REVIEW
Postoperative pain is a process that begins with surgical trauma and ends with tissue repair. In this process, a num-ber of systems are involved including the neuroendocrine, respiratory, renal, gastrointestinal, circulatory, and auto-nomic nerve systems. Serious pain problems occur in patients undergoing major surgical interventions such as thoracic or abdominal operations. Postoperative pain may be particularly severe in thoracotomy patients. After tho-racotomy, elimination of pain with an effective analgesic may accelerate recovery and reduce complication rates during the postoperative period. Thus, the patient can be mobilized earlier and the length of hospitalization may be shortened. Although thoracic epidural analgesia is the most efficient and commonly practiced method for the control of severe post-thoracotomy pain, it is associated with some serious complications. Therefore, instead of placing full reliance on a single method, it may be more convenient to utilize medications and analgesic methods in combination in the postoperative period of thoracotomy patients.
Key words: Analgesia, epidural/methods; analgesics, opioid; com-bined modality therapy; pain, postoperative/prevention & control; thoracic surgical procedures; thoracotomy.
Toraks cerrahisinde ameliyat sonras› analjezi
Postoperative analgesia for thoracic surgeryAkdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, 2Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Antalya
Ameliyat sonras› a¤r›, cerrahi travmayla bafllay›p doku iyileflmesiyle sona eren bir süreçtir. Nöroendokrin ifllevler, solunum ve renal fonksiyonlar, gastrointestinal aktivite, dolafl›m ve otonom sinir sistemi gibi birçok sistem bu sü-reçte yer al›r. Bu durum torakal ve abdominal ameliyatlar gibi büyük cerrahi giriflim uygulanan hastalarda ciddi so-runlara yol açmaktad›r. Özellikle torakotomilerde fliddetli a¤r› yak›nmas› olmaktad›r. Toraks cerrahisini takiben, or-taya ç›kan a¤r›n›n etkili bir analjeziyle giderilmesi, iyilefl-meyi h›zland›rarak, komplikasyon oran›n› azalt›r; hastan›n erken mobilizasyona katk›da bulunur ve hastanede kal›fl süresini k›salt›r. Torakotomi sonras› ortaya ç›kan fliddetli a¤r›n›n tedavisinde en s›k kullan›lan ve en etkin analjezi sa¤layan yöntem, ayn› zamanda ciddi komplikasyonlara da yol açabilen torakal epidural analjezi uygulamas›d›r. Ancak, olas› komplikasyonlar› en aza indirmek ve yeterli analjezi sa¤lamak için, tek bir yöntem uygulanmas› yerine hem ilaçlar›n hem de yöntemlerin kombine edilerek kulla-n›lmas›, torakotomi uygulanan hastalarda daha etkin anal-jezi sa¤lamaktad›r.
Anahtar sözcükler: Analjezi, epidural/yöntem; analjezik, opioid; kombine tedavi; a¤r›, ameliyat sonras›/önleme ve kontrol; torasik cerrahi prosedür; torakotomi.
A¤r› fizyopatolojisi konusundaki bilgilerimizin artma-s›na ve yeni cihazlarla ilaç uygulama yöntemlerinin gelifl-tirilmesine karfl›n, ameliyat sonras› a¤r›n›n yetersiz teda-visi hala önemli bir sorun olarak karfl›m›zda durmaktad›r. Ameliyat sonras› analjezinin önemi. Yap›lan çal›fl-malar ameliyat sonras› dönemde hastalar›n yaklafl›k ya-r›s›nda orta ya da fliddetli derecede a¤r› yak›nmas› oldu-¤unu göstermektedir. Ameliyat sonras› a¤r›, cerrahi travmayla bafllay›p doku iyileflmesiyle sona eren bir sü-reçtir. Bu süreçte nöroendokrin ifllevler, solunum ve re-nal fonksiyonlar, gastrointestire-nal aktivite, dolafl›m ve otonom sinir sistemi aktivitesi de¤ifliklikleri gibi birçok sistemin rolü vard›r. Bu durum özellikle torakal ve ab-dominal ameliyatlar gibi büyük cerrahi giriflim
uygula-nan hastalarda ciddi sorunlara yol açmaktad›r. Özellik-le torakotomiÖzellik-lerden sonra fliddetli a¤r› yak›nmas› ol-maktad›r.[1] Torakotomi sonras› ortaya ç›kan a¤r› akut
