Ayn› Olguda Bazalyoma, Bowen Hastal›¤› vePorokeratozis Mibelli Birlikteli¤i

Al›nd›¤› Tarih: 19.11.2001 - Kabul Tarih: 18.02.2002

Yaz›flma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Mustafa Turhan fiahin, Mansuro¤lu Mahallesi, 273/1 Sokak, Cemre Apt. A-Blok, No: 36/3-3, 35030 Bornova-‹zmir, Fax: +90.236.2370213, E-mail: mustafaturhan@superonline.com

Not: Bu çal›flma 30 Eylül - 4 Ekim 2001 tarihleri aras›nda Ankara’da düzenlenen XV. Prof. Dr. A. Lütfü Tat Sempozyumu’nda poster olarak sunulmufltur.

Bazalyomalar genellikle tek lezyondurlar; ayn› zamanda birden fazla odakta geliflebi-lecekleri gibi ayn› kiflide ardarda da ortaya ç›kabilirler1_{. Bu tümörler hiçbir neden} ol-madan ortaya ç›kabilirlerse de, aç›k tenli kimselerde ve uzun süre güçlü günefl ›fl›n-lar›na maruz kalanlarda, X-›fl›nlar›yla tedavi görenlerde, yan›k ve nadiren yara sikatris-leri üzerinde geliflebilirler2

. Bowen hastal›¤› (BH) deri üzerinde kal›c›, giderek ilerleyen, düz eritemli skuaml› bir plak olup histolojik olarak bir in situ skuamöz karsinomdur3,4_. Etyolojideki en önemli etken günefl

›fl›nlar›-d›r5,6

Günefl görmeyen alanlarda görülen BH’da ise daha çok tedavi amac›yla veya meslek icab› maruz kal›nan arsenik dikkate al›nmal›d›r7,8_{. Porokeratozis Mibelli (PM)} ender görülen bir keratinizasyon bozuklu¤u olup, lezyonlar›n ortas› atrofik, çevresi kera-tozik, deriden kalk›k halka flekilli bir kenarla çevrilidir9,10_{. Otozomal dominant geçiflli} olup, erkeklerde daha fazla görülür. Ço-cukluktan itibaren uzun bir zaman dilimi içinde geliflir10_{. Sonunda atrofik bir sikatris} b›rak›r. Bu sikatris alanlar›nda spinalyoma ve/veya bazalyoma geliflebilir9,11,12

.

Ayn› Olguda Bazalyoma, Bowen Hastal›¤› ve

Porokeratozis Mibelli Birlikteli¤i

Mustafa Turhan fiahin*, Peyker Türkdo¤an**, Serap Öztürkcan*, Aylin Türel *

** Celal Bayar Üniversitesi, T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal› Özet

Bazalyomalar genellikle tek lezyon halinde ve hiçbir neden olmaks›z›n ortaya ç›kabildikleri gibi, aç›k tenli kimselerde ve uzun süre güçlü günefl ›fl›nlar›na maruz kalanlarda, X-›fl›nlar›yla tedavi görenlerde, yan›k ve nadiren yara sikatrisleri üzerinde de geliflebilirler. Bowen hastal›¤› (BH), deri üzerinde kal›c›, giderek ilerleyen, düz eritemli skuaml› bir plak olup histolojik olarak bir in situ skuamöz karsinomdur. Etiyolojide en önemli etken günefl ›fl›nlar›yken, günefl görme-yen alanlardaki BH’de ise, tedavi amaçl› veya meslek icab› maruz kal›nan arseniktir. Porokeratozis Mibelli (PM) en-der görülen ve çocukluktan itibaren uzun bir zaman dilimi içinde geliflerek atrofik sikatris b›rakabilen bir keratinizas-yon bozuklu¤udur. Bu sikatris alanlar› üzerinde spinalyoma ve/veya bazalyoma geliflebilmektedir. Geçmiflte çiftçilik yapt›¤› ve uzun seneler günefle maruz kald›¤› ö¤renilen 64 yafl›ndaki erkek hastam›z, çok say›da premalin ve malin dermatozu birarada sergilemesi aç›s›ndan ilginç bulunmufltur. Bu olgu nedeniyle premalin ve malin dermatozlar et-yolojik, klinik ve histopatolojik yönleriyle tart›fl›lm›fl, ve güneflin zararl› etkilerinden korunman›n önemi vurgulanm›flt›r. Anahtar Kelimeler: Bazalyoma, Bowen hastal›¤›, porokeratozis Mibelli

fiahin MT, Türkdo¤an P, Öztürkcan S, Türel A. Ayn› olguda bazalyoma, Bowen hastal›¤› ve porokeratozis Mibel-li birMibel-likteMibel-li¤i. TÜRKDERM 2003; 37: 209-213

