Antibiyotiklerin doğru kullanımını sağlamak, antibiyotiklere karşı direnç gelişimini yavaşlatmak ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemektir. Kı-sıtlı bildirim duyarlılık test sonuçları; klinikteki geniş spektrumlu antimik-robik ilaçların aşırı kullanımının yol açtığı çoğul dirençli hastane kaynaklı suşların seleksiyonunu azaltmaya yardımcı bir uygulamadır. Klinisyenin antibiyotik seçimi antibiyotik duyarlılık test raporundan etkilenir. “Kısıtlı Antibiyotik Duyarlılık Testi Raporlama Sistemi”nin uygulanması daha eko-nomik ve daha az toksik ilaçların kullanımını artırır. İlaçların uygunsuz ve gereksiz kullanımını engeller, dolayısı ile direnç gelişiminin önüne geçilmiş olur.
Akılcı antibiyotik kullanımına özgü olarak dikkat edilmesi gereken en te-mel prensipler aşağıda sıralanmıştır;
• Sadece gerektiği zaman ve gereken antibiyotiği kullanmak
• Etken biliniyorsa etkene yönelik en dar spektrumlu antibiyotiği kullanmak
• Gerekmedikçe kombine tedavilerden kaçınmak, gerektiğinde ise ilkele-re uymak
• Sistemik ilaçları topikal olarak kullanmamak
• Profilaksi tedavilerini mümkün olan en kısa sürelerde uygulamak
• Uygun doz ve sürede antibiyotik kullanmak
• Tedaviyi planlarken hastayı bütün olarak değerlendirmek, tüm sistem-leri gözden geçirmek
• Etkililik ve güvenilirliği açısından eşdeğer olan ilaçlar arasında tedavi maliyeti düşük olanı tercih etmek
Akılcı antibiyotik kullanımı ilkeleri esas alındığında; antibiyotiklerin seçimi, doğru ve yerinde kullanımı konusunda mikrobiyoloji laboratuvarının önemli bir yeri vardır. Enfeksiyon etkeninin doğru izole edildiği ve tanımlandığı bir laboratuvarda doğru ve klinik yorumla birlikte sunulmuş bir antibiyotik duyar-lılık testi raporu tedavide belirleyici olacaktır.
Mikrobiyoloji laboratuvarında antibiyotik duyarlılık testlerinin uygulan-ması sürecinde kritik noktalar şunlardır:
• Enfeksiyon etkeninin klinik örnekten üretilmesi
• Enfeksiyon etkeninin doğru tanımlanması
• Antibiyotik duyarlılık testi endikasyonunun doğru konulması
• Uygun ve güvenilir “Antibiyotik duyarlılık testi yöntemi”nin seçilmesi
• Antibiyotik duyarlılık testi yönteminin doğru şekilde uygulanması ve kalite kontrolü
• Sonuç raporunda yer alması gereken bilgilerin belirlenmesi ve sonuçla-rın raporlanması
Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı
178
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarları Kalite Yönetimi Rehberi
Enfeksiyon Etkeninin Klinik Örnekten Üretilmesi
Antibiyotik kullanımı kontrolünde mikrobiyoloji laboratuvarının en önemli rolü hastadan alınan klinik örnekte etkenin üretilmesi ve izole edilmesi aşama-sında başlamaktadır. Bu ilk basamağa ilişkin sürecin kontrolü bundan sonraki basamakların doğru şekilde uygulanması için kritiktir.
Enfeksiyon Etkeninin Doğru Tanımlanması
Enfeksiyon etkeninin doğru tanımlanması ile öncelikle değerlendirme hatala-rının önüne geçilir. Çünkü etken doğru tanımlanmamış ise uygulanacak olan antibiyotik duyarlılık testi yöntemi doğru bile olsa sonuç ve yorumlama yanlış olacaktır. Etkeninin doğru tanımlanması ayrıca yanlış ve gereksiz antibiyotik kullanımını ve kuruma ait sürveyans (etkene ve antibiyotik direncine yönelik) verilerindeki hataları önlemek açısından önemlidir.