travmatik a¤r›d›r. Ameliyat sonras› erken dönemde et-kin bir analjeziyle a¤r›n›n, hastalar›n yaklafl›k %50’sin-de bir haftada, %20’sin%50’sin-de iki haftada geçmesi beklenir. A¤r›n›n iki haftan›n üzerinde devam etmesi posttorako-tomi a¤r› sendromu (PAS) olarak de¤erlendirilir. Çeflit-li yay›nlarda kronik posttorakotomi a¤r›s›n›n iki ayla befl y›l aras›nda sürebilece¤i bildirilmifltir.[2,3]
Landrene-au ve ark.[4] travma sonras› interkostal nörinom, kot
fraktürleri, lokal enfeksiyon ya da plörezi, kostokondrit veya kostokondral dislokasyon ve lokal tümör rekürren-si gibi nedenlerle PAS geliflebilece¤ini bildirmifllerdir. Gelifl tarihi: 07.03.2005 Kabul tarihi: 02.06.2005
Yaz›flma adresi: Dr. Arif Ye¤in. Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, 07250 Antalya. Tel: 0242 - 227 43 43 e-posta: ayegin@akdeniz.edu.tr
Arif Ye¤in,1
Abdullah Erdo¤an,2
DERLEME
Posttorakotomi a¤r› sendromu geliflmesine neden olan etyolojik faktörler aras›nda interkostal sinir yaralanma-s› en önde gelen faktör olarak görülmektedir. Bu neden-le cerrahi s›ras›nda interkostal insizyonun dikkatli ya-p›lmas›, ekartasyon s›ras›nda da ayn› özenin gösteril-mesi ve etkin multimodal analjezi yöntemlerinin uygu-lanmas›, torakotomiye ba¤l› PAS geliflimini azaltacak-t›r. Yeterli a¤r› kontrolü sa¤lanmayan hastalarda mobi-lizasyon gecikmekte, düzenli solunum yerine takipneik ve yüzeysel solunum ortaya ç›kmaktad›r. Bu olumsuz-luklar doku oksijenasyonunda bozulma, atelektazi, de-rin ven trombozu gibi ciddi komplikasyonlara yol aç-maktad›r.[5,6]
fiiddetli a¤r› nedeniyle plazmada artan ka-tekolamin düzeyleri, sistemik vasküler direncin, kalp yükünün, miyokard›n oksijen tüketiminin artmas›na ne-den olarak, özellikle koroner arter hastal›¤› olanlarda ciddi morbidite ve mortalite art›fl›na neden olmaktad›r. Ameliyat sonras› dönemde, a¤r› nedeniyle öksürmenin ve derin solunumun engellenmesi sonucu, küçük hava yollar›n›n kapand›¤› ve bunun da intrapulmoner flantla-r›n oluflmas›na ve hipoksiye neden oldu¤u bilinmekte-dir. Bu pulmoner de¤ifliklikler ameliyat sonras› ilk iki günde çok belirgindir ve ancak bir hafta içinde ameliyat öncesi durumuna geri dönebilmektedir.[7]
Toraks cerra-hisini takiben, ortaya ç›kan a¤r›n›n etkili bir analjeziyle giderilmesi, iyileflmeyi h›zland›rarak, komplikasyon oran›n› azaltmaktad›r. Böylece, a¤r›n›n yarataca¤› olumsuz etkiler önlenerek, hastan›n erken mobilizasyo-nuyla hastanede kal›fl süresinde de k›salma sa¤lanabi-lir.[1]
Günümüzde, a¤r› kontrol yöntemlerinin yetersiz kullan›lmas›na ba¤l› olarak hastalar›n büyük ço¤unlu-¤unun ameliyat sonras› a¤r› yak›nmas› devam edebil-mektedir. Bu nedenle ameliyat sonras› hasta konforu-nun sa¤lanmas›nda baz› önemli konular mutlaka göz önünde bulundurulmal›d›r (Tablo 1).
ANALJEZ‹KLER
Opioidler. Torakotomiye ba¤l› fliddetli a¤r›n›n te-davisinde morfin ve türevleri çok etkilidir. Ancak opi-oidlerin parenteral uygulamalar›n›n solunum depres-yonu, bulant›-kusma, ba¤›rsak motilitesinde azalma ve sfinkter tonusunda artma gibi istenmeyen etkilere ne-den oldu¤u bilinmektedir.[8]Cuschieri ve ark.[9]
ameli-yat sonras› pulmoner komplikasyonlar›n intramuskü-ler (‹M) opioid uygulanan olgularda %64, epidural analjezi uygulanan olgularda ise %24 oldu¤unu bildir-mifllerdir. Ameliyat sonras› analjezi için kullan›lan opioid doz oranlar› intratekal, epidural ve sistemik uy-gulama için s›ras›yla 1:10:100 fleklindedir. Tablo 2’de ameliyat sonras› a¤r› tedavisinde kullan›lan opioidle-rin oral ve parenteral dozlar› gösterilmifltir. ‹laç yo-¤unlu¤undaki ani düflmeleri önlemek için sürekli int-ravenöz infüzyonlar tercih edilmelidir. Ancak solu-num depresyonu riski nedeniyle, sistemik opioid uy-gulamas› yak›n takip edilebilecek hastalarda kullan›l-mal›d›r.
