Gebelik izlemi: Dünyadaki uygulamalar;
Klavuzlar ne öneriyor?
Doç. Dr. Esra ESİM BÜYÜKBAYRAK
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D
Perinatoloji Ünitesi.
SUNUM AKIŞI
• Gebelik izleminin Amacı
• Dünyadaki Gebelik İzlemi Uygulamaları ve Kılavuzlar Amerika (ACOG, 2012)
İngiltere (NİCE, 2016)
Avustralya (ANZSOG, 2014) Japonya (JSOG & JAOG, 2014)
Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016) Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)
• Özet ( Kılavuzların Karşılaştırılması)
• Sonuç
Gebelik İzleminin Amacı
• 1-Gebelik yaşını belirlemek,
• 2-Obstetrik bakım planını oluşturmak,
• 3-Gebe ve fetusun sağlık durumunu belirlemektir.
SUNUM AKIŞI
• Gebelik izleminin Amacı
•
Dünyadaki Gebelik İzlemi Uygulamaları ve Kılavuzlar
Amerika (ACOG, 2012) İngiltere (NICE, 2016)
Avustralya (ANZSOG, 2014) Japonya (JSOG & JAOG, 2014)
Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016) Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)
• Özet (Kılavuzların Karşılaştırılması)
• Sonuç
AMERİKA
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
2012
Amerika (ACOG, 2012)
Komplikasyonsuz ilk gebelik için önerilen gebelik izlemi sıklığı;
• 28. gebelik haftasına kadar 4 haftada bir,
• 29 – 35. haftalar arasında 2 ile 3 haftada bir,
• 36. haftadan sonra haftalık izlem ( Toplam 12-14 izlem )
(Daha önce sorunsuz gebelik öyküsü olan, medikal ve obstetrik problemi olmayan multipar gebelerde takip sıklığı azaltılabilir.)
Amerika (ACOG, 2012)
İlk İzlem (ilk 14 hf)
• Öykü: Ayrıntılı medikal ve obstetrik öykü
• Fizik muayene; Ayrıntılı sistemik ve pelvik muayene
• Gebelik yaşı ve beklenen doğum tarihi belirlenmesi ( SAT, USG ye göre)
• Lab testleri: Kan grubu, Rh tayini ( gerekirse antikor tayini), hemogram, TIT&İdrar kültürü, sifilis taraması (VDRL,RPR), HBsAg, HIV, klamidya taraması rutin olarak her gebeden istenirken,
• Gonore taraması, tbc deri testi, erken diabet taraması, ek genetik testler (kistik fibrosis, tay sachs,…) gibi testler endikasyon varsa istenir.
• Genetik danışmanlık ve anöploidi tarama testleri
• Eğitim: Beslenme, kilo alımı, ağız bakımı, cinsellik, seyahat, egzersiz,….
Amerika (ACOG, 2012)
Her izlemde rutin olarak önerilen uygulamalar;
• Kan basıncı ölçümü
• Kilo ölçümü
• Uterus büyüklüğü (fundus yüksekliği)
• Fetal kardiak aktivite değerlendirmesi
• Ödem değerlendirmesi
• Fetal hareket (2.3. trimester)
Amerika (ACOG, 2012)
24-28 hf izlemi ek önerileri;
• Hemogram
• Diabet taraması
• Rh- gebelere antikor taraması ve gerekirse anti-D immunglobulin uygulaması
• Eğitim ve danışmanlık
32-36 hf izlemi ek önerileri;
• Hemogram
• USG ( gerekirse)
• CYBH tarama testleri ( sifilis, klamidya, gonore,HIV) tekrarı (gerekirse)
• Depresyon taraması (gerekirse)
• Eğitim ve danışmanlık
35-37 hf izlemi ek önerileri
• GBS taraması
İNGİLTERE
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
İngiltere ( NICE, 2016)
Önerilen gebelik izlemi sıklığı;
• Komplikasyonsuz nullipar gebelere 10 izlem
• Komplikasyonsuz multipar gebelere 7 izlem önerilmektedir.