Antibiyotik Duyarlılık Testi Endikasyonunun Doğru Konulması
Antibiyotik duyarlılık testine (ADT) karar verilmesi noktasında öncelikle, izole edilen mikroorganizmanın klinik önemi belirlenmelidir. Böylece, gereksiz anti-biyotik kullanımı ve laboratuvar kaynaklarının israfı önlenebilir. Örneğin, ru-tinde patojen etken olmayan ve floraya ait (dışkı, boğaz vb.) bakterilere duyar-lılık testi yapılmamalıdır, ancak immunsupresif hastalarda bir flora bakterisinin de patojen olabileceği unutulmamalıdır. Hastaya, kliniğine, etkenin izole edildi-ği bölgeye ve izole edilen mikroorganizmaya göre değerlendirme yapılmalıdır.
Gereksiz uygulanan ve raporlanan antibiyotik duyarlılık testi;
» Gereksiz veya uygunsuz tedaviye neden olabilir.
» Dirençli bakterilerin seleksiyonuna neden olabilir.
» Gerçek etkenin tanımlanmasına ve ADT yapılmasına engel olabilir.
Uygun ve Güvenilir “Antibiyotik Duyarlılık Testi Yöntemi”nin Seçilmesi
Uygun ve güvenilir bir duyarlılık test yöntemi seçilmeli, bu yöntem; geçerli, gü-venilir ve tekrarlanabilir olmalıdır. Yöntem seçimi sonrasında doğru uygulama ve doğru değerlendirme çok önemlidir. Bu da seçilen yönteme ilişkin tüm ku-rallara uyulması ile mümkün olacaktır. Antibiyotik duyarlılık testlerinde yön-tem seçimi, uygulama ve raporlama ile ilgili kurallar bazı uluslararası bilimsel kuruluşlar tarafından yayınlanan kılavuzlarda belirlenmiştir (CLSI, EUCAST, BSAC, DIN vb.). Her yıl, antibiyotiklerle ilgili teknolojik gelişmeler ve direnç sürveyans sonuçlarına göre bu kılavuzlar güncellenmekte ve yayınlanmaktadır.
Antibiyotik duyarlılık testleri uygulama ve raporlama işlemleri yapılırken
kli-nik laboratuvarlarda bu kılavuzlar dikkate alınmalıdır. Bu alanda, Türkiye’de ve dünyada en sıklıkla izlenen kuruluş CLSI’dır.
Antibiyotik duyarlılık test yönteminin seçiminde kurumun hasta profili, hasta yoğunluğu, izole edilen etken, hastanın kliniği, klinisyenin istemi, maliyet etkinlik gibi hususlar göz önünde bulundurulurken bilimsel gerek-liliklere uygun hareket edilmesinin şart olduğu unutulmamalıdır. Örneğin;
“Stafilokok izolatlarının vankomisine duyarlılığını belirlemede MIK testi yapılmalıdır. Disk diffüzyon testi S. aureus’un vankomisine duyarlı izolatla-rını orta duyarlı izolatlarından ayırt etmez; tümünde benzer inhibisyon zon çapları oluşur.”
Antibiyotik Duyarlılık Testi Yönteminin Doğru Şekilde Uygulanması ve Kalite Kontrolü
Antibiyotik duyarlılık testlerinde kalite kontrolü aşağıdaki hususların denetlen-mesini amaçlar:
» Duyarlılık testinin doğruluk (tekrarlanabilirlik) ve kesinliği » Testlerde kullanılan gereçlerin yeterliliği
» Test yapan ve okuyan kişilerin yeterliliği
Laboratuvar uzmanları ve çalışanlarının antibiyotik duyarlılık testleri ile ilgili sorumlulukları şöyle sıralanabilir:
» Satın alırken kontrol
» Üreticinin önerdiği çevre koşullarında saklama (ilacın veya malzemenin bo-zulmasının önlenmesi)
» Testleri yapan elemanların yetkinliği
» Güncel uluslararası standartların kullanılması (veya üreticinin kullanım tali-matları) ve belirlenmiş yöntemlere sadık kalma, örneğin;
• İnokulum hazırlanması
• İnkübasyon koşulları
• Sonuçların yorumu
Kullanılan Malzemeye Yönelik Parti veya Üretim Serisi Kontrolü
» Agar plakları, diskler, makrodilüsyon tüpleri, mikrodilüsyon plakları vb.nin her yeni üretim serisi veya partisi uygun kalite kontrol suşları ile zon çapla-rının veya MİK’lerin beklenen değer aralığı içinde olup olmadığı açısından kontrol edilmelidir.
Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı
180
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarları Kalite Yönetimi Rehberi
» Performans ve sterilite testleri ile besiyerlerinin kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.