Non-opioidler. Opioidler ameliyat sonras› a¤r› teda-visinin esas›n› oluflturmakla birlikte yan etkileri nede-niyle kullan›lamad›¤› durumlarda non-opioid ilaçlar kullan›lmaktad›r. Non-opioidler a¤r›n›n patofizyolojik sürecinde tek bafllar›na veya opioidlere ek olarak kulla-n›labilirler. Bunlardan nonsteroid antiinflamatuvar ilaç-lar (NSA‹‹) periferik inflamasyonu inhibe ederek, lokal anestetikler afferent sinir aktivitesini bloke ederek, N-Metil D-aspartat antagonistleri ve alfa agonistleri de santral a¤r› modülasyonu yaparak etki ederler.[10]
Anal-jezik etki opioid analAnal-jeziklerin, antidepresan ilaçlar›n ve transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS) gibi ilaç d›fl› tedavi yöntemlerinin eklenmesiyle güçlendirilebi-Tablo 1. Ameliyat sonras› a¤r›n›n önlenmesinde ipuçlar›[4]
• Cerrahi giriflimden önce hastayla ameliyat sonras› a¤r› konusunda konuflunuz
• Ameliyat öncesi dönemde hastay› verbal a¤r› skalas› hakk›nda bilgilendiriniz
• Premedikasyonda analjezik ilaç kullan›n›z
• Lokal anestetik, opioid ve NSA‹‹ kullanarak dengeli analjezi kullan›n›z
• Hastay› verbal a¤r› skalas› kullanarak de¤erlendiriniz • Analjezi etkili olmadan hasta bafl›ndan ayr›lmay›n›z • Yeterli dozda analjezi order ediniz
• Ek analjezik gereksinimini belirleyiniz
• Oral yolla da potent analjezi oluflturabilece¤inizi hat›rlay›n›z • Hastay› s›k aral›klarla de¤erlendiriniz
• Analjezik yan etkilerini, özellikle bulant›y› tedavi ediniz
Tablo 2. Opioidlerin parenteral ve oral dozlar› (eriflkin hastalar için eflde¤er dozlar)
‹laç Doz* (mg) parenteral Doz (mg) oral Yar› ömrü (saat) Etki süresi (saat)
Morfin 10 30 2-3 3-4 Kodein 130 200 2-3 2-4 Oksikodon 15 30 2-3 2-4 Hidromorfon 2–3 7.5 2-3 2-4 Metadon 10 3-5 15-190 4-8 Meperidin 75 300 2-3 2-4 Levorfanol 2 4 12-15 4-8
REVIEW
lir. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar araflidonik asit-ten prostoglandin ve di¤er inflamatuvar mediatörlerin üretimini katalize eden siklooksijenaz (COX) enzim sistemini inhibe ederler. COX, COX-1 ve COX-2 ol-mak üzere iki enzim sisteminden oluflur. COX-1 tüm vücutta üretilir ve trombositlerde tromboksan-A2, böb-reklerde prostoglandin E2 ve gastrik mukozada ve en-dotel hücrelerinde prostasiklin üretiminde rol al›r. COX-2 daha düflük bazal aktiviteye sahiptir ve beyin, renal korteks, kad›n üreme sistemi ve akci¤erlerde bu-lunur. Üretimleri makrofajlarda, sinovyal ve endotelyal hücrelerde lipopolisakkarit ve sitokin gibi inflamatuvar mediatörler taraf›ndan tetiklenir. COX-1 inhibitörleri trombosit fonksiyonlar›yla etkileflerek üst gastrointesti-nal ve cerrahi kanama riskini art›r›rken, COX-2 spesifik inhibitörlerin trombositlerle etkileflimi yoktur.[11]
Nons-teroid antiinflamatuvar ilaçlar majör cerrahi giriflimler-den sonra a¤r› tedavisinde tek bafllar›na yetersizdir ve dozlar› yafll› ya da böbrek ve karaci¤er fonksiyon bo-zuklu¤u olan hastalarda üçte bir veya yar› yar›ya azal-t›lmal›d›r.[1]
TORAKOTOM‹ SONRASI ANALJEZ‹ YÖNTEMLER‹
H›zl› analjezi sa¤lamak amac›yla en s›k kullan›lan yöntem intravenöz (‹V) yoldur. Ancak, analjezi süresi oral ve ‹M yollara göre daha k›sa sürmektedir. Karaci-¤erden ilk geçifl metabolizmas› nedeniyle oral opioidle-rin biyoyararlan›m› düflüktür.[7] Ameliyat sonras›
dö-nemde oluflan hipotermi, hipovolemi ve periferik vazo-konstrüksiyon ilac›n sistemik absorbsiyonunu etkiledi¤i için ‹M yolun kullan›lmas› güvenli de¤ildir. ‹ntratekal uygulama ilac›n direkt olarak reseptörlere ulaflmas›n› sa¤larken, epidural uygulamada ilac›n da¤›l›m› dural yap›lar nedeniyle s›n›rlanmaktad›r. Dolay›s›yla epidural uygulamada intratekal ilaç dozuna göre 10 kat daha faz-la ifaz-laç kulfaz-lan›lmas› gerekmektedir.
Transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS). A¤-r›l› bölgenin dermatomal yay›l›m bölgesinde cilde yü-zeysel elektodlar uygulanarak, aralar›ndan düflük fre-kansl› (5-200 Hz) elektrik ak›m› geçirilmesi esas›na dayan›r (fiekil 1). Torakotomiye ba¤l› a¤r› kontrolünde TENS yönteminin etkinli¤i konusunda farkl› görüfller vard›r.[12-15]
Transkutanöz elektrik stimülasyonu uygula-mas›n›n torakotomi a¤r›s›nda etkisiz oldu¤unu bildiren çal›flmalar yan›nda,[12,13]
hastalar›n orta ya da hafif a¤r› yak›nmas›n›n oldu¤u durumlarda etkin oldu¤unu gös-teren çal›flmalar da vard›r.[14-16]
Benedetti ve ark.[14]
TENS’in posterolateral torakotomilerde yetersiz ol-makla birlikte, özellikle sternotomi ve mini torakoto-milerden sonra analjezik tüketimini azaltt›¤›n›, endos-kopik cerrahi (VATS) uygulanan hastalarda ise tek ba-fl›na bile yeterli analjezi sa¤lad›¤›n› bildirmifllerdir.
