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A NOB/96 oferece algumas pistas ao propor uma redefinição do modelo de atenção baseada na crítica das atuais práticas, centradas na clínica individual e “terapêutica armada (cirúrgica ou medicamentosa)”. A mudança propõe que o locus de atenção à saúde seja deslocado para a comunidade e para a família. Assim, o centro da atenção à saúde deve se voltar para a “qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente com seus núcleos sociais primários – as famílias” (p.8).

A NOB/96 reafirma o deslocamento propondo, com o sub-título Bases para

um novo modelo de atenção, “a) a consolidação de vínculos entre

diferentes segmentos sociais e o SUS”, sendo que esse propósito “é possível porque, com a nova formulação dos sistemas municipais, os segmentos sociais, minimamente agregados entre si com sentimento comunitário – os munícipes -, quanto a instância de poder político

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Pode-se observar que coincidentemente o vocábulo equidade começa a aparecer na legislação brasileira no início da década de noventa quando o neoliberalismo já se fazia presente no Brasil através de Fernando Collor.

administrativo, historicamente reconhecida e legitimada – o poder municipal – apropriam-se de um conjunto de serviços bem definido, capaz de desenvolver uma programação de atividades publicamente pactuadas” (NOB/96).

Do ponto de vista teórico, o uso do conceito de comunidade - uma idéia romântica de grupo unido e estável, com objetivos comuns - mascara a realidade social, processual e, portanto, dinâmica e histórica, “estruturalmente violenta”, que ainda conserva, em traços marcantes, seu passado “colonial e escravista” e que diariamente se constrói na sua profunda desigualdade social e econômica. E pode-se somar uma das “duas grandes dádivas neoliberais”, CHAUÍ (2001, b, p. 94): “do lado da economia, uma acumulação do capital que não necessita incorporar mais pessoas ao mercado de trabalho e do consumo, operando com o desemprego estrutural; (...)”.

A formulação não permite visualizar o conflito que permeia os segmentos sociais e, nesse sentido, sugere a tentativa de negar a realidade social profundamente cindida entre ricos e pobres, proprietários e não proprietários, “gestores do capital” e aqueles que “vendem sua força de trabalho em troca de um salário”53 _{e por isso mesmo com interesses} contraditórios.

Os vocábulos comunidade e família indicam a privatização ao denotarem a ausência de contradições, isto é, a ausência de classes sociais, não necessitando portanto, do espaço político como pólo mediador de conflitos. Na linguagem marxista, trata-se de um uso ideológico – falsa consciência - dos vocábulos.

Pode-se questionar, por exemplo, a aplicação do conceito de comunidade às favelas no município de São Paulo, onde os moradores, se têm em comum uma certa condição social, encontram-se, no entanto, divididos por grupos rivais de traficantes, religiosos, ambulantes, desempregados, drogaditos, enfim, toda a gama de miseráveis que se concentram nesses grandes espaços transformados em cubículos e vielas atravessadas por

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Expressões de Ricardo Antunes em Os sentidos do trabalho: ensaio sobre a afirmação e negação do trabalho São Paulo, Boitempo, 1999, p 103-4, que procuram sintetizar as classes sociais opostas, burguesia e proletariado, contemporaneamente.

esgotos e onde trafegam seus habitantes e brincam crianças e cachorros em meio às suas sujeiras. Esse mesmo questionamento pode ser feito, dentro do município de São Paulo, às áreas encortiçadas.

Pode-se pensar na utilização do conceito de comunidade para os pequenos municípios do Brasil. Se o conceito de comunidade só pode ser aplicado em algumas áreas urbanas e até mesmo rurais há evidente impropriedade do Ministério da Saúde em querer implantar este programa em todo o Brasil, cuja heterogeneidade social é profunda.

Ao introduzir um certo deslocamento da assistência à saúde, executado pela instituição pública – unidade básica de saúde – para o espaço privativo do lar, opera com uma lógica que, no limite, procura deslegitimar a própria instituição pública como locus de assistência e, legitimar o espaço privado – casa, familiares e “comunidade” - como responsável pelas ações de saúde individuais, tornando o Estado cada vez mais mínimo em suas ações.

A privatização opera na articulação entre o uso ideológico dos conceitos família e comunidade, como responsáveis pela saúde individual e coletiva, e na concomitante deslegitimação e desresponsabilização da instituição pública, como responsável pela saúde individual e coletiva.

Elemento 2: primeiros passos para a privatização do espaço público na saúde

A privatização se manifesta coerentemente no plano das práticas em saúde. A afirmação de que o PSF e o PACS restringem a universalidade do SUS e trazem a privatização para a saúde é verificada na NOB/96 (BRASIL, 1996). Com o título de Campos da Atenção à Saúde delimita-se o campo da: a) “assistência” individual e coletiva; b) do “ambiente” incluindo as condições sanitárias de vida e trabalho; e, c) as “políticas externas ao setor saúde, que interferem nos determinantes sociais do processo saúde e doença”, e as vigilâncias epidemiológica e sanitária. O item conclui que no campo descrito “enquadra-se, então, todo o espectro de ações compreendidas nos chamados níveis de atenção à saúde, representados pela promoção, pela proteção e pela recuperação nos quais deve ser sempre priorizado o caráter

preventivo” (p.2). Para viabilizar a mudança de modelo a NOB/96 propõe também “novas tecnologias, em que os processos de educação e de comunicação social constituem parte essencial em qualquer nível de atenção” (p. 8).