İngiltere ( NICE, 2016)
Gebelik İzlemlerinde Önerilen Taramalar;
İngiltere ( NICE, 2016)
İlk izlem ( ilk 10 hf)
Boy, kilo, VKI, Kan basıncı ölçümü Lab testleri;- Kan grubu, Rh Tayini
- Anemi taraması, eritrosit alloantikorları - Hemoglobinopati taraması
- Hep B, HIV, Rubella, Sifilis taraması - <25 yaş gebelere klamidya taraması - TIT & İdrar Kültürü
- Riski olanlara erken diabet taraması USG; Gestasyonel yaş belirlenmesi için önerilir.
Planlama; - Down sendromu taraması planlanır
- Yapısal fetal anomali taraması için 18-20 hf USG planlanır
İngiltere ( NICE, 2016)
Her izlemde rutin olarak önerilen uygulamalar;
• Fundus yüksekliği
• Kan basıncı ölçümü
• Proteinuri kontrolü
• Bilgilendirme
İngiltere ( NICE, 2016)
Rutin önerilenlere ek olarak;
• 16. hf: hb<11g/100 ml olan gebelere demir desteği başlanır
• 18-20 hf: Fetal yapısal anomali taraması için USG yapılır.
• 28 hf: Anemi ve atipik eritrosit antikorları için ikinci tarama yapılır.
Rh- olan gebelere anti-D önerilir.
• 34 hf: Rh- olan gebelere 2. doz anti-D önerilir.
• 36 hf: Fetal pozisyon kontrol edilir, makat prezentasyon olanlara eksternal versiyon önerilir
• 41 hf: Membran sıvazlama, Doğum indüksiyonu önerilir
İngiltere ( NICE, 2016)
Rutin Olarak Önerilmeyenler;
• Tekrarlayan kilo ölçümü
• Meme ve pelvis muayenesi
• Hep C, CMV, Toxoplazma, GBS ve BV taramaları
• Düşük riskli gebelerde doppler USG
• LGA şüphesinde USG ile fetal büyüklük tahmini
• Preterm doğum taraması
• AKŞ, KŞ, glukozuri ile gestasyonel diabet taraması
• Fetal hareket sayımı
• Elektronik kardiotokogram
• 24 hf sonrası USG taraması
AVUSTRALYA
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG)
Avustralya ( RANZCOG-2016 )
Önerilen gebelik izlemi sıklığı;
• Komplikasyonsuz ilk gebelik için 10 izlem
• Komplikasyonsuz takip eden gebelikler için 7 izlem yeterlidir.
( Kanıt Düzeyi B)
• Ancak antenatal izlem sayısı gebenin ihtiyacına göre
bireyselleştirilmelidir.
Avustralya ( RANZCOG-2016 )
İlk İzlem (8-14 hf)
• Hikaye; Medikal öykü Obstetrik öykü
• Klinik Değerlendirme; Kilo, Boy, VKI Kan Basıncı
Proteinuri
Edinburg Postnatal Depresyon Skalası(EPDS)
• Genel Değerlendirme; Gebelik yaşı, Beklenen doğum tarihi
Mevcut problemler Risk faktörleri
Konsültasyon gereği
• Lab Tarama;
Her gebeye önerilenler;
Kan grubu, Tam kan sayımı
HIV, Hep B, Rubella, Sifilis taraması Asemptomatik bakteriüri taraması Kromozomal anomali taraması Spesifik Riski olanlara önerilenler;
Hep C, gonore taraması, Klamidia PAP Smear
D vitamini düzeyi TSH
Erken Diabet taraması
Avustralya ( RANZCOG-2016 )
Her izlemde rutin olarak önerilen uygulamalar;
• Kilo ölçümü
• Kan basıncı ölçümü
• Klinik endikasyonu olanlara (örn; yüksek KB) proteinuri değerlendirmesi
• Fetal büyüme değerlendirmesi
• Fetal hareket değerlendirmesi (28. haftadan itibaren)
• Önceki sonuçları gözden geçirme ve bilgilendirme
Avustralya ( RANZCOG-2016 )
Rutin önerilenlere ek olarak;
• 18-20 hf: Fetal anatomik değerlendirme için USG
• 24-28 hf: Diabet taraması
• 28. hf: Anemi taraması
Rh(–) nonimmunize gebelere Anti-D önerilmesi
• 28–30 hf: EPDS tekrarlanması ve akıl sağlığının değerlendirilmesi
• 32. hf: 18-20 hf USG internal osu kapatan plasentası olanlara kontrol USG
• 34. hf: Rh(–) nonimmunize gebelere ikinci doz Anti-D önerilmesi
• 35-37 hf: Fetal presentasyonun değerlendirilmesi GBS taraması
• 41. hf: Fetal iyilik halini takip etmeye yönelik testler önerilir.