Hasta kontrollü analjezi. Hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi, ameliyat sonras› analjezi sa¤lamak için hem intravenöz hem de epidural kateter yoluyla analjezik uygulamas›nda s›k kullan›lan bir yöntemdir. Hasta kontrollü analjezi yönteminde hastan›n a¤r› te-davisini kendisinin düzenlemesi, a¤r›n›n önemli kom-ponentlerinden olan anksiyete ve stresi azaltmaktad›r. Hasta kontrollü analjezi cihazlar› birçok tip ve de¤i-fliklikler göstermektedir. Ço¤u bir dü¤meyle harekete geçen mikroifllemci kontrollü pompa mekanizmas›yla çal›flmaktad›r. Dü¤meye bas›ld›¤›nda belirlenmifl miktarda analjezik hastaya verilmektedir. Pompadaki bir zaman ayarlay›c›, önceden belirlenen bir süre (ki-lit süresi) geçmeden ek bir bolus uygulamay› önler. Böylece hastaya a¤r›s›n› giderecek dozda ilaç gider ancak daha fazla ilaç verilmesi cihaz taraf›ndan en-gellenir (fiekil 2).
Hasta kontrollü analjezi uygulamalar›n›n hatas›z yap›labilmesi, sistemin nas›l programlanmas› gerekti-¤inin iyi bilinmesine ve cihazlarda kullan›lan
DERLEME
ramlama terimlerinin do¤ru anlafl›lmas›na ba¤l›d›r. Bu yöntemde kullan›lan program tan›mlamalar› Tablo 3’te aç›klanm›flt›r. Hasta kontrollü analjezide bazal infüzyon kullan›m› konusunda de¤iflik görüfller var-d›r. McKenzie ve ark.[17]
bazal infüzyon uygulamas›-n›n HKA etkinli¤ini art›rd›¤›n› savunurken, Vinik ve ark.[18]
bunun analjeziye katk›s›n›n olmad›¤›n› hatta ilaç tüketimini ve yan etki olas›l›¤›n› art›rd›¤›n› bil-dirmektedirler.
Lokal ve rejyonal bloklar epidural kateter uygula-mas›. Günümüzde torakotomi sonras› a¤r› tedavisinde en etkili olan ve en fazla önerilen yöntemlerden birisi torakal epidural kateter uygulamas›d›r.[10]
Bu yöntemle lokal anestetikler veya opioidler tek bafllar›na ya da kombine edilerek kullan›lmakta ve mükemmel analje-zi sa¤lanabilmektedir (fiekil 3). Klini¤imizde yapm›fl oldu¤umuz, ameliyat öncesi ve sonras› torakal epidu-ral analjezi yöntemlerinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flma-da, ameliyat öncesi dönemde torakal epidural analjezi-ye bafllanmas›n›n akut ameliyat sonras› a¤r›y› daha et-kin flekilde azaltt›¤› gösterilmifltir.[19]
Torakal epidural kateter uygulamas› d›fl›nda torakotomi sonras› analjezi amac›yla lomber epidural kateter uygulamas› da kulla-n›lmaktad›r. Ancak bu iki yöntem üzerinde yap›lan ça-l›flmalarda bildirilen sonuçlar uyumsuzdur. Torakal epidural analjezi uygulamas›n›n lomber epidural anal-jezi uygulamas›ndan daha etkili analanal-jezi oluflturdu¤u ve hastalar›n solunum parametrelerinde daha h›zl› dü-zelme sa¤lad›¤›n› gösteren çal›flmalar yan›nda,[20,21]
analjezi kalitesi aç›s›ndan fark olmad›¤›n› ve solunum depresyonu oran›n›n torakal analjezi uygulamas›nda daha fazla oldu¤ununu bildiren çal›flmalar da vard›r.[22]
Opioidler epidural yolla verildi¤inde parenteral dozun onda biri kadar dozlarda dahi yeterli analjezi sa¤laya-bilmelerinin yan›nda, daha uzun etki süresine, daha az solunum depresyonuna ve daha az sedasyona neden ol-maktad›rlar. Torakal epidural kateter uygulamas›yla a¤r› kontrolü yönteminin pek çok avantaj› olmas›na karfl›n opioidlerle lokal anestetiklerin kombine edilme-sinde bir özelli¤e dikkat edilmesi gerekir. Opioid ve lokal anestetik kombinasyonu etkinin bafllang›c›n› h›z-land›rmakta ancak hipotansiyon ve motor blok gelifl-mesine neden olabilmektedir. Bununla birlikte epidu-ral blokla sa¤lanan analjezinin pulmoner ifllevlerin dü-zenlenmesindeki önemli rolü göz ard› edilemez. Tora-kotomi sonras› a¤r› kontrolünde epidural kateterin to-rakal bölgeye yerlefltirilmesi teknik olarak lomber epi-Tablo 3. Hasta kontrollü analjezide kullan›lan program
tan›mlamalar›
Yükleme dozu
Hasta kontrollü analjezi cihaz› çal›flt›r›ld›¤›nda hastan›n a¤r›s›n› k›sa sürede dindirmek amac›yla verilmesi planlanan, ilk analjezik ilaç miktar›d›r.
Bolus doz
Hastan›n cihaza ba¤l› bir dü¤meye basmas› sonucu, belli aral›klarla kendisine verebildi¤i analjezik dozudur. Kilitli kalma süresi
Hastan›n en son ald›¤› dozun etkisi ortaya ç›kana kadar, cihaz›n hastan›n isteklerine yan›t vermedi¤i dönemdir. Bazal infüzyon
Bolus doza ek olarak hastaya sürekli infüzyon fleklinde düflük doz analjezik verilmesidir. Yeni hasta kontrollü analjezi cihazlar›nda sabit h›zl› infüzyon, infüzyon+bolus ve bolus+istek say›s›na göre art›r›labilen infüzyon h›z› seçenekleri vard›r.
