Conforme foi referido o perfil das admissões dos hospitais deve constituir uma preocupação dominante na administração e na regulação em saúde, não só pelas consequências que pode ter sobre o desempenho destas organizações de saúde, mas também por questões mais relacionadas com a política de saúde, onde avultam as dimensões acessibilidade e disponibilidade dos hospitais.
Neste sentido as interrogações que se colocam são as seguintes:
• Existe ou não evidência de políticas diferentes na admissão de doentes por parte dos hospitais?
• Na eventualidade de tal acontecer quais os aspectos que melhor as justificam? A localização dos hospitais? O tipo de hospitais? Outros? • Quais as implicações desta política distinta de admissões?
Para se caracterizar a política de admissões dos hospitais serão consideradas as seguintes dimensões:
• A concentração da produção;
• A complexidade e a gravidade dos casos.
Concentração da Produção
A concentração da produção vai ser medida com recurso a dois indicadores:
• O número de produtos diferentes em cada hospital;
• O número de produtos responsável por 80% da produção em cada hospital.
Atendendo a que estão a ser utilizados dois sistemas de classificação de doentes, os quais por sua vez disponibilizam informações distintas sobre a actividade dos hospitais (ver capítulo anterior), os indicadores referidos serão calculados para os DRGs e para o Disease Staging.
Aos 2315189 episódios de internamento nos anos de 1999, 2000 e 2001 correspondem 489 produtos diferentes segundo os DRGs e 573 produtos distintos quando se utiliza o Disease Staging.
Na Figura 14 são apresentadas, por hospital, as percentagens de produtos diferentes pelos DRGs e pelo Disease Staging (divisão do número de produtos do hospital pelo número total de produtos identificados em todos os hospitais). Os hospitais estão ordenados decrescentemente pelo total de doentes tratados. Ver Anexo V para se consultarem os respectivos valores.
Figura 14
% de Produtos Diferentes por Hospital segundo os DRGs e o Disease Staging 3 3 ;3 >3 K3 33 3
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R!-6 R!5
Para todos os hospitais, pese embora o facto de para o total dos hospitais existir um maior número de produtos diferentes no Disease Staging do que nos DRGs, a dispersão da produção é maior quando medida por este último sistema de classificação de doentes. A menor diferença é encontrada no hospital 11 (0.88%) e a maior diferença no hospital 42 (23.61%).
Segundo os DRGs os cinco hospitais com maior dispersão da produção são os números 9, 10, 13, 12 e 8 (todos do Tipo I). Com o Disease Staging estes hospitais são os números 10, 13, 9, 1 e 25 (4 do Tipo I e 1 do Tipo III).
Para a maior concentração de produção encontram-se os hospitais 11, 17, 18, 22 e 20 (4 do Tipo II e 1 do Tipo I) de acordo com os DRGs e os hospitais 17, 18, 11, 22 e 20 segundo o Disease Staging.
Apesar das diferenças encontradas entre os dois sistemas de classificação de doentes, tanto na identificação como na ordenação dos hospitais com os maiores e menores níveis de concentração, pode afirmar-se que na globalidade ambos os sistemas estão a disponibilizar o mesmo tipo de informação.
Isto porque, o coeficiente de correlação de Pearson para o nível de concentração da produção entre os DRGs e o Disease Staging é de 0.979 e o coeficiente de correlação de Spearman para as ordenações dos hospitais por nível de concentração é de 0.983.
Contudo, deve ainda referir-se que o K de Cohen é de 0.115 o que traduz uma menor concordância entre estes dois sistemas de classificação de doentes na ordenação dos hospitais por nível de concentração da produção.
No entanto, atendendo a que neste particular a questão mais importante em análise é a de apurar o nível de concentração da produção dos hospitais pode concluir-se que é relativamente indiferente a utilização dos DRGs ou do Disease Staging para este efeito, embora este último sistema de classificação apresente sempre níveis de concentração mais elevados.
