CREST Sendromlu Bir Olguda Epileptik Nöbet Sonrası Gelişen Geçici Giral Kontrastlanma
Transient Gyral Enhancement After Epileptic Seizure in a Patient with CREST Syndrome
Mustafa Açıkgöz1, Esra Acıman Demirel1, Serdar Güdül2, Ulufer Çelebi1, Birol Özkal3, Hüseyin Tuğrul Atasoy1
1Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
2Karadeniz Ereğli Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Zonguldak, Türkiye
3Alanya Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği, Antalya, Türkiye
Sınırlı skleroderma; otoimmün bağ dokusu hastalığı olan sklerodermanın bir formudur ve CREST sendromu (kalsinozis kutis, Raynaud fenomeni, özefageal dismotilite, sklerodaktili ve telenjiektazi) olarak da adlandırılır. Sklerodermada nörolojik tutulum diğer sistem tutulumlarına göre daha az görülür. Epileptik nöbet ise nadir görülen nörolojik komplikasyonlardandır. Hastalıkta giral kontrastlanma beklenen bir bulgu değildir. Giral kontrastlanma, beyin parankiminin yüzeyel kontrast tutulumudur ve genellikle vasküler, enflamatuvar, enfeksiyöz ve neoplastik süreçler sonucu ortaya çıkar. Üç yıldır CREST sendromu tanısı olan 67 yaşında kadın hasta hastanemize başvurdu. Üç gün önce epileptik nöbet geçirmişti ve nöbet sonrasında davranış değişiklikleri mevcuttu. Özgeçmişinde epileptik nöbet hikayesi yoktu. Nörolojik muayenesinde; apatikti ve kooperasyonu kısıtlı idi. Derin tendon refleksleri yaygın olarak artmıştı, sağda Hoffman ve Babinski refleksleri pozitifti. Laboratuvar incelemelerinde anti-nükleer antikor pozitifti (1/1000) ve anti-sentromer antikor pozitifti. Kontrastlı kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol paryeto-oksipital bölgede giral kontrast tutulumu izlendi. Beyin omurilik sıvısı tetkikleri normal sınırlarda idi.
Çekilen elektroensefalografide; diffüz serebral disfonksiyon gözlendi. Yatışında hastaya antiepileptik tedavi başlandı. Takipte hastanın apatisi ve kooperasyon kısıtlılığı düzeldi. Nöbeti tekrarlamadı. On gün sonra çekilen kontrol kontrastlı kraniyal MRG’de giral kontrastlanmanın büyük ölçüde azaldığı gözlendi. CREST sendromunda nörolojik tutulum nadirdir ve hastalık seyrinde epileptik nöbet gözlenmesi literatürde sınırlı sayıda yer almıştır. Giral kontrastlanma vasküler ve enflamatuvar süreçlere ikincil olarak ortaya çıkabilmektedir fakat epileptik nöbet sonrası geçici olarak gözlenebildiği de akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: CREST sendromu, epileptik nöbet, giral kontrastlanma
Limited scleroderma, also termed CREST syndrome (calcinosis cutis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly and telangiectasia), is a form of scleroderma which is an autoimmune connective tissue disease. Neurological involvement is less common than other system involvements in scleroderma.
Epileptic seizure is a rare neurological complication. Gyral enhancement is not an expected finding during disease. Gyral enhancement is contrast enhancement of superficial brain parenchyma and it usually occurs as a result of vascular, inflammatory, infectious and neoplastic processes. A-sixty-seven-year old female patient, who was diagnosed as CREST syndrome for three years was admitted to our hospital. She had an epileptic seizure three days ago and behavioral changes after the seizure. There was not epilepsy diagnosis in her medical history. In neurological examination; she was apathic and deep tendon reflexes were hyperactive, Hoffman’s and Babinski reflexes were positive on the right side of her body. In laboratory studies; anti-nuclear antibody was positive at 1/1000 and anti-centromere antibody was positive. On contrast-enhanced cranial magnetic resonance imaging (MRI); gyral enhancement was observed in the left parieto-occipital region. Cerebrospinal fluid tests were within normal limits. Electroencephalography demonstrated diffuse cerebral dysfunction. We administrated antiepileptic drug to the patient during hospitalization. On the follow up, apathy and restriction of the cooperation were improved. Epileptic seizure did not recur. After ten days, in the control
Öz
Abstract
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Mustafa Açıkgöz, Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye Tel.: +90 533 241 38 89 E-posta: mustafaacikgoz01@gmail.com ORCID ID: orcid.org/0000-0002-0645-5765
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 12.02.2016 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 21.08.2016
©Telif Hakkı 2017 Türk Nöroloji Derneği
Giriş
Skleroderma (sistemik skleroz); visseral organların, vasküler yapıların ve derinin fibrozisi ile karakterize, etiyolojisi bilinmeyen multisistemik bir bozukluktur (1). Hastalık en sık 30-50 yaşlarında görülmektedir ve kadın/erkek oranı 8/1’dir (2).