Summary

Basal cell carcinomas (BCCs) usually appear as solitary lesions, with or without having definite causes such as long term solar exposure, overtreatment with X-ray irradiation, skin types 1 or 2, and burn or wound eschars. Bo-wen’s disease (BD), which usually appears as a permanent, progressive, flat, erythematous and squamous pla-que, is a squamous carcinoma in situ. Solar exposure is the most important etiologic agent. The development of lesions, involving other than sun-exposed areas is favoured by chronic arsenic intake related to occupation or tre-atment. Porokeratosis of Mibelli (PM) is a rare disorder of keratinization, which developes in a long period of ti-me, starting in childhood. There is risk of the development of squamous cell carcinoma (SCC) and/or BCC on the atrophic lesions of PM. We report a 64-year-old farmer who has developed coexisting BCC, BD and PM. In this article, we discussed etiologic, clinical and histopathologic aspects of these premalignant and malignant der-matoses, together with the importance of prevention from the harmful effects of the solar radiation.

Key Words: Basalioma, Bowen’s disease, porokeratosis of Mibelli

fiahin MT, Türkdo¤an P, Öztürkcan S, Türel A. Coexistence of basalioma, Bowen’s disease and porokeratosis of Mibelli. TÜRKDERM 2003; 37: 209-213

Olgu Bildirisi

Olgumuz, literatürde çok say›da premalin ve malin der-matozun ayn› hastada birlikteli¤inin nadir görülmesi aç›-s›ndan afla¤›da sunulmufltur.

Olgu

Altm›fldört yafl›nda erkek hasta iki y›ld›r vücudunda ç›-kan çeflitli yaralar yak›nmas›yla poliklini¤imize baflvur-mufltur. Özgeçmifli sorguland›¤›nda, çiftçilik yapt›¤›, uzun seneler kuyu suyu kulland›¤› ve günefl ›fl›nlar›na maruz kald›¤› ö¤renilmifltir. Herhangi bir sistemik has-tal›k öyküsü tan›mlamayan hastan›n dermatolojik mu-ayenesinde, fronto-pariyetal bölgesinde 2 cm çap›nda eritemli, deriden kabar›k, ortas› umblike ve sar› renkli kurutla kapl›, alt kadran›nda hemorajik kurut izlenen tü-möral lezyon (fiekil 1), sa¤ meme bölgesi areolar alan üst-d›fl kenar›na yerleflmifl 2x3 cm büyüklü¤ünde eri-temli, s›n›rlar› keskin, kenarlar› hafif eleve, üzerinde deskuamasyon izlenen lezyon (fiekil 2), sol deltoid bölge arka yüzünde 2 cm çap›nda, annuler görünümlü, eritemli, kenarlar›nda yer yer kahverengi pigmentasyon ve üzerinde deskuamasyon izlenen lezyon, sa¤ sup-raskapular bölgede 1x1.5 cm büyüklü¤ünde, ortas›

at-fiekil 1: Fronto-pariyetal bölgede yerleflmifl eritemli, deriden kabar›k, umblike ve kurutlu tümöral lezyon.

fiekil 2: Sa¤ meme bölgesi üst-d›fl kadran›nda keskin s›n›rl›, kenar-lar› hafif eleve, eritemli ve üzerinde deskuamasyon izlenen lezyon.

fiekil 4: ‹ncelmifl epidermis alt›nda, genifl adalar ya da infiltra-tif gruplar oluflturmufl uniform bazaloid hücreler ve periferde palisadik dizilimle karakterli tümör yap›s› (HEx100).

fiekil 3: Sa¤ supraskapular bölge yerleflimli ortas› atrofik, çevresi keratozik, deriden kalk›k halka fleklinde bir kenarla çevrili lezyon.