Por outro lado, a concentração da produção dos hospitais medida pelo número de produtos diferentes está fortemente associada com o volume total de produção, visto que o coeficiente de correlação de Pearson entre estas duas variáveis é de 0.678 quando se utilizam os DRGs e de 0.750 com o Disease Staging.
Assim, pode igualmente concluir-se que a dispersão da produção dos hospitais, medida pelo número de produtos diferentes, varia directamente com o aumento da produção. Ou seja, quanto maior a produção mais casos raros existem nos hospitais (efeito raridade).
Neste sentido, é natural que entre os 10 hospitais com maior dispersão da produção, 7 sejam do Tipo I e 3 do Tipo III com os DRGs e com o Disease Staging.
Na Figura 15 são apresentadas, por hospital, as percentagens de produtos diferentes responsáveis por 80% da produção, por DRG e pelo Disease Staging. Os hospitais estão ordenados decrescentemente pelo total de doentes tratados. Ver Anexo V para se consultarem os respectivos valores.
Figura 15
% de Produtos Diferentes Responsáveis por 80% da Produção, por Hospital, segundo os DRGs e o Disease Staging
3 ? 3 ? 3 ? &3 &? ;3
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Quando a concentração da produção dos hospitais é medida pelo número de produtos diferentes que justificam 80% do total da produção, mais uma vez se encontra uma menor dispersão no Disease Staging do que nos DRGs. Com a particularidade de existirem 3 hospitais (47, 17 e 22) em que a dispersão é maior no Disease Staging. O hospital 10 é aquele em que as diferenças entre o nível de concentração é maior entre os dois sistemas de classificação de doentes (13.08%).
Segundo os DRGs os cinco hospitais com maior dispersão da produção são os números 10, 1, 13, 7 e 25 (4 do Tipo I e 1 do Tipo III), enquanto que com o Disease Staging tal ocorre nos hospitais 9, 7, 74, 13 e 10 (4 do Tipo I e 1 do Tipo IV).
Com maiores níveis de concentração da produção encontram-se os hospitais 20, 18, 11, 86 e 21 (3 do Tipo II e 1 dos Tipos I e V) de acordo com os DRGs e os hospitais 20, 18, 14, 11 e 86 (2 dos Tipos I e II e 1 do Tipo V) segundo o Disease Staging.
Mais uma vez os dois sistemas de classificação de doentes parecem estar a dar a mesma informação sobre o nível de concentração da produção quando se utiliza a percentagem de produtos diferentes responsáveis por 80% da produção. O coeficiente de correlação de Pearson é de 0.823 para o nível de concentração e o coeficiente de correlação de Spearman é de 0.742 para as respectivas ordenações por nível de concentração.
À semelhança do que foi referido anteriormente o K de Cohen (0.034) parece traduzir uma concordância fraca entre estes dois sistemas de classificação na ordenação dos hospitais por nível de concentração da produção.
Neste sentido, pode ainda concluir-se que na ausência de outros aspectos os dois sistemas de classificação de doentes parecem estar a disponibilizar a mesma informação sobre a concentração da produção dos hospitais.
Por outro lado, a concentração da produção quando se utiliza este indicador parece estar associada com o volume da produção quando se utilizam os DRGs (o coeficiente de correlação é de 0.526). Quando se utiliza o Disease Staging esta associação é mais baixa, visto que esta estatística toma o valor 0.240, ainda assim significativa a um nível de 0.05.
Daqui pode concluir-se que o efeito volume da produção tem implicações mais atenuadas na concentração da produção, quando esta é medida pelo número de produtos responsáveis por 80% da produção, em oposição à simples enumeração do número total de produtos diferentes em cada hospital. Deve ainda referir-se que este fenómeno é ainda mais saliente quando se utiliza o Disease Staging (ver Figura 16).
Ainda assim dos 10 hospitais com maior dispersão da produção a 80%, 7 são do Tipo I e 3 do Tipo III com os DRGs, embora com o Disease Staging 6 sejam do Tipo I, 2 do Tipo IV e 1 dos Tipos II e III.