Limitler
Hastan›n ortalamadan daha fazla hasta kontrollü analjezi kullan›m›na dikkat çekmek amac›yla, bir ya da dört saat olarak ayarlanan doz s›n›rlamalar›d›r.
fiekil 3. Torakal epidural kateter yerlefltirilmesi. fiekil 4. Epidural hasta kontrollü analjezi uygulamas›.
REVIEW
dural kateter uygulamas›ndan daha güç oldu¤undan uygulama deneyimli anestezistler taraf›ndan yap›lma-l›d›r.
Genelde, fentanil ve sufentanil gibi lipidde çözü-nürlü¤ü yüksek olan ilaçlar h›zl› bir etki bafllama süre-sine ve morfin gibi hidrofilik ilaçlara oranla daha k›sa etki süresine sahiptirler.[23]Epidural morfin
analjezisi-nin uzun sürmesi, günde iki kez bolus tarz›nda kulla-n›labilmesine olanak sa¤lar. Oysa fentanil, sufentanil gibi opioidlerin analjezi süreleri daha k›sa oldu¤undan sürekli infüzyon fleklinde kullan›lmalar› daha uygun-dur.
Epidural hasta kontrollü analjezi. Epidural HKA uygulamas› ilk kez 1988’de Gambling ve ark. taraf›n-dan bupivakain kullan›larak yap›lm›flt›r. Bu yöntem ko-roner arter hastal›¤› olmayan torakotomi veya majör üst bat›n ameliyat› geçiren hastalar için uygundur (fiekil 4). Torakal epidural kateter uygulamas›nda analjezik ajan-lar›n üst torakal bölgeye yay›l›m› nedeniyle hipotansi-yon riski vard›r ve her lokal anestetik enjeksihipotansi-yonundan sonra hastalar›n daha yak›n tansiyon kontrolü takibine al›nmalar› önemle vurgulanmaktad›r.[10] Epidural HKA
uygulamas›nda önerilen ilaçlar ve kullan›lan dozlar Tablo 4’te gösterilmifltir.
Paravertebral blok. Torakal paravertebral aral›ktaki spinal sinirlerin lokal anestetik enjeksiyonuyla bloke edilmesidir. Torakal paravertebral aral›k, posteriorda superior kostotransvers ligament, anterolateralde pari-yetal plevra, süperior ve inferiorda komflu kostalar›n yer ald›¤› üçgen fleklinde bir aland›r. Bu üçgenin taba-n›n› vertebra gövdesi ve intervertebral aral›k oluflturur. Torakal paravertebral blok ile torakotomi, kolesistekto-mi ve nefrektokolesistekto-mi yap›lan hastalarda yeterli analjezi sa¤-lanabildi¤i bildirilmifltir.[24]
Cerrahi s›ras›nda ya da per-kütan yöntemlerle kateter yerlefltirilerek uygulan›r (fie-kil 5). Enjekte edilen lokal anestetik interkostal aral›k-lara ve vertikal yay›l›mla spinal sinirlere ulaflabilir. Bu aral›kta spinal sinirlerin dorsal ve ventral dallar›, sem-patik zincir ve rami kominikantes de bulundu¤undan, lokal anestetik enjeksiyonuyla tek tarafl› duyusal,
mo-tor ve çok az sempatik blok geliflir. Bu flekilde çok say›-da kosta k›r›¤› olan travma hastalar›nsay›-da etkin analjezi sa¤lanabilir.[25]Solunum depresyonu yapmamas› ve
ko-agulopatisi olan hastalarda dahi güvenle uygulanabili-yor olmas›, paravertebral blok uygulamas›n›n epidural analjeziye göre avantajlar›d›r.
‹nterkostal blok. ‹nterkostal blok, üst abdominal veya toraks cerrahisi sonras›nda analjezi sa¤lamak amac›yla uygulanan basit ve etkin bir yöntemdir. Ameliyat sonras› dönemde intermittant olarak inter-kostal aral›¤a yap›lan enjeksiyonlarla interinter-kostal blok uygulanabilir. Bu tür uygulaman›n hastalarda opioid tüketimini azaltt›¤› gösterilmifltir. Yüzde 0.5 bupiva-kainle yap›lan blok sonras›nda analjezi süresi 3-18 sa-at aras›nda de¤iflmektedir. Concha ve ark.[26]
interkos-tal blok + intravenöz hasta kontrollü analjezi uygula-mas›n›n, epidural analjeziye yak›n derecede a¤r› kont-rolü sa¤lad›¤›n› bildirmifllerdir. ‹nterkostal blo¤un avantajlar› hipotansiyon, motor blok geliflmesi gibi yan etkilere neden olmamas› ve torakal epidural anal-jeziye göre kolay uygulanabilmesidir. Ancak bu tek-nikteki en önemli dezavantajlar pnömotoraks riski ve blo¤un tekrarlanma gereksinimidir.