rofik, çevresi keratozik, deriden kalk›k, halka flekilli bir kenarla çevrili lezyon (fiekil 3), suprapubik bölgede 1 cm çap›nda, deriden kabar›k, keskin s›n›rl›, üzeri hiper-keratozik, sar›-kahverengi lezyon, sa¤ femoral bölge arka yüzü proksimalinde 4 cm çap›nda, deriden kaba-r›k, eritemli, hiperkeratozik, yer yer hemorajik, yer yer sar›-kahverengi kurutlar izlenen lezyon, ve sa¤ krural bölge yan yüzünde 1x1.5 cm büyüklü¤ünde, deriden kabar›k, morumsu eritemli, hiperkeratozik lezyon izlen-mifltir. Histopatolojik incelemede, frontoparyetal yerle-flimli lezyonda incelmifl epidermis alt›nda, genifl adalar ya da infiltratif gruplar oluflturmufl uniform bazaloid hücreler ve periferde palizadik dizilimle karakterli tü-mör yap›s› izlenerek bazalyoma tan›s› kesinleflmifltir (fiekil 4). Sa¤ areolar bölge, sol deltoid arka yüz, sup-rapubik bölge, sa¤ femoral arka yüz ve sa¤ krural yan yüzde yerleflmifl olan lezyonlardan al›nan biyopsiler, kal›nlaflm›fl epidermiste nükleer atipi gösteren kerati-nositlerin tam kat disorganizasyonu, tek hücre keratini-zasyonlar› ve artm›fl mitotik aktivite ile karakterli BH ta-n›s› alm›flt›r (fiekil 5). Sa¤ supraskapular bölgedeki lezyondan al›nan biyopside ise, yüzeyde ortokeratoz, birkaç odakta k›l follikülü ostiumuna uyan bölgede, ko-lon tarz›nda parakeratoz ve ola¤an epidermisin para-keratotik kolonlara uyan k›s›mlar›nda dispara-keratotik hücre gruplar› izlenmifl ve bu bulgular PM ile uyumlu olarak yorumlanm›flt›r (fiekil 6). Laboratuvar tetkiklerinde bir anormallik izlenmeyen, özellikle herhangi bir iç organ malinitesi lehine bulgu tespit edilemeyen hastaya, hari-cen güneflten koruyucu ürünler bafllanm›flt›r. Lezyonla-r› teker teker ve uygun aral›klarla cerrahi olarak ç›kaLezyonla-r›l- ç›kar›l-d›ktan sonra düzenli aral›klarla kontrollere gelmesi önerilmifltir.

Tart›flma

Bazalyomalar, say›sal olarak insanlarda en çok görülen tümörlerdendir. Baflta gelen etyolojik neden de günefl ›fl›nlar›na fazla maruz kal›nmas›d›r. Dolay›s›yla, en çok yüzde ve boyun bölgesinde rastlan›r1,13_{. Günefl gören}

alanlardan olmas›na ra¤men el s›rtlar›nda çok seyrek görülmesi, o bölgede ya¤ bezleri ve k›l folliküllerinin az olmas›na ba¤lanmaktad›r. Kseroderma pigmento-zum’da, günefl ›fl›nlar›n›n etkisiyle, epidermoid karsi-nomlarla birlikte bazalyomalar da geliflebilmektedir1_.

Ayn› duruma, uzun süre sa¤alt›m amac›yla röntgen ›fl›nlar›na veya arsenik al›m›na maruz kalan kimselerde de rastlanmaktad›r. Özellikle inorganik arsenik alanlar-da, epidermoid karsinomlar›n in situ tipleri veya Bo-wen hastal›¤› ile beraber multipl yüzeyel bazalyomalar da geliflebilmektedir5,8,14_{. Son y›llarda, bazalyomalar›n}

moleküler biyolojisi ve embriyolojik kayna¤› üzerine pekçok yeni görüfl ileri sürülmüfltür. Bununla birlikte, iyonizan ›fl›nlar›n 25-35 y›l sonras›nda bazalyoma geli-flebilmektedir. Bazalyomalar hasara u¤ram›fl deride ve immun direncini kaybetmifl hastalarda da geliflebilmek-tedirler14_{. Histopatolojik incelemede iki tip hücre}

izle-nir. Bunlardan birincisi tümör adalar›n›n kenar›nda pali-sad fleklinde dizilifl gösteren, yani uzun eksenleri tü-mörün orta bölümüne dik puliripotansiyel hücrelerdir. ‹kinci hücre tipi tümör adac›klar›n›n orta bölümünde olup, birinci tipe oranla daha büyüktür ve sitoplazmala-r› daha genifltir. Tümör adas› içinde rastgele dizilifl gösterirler15_{. Histopatolojik incelemede incelmifl}

epi-dermis alt›nda, genifl adalar ya da infiltratif gruplar oluflturmufl uniform bazaloid hücreler ve periferde pali-sadik dizilimle karakterli tümör yap›s› izlenmesi de tan›-y› kesinlefltirmifltir. Olgumuzdaki bazalyoman›n, ifli

ge-fiekil 5: Kal›nlaflm›fl epidermiste nükleer atipi gösteren kerati-nositlerin tam kat disorganizasyonu, tek hücre keratinizasyon-lar› ve artm›fl mitotik aktivite (HEx100).