İnsidans ve prevalansı, etnik ve bölgesel faktörlerle ilişkili olarak önemli farklılıklar gösterebilmektedir. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda skleroderma insidansı milyonda 10,9 ile 43 arasında, prevalansı 56 ile 341 arasında değişmektedir (3). Ülkemizde bu konuda yapılan bir çalışma bulunmamaktadır.
Hastalığın patogenezi henüz tam olarak anlaşılamamıştır.
Dokularda kollajenden oluşan ekstrasellüler matriks birikimi, küçük arterlerde vasküler lezyonlar, hastalığa özgü antikor gelişimi gibi hücresel ve hümoral immünite değişiklikleri patofizyolojiden sorumlu tutulmaktadır (4). Yapılan klinik ve laboratuvar çalışmalar; perivasküler enflamatuvar hücre infiltrasyonuna ikincil olarak gelişen artmış vasküler geçirgenliğin, hastalığın patogenezinde temel rol oynadığını ve vasküler yapıların asıl hedef olduğunu göstermektedir (5). Dokuz hastanın biyopsisinde ağırlıklı olarak perivasküler infiltrasyon, gliozis, damar duvarlarında kalınlaşma, trombüs ve fokal parankimal nekroz izlenmiştir (6). Tüm skleroderma formları patofizyolojik olarak birbirine benzemekle birlikte organ tutulumları açısından klinik farklılıklar göstermektedirler.
Hastalığın temel olarak sistemik ve lokalize skleroderma olmak üzere iki formu mevcuttur. Sistemik skleroderma; diffüz veya sınırlı skleroderma (CREST sendromu) şeklinde ortaya çıkabilir. Diffüz skleroderma özellikle deri, gastrointestinal sistem, akciğer, kalp ve böbrekleri etkiler ve organların bağ dokularında fibrozise neden olur (7). CREST sendromu; kalsinozis kutis, Raynaud fenomeni, özefageal dismotilite, sklerodaktili ve telenjiektazi ile karakterizedir ve tanı için bu 5 semptomdan en az üçünün saptanması gerekmektedir (8). Lokalize skleroderma histopatolojik olarak sistemik sklerodermaya benzer ancak etkileri çoğunlukla deri ve deri altı dokular ile sınırlıdır (7).
Sklerodermada diğer kollajen doku hastalıklarından farklı olarak nörolojik tutulum nadir görülür (1). Yapılan çalışmalar bu oranın %1-40 arasında değiştiğini göstermektedir. Nörolojik tutulumun en sık gözlendiği formu lokalize sklerodermadır ve en sık karşılaşılan nörolojik olay epileptik nöbettir. Yüz ve skalp dokusunun da etkilendiği lokalize skleroderma formuna “en cup de sabre” adı verilir ve epileptik nöbet en sık bu formda gözlenir.
Diffüz sklerodermalı hastalarda ise en sık periferik sinir tutulumu gözlenmiştir ve epileptik nöbet daha az sıklıkta gözlenmiştir (6). Sklerodermanın sınırlı formu olan CREST sendromunda ise epileptik nöbet görülmesi oldukça nadirdir (1,6).
CREST sendromunda giral kontrastlanma beklenen bir bulgu değildir. Giral kontrastlanma, beyin parankiminin yüzeyel kontrast tutulumudur ve genellikle vasküler veya enflamatuvar süreçler sonucu ortaya çıkar. Nadiren neoplastik süreçlere bağlı
olmakla birlikte epileptik nöbette de geçici olarak gözlenebildiği rapor edilmiştir (9,10).
Bu yazıda, literatürde kısıtlı sayıda yer alması nedeniyle, CREST sendromu olan bir olguda epileptik nöbet gelişiminin ve bununla birlikte ortaya çıkan geçici giral kontrastlanmanın tartışılması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Üç yıldır CREST sendromu tanısı olan ve daha önce epileptik nöbet hikayesi olmayan 67 yaşında kadın hasta, 3 gün önce geçirdiği, yaklaşık 5 dakika süren, jeneralize tonik klonik nöbet ve sonrasında devam eden davranış değişikliği nedeniyle hastanemiz nöroloji polikliniğine yakınları tarafından getirildi.