Tablo 4. Epidural hasta kontrollü analjezi uygulamas›nda önerilen ilaçlar ve kullan›lan dozlar (eriflkin)
‹laç Yükleme dozu Bazal infüzyon Bolus doz Kilit süresi 4 saat limit
(dakika)
Fentanil 2 µg/ml + Bupivakain %0.125 5 ml 4 ml/saat 6 ml 15-30 30
Morfin 0.1 mg/ml + Lidokain %5 10 ml 1 ml/saat 5 ml 30-60 30
Alfentanil – 25 µg/saat 100 µg 10 – Fentanil I 10 µg 4 µg/saat 6 µg 15 30 µg II 2 µg – 6 µg 15 Petidin 20 mg 1 mg/saat 5 mg 30 – Morfin I 2 mg 0.2 mg/saat 0.5 mg 30 3 mg II 2 mg – 1 mg 30 3-4 mg
DERLEME
Bunun d›fl›nda interkostal blok, ameliyat s›ras›nda in-terkostal aral›¤a kateter yerlefltirilmesi ve bu kateter yo-luyla s›k aral›klarla veya sürekli lokal anestetik ilaç uy-gulanmas› fleklinde de uygulanabilir. Bu uygulama kate-ter varl›¤› nedeniyle hastaya enjeksiyon yap›lma gereksi-nimi olmad›¤›ndan avantajl›d›r. Debreceni ve ark.[27]
tora-kotomi sonras›nda interkostal kateterle sa¤lanan analjezi-nin sürekli epidural uygulamas›na göre yetersiz a¤r› kontrolü sa¤lad›¤›n› bildirmifllerdir. Takamori ve ark.[28]
da torakal epidural analjezi uygulanan olgularda ameliyat s›ras›nda interkostal blok yap›lmas›n›n erken dönemde analjezi kalitesini art›rd›¤›n› bildirmifllerdir.
Kriyoanaljezi. Periferik sinirlerin -60 derecede s›v› nitrojenle dondurulmas› ifllemidir. Kriyoanaljezi uygu-lamas› ameliyat sonras› narkotik gereksinimini azalt-maktad›r.[7]
Sinir dokusuna direkt olarak buz uygulama-s› sinir destek dokusuna hasar vermeksizin, akson deje-nerasyonuyla sonuçlan›r. ‹nterkostal sinirlere uygula-nan kriyoanaljezi yöntemiyle uzun süreli analjezi sa¤la-nabilir. Sinir yap›lar› ve fonksiyonlar› iki-üç hafta için-de düzelmeye bafllar ve bir-iki ay içiniçin-de tamamen düze-lir. Krioanaljezinin torakotomi sonras› a¤r›s›n›n önlen-mesindeki etkinli¤i konusunda da farkl› görüfller vard›r. Yap›lan deneysel çal›flmalarda torakotomi sonras› inter-kostal sinirlerin dondurulmas›n›n etkin analjezi sa¤lad›-¤› ve sinirlerdeki patolojik de¤iflikliklerin reversibl ol-du¤u bildirilmifltir.[29,30]
Torakal epidural analjeziye ya da sürekli intravenöz analjeziye ek olarak krioanaljezi uygulamas›n›n torakotomiye ba¤l› akut a¤r›da etkin ol-mad›¤›n› bildiren çal›flmalar da vard›r.[31,32]
Green ve ark.[33]
ise krioanaljezinin torakotomi sonras› geliflebilen interkostal nevraljiye ba¤l› kronik a¤r› tedavisinde etki-li oldu¤unu bildirmifllerdir.
‹nterplevral analjezi. ‹nterplevral analjezi, ameliyat s›ras›nda cerrah taraf›ndan veya ameliyat sonras› dönem-de perkütan yöntemlerle interplevral aral›¤a kateter yer-lefltirilerek uygulanmaktad›r. ‹nterplevral bupivakainin uygulamas›n›n HKA’da kullan›lan morfin gereksinimini azaltt›¤›, bunun sonucunda da torakotomi sonras› yeterli analjezi sa¤land›¤› gösterilmifltir.[34] Baz› araflt›rmac›lar
ise interplevral verilen lokal anesteti¤in plevradan difüze olarak interkostal sinirleri bloke etti¤ini ve analjezi sa¤-lad›¤›n› bildirmifllerdir.[35,36] Di¤er taraftan interplevral
analjezi uygulamas›n›n epidural analjeziye üstünlü¤ünün olmad›¤› ancak ameliyat sonras› ilaç tüketiminde azal-maya neden oldu¤u gösterilmifltir.[10]Cavino,[37]
interplev-ral bupivakainin plevradan interkostal adaleye geçerek interkostal sinirlere ulaflt›¤›n› ve analjezi sa¤lad›¤›n› bil-dirmifltir. Chan ve ark.,[38]kateterin, insizyonun posterior
ucundan yerlefltirilmesi ve hastalar›n s›rt üstü pozisyonda tutulmalar›yla lokal anestetik da¤›l›m›n›n sa¤lanarak analjezinin maksimum olaca¤›n› ve hastalarda Horner sendromu geliflebilece¤ini bildirmifllerdir. Baflka bir ça-l›flmada, torakotomi yap›lan 50 olguda interplevral
kate-ter tak›larak, %0.5’lik 75 mg bupivakainin sekiz saatlik aral›klarla uygulanmas›yla iyi bir analjezi sa¤land›¤› bil-dirilmifltir.[39]
Bu metodun, hastan›n erken mobilizasyo-nunu sa¤lad›¤› için ameliyat sonras› komplikasyonlar› azaltt›¤› iddia edilmifltir. Ancak, anterior torakotomi son-ras› lokal anesteti¤in posteriorda kalmas›, plevral effüz-yon ve kanama nedeniyle lokal anesteti¤in dilüe olmas›, fibrozis veya enfeksiyon nedeniyle ilac›n lokalize kalma-s› ve bronkoplevral fistüle ba¤l› ilaç kayb› gibi nedenler-le, interplevral analjezi yöntemiyle yeterli analjezi sa¤la-mak güçtür ve bu olumsuz etkilerden dolay› kullan›m› beklenen sonucu vermemektedir.
