL kolesterol düzeyindeki düşüşe ek olarak, serum HDL düzeyine %6’lık bir artış gerçekleşmiştir. Öte yandan literatürün geneline bakıldığında bitkisel sterol veya stanol tüketimi ile HDL düzeyinin arttığını gösteren başka çalışmalar bulunmamaktadır (13,170). Bizim çalışmamızda da bitkisel stanol tüketimi ile serum HDL düzeyininin değişmediği görülmektedir. Bitkisel sterol ve stanol tüketimi ile serum HDL düzeyinin arttığı gösterilen çalışmalarda serum Apo A1 düzeyinin değişmediği göz önüne alındığında, bulunan sonuçların güvenilirliği sorgulanabilir.

Bu kuşkunun giderilmesi için serum HDL düzeyi düşük kişilerle, büyük örneklemli çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda Apo A1 ve Apo B’nin KKH’ları için önemli göstergeler olduklarını belirtilmektedir (117,171). Öte yandan bitkisel sterol ve stanollerin bu parametreler üzerindeki etkileri pek araştırılmamıştır. Bu ilişkinin incelendiği çalışmalardan biri Homma ve diğ. (172) orta düzeyde hiperlipidemisi olan (210- 280 mg/dL), sağlıklı bireylerde 2 ve 3 g bitkisel stanol içeren margarinin etkinliğini araştırdığı çalışmadır. Placebo kontrollü, 4 hafta süren çalışma sonunda gerek 2 g/gün, gerekse 3 g/gün bitkisel stanol tüketen kişilerin serum Apo B düzeylerinde %7.1 ve %5.6 oranında düşüş sağlandığı, Apo A1 düzeylerinin ise değişmediği belirlenmiştir. Buna ek olarak Deveraj ve diğ.’in (99) yukarıda da bahsedilen çalışmasında, bitkisel sterol tüketen bireylerin serum Apo B ve Apo A1 düzeylerinde 4 hafta sonunda bir değişiklik olmazken, 8 hafta sonunda serum Apo B düzeyinde istatistiksel anlamlı bir azalma, Apo A1 düzeyinde ise bir miktar artış olduğu gözlenmiştir. Jauhianen ve diğ. (142) ise hiperlipidemili bireylerde bitkisel stanol içeren peynir tüketiminin serum apo B düzeyini %11.4 düşürdüğünü bulmasına karşın, kontrol ürünü ile karşılaştırıldığında (%6.7) bu düşüşün istatistiksel anlamlılığının olmadığını belirlemiştir. Abumweis ve diğ. (164) ise günde 1 ila 1.8 g arasında bitkisel sterol tüketmenin ne serum Apo B düzeyini ne de Apo A1 düzeyini etkilemediği saptamıştır. Konu ile ilgili yapılan çalışmaların geneli incelendiğinde bitkisel sterol veya stanol tüketiminini serum Apo A1 düzeyini

etkilemediği, Apo B düzeyinde ise çoğunlukla istatistiksel bir anlamlılığı olmayan düşüş sağladığı görülmektedir.