Özgeçmişinde 3 yıl önce ellerinde morarma şikayeti ile hastane başvurusu olduğu, klinik olarak kutanöz kalsifikasyon, Raynaud fenomeni, özefageal dismotilite ve sklerodaktili tespit edilen hastada anti-nükleer antikor (ANA) ve anti-sentromer antikor pozitifliği de saptanarak CREST sendromu tanısı konulduğu öğrenildi. Bunun dışında özgeçmişinde hipotiroidi ve diabetes mellitus vardı. Kullandığı ilaçlar; hidroksiklorokin sülfat 600 mg/gün, pentoksifilin 800 mg/gün, levotiroksin sodyum 0,1 mg/gün ve glimeprid 2 mg/gün idi. Sistemik muayenesinde ateşi 36,7 derece, kan basıncı 120/70 mmHg, kalp hızı 82/
dk idi. Nörolojik muayenesinde; bilinç açıktı, apatikti ve kooperasyonu kısıtlı idi. Kraniyal sinirlerin muayenesi doğaldı, motor defisiti yoktu. Derin tendon refleksleri yaygın olarak artmıştı. Sağda Hoffman ve Babinski refleksleri pozitifti.
Laboratuvar incelemelerinde; karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyon testleri ile hemogram normal sınırlarda idi. Elektrolit bozukluğu yoktu. Eritrosit sedimentasyon hızı: 78 mm/saat, C-reaktif protein: 71 mg/L, vitamin B12: 251 pg/mL, folik asit: 8,05 ng/mL idi. Vaskülit belirteçlerinden; ANA: 1/1000 pozitif (sentromer patern) idi ve anti-sentromer antikor pozitifti.
Anti-ds-DNA, anti-jo-1, anti-Scl-70, anti-Sm, anti-Sm-RNP, anti-SSA ve anti-SSB negatifti. Çekilen elektroensefalografide;
zemin aktivitesi 5-6 Hertz (Hz) teta ve 2,5-3 Hz delta frekansında yavaş dalgalardan oluşmaktaydı ve orta derecede diffüz serebral disfonksiyon ile uyumlu idi. Kontrastlı kraniyal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) parankimal lezyon yoktu, ancak sol paryetooksipital bölgede giral kontrastlanma paterni izlendi. Difüzyon MRG’de akut difüzyon kısıtlılığı yoktu (Şekil 1). Yapılan lomber ponksiyonda; beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncı 11 cm H2O, glukoz: 90 mg/dL (eş zamanlı kan şekeri: 137 mg/dL), protein: 36 mg/dL (8-45 mg/dL) idi. Mikroskopik incelemede hücre, Gram-boyamada bakteri gözlenmedi. BOS kültürü, aside dirençli bakteri ile bakteri arama, tüberküloz polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ve viral PZR çalışmaları negatifti. Transtorasik ekokardiyografi, solunum fonksiyon testi, toraks ve abdomenin bilgisayarlı tomografi incelemeleri normal sınırlarda idi. Hastaya yatışında
cranial MRI, gyral enhancement was reduced significantly. Neurological involvement in CREST syndrome is rare and epileptic seizures have been appeared in a limited number in the literature. Inflammatory and vascular processes can cause gyral enhancement, but also it must be kept in mind that gyral enhancement can be observed transiently after epileptic seizure.
Keywords: CREST syndrome, epileptic seizure, gyral enhancement
antiepileptik tedavi (levetirasetam 1000 mg/gün) başlandı.
Takibinin ikinci gününden itibaren hastanın apatisinde düzelme, kooperasyon kısıtlılığında azalma gözlendi. Yatışı süresince nöbeti tekrarlamadı. Beşinci günden itibaren nörolojik muayenesi normal olan hastanın 10 gün sonra çekilen kontrol kontrastlı kraniyal MRG’sinde giral kontrastlanmanın büyük ölçüde azaldığı gözlendi (Şekil 2).
Tartışma
Skleroderma; visseral organların, derinin ve vasküler yapıların etkilendiği, enflamasyon, vasküler hasar ve fibrozis ile karakterize nadir görülen otoimmün hastalıklardandır (6).