fiekil 6: Yüzeyde ortokeratoz, bir odakta k›l follikülü ostiumuna uyan bölgede, kolon tarz›nda parakeratoz ve epidermisin parakeratotik kolonlara uyan k›s›mlar›nda diskeratotik hücre gruplar› (HEx200).

re¤i uzun seneler boyunca günefl ›fl›nlar›na maruz kal-mas› sonucunda geliflmifl olabilece¤ini düflünmekle birlikte, buna kuyu suyu ve tar›m ilaçlar› yoluyla al›nm›fl olan inorganik arseni¤in de katk›da bulunmufl olabile-ce¤ini tahmin etmekteyiz.

In situ karsinomlar›n en iyi tan›mlananlar›ndan olan BH’nin etyolojisi tart›flmal› olup, günefl gören alanlar-dakiler günefle, kapal› alanlaralanlar-dakiler ise arsenik al›m›na ba¤lanmaktad›r5-8_{. Asosiye iç organ kanserleri de}

arse-ni¤e ba¤lanmaktad›r8_{. Viral etki, travma, iyonizan}

rad-yasyon ve kal›t›m›n da etkisinden söz edilmektedir3,4,16

. Jaeger ve ark.lar›na göre, BH’li hastalarda kanser ge-liflme riski normal popülasyondaki riskten farkl› de¤il-dir17

. BH ile birlikte geliflen di¤er kütane ve internal malinitelere çok ender rastlanmaktad›r. Kim ve ark.lar›, BH, bazalyoma ve iç organ malinitelerinin birlikte ayn› hastada ortaya ç›kt›¤› bir olgu bildirmifllerdir18

. BH, vü-cudun günefl gören alanlar›nda biraz daha s›k görülse de, mukozalar da dahil olmak üzere herhangi bir yerin-de yerin-de ortaya ç›kabilir. Fakat, BH yerin-de¤iflik yerleflimleryerin-de, de¤iflik klinik görünümlerle karfl›m›za ç›kabilmektedir3,4

. Histopatolojik incelemede, stratum korneum kal›nlafl-m›flt›r. Tüm lezyon boyunca büyük ve hiperkromatik nüveli atipik hücreler göze çarpar. Bunlar›n yan›s›ra, multinukleer hücrelere, diskeratozik hücrelere ve mito-tik figürlere de rastlan›r15

. Olgumuzun BH lezyonlar›n›n hemen tamamen kapal› alanlarda yerleflmifl olmas› mevcut literatürle uyumludur. Hastam›zda, geçmiflte kuyu suyu kullan›m› ve tar›m ilaçlar› yoluyla arsenik ma-ruziyeti öyküsü bulunmas› ve kapal› alan lezyonlar›n›n oluflumunda arseni¤in bilinen rolü nedeniyle, en olas› etyolojik ajan olarak kronik arsenik maruziyeti düflünül-müfltür. Olgumuz, Kim ve ark.lar›n›n olgusundaki gibi iç organ malinitesi bulundurmamakla birlikte, ayn› has-tada, çok say›da BH yan›s›ra, bazalyoma ve PM’nin birlikteli¤i aç›s›ndan ilginç bulunmufl ve literatürde de benzerine rastlanmam›flt›r. Histopatolojik incelemeler-de, kal›nlaflm›fl epidermiste nükleer atipi gösteren ke-ratinositlerin tam kat disorganizasyonu, tek hücre kera-tinizasyonlar› ve artm›fl mitotik aktivite Bowen hastal›¤› tan›s›n› desteklemifltir.

PM, ender görülen bir keratinizasyon bozuklu¤u olup, or-tas› atrofik, çevresi keratozik, deriden kalk›k halka fleklin-de bir kenarla çevrilidir. Otozomal dominant geçiflli olup, erkeklerde daha fazla görülür. Çocukluktan itibaren uzun bir zaman dilimi içinde geliflir. Sonunda atrofik bir sikat-ris b›rak›r. Bu alanlarda epidermoid karsinom ve bazal-yom geliflebilir9-11_{. Porokeratozda karsinogenezi}

tetikle-yen faktörler aras›nda, ultraviole ve immun direnç kayb› çok önemli rol oynamaktad›r12,19