Son y›llarda ekstraplevral tünel yoluyla interkostal si-nirlere lokal anestetik verilmesiyle yeterli analjezi sa¤lan-d›¤›n› bildiren yay›nlar bulunmaktad›r.[40,41] Bupivakainin
ekstraplevral mesafe içine infüzyonla verilmesinin tora-kotomi sonras› a¤r› kontrolünde etkili oldu¤u anlafl›lm›fl-t›r.[42] Elektif toraks cerrahisi uygulanan hastalarda
ekst-raplevral bupivakain uygulanmas›n›n, intekst-raplevral uygu-lamaya oranla daha iyi analjezi sa¤lad›¤› bildirilmifltir.[36]
Preemptif analjezi. Ameliyat sonras› a¤r›n›n önlen-mesinde preemptif analjezinin etkisini araflt›ran çeflitli çal›flmalar yay›nlanm›flt›r.[43,44]
Bir çal›flmada, ameliyat öncesi dönemde bir gruba intramusküler morfin, di¤eri-ne rektal indometazin ve bir di¤eridi¤eri-ne ise interkostal bu-pivakain uygulanm›fl, ancak ameliyat sonras› a¤r› ve analjezik tüketimine etkilerinin olmad›¤› bildirilmifl-tir.[43]
Di¤er bir çal›flmada ise, intravenöz 150 mg trama-dol ile 2 mg bolus epidural morfin uygulamas›n›n eflit analjezi sa¤lad›¤› bildirilmifltir.[45]
Sonuç olarak, torakotomi sonras› ortaya ç›kan flid-detli a¤r›n›n tedavisinde, komplikasyonlar› en aza in-dirmek ve yeterli analjezi sa¤lamak için tek bir yöntem uygulanmas› yerine, hem farkl› ilaçlar›n hem de farkl› yöntemlerin kombine kullan›lmas›, etkin analjezi sa¤-lanmas›nda yararl› olmaktad›r. Multimodal analjezide a¤r› iletimi çeflitli düzeylerde engellenmektedir. Bu amaçla preemptif analjezide opioidler, NSA‹‹’ler, peri-ferik sinir bloklar› ve santral sinir bloklar› kullan›larak daha etkin analjezi sa¤lanabilir ve derlenme süresi k›-salt›labilir. Yeterli analjezi sa¤lanmas›yla vücut fonk-siyonlar›n›n geri dönüflü h›zlanmaktad›r. Ancak hospi-talizasyon süresini k›saltmak için tek bafl›na a¤r› teda-visinin yeterli olmayaca¤›, ameliyat sonras› rehabili-tasyonun da çok önemli bir faktör oldu¤u unutulma-mal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Neumann M, Raj PP. Thoracoabdominal pain. In: Raj PP, editor. Practical management of pain. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2000. p. 618-29.
REVIEW
Surg 1997;64:207-10.
3. Rogers ML, Duffy JP. Surgical aspects of chronic post-thora-cotomy pain. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:711-6. 4. Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, Naunheim K,
Dowling RD, Ritter P, et al. Prevalence of chronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted tho-racic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1079-85. 5. Babacan A, Günayd›n B, Akçabay M, Günayd›n S, Kaya K,
Karadenizli Y. Torakotomi sonras› analjezide intramüsküler sürekli ketorolak infüzyonu. GKD Anest Yo¤ Bak Dern Derg 1995;1:66-70.
6. Da¤l› G, Süer HA, Coflar A, Ergin A, Kurt E. Torakotomi uy-gulanan olgularda intraplevral bupivakain ile bupivaka-in+morfin uygulamalar›n›n analjezi kalitesinin de¤erlendiril-mesi. Türk Anest Cem Mecmuas› 1995;23:491-96.
7. Afl›k ‹, Demiralp S. Akut a¤r› tedavisi. In: Ökten ‹, editör. Gö¤üs cerrahisi. Cilt 1. Ankara: Sim Matbaac›l›k; 2003. s. 261-76.
8. Gutstein HB, Akil H. Opioid analgesics. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 569-619.
9. Cuschieri RJ, Morran CG, Howie JC, McArdle CS. Postoperative pain and pulmonary complications: compari-son of three analgesic regimens. Br J Surg 1985;72:495-8. 10. Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB.
Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:251-63.
11. Sinatra R. Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain management. J Pain Symptom Manage 2002;24(1 Suppl): S18-27.
12. Rooney SM, Jain S, McCormack P, Bains MS, Martini N, Goldiner PL. A comparison of pulmonary function tests for postthoracotomy pain using cryoanalgesia and transcuta-neous nerve stimulation. Ann Thorac Surg 1986;41:204-7. 13. Stubbing JF, Jellicoe JA. Transcutaneous electrical nerve
stimulation after thoracotomy. Pain relief and peak expirato-ry flow rate-a trial of transcutaneous electrical nerve stimu-lation. Anaesthesia 1988;43:296-8.
14. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Giobbe R, et al. Control of postoperative pain by transcuta-neous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg 1997;63:773-6.
15. Carrol EN, Badura AS. Focal intense brief transcutaneous electric nerve stimulation for treatment of radicular and post-thoracotomy pain. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:262-4. 16. Warfield CA, Stein JM, Frank HA. The effect of
transcuta-neous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1985;39:462-5.
17. McKenzie B, Rudy T, Tantisira B. Comparison of PCA alone and PCA with continuous infusion pain relief and quality of sleep. Anesthesiology 1990;73:787-791.
18. Vinik HR, Hammond W, Lett A, Kissin I. Patient controlled analgesia combined with continuous infusion. Anesth Analg 1990;70:S418.
19. Yegin A, Erdogan A, Kayacan N, Karsli B. Early postopera-tive pain management after thoracic surgery; pre- and post-operative versus postpost-operative epidural analgesia: a ran-domised study. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:420-4. 20. Granell Gil M, Arnau Obrer A, Tovar O, Canto Armengod A,
Palanca Sanfrancisco JM. Respiratory and hemodynamic
effects of thoracic or lumbar epidural alfentanyl after thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002;49:191-6. [Abstract] 21. Bouchard F, Drolet P. Thoracic versus lumbar administration of fentanyl using patient-controlled epidural after thoracoto-my. Reg Anesth 1995;20:385-8.
22. Suwanchinda V, Suksompong S, Prakanrattana U, Udompunthurak S. Epidural analgesia for pain relief in tho-racic surgery. J Med Assoc Thai 2000;83:358-63.
23. Mason N, Gondret R, Junca A, Bonnet F. Intrathecal sufen-tanil and morphine for post-thoracotomy pain relief. Br J Anaesth 2001;86:236-40.
24. Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analge-sia. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:1005-15.
25. Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, Ho AM. Thoracic par-avertebral block for management of pain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma. Reg Anesth Pain Med 2001;26:169-73. 26. Concha M, Dagnino J, Cariaga M, Aguilera J, Aparicio R,
Guerrero M. Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18:322-6.
27. Debreceni G, Molnar Z, Szelig L, Molnar TF. Continuous epidural or intercostal analgesia following thoracotomy: a prospective randomized double-blind clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1091-5.
28. Takamori S, Yoshida S, Hayashi A, Matsuo T, Mitsuoka M, Shirouzu K. Intraoperative intercostal nerve blockade for postthoracotomy pain. Ann Thorac Surg 2002;74:338-41. 29. Zhao F, Tian Y, Liu D. Prospective double-blind randomized
trial of cryoanalgesia: experimental and clinical study. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2001;39:852-4. [Abstract] 30. Moorjani N, Zhao F, Tian Y, Liang C, Kaluba J, Maiwand
MO. Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves: a human prospective randomized trial and a histological study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:502-7.
31. Yang MK, Cho CH, Kim YC. The effects of cryoanalgesia combined with thoracic epidural analgesia in patients under-going thoracotomy. Anaesthesia 2004;59:1073-7.
32. Gwak MS, Yang M, Hahm TS, Cho HS, Cho CH, Song JG. Effect of cryoanalgesia combined with intravenous continuous analgesia in thoracotomy patients. J Korean Med Sci 2004; 19:74-8.
33. Green CR, de Rosayro AM, Tait AR. The role of cryoanal-gesia for chronic thoracic pain: results of a long-term follow up. J Natl Med Assoc 2002;94:716-20.
34. VadeBoncouer TR, Riegler FX, Gautt RS, Weinberg GL. A randomized, double-blind comparison of the effects of inter-pleural bupivacaine and saline on morphine requirements and pulmonary function after cholecystectomy. Anesthesiology 1989;71:339-43.
35. ‹slamo¤lu AF, fiavk›l›o¤lu E. Multipl kot fraktürü olan hasta-larda interplevral bupivakainin analjezik etkinli¤i. Türk Anest Cem Mecmuas› 1993;21:303-4.
36. Alaya M, Auffray JP, Alouini T, Bruguerolles B, Romdhani N, Said R, et al. Comparison of extrapleural and intrapleural analgesia with bupivacaine after thoracotomy. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:249-55. [Abstract]
DERLEME
38. Chan VW, Arthur GR, Ferrante FM. Intrapleural bupivacaine administration for pain relief following thoracotomy. Reg Anesth 1988;13:70-4.
39. Miniero E, Sacco R, Grande L, D’Angelo P, Cavallini G, Mucilli F. Control of postoperative pain with intrapleural analgesia. Minerva Chir 1998;53:631-4.
40. Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, Hashimi H, Eng JB, Mearns AJ. Continuous intercostal nerve block for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1988;46:425-6. 41. Olivet RT, Nauss LA, Payne WS. A technique for continuous
intercostal nerve block analgesia following thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:308-11.
42. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multi-modal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparo-scopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82:44-51. 43. Kavanagh BP, Katz J, Sandler AN, Nierenberg H, Roger S,
Boylan JF, et al. Multimodal analgesia before thoracic surgery does not reduce postoperative pain. Br J Anaesth 1994; 73:184-9.
44. Doyle E, Bowler GM. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth 1998;80:147-51. 45. James MF, Heijke SA, Gordon PC. Intravenous tramadol