Figura 16
Concentração da Produção por Hospital
Total de Produtos Diferentes e Produtos Responsáveis por 80% da Produção DRGs e Disease Staging 3 3 ;3 >3 K3 33 3
$D $ $K $?? $ $ D $;3 $ 3 $&; $KE $& $ D $? $K> $ $?3 $?E $E> $E; $K; $>? $E3
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A utilização conjunta destes dois indicadores para a concentração da produção por hospitais permite evidenciar o seguinte:
• Existe uma maior variação no comportamento dos hospitais em função da dimensão da sua produção para o total dos produtos diferentes (efeito raridade) do que para a concentração de produtos a 80% da produção; • De facto, enquanto que o coeficiente de variação é de 0.29 ou de 0.32,
respectivamente para os DRGs e para o Disease Staging, para o total de produtos diferentes, esta estatística, para os produtos responsáveis por 80% da produção, é de 0.24 e de 0.22 para os mesmos sistemas de classificação de doentes;
• Assim, pode concluir-se que a simples tipologia e dimensão dos hospitais, embora exprima com grande intensidade o efeito raridade da produção, não é por si esclarecedora sobre a concentração da produção;
• Finalmente, deve referir-se que embora os dois sistemas de classificação de doentes pareçam estar a disponibilizar o mesmo tipo de informação sobre o comportamento dos hospitais em relação ao seu modo de produção, o Disease Staging parece apresentar uma maior sensibilidade aos efeitos da dimensão da produção, visto que torna menos directa esta relação.
Complexidade e Gravidade dos Casos
A escolha de doentes mais favoráveis por parte dos hospitais pode assumir duas perspectivas:
• Selecção de produtos/doenças mais favoráveis; • Selecção de situações de saúde mais favoráveis.
Na primeira situação, selecção de produtos por parte dos hospitais, as principais justificações podem ser encontradas na possibilidade de os hospitais competirem por doenças que lhes são mais favoráveis em termos de resultados e concomitantemente no respectivo desempenho.
Até ao presente estudo e no actual estado da arte e atendendo igualmente à realidade existente em Portugal, o melhor mecanismo para se investigarem comportamentos diferentes por parte dos hospitais no respectivo “mix” das doenças tratadas pode ser analisado mediante o recurso à informação disponibilizada pelos DRGs.
Isto porque, atendendo às características dos DRGs, essencialmente no que respeita à definição de produtos com consumo de recursos homogéneo e à existência de um peso relativo para cada DRG, pode afirmar-se que este sistema de classificação de doentes pode traduzir a complexidade dos casos tratados em cada hospital (Hornbrook, 1982; Aronow, 1988; Rosko, 1988; Vladeck e Kramer, 1988 e Costa, 1994).
Para operacionalizar este conceito são utilizados os pesos relativos por DRG em vigor em 2001 (Portaria nº 189/2001 de 9 de Março) para se definirem níveis de complexidade dos produtos dos hospitais.
Para tal foram definidos três níveis de complexidade, de acordo com a seguinte metodologia:
• Identificação dos níveis de complexidade através dos percentis 33.3 e 66.7, para os pesos relativos;
• Atribuição do nível de complexidade 1 a todos os DRGs cujos pesos relativos estejam incluídos até ao percentil 33.3. Com o nível 2 de complexidade são classificados os DRGs com pesos relativos entre os percentis 33.3 e 66.7. Finalmente para o nível 3 são considerados os DRGs cujos pesos relativos sejam superiores ao percentil 66.7.
Assim, os níveis de complexidade são os seguintes:
• Nível 1 (PR1) – DRGs com pesos relativos até 0.82 (162 DRGs);
• Nível 2 (PR2) – DRGs com pesos relativos entre 0.84 e 1.53 (164 DRGs); • Nível 3 (PR3) – DRGs com pesos relativos superiores a 1.54 (163 DRGs).