. Porokeratoza bir

kerati-nosit defektinin klonal genifllemesinin neden oldu¤u da ileri sürülmektedir20_{. Histopatolojik incelemede,}

keratini-ze kenar k›sm›nda hiperkeratoz ve dükeratini-zensiz akantoz var-d›r. Keratozik t›kaç ve çevresinde akantozik alan görüle-bilir. Keratozik t›kac›n ortas›nda tipik belirti parakeratozik hücrelerden oluflan bir sütundur. Buna “kornoid lamella” ad› verilir. Kornoid lamellan›n alt›ndaki alanda granüler tabaka yoktur15

. Olgumuzda geliflen porokeratozun esas olarak ultraviole taraf›ndan tetiklendi¤ini düflünmekteyiz. Histopatolojik incelemede kornoid lamellan›n görülmesi klinik tan›m›z› do¤rulam›flt›r.

Olgumuz, ayn› hastada çok say›da premalin ve malin dermatozun birlikteli¤inin nadir görülmesi nedeniyle su-nulmufltur.

Kaynaklar

1. Or AN, Koto¤yan A: Habis tümörler. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Koto¤yan A, Aydemir EH, Baransü O. ‹kinci bask›. Istanbul, Nobel T›p Kitapevleri, 1994; 652-684. 2. Leffell DJ, Fitzgerald DA: Basal cell carcinoma.

rick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Fitzpat-rick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, et al. Beflinci bask›. New York, McGraw-Hill Co, 1999; 857-864.

3. Schwartz RA, Stoll HL, Jr: Epithelial precancerous lesi-ons. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, et al. Beflin-ci bask›. New York, McGraw-Hill Co, 1999; 823-839. 4. Ragi G, Turner MS, Klein LE, Stoll HL, Jr: Pigmented

Bowen’s disease and review of 420 Bowen’s disease lesions. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 765-769. 5. Moon JS, Oh CH: Solar damage in skin tumors:

Quanti-fication of elastotic material. Dermatology 2001; 202: 289-292.

6. Liang SB, Ohtsuki Y, Furihata M, Takeuchi T, Iwata J, Chen BK, Sonobe H: Sun-exposure- and aging-depen-dent p53 protein accumulation results in growth advan-tage for tumour cells in carcinogenesis of nonmela-nocytic skin cancer. Virchows Arch 1999; 434: 193-199.

7. Col M, Col C, Soran A, Sayli BS, Ozturk S: Arsenic-re-lated Bowen's disease, palmar keratosis, and skin can-cer. Environ Health Perspect 1999; 107: 687-689. 8. Wong SS, Tan KC, Goh CL: Cutaneous manifestations

of chronic arsenicism: review of seventeen cases. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 179-185.

9. Wolff-Schreider ECH: Porokeratosis. Fitzpatrick’s Der-matology in General Medicine’da. Ed. Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, et al. Beflinci bask›. New York, McGraw-Hill Co, 1999; 890-914.

Dermatolo-ji’de. Ed. Tüzün Y, Koto¤yan A, Aydemir EH, Baransü O. ‹kinci bask›. Istanbul, Nobel T›p Kitabevi, 1994; 577-600.

11. Schamroth JM, Zlotogorski A, Gilead L: Porokeratosis of Mibelli. Overview and review of the literature. Acta Derm Venereol 1997; 77: 207-213.

12. Gray MH, Smoller BS, McNutt NS: Carcinogenesis in porokeratosis. Evidence for a role relating to chronic growth activation of keratinocytes. Am J Dermatopathol 1991; 13: 438-444.

13. Schubert J: Basaliomas. Mund Kiefer Gesichtschir 2000; 4: S169-76.

14. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermatology. ‹kinci bask›. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 1475-1485.

15. Kirkham N: Tumors and cysts of the epidermis. Lever’s Histopathology of the Skin’ de. Ed. Elder D, Elenitsas

R, Jaworsky C, Johnson Jr B. Sekizinci bask›. Philadelp-hia, Lippincott-Raven, 1997; 685-746.

16. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Dermatology. ‹kinci bask›. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 1456-1457.

17. Jaeger AB, Gramkow A, Hjalgrim H, Melbye M, Frisch M: Bowen disease and risk of subsequent malignant neoplasms: a population-based cohort study of 1147 patients. Arch Dermatol 1999; 135: 790-793.

18. Kim HJ, Min HG, Lee ES: Bowen's diseases and basal cell carcinomas in a patient. J Dermatol 1999; 26: 695-697.

19. Wilkinson SM, Cartwright PH, English JS: Porokeratosis of Mi-belli and immunosuppression. Clin Exp Dermatol 1991; 16: 61-62.

20. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Derma-tology. ‹kinci bask›. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 739-741.