Son yılların dikkat çeken bir başka verisi de, kalp hastalıklarının önemli bir göstergesi olarak kabul edilmeye başlayan Apo B/ Apo A1 oranıdır. Apoprotein düzeyleri açlık- tokluktan da etkilenmediği için Interheart çalışması gibi çok ülkeli çalışmalarda serum LDL düzeyi yerine kullanılanmış ve güvenilirliği gösterilmiştir (117). Bitkisel sterol ve stanol tüketiminin Apo B/ Apo A1 oranını nasıl değiştirdiği konusunda doğrudan yapılmış bir çalışma bulunmamakla birlikte, apolipoprotein düzeylerinin ölçüldüğü çalışmalarda bu oran sıklıkla verilmektedir. Bu örneklerden birisi Banuls ve diğ. (173) 2011 yılında hiperkolesterolemili bireylerde yaptığı çalışmadır. Banuls ve diğ. sağlıklı bir diyet ile aynı diyete eklenmiş 2 g bitkisel sterolün etkilerini karşılaştırdığı çalışmalarında bitkisel sterollerin serum LDL, non-HDL ve total kolesterol düzeyine ek olarak Apo B/ Apo A1 oranını da %7.7 düzeyinde azalttığını bildirmiştir. Gagliardi ve diğ. (174) ise metabolik sendromlu 75 hastada, 5 hafta süresince tereyağı, trans yağ asidi içermeyen margarin ve 2.4 g/ gün bitkisel sterol içeren margarinin etkilerini karşılaştırdığı çalışmasında, bitksel sterol içeren margarin tüketen bireylerin serum Apo B/ Apo A1 oranındaki değişimin çalışma başı ile kıyaslandığında %11.1 olduğunu saptamıştır. Bunlara ek olarak Madsen ve diğ. (175) orta düzeyde hiperlipidemi (LDL 116-213 mg/dL) dışında başka bir hastalığı bulunmayan, kolesterol düşürücü ilaç kullanmayan bireylerde düşük yağlı diyete (total yağ < %30, SFA < %10, kolesterol < 300 mg/gün) ek olarak bitki sterolü tüketmenin serum lipid profili üzerindeki etkisini incelemiştir. Placebo kontrollü, çift körlü olarak planlanan çalışma sonunda bitkisel sterol içeren margarini tüketiminin Apo B/ Apo A1 oranını %3.4 düşürdüğü bulunmuştur. Bizim çalışmamızda, bitkisel stanol esteri içeren yoğurt tüketen kişilerin serum ApoB düzeylerinde istatistksel önemi olan bir azalma (p=0.011) gerçekleşirken, Apo A1 düzeylerinin sabit kaldığı görülmektedir. Buna bağlı olarak Apo B/ Apo A1 oranında

%6.9’luk bir düşüş (0.87±0.21’den 0.81±0.25, p=0.062) saptandığı halde, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, iki grup arasında önemli bir farkın olmadığı (p=202) bulunmuştur. Apo B/ Apo A1 oranındaki azalmanın benzer çalışmalar ile uyumlu olduğu görülmektedir.

Lp [a]’nın rutinde, düzenli bakılan bir parametre olmaması nedeni ile bitkisel sterol ve stanol tüketimiyle serum Lp [a] düzeyindeki değişiklik rasındaki ilişki henüz net olarak bilinememektedir. Bitkisel sterol ve stanol tüketiminin serum lipid profilinde etkisini inceleyen çalışmaların büyük bir çoğunluğunda Lp [a]

ölçülmemiştir. Yine de, özellikle Lp [a]’nın önemli bir KVH göstergesi olarak kabul edildiğinin bildirilmesinden sonra bitkisel sterol ve stanol tüketimi ile serum Lp[a]

düzeyinin nasıl değiştiği araştırılmıştır. Bu araştırmalardan özellikle dikkati çeken Takeshita ve diğ. (176) ait çapraz geçişli, çift körlü çalışmadır. Postmenapoz dönemde, hiperlipidemisi olan 25 kadınla yürütülen çalışmada, katılımcılardan, 4 hafta boyunca günlük tükettikleri yağ yerine, araştırma için geliştirilmiş bitkisel sterol içeren veya içermeyen sıvı yağı kullanmaları istenmiştir. Çalışmanın çapraz geçişi sırasında 4 haftalık bir arınma periodu bulunmaktadır. Çalışma sonunda bitkisel sterol tüketimi ile bireylerin serum total ve non-HDL kolesteroldeki azalmaya ek olarak serum apo B ve Lp[a] düzeylerinin de %7.9 ve %18.4 oranlarında düştüğü saptanmıştır. Öte yandan bu çalışma sırasında bireylerin tükettikleri yağ miktarları ve dolayısıyla bitkisel sterol miktarı tam olarak belirlenemediği için kaç gram bitkisel sterol tüketikleri saptanamamış ve sonuçların güvenilirliği sorgulanmıştır. Öte yandan bu çalışma haricinde, bir kısmı yukarıda da bahsedilen çeşitli çalışmalarda Lp [a] düzeyleri incelenmiş ve bitkisel sterol veya stanol tüketimi ile serum Lp [a] düzeyinin bir miktar değiştiği fakat bu değişimin istatistiksel olarak önemli düzeyde olmadığı bulunmuştur (175,177,178). Bizim çalışmamızın sonuçları da literatürün geneli ile uyum sağlamaktadır. Bizim çalışmamızda da bitkisel stanol tüketimi ile serum Lp [a] düzeyinde bir azalma (%2.97) gerçekleşmiş, fakat bu istatistiksel anlamlılık taşımamıştır. Çalışma süresince kontrol grubu bireylerin serum Lp [a] düzeylerinde ise herhangi bir değişim gerçekleşmemiştir.