Hastalığın temel olarak sistemik ve lokalize skleroderma olmak üzere iki formu mevcuttur. Sistemik sklerodermada en sık dermal, gastrointestinal, pulmoner, kardiyak ve renal tutulum gözlenirken, diğer kollajen doku hastalıklarından farklı olarak nörolojik tutulum nadir görülür (1). Yapılan bir derlemede;
%84,5’i kadın, %15,5’i erkek 6028 skleroderma hastası incelenmiş, lokalize sklerodermanın nörolojik tutulumun en sık karşılaşıldığı form olduğu gözlenmiştir. Lokalize sklerodermalı olgularda periferik sinir tutulumu nadir görülürken en sık karşılaşılan nörolojik olay epileptik nöbet olmuştur (%42,5).
Diffüz sklerodermalı hastalarda ise en sık periferik sinir tutulumu gözlenmiştir. Periferik sinir sisteminin etkilendiği
442 olayda en sık miyopati (%50,6), trigeminal nöropati (%16,5) ve periferik sensorimotor polinöropati (%14,2) saptanmıştır.
Merkezi sinir sisteminin etkilendiği ise toplam 177 olay saptanmıştır. Baş ağrısı %23,7 ile en sık karşılaşılan nörolojik semptom olarak rapor edilmiştir. Epileptik nöbet ise %13,5 oranında gözlenmiştir (6). Epileptik nöbetin rapor edildiği 24 olgunun sadece üçünde CREST sendromu olduğu gözlenmiştir (11,12,13). Bu olguların ilkinde kronik diyare, dehidratasyon ve metabolik asidoz sonrası (11), ikincisinde subaraknoid kanama sonrası (12), üçüncüsünde ise malign hipertansiyon ve posterior reversibl ensefalopati sendromu sonrası epileptik nöbet gelişmiştir (13). Bizim olgumuzda ise epileptik nöbete neden olabilecek başka bir sebep bulunamamıştır.
Sistemik sklerodermalı 60 hastanın kranyal MRG’leri incelenmiş, %55,8 oranında beyaz cevher hiperintensiteleri,
%14,3 oranında vaskülopati izlenmiştir. Giral kontrastlanma rapor edilmemiştir (6). Otuz dört sistemik sklerodermalı hastanın incelendiği başka bir derlemede, epileptik nöbet gözlenen 3 hastanın (%8,8) sadece birinin CREST sendromu olduğu bildirilmiştir (1).
Bu 3 hastanın da kraniyal MRG’leri değerlendirilmiş ve normal olarak rapor edilmiştir.
Diffüz skleroderma için en spesifik antikor anti-Scl-70’tir ve hastaların hemen hepsinde ANA pozitiftir. CREST sendromunda ise spesifik antikor anti-sentromer antikordur ve ANA yüksek oranda pozitiftir (7). Bizim olgumuzda ANA ve anti-sentromer
Şekil 1. Kontrastlı kraniyal manyetik rezonans görüntülemede aksiyel ve koronal kesitlerde sol paryetooksipital alanda (oklar) kontrast tutulumu izlenirken, koronal T2 ve aksiyel T2-FLAIR ağırlıklı kesitlerde parankimal lezyon izlenmedi. Difüzyon ağırlıklı görüntülemelerde ve görünür difüzyon katsayısı haritalamada akut iskemi lehine bulgu yoktu.
antikor pozitifti ve CREST sendromu tanısı için olması gereken belirtilerin dördü mevcuttu.