Para a segunda situação, selecção de situações de saúde mais favoráveis por parte dos hospitais, vai ser analisada a severidade do estado do doente, igualmente tendo em atenção que o tratamento de doentes menos graves poderá optimizar os resultados dos hospitais, com as naturais consequências no respectivo desempenho.
Para tal serão utilizados os estadios de severidade do Disease Staging, correspondendo genericamente:
• Estadio 1 (ST1) – Doentes menos graves;
• Estadio 2 (ST2) – Doentes com gravidade intermédia; • Estadio 3 (ST3) – Doentes mais graves.
No Quadro XXIII são apresentados para todos os doentes e casos cirúrgicos e médicos, os doentes tratados por nível de complexidade, bem como por grau de severidade.
Quadro XXIII
Níveis de Complexidade e Graus de Severidade Total de Doentes, Casos Cirúrgicos e Casos Médicos
Nível 1 Nível 2 Nível 3 Estadio
1 Estadio 2 Estadio 3 Casos Cirúrgicos 375800 285202 236557 708745 155926 31594 Casos Médicos 747583 553956 116091 877203 291211 234123 Total de Doentes 1123383 839158 352648 1585948 447137 265717 Como primeira observação deve referir-se que para os estadios de gravidade não estão compatibilizados 16387 doentes, dos quais 15093 correspondem a casos médicos e 1294 a casos cirúrgicos. Tal facto deve-se, como foi referido anteriormente, à existência de situações em que o Disease Staging atribui um estadio 0.
Para os níveis de complexidade e em relação ao total de admissões existem mais casos médicos nos níveis 1 e 2, respectivamente de 66.6% e 66%, enquanto que no nível 3 tal ocorre nos casos cirúrgicos (67.1%).
A mesma comparação para os estadios de gravidade permite concluir que são sempre os casos médicos que apresentam maiores percentagens de doentes tratados em cada estadio, respectivamente de 55.3%, 65.1% e 88.1% para os estadios 1, 2 e 3.
Para os casos cirúrgicos, observa-se uma distribuição mais uniforme por níveis de complexidade, do que por estadios de gravidade, visto que para a complexidade o máximo é atingido no nível 1 (41.9%) e o mínimo no nível 3 (26.4%), enquanto que para a severidade, embora o máximo e o mínimo sejam igualmente atingidos nos estadios 1 e 3, estes valores são de, respectivamente 79.1% e 3.5%.
Nos casos médicos o panorama é distinto, embora, tanto para a complexidade, como para a severidade o máximo e o mínimo sejam igualmente atingidos nos graus 1 e 3. Contudo, para a complexidade a razão entre valores extremos é maior, visto que estes valores são de 52,7% e 8.2%, em oposição a 62.5% e 16.7% encontrados na distribuição por estadios de gravidade.
Conforme se observa, estes dois indicadores parecem estar a disponibilizar informações diferentes sobre a actividade dos hospitais, visto que os casos mais complexos são encontrados nos casos cirúrgicos e os casos mais graves nos casos médicos.
Para melhor se visualizar este comportamento, observem-se os valores do Quadro XXIV, nos quais estão indicadas as percentagens de doentes tratados por níveis de complexidade e por estadios de gravidade, igualmente para todos os doentes, casos cirúrgicos e médicos.
Quadro XXIV
% de Doentes Tratados por Níveis de Complexidade e Estadios de Gravidade Todos os Doentes, Casos Cirúrgicos e Casos Médicos
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Casos Cirúrgicos Nível 1 92.45 7.48 0.06 Nível 2 83.42 16.14 0.45 Nível 3 52.57 34.69 12.75 Casos Médicos Nível 1 78.38 18.80 2.82 Nível 2 41.74 25.46 32.79 Nível 3 61.44 10.72 27.84 Total de Doentes Nível 1 83.14 14.97 1.89 Nível 2 55.91 22.29 21.80 Nível 3 55.48 26.83 17.70
No Quadro XXIV estão identificados a “azul” as células que deveriam ter o valor máximo se existisse concordância entre as duas formas de caracterizar a produção dos hospitais, complexidade e severidade, a “vermelho” os valores máximos realmente observados e a “verde” os que cumprem simultaneamente as duas condições.