» Duyarlılık testlerinde kullanılan tüm gereç ve maddelerin seri numaralarına ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
Kalite Kontrol Testlerinin Yapılması
Test sisteminin doğru şekilde çalıştığından ve işlemlerin standartlarda belirle-nen sınırlar içinde sonuç verdiğinden emin olunması için düzenli olarak (gün-lük veya haftalık) kalite kontrol suşları ile kontrol testleri çalışılmalıdır. Kalite kontrol suşları bilinen bir kaynaktan elde edilmelidir [örn. American Type Cul-ture Collectin (ATCC® suşları)].
Test sisteminin genel performansı testin yapıldığı her gün uygun kalite kontrol suş-ları ile kalite kontrol sınırsuş-ları kullanılarak izlenir. Eğer yeterli performans belgele-nirse kalite kontrol suşları haftada bir test edilmeye devam edilir. Haftada birden az yapılan duyarlılık testlerinde kalite kontrol testleri her test gününde yapılır.
Antibiyotik duyarlılık testlerinin kalite kontrolü ile ilgili daha detaylı bilgi
"Analitik Süreç Yönetimi" bölümünde yer almaktadır.
Sonuç Raporunda Yer Alması Gereken Bilgiler ve Sonuçların Raporlanması Yukarıda bahsi geçen uluslararası kılavuzlarda her mikroorganizma grubu için antimikrobik ilaçlar gruplandırılırken ilaçların; klinik etkinlikleri, direnç sıklığı, direncin en aza indirilmesi, fiyat, klinik kullanım endikasyonları, ilk seçenek ve alternatif ilaçlar göz önünde tutulmuştur.
Mikrobiyoloji uzmanı ilaç seçimi konusunda enfeksiyon kontrol komitesi, tane eczanesinin de fikirlerini almalı, uluslararası kabul gören kılavuzlar ve has-tane direnç paternleri gibi hususları dikkate alarak hangi ilaçların duyarlılıkla-rına bakılacağı ve hangilerinin bildirileceğine karar vermelidir. Rutin duyarlılık testlerini pratik ve doğru uygulayabilmek için test edilecek ilaçların sayısı ku-rallar çerçevesinde kısıtlı tutulması gereklidir.
Antibiyotik duyarlılık testlerinde uygulamanın ve raporlamanın nasıl ya-pılacağı yazılı düzenlemelerde tanımlanmalıdır.
Kısıtlı Bildirim Sistemine göre yapılan antibiyotik duyarlılık testi raporlamasın-da uyulması gereken ana kurallar şöyle sıralanabilir:
» Primer ilaçlar ilk önce raporlanır. Bunlar en dar spektrumlu, en ucuz ve en az toksisiteye sahip olanlardır
» Primer ilaçlar dışındaki diğer antibiyotikler;
• Primer ilaçlara direnç söz konusu ise
• Özellik arz eden vücut bölgeleri (BOS gibi) söz konusu ise
• Hasta ilacı tolere edemiyor ve/veya tedaviye cevap vermiyor ise
• Polimikrobiyal bir enfeksiyon söz konusu ise
• Birden fazla bölgede enfeksiyon var ise bildirilir
» Duyarlılık testi çalışılan tüm antibiyotikler hastane bilgi yönetim sisteminde kayıt edilmeli ancak belirlenen kurallara göre bazılarının sonuçları rapora yansıtılmalıdır
» Bildirimi kısıtlanan antimikrobiklerle ilgili bilgilere nasıl ve kim tara-fından ulaşılacağına karar verilmelidir. Kısıtlanmamış bilgilere tercihen mikrobiyoloji uzman(lar)ı, gerekli görülürse ilgili laboratuvar teknisye-ni ve enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından erişilebilir olması yeter-lidir. Ayrıca kısıtlanan bilgilerin kimlerle, hangi koşullarda paylaşılabi-leceği kısıtlı bildirim raporlama kuralları ile ilgili dokümanda belirtil-melidir
» Gerektiğinde klinisyeni bilgilendirmek ve yönlendirmek üzere sonuç rapo-runa yorum yazılmalıdır. Bu anlamda, uluslararası kılavuzlarda tedavi ile ilgili yorumlar da bulmak mümkündür. Bu yorumlar gerektiğinde sonuç ra-porlarına da eklenebilir. Örn. “Kan kültürlerinden izole edilen Enterococcus duyarlılık raporlarında endokardit gibi ağır enfeksiyonlarda gentamisin ve streptomisinin her ikisine karşı yüksek düzeyde direnç bildirilmedikçe ge-nellikle ampisilin, penisilin veya vankomisin ile (duyarlı suşlarda) bir ami-noglikozid kombinasyonu endikedir. Bu kombinasyonların Enterococcus’lar-da sinerjistik olarak öldürme etkisi olacağı öngörülmektedir.” gibi bir yorum eklenebilir (CLSI M100-S21).