CRP; vücutta genel inflamasyon hali veya ameliyat sonrası enfeksiyon gibi özel durumların önemli bir göstergesidir. hs- CRP ise 1990’lı yılların ortalarından sonra geliştirilen, kardiyovasküler risk durumunun belirlenmesinde de kullanılan, daha hassas bir veridir. Serum LDL, HDL ve total kolesterol düzeyinin hs- CRP’yi etkilediği bilinmektedir (179,180). Dolayısıyla serum kolesterol düzeylerindeki değişikliklerin hs- CRP düzeyini düşüreceği düşünülmüştür. Öte yandan bu kuramsal

bilginin gerçek hayatta teoride tarif edildiği gibi gerçekleşmediği görülmektedir.

Örneğin De Jong ve diğ. statin tedavisine ek olarak bitkisel stanol içeren ve içermeyen margarinleri 4 ay kullanan hiperlipidemili bireylerde, serum total ve LDL kolesterol düzeylerindeki %6.9 ve %10.3’lük düşüşe rağmen serum hs- CRP ve oksidatif stres göstergerinin değişmediğini belirlemiştir (181). Buna benzer olarak Theuwissen ve diğ., LDL kolesterol düşürdüğü bilinen beta glukan’a ek olarak bitkisel stanol kullanmanın inflamasyon göstergelere etkisini incelemiştir. Sonuçta beta glukanlı ürüne (müsli) bitkisel stanol eklenmesi ile serum total ve LDL kolesterol düzeyinin kontrol ürününe (normal müsli) oranla daha fazladüştüğü belirlenmekle birlikte bu azalmanın hs- CRP düzeyine yansımadığı görülmüştür (182). Yine benzer olarak Houweling ve diğ. (183) lipid metabolizmasını etkileyen ilaçları kullanmayan, hiperlipidemili bireylerde günde 2 g bitkisel sterol tüketimenin serum LDL düzeyini düşürmesine rağmen serum hs- CRP’yi düzeyi etkilemediğini belirlemiştir. Bunlara karşın sayıları az olmakla birlikte teorik bilgiyi destekleyen çalışma sonuçları da bulunmaktadır. Bunlardan birisi yukarıda da bahsedilen Devaraj ve diğ. (99) bitkisel stanol içeren portakal suyu çalışması, bir diğeri de genel bilgiler bölümünde bahsedilen Athyros ve diğ.’nin (98) Akdeniz diyeti, bitkisel stanol eklenmiş ve eklenmemiş sürülebilir margarinlerin etkisini karşılaştırdığı çalışmalardır. Bu çalışmalardan ilkinde bitkisel stanol içeren portakal suyu tüketerek bireylerin serum hs- CRP düzeylerinde %12 azalma sağlanırken, diğerinde %17 azalma sağlanmıştır. Bizim çalışmamızda da literatürün geneli ile uyumlu sonuç bulunmuştur. Buna göre bitkisel stanol tüketen kişilerin serum CRP düzeylerinde bir değişiklik olmaz iken, kontrol grubunda serum CRP düzeyinin ortalama 0.04 mg/L arttığı gözlemlenmiştir. Fakat bizim çalışmamızda o dönemki laboratuvar imkanları dahilinde CRP düzeyinin ölçüldüğü, daha hassas hs- CRP’nin ise ölçülemediğini hatırlatmak gerekmektedir.