Daqui, pode concluir-se que para todas as admissões e para os casos cirúrgicos e médicos, somente existe concordância entre o nível 1 de complexidade e o estadio 1 de gravidade, visto que para os restantes níveis de complexidade (2 e 3) os máximos são sempre igualmente encontrados no estadio 1.
É conveniente ainda destacar a situação dos casos cirúrgicos e para a total de admissões, nos quais se observa que para o nível de complexidade 3, a menor frequência de doentes é encontrada no estadio 3, o que sobreleva ainda mais as diferenças entre complexidade e severidade para se apreciar a actividade dos hospitais.
Estando genericamente identificadas as diferenças entre complexidade e severidade para se caracterizar a actividade dos hospitais, torna-se neste momento importante definir um cenário para se avaliar o perfil das admissões dos hospitais.
Para a complexidade a situação não é unívoca, visto que por um lado pode argumentar-se que uma predominância de doentes menos complexos pode minimizar custos e eventualmente optimizar a qualidade dos cuidados prestados, por outro lado pode igualmente defender-se que a predominância de casos mais complexos pode contribuir para o aumento das receitas dos hospitais e desta forma contribuir para a melhoria do desempenho financeiro dos hospitais e eventualmente da eficiência.
No que se refere à severidade o panorama é mais linear, visto que sem mecanismos de ajustamento pelo risco, os hospitais que à partida admitam doentes menos graves, apresentam melhores condições para optimizar a eficiência e a qualidade dos cuidados prestados, atendendo a que este tipo de doentes potencialmente conduz a resultados mais favoráveis.
Inclusivamente no plano do financiamento e do desempenho financeiro dos hospitais, esta relação é igualmente directa, essencialmente atendendo ao facto de o sistema de financiamento actualmente em vigor não contemplar a gravidade dos doentes, a predominância de situações menos graves em determinado hospital pode conduzir a um menor risco financeiro.
Face ao exposto, a política dos hospitais no que respeita à escolha de doentes vai ser caracterizada da seguinte forma:
• Identificação de eventuais comportamento distintos por parte dos hospitais no que se refere à complexidade e à gravidade dos casos tratados;
• Comparação do desempenho dos hospitais em função da complexidade e da severidade, assumindo-se que as organizações de saúde que apresentem tendências mais discrepantes são aquelas que potencialmente praticam uma maior escolha de doentes.
Complexidade dos casos
A caracterização da complexidade dos doentes tratados por hospital vai ser feita de acordo com a metodologia referida e será apresentada para todos os doentes tratados e para os casos cirúrgicos e médicos.
Na Figura 17 são apresentadas para todos os doentes tratados, a percentagem de doentes admitidos por nível de complexidade, estando os hospitais ordenados decrescentemente pela sua produção. Ver Anexo VI para se consultarem os respectivos valores.
Figura 17
% de Doentes por Níveis de Complexidade Total de Admissões 3 3 3 &3 ;3 ?3 >3 E3 K3 D3 33
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Em relação ao nível de complexidade mais baixo observam-se os seguintes aspectos:
• Os hospitais 20, 18 e 21 são os que apresentam mais doentes neste nível. Nos 10 hospitais com maiores percentagens encontram-se 4 do tipo II e 3 dos Tipos III e IV;
• Os hospitais com menos admissões neste nível são os números 11, 87 e 86. Para os 10 hospitais com menores percentagens de admissões 5 são do Tipo I, 3 do Tipo V e 1 dos Tipos II e IV.
• Os hospitais 73, 81 e 84 são os que tratam mais doentes. Nos 10 hospitais com maiores percentagens de admissões 8 são do Tipo IV e 2 do Tipo I;
• Com menos admissões encontram-se os hospitais 20, 18 e 21. Nos 10 hospitais com menores percentagens de admissões 4 são dos Tipos II e III e 2 do Tipo IV.