A Portaria n. 3.925/98 descreve como se dará a redefinição do modelo de atenção e as novas tecnologias que serão empregadas. As ações descritas tratam dos “Campos da Atenção à Saúde” relativas à “assistência” e das “intervenções ambientais”. A redefinição do modelo se dá, primeiramente, pela divisão em dois grandes grupos de ações e atividades de assistência à saúde: o primeiro dirigido à toda a população e o segundo restrito aos denominados “grupos específicos”:

AÇÕES DE ATENÇÃO BÁSICA DIRIGIDAS A TODA A POPULAÇÃO

AÇÕES DE ATENÇÃO BÁSICA DIRIGIDAS A GRUPOS ESPECÍFICOS DA POPULAÇÃO

E as novas tecnologias estão no corpo do primeiro grupo de ações, ou seja, aquele que é dirigido a toda a população e, têm como instrumento maior de ações em saúde o uso de “divulgação de informações e orientações educativas” e, as ações de vigilância epidemiológica e sanitária. Como intervenção clínica somente o “Atendimento às pequenas urgências médicas e odontológicas demandadas na rede básica”.

As ações com intervenções clínicas são aquelas dirigidas a grupos específicos da população e consistem em algumas ações programáticas, basicamente as que tratam da criança menor de 5 anos - aleitamento materno, imunização, nutrição, controle das infecções respiratórias agudas, combate às doenças diarréicas -, para as crianças maiores, até 14 anos, as ações são de controle de crescimento e desenvolvimento e prevenção de cárie dental e alguns procedimentos cirúrgicos. As ações dirigidas às mulheres dizem respeito ao pré-natal e puerpério e prevenção do câncer de mama e cérvico-uterino. O homem adulto é focalizado enquanto trabalhador – “assistência básica aos acidentados e portadores de doença do trabalho e notificação dos agravos e riscos relacionados ao trabalho”. Os programas são o da tuberculose, hanseníase, hipertensão arterial sistêmica e diabete

Mellitus. Para os idosos está prevista a prevenção de quedas e ‘incentivo aos grupos de auto-ajuda”. Os grandes ausentes da atenção básica são as ações de saúde bucal – as previstas dizem respeito à higiene bucal, bochechos fluorados e “procedimentos cirúrgicos e restauradores na população de 5-14 anos”. Os adultos ficam desassistidos nessa área e, a saúde mental, se reduz no que já foi dito, ações de auto-ajuda, visando “redução das internações por depressão”. Para os adolescentes não há nada sobre drogas, por exemplo, assim como para as mulheres na fase pré/pós menopausa. Os idosos ficam limitados aos com hipertensão e diabetes e, o trabalhador, nada se diz de seu local de trabalho54.

As ações da assistência à saúde para toda a população, limitam-se a informações e orientações educativas e, como intervenção, as vigilâncias epidemiológica e sanitária, contrariando a universalidade do SUS, presente na Constituição e na Lei n. 8.080/90. Por outro lado, as ações que pressupõem intervenções clínicas não somente estão restritas aos denominados “grupos de risco”, o que é um segundo limite à

universalidade do SUS, mas também, por se restringirem a um pequeno

número de ações e atividades de saúde, constituem um terceiro limitante à universalidade. Cabe ainda questionar como são definidos os grupos de risco e, o que acontecerá com aquelas pessoas que não se incluem nos considerados grupos de risco e, mesmo essas que necessitarem de outras intervenções que não estão contempladas, como por exemplo o sofrimento mental? A NOB/96 e a Portaria n. 3.925/96 não contemplam essas perguntas e nem as respondem.

Um quarto limitante ao acesso universal aos equipamentos de saúde é dado pelo próprio Cartão SUS que, se facilita o fluxo de informações sobre os pacientes, acaba por restringir a entrada de outros não pertencentes à área.

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No início de 2001 o Ministério da Saúde editou a denominada NOAS/2001. A norma trata basicamente do processo de regionalização das ações e atividades de saúde e normatiza sobre os serviços de média e alta complexidade que, ou pertencem ao setor privado, ou são organizações sociais. Nela há também a inclusão de algumas ações de saúde bucal e mental. No entanto, essa nova norma não altera o raciocínio que vem sendo desenvolvido e isso porque: a) o alvo das ações de saúde continua sendo os denominados grupos de risco; b) a argumentação feita em torno do uso do conceito de comunidade se mantém; c) a inclusão das ações elencadas não significam a retomada do direito à saúde, embora, como em outros documentos emitidos pelo Ministério da Saúde, o discurso de universalização e da igualdade do atendimento se mantenha.

A privatização ocorre pela limitação do SUS: o PSF e o PACS restringem os grupos populacionais a serem assistidos, as ações de saúde a serem executadas e, na distinção do acesso aos serviços, pela introdução do Cartão SUS.

Em síntese, trazem para a área da saúde a privatização do espaço público que já vem ocorrendo no corpo da sociedade.

Elemento 3: a privatização do espaço público ou a despolitização da