» Klinik örneklerden doğrudan duyarlılık testi yapılan durumlarda sonuçlar ön rapor olarak bildirilmeli ve duyarlılık testi standart yöntemle tekrarlana-rak doğrulanmalıdır.
CLSI kurallarına göre, farklı bakteriler için farklı sınıflardan antibiyotikler; kli-nik etkinlik, direnç oranları gibi çeşitli veriler esas alınarak A, B, C, U “urine”, O
“optional” ve I “investigational” gruplarında sınıflandırılmıştır.
Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı
182
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarları Kalite Yönetimi Rehberi
Tablo 17. Antibiyotik Gruplarının Test ve Raporlanması A Grubu
Antibiyotikler
Test Primer olarak test edilir.
Rapor Tamamı rapor edilir.
B Grubu Antibiyotikler
Test Primer olarak test edilebilir Rapor Seçerek rapor edilir.
C Grubu Antibiyotikler
Test Seçerek test etmek gerekebilir (Primer test grubunda yer alabilir)
Rapor Seçerek rapor edilir.
U (Urinary) Grubu Antibiyotikler
Test: Üriner enfeksiyonların tedavisinde kullanılan antibiyotikler test edilir
Rapor Seçerek rapor edilir.
O (Optional) Grubu Antibiyotikler
Test: Bir mikroorganizma grubu için klinik endikasyonu olup FDA onayı yoksa tercihe bağlı olarak test edilebilir.
Rapor Seçerek rapor edilir.
I (investigational) Grubu
Antibiyotikler
Test: FDA onayı olmayan bir antibiyotik bir mikroorganizma grubu için araştırma amaçlı test edilebilir.
Rapor Yararlanıcılara sunulur.
Tablo 18. Gruplara Göre Raporlanması Gereken Durumlar Gruplar Raporlanması Gereken Durumlar
A Grubu Rutin olarak tamamı rapor edilir
B Grubu*
A (ve/veya U) grubu ilaçlardan aynı sınıftan ilaçlara direnç olduğunda
Özellik taşıyan klinik örneklerde-BOS gibi-gerekli olması halinde
Allerji, intolerans, klinik yanıtsızlık hallerinde Polimikrobiyal/ çok odaklı enfeksiyonlarda Enfeksiyon kontrolüne epidemiyolojik yardım
C Grubu
Birincil gruplardaki aynı sınıftan ilaçlara endemik/epidemik direnç varlığı saptandığında
Primer ilaçlara allerjik olgularda
Ender rastlanan durumlarda (VRE’de kloramfenikol, tetrasiklin, eritromisin, rifampin gibi)
Enfeksiyon kontrolüne epidemiyolojik yardım
* B ve C grubunun raporlanması gerekmeyen olgularda, bu gruplardaki dirençli ilaçların bildiril-mesi söz konusu olabilir. Antibiyotik kontrol ekibi tarafından karar verilbildiril-mesi gereken bu uygula-ma, B ve C grubu test sonucunu bilmeden bu gruplardan ilaç kullanan klinisyenlerin uyarılması amacı ile gerçekleştirilebilir.
Klinik mikrobiyoloji laboratuvarları tarafından antibiyogramların yorum-lanıp kısıtlı bildirim yapılmasında sadece duyarlılık ya da direnç profilinin bildirilmesi yeterli olmamakta, konağın durumu, etken, klinik özellikler, enfeksiyonun yeri, o sahaya geçen antibiyotikler, in-vivo ve in-vitro du-yarlılık farklılıkları, antibiyotiğin farmakokinetik (emilim-dağılım-atılım özellikleri) ve farmakodinamik etkilerinin (zamana bağlı veya konsant-rasyona bağlı öldürme özellikleri), postantibiyotik etkileri ve sidal-sitatik özelliklerinin bilinmesi büyük önem taşımaktadır.