Giral tarzda kontrast tutulumu genellikle vasküler ve enflamatuvar süreçler sonucunda kan-beyin bariyerindeki bozulmaya bağlı olarak ortaya çıkar. Vasküler olarak en sık iskemik beyinde reperfüzyon sonrasında ve migren tipi baş ağrısında vazodilatasyon yoluyla ortaya çıkar. Enflamatuvar nedenler arasında menenjit ve ensefalit yer almaktadır (9). CREST sendromunda giral tarzda kontrast tutulumu beklenmemektedir (1,6). Epileptik nöbet sonrası geçici giral kontrastlanma ilk olarak 1980 yılında Rumack ve ark. (14) tarafından tanımlanmıştır. Giral kontrastlanmanın epileptojenik alanda fokal metabolizma artışının sonucu olarak artmış oksijen tüketimi ve meydana gelen hipoksi, hiperkarbi, laktik asidoz ve vazodilatasyon nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir (10). Yapılan retrospektif bir çalışmada, bilinç değişikliği veya nörolojik defisitle prezente epileptik nöbeti olan 10 hasta incelenmiş, hastaların yarısında epileptik nöbet sonrası geçici giral kontrast tutulumunun olduğu gözlenmiştir (10). Bizim olgumuzda da epileptik nöbet sonrası bilinç değişikliği mevcuttu ve geçici giral kontrastlanma paterni izlendi. BOS örneklerinde ensefalit veya menenjit lehine bir bulgu saptanmadı. Diğer sistemik enflamatuvar hastalıklar, hastanın klinik ve laboratuvar özellikleri dikkate alınarak ekarte edildi. Renal, kardiyak ve pulmoner tutulum olmaması, ANA ve anti-sentromer antikor pozitifliği ve anti-Scl-70’in negatif olması sklerodermanın sınırlı formu
olduğunun kanıtı idi. Antiepileptik tedavi ve izlem sonrasında giral kontrast tutulumunun büyük oranda azaldığı gözlendi.
Sonuç olarak; CREST sendromu, sklerodermanın bir formudur ve nörolojik tutulum nadir olarak gözlenir. Hastalık seyrinde epileptik nöbet gözlenmesi literatürde sınırlı sayıda yer almıştır.
Giral kontrastlanma, öncelikli olarak vasküler ve enflamatuvar süreçlerin araştırılmasını gerektirmekle birlikte epileptik nöbet sırasında gelişen biyokimyasal değişiklikler nedeniyle de ortaya çıkabilmektedir.
Etik
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.A., U.Ç., Konsept: M.A., E.A.D., Dizayn: M.A., S.G., H.T.A., Veri Toplama veya İşleme:
M.A., H.T.A., Analiz veya Yorumlama: M.A., S.G., Literatür Arama: E.A.D., U.Ç., B.Ö., Yazan: M.A., E.A.D., B.Ö.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Şekil 2. On gün sonra tekrarlanan kontrastlı kraniyal manyetik rezonans görüntülemede aksiyel ve koronal kesitlerdeki kontrast tutulumunun büyük ölçüde azaldığı gözlendi.
Kaynaklar
1. Araújo FG, Amaral TN, Appenzeller S, de Carvalho JF. Seizures in systemic sclerosis. Rheumatol Int 2013;33:1721-1724.
2. Mayes MD. Scleroderma epidemiology. Rheum Dis Clin North Am 1996;22:751-764.
3. Barnes J, Mayes MD. Epidemiology of systemic sclerosis: incidence, prevalence, survival, risk factors, malignancy and environmental triggers.
Curr Opin Rheumatol 2012;24:165-170.
4. Derk CT, Jimenez SA. Systemic sclerosis: current views of its pathogenesis.
Autoimmun Rev 2003;2:181-191.
5. Katsumoto TR, Whitfield ML, Connolly MK. The pathogenesis of systemic sclerosis. Annu Rev Pathol 2011;6:509-537.
6. Amaral TN, Peres FA, Lapa AT, Marques-Neto JF, Appenzeller S. Neurologic involvement in scleroderma: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2013;43:335-347.
7. Silver RM. Clinical aspects of systemic sclerosis (scleroderma). Ann Rheum Dis 1991;50(Suppl 4):854-861.
8. Akiyama Y, Tanaka M, Takeishi M, Adachi D, Mimori A, Suzuki T. Clinical, serological and genetic study in patients with CREST syndrome. Intern Med 2000;39:451-456.
9. Smirniotopoulos JG, Murphy FM, Rushing EJ, Rees JH, Schroeder JW.
Patterns of contrast enhancement in the brain and meninges. Radiographics 2007;27:525-551.
10. Silverstein AM, Alexander JA. Acute postictal cerebral imaging. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1485-1488.
11. Wasserman JK, Glikstein R, Sharma M. 45-Years Between Skin Lesions and CNS Symptoms in a Patient with Scleroderma. Can J Neurol Sci 2012;39:686-687.
12. Pathak R, Gabor AJ. Scleroderma and central nervous system vasculitis.
Stroke 1991;22:410-413.
13. Poon WL, Mok CC. Reversible posterior leucoencephalopathy in scleroderma.
Ann Rheum Dis 2005;64:1803-1804.
14. Rumack CM, Guggenheim MA, Fasules JW, Burdick D. Transient positive postictal computed tomographic scan. J Pediatr 1980;97:263-264.