Para o nível de complexidade mais elevado a situação é a seguinte:
• Os hospitais 88, 11 e 87 são os que apresentam maiores admissões. Nos 10 hospitais com maiores percentagens 5 são do Tipo I, 3 do Tipo V e 2 do Tipo II;
• Com menos admissões encontram-se os hospitais 18, 20 e 78. Nos 10 hospitais com menores percentagens de admissões 7 são do Tipo IV, 2 do Tipo II e 1 do Tipo III.
O comportamento dos hospitais no que respeita às admissões em função da respectiva complexidade é heterogéneo entre os 3 níveis considerados. De facto, o coeficiente de variação é de 0.33, 0.24 e 0.80, respectivamente para os níveis de complexidade 1, 2 e 3, pelo que se pode afirmar que a variação entre hospitais é mais expressiva nos casos mais complexos.
Na Figura 18 são apresentadas para os casos cirúrgicos, a percentagem de doentes admitidos por nível de complexidade, estando os hospitais ordenados decrescentemente pela sua produção. Ver Anexo VI para se consultarem os respectivos valores.
Figura 18
% de Doentes por Níveis de Complexidade Casos Cirúrgicos 3 3 3 &3 ;3 ?3 >3 E3 K3 D3
$D $ > $K $ ? $?? $>3 $?; $> $?K $&3 $&D $&; $KE $?& $&& $K> $K $>; $&> $; $>D $?3 $&E $>& $? $>K $EE $K& $>>
Para os casos com menor complexidade observa-se o seguinte:
• Os hospitais 51, 18 e 20 são os que apresentam mais admissões neste nível. Nos 10 hospitais com maiores percentagens de admissões 5 são do Tipo III, 3 do Tipo II e 2 do Tipo IV;
• Com menos doentes encontram-se os hospitais 14, 87 e 5. Nos 10 hospitais nesta situação 5 são do Tipo I, 3 do Tipo V e 2 do Tipo II.
Para o nível de complexidade 2 podem fazer-se os seguintes comentários:
• Os hospitais 17, 78 e 22 são os que apresentam mais admissões. Considerando os 10 hospitais observa-se que 7 são do Tipo IV, 2 do Tipo II e 1 do Tipo V;
• Com menos admissões encontra-se os hospitais 5, 51 e 21. Para os 10 hospitais com menores percentagens de admissões 7 são do Tipo III, 2 do Tipo II e 1 do Tipo I.
Para os casos mais complexos destacam-se os seguintes aspectos:
• Os hospitais 5, 14 e 6 são os que apresentam mais admissões, observando-se para os 10 hospitais nesta situação que 6 são do Tipo I, 3 do Tipo V e do Tipo IV;
• Os hospitais 18, 51 e 20 são os que apresentam menos admissões neste nível de complexidade. Para os 10 hospitais com menores percentagens de admissões 7 são do Tipo IV, 2 do Tipo II e 1 do Tipo III.
À semelhança do referido para o total das admissões, o comportamento dos hospitais, nos casos cirúrgicos, é heterogéneo entre os 3 níveis de complexidade, assumindo uma maior expressão no nível 3 e uma menor no nível 2, sendo os coeficientes de variação de 0.34, de 0.20 e de 0.59, respectivamente para os níveis de complexidade 1, 2 e 3.
Na Figura 19 são apresentadas para os casos médicos, a percentagem de doentes admitidos por nível de complexidade, estando os hospitais ordenados decrescentemente pela sua produção. Ver Anexo VI para se consultarem os respectivos valores.
Para o nível 1 de complexidade observa-se o seguinte:
• Os hospitais 20, 18 e 19 são os que apresentam mais admissões. Para os 10 hospitais nesta situação 5 são do Tipo II, 3 do Tipo III e 2 do Tipo IV; • Com menos admissões encontram-se os hospitais 11, 86 e 88. Quando