JAPONYA
Japan Society of Obstetrics and Gynecology (JSOG)
Japan Association of Obstetricians and Gynecologists (JAOG)
Japonya ( JSOG, JAOG, 2014 )
Komplikasyonsuz sağlıklı gebelerde önerilen izlem sayısı ;
•
11. Haftanın sonuna kadar 3 kez
•
12.-23. haftanın sonuna kadar 4 haftada bir
•
24.-35. haftanın sonuna kadar 2 haftada bir
•
36. Haftadan itibaren haftalık takip önerilir.
( Toplamda 16 izlem önerilmektedir)
( Kanıt düzeyi C)
Japonya ( JSOG, JAOG, 2014 )
Her izlemde rutin olarak önerilenler;
•
Maternal kilo ölçümü
•
Maternal ödem değerlendirmesi
•
Maternal kan basıncı ölçümü
•
Fundal yükseklik
•
Fetal kalp atımı değerlendirmesi
•
İdrarda protein ve glukoz değerlendirmesi
( Kanıt düzeyi B)
Japonya ( JSOG, JAOG, 2014 )
İlk izlemde önerilen testler;
• Kan grubu, Rh(-) olanlara indirek coombs testi ( Kanıt düzeyi A)
• Tam kan sayımı ( Kanıt düzeyi A)
• HBsAg ( Kanıt düzeyi A)
• HCV Antikoru ( Kanıt düzeyi A)
• Rubella antikoru ( Kanıt düzeyi A)
• Sifilis taraması( Kanıt düzeyi A)
• HIV taraması( Kanıt düzeyi A)
• HTLV-1 (Human T-cell lymphotropic virus type 1) antikoru ( Kanıt düzeyi A)
• Glukoz düzeyi ( Kanıt düzeyi B)
• (TSH taraması rutin önerilmemektedir sadece riskli hastalara bakılması önerilmektedir.)
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ
World Health Organisation
2015
Dünya Sağlık Örgütü ( WHO, 2015 )
Önerilen gebelik izlemi sıklığı;
Toplam 4 izlem önerilmektedir.
• 1.izlem: 16. haftadan önce ( mümkün olduğunca erken haftada olması önerilir)
• 2.izlem:24-28 hf
• 3.izlem:30-32 hf
• 4.izlem:36-38 hf
• Beklenen doğum tarihinden sonra 2 hafta içinde doğurmazsa kontrole gelmesi önerilir ( 5. izlem )
Dünya Sağlık Örgütü ( WHO, 2015 )
Rutin olarak önerilenler;
• 1- Gebelik durumu değerlendirmesi; Her izlemde
gebelik yaşı değerlendirilmelidir.
• İlk izlemde doğum planı ve acil durum planı yapılmalıdır ve her izlemde bunlar gözden geçirilmelidir.
• 2- Pre-eklampsi kontrolü: Her izlemde kan basıncı ölçümü ve ağır preeclampsi bulgularının sorgulanması gerekirse proteinuriye bakılması önerilir.
• 3- Anemi kontrolü: İlk izlemde hb ölçümü önerilir.
Sonraki izlemlerde konjonktiva ve palmar solukluk kontrolu önerilir. Gerekirse demir desteği önerilir.
• 4- Sifilis kontrolü: Her gebeye ilk izlemde RPR testi yapılması önerilir.
• 5- HIV kontrolu: Her gebeye ilk izlemde HIV bilgilenirmesi ve testi yapılması önerilir.
• 6- Mevcut bulgu ve şikayetlerin yönetimi:
Fetal hareket hissedilmemesi, EMR, dizuri, ateş, vaginal akıntı, sigara, alkol, öksürük, nefes darlığı, … gibi durumların yönetimi
• 7- Önleyici tavsiyeler: Tetanoz aşısı, folik asit, demir desteği,…
• 8- Eğitim: Beslenme, sigara, alkol, acil durum belirtileri, aile planlaması, evde doğum
konularında bilgilendirme önerilir.
TÜRKİYE
T.C Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, 2014
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
1. İzlem ( ilk 14 hf)
1- İletişim
2- Öykü; Kişisel bilgiler Soygeçmiş, Tıbbi öykü
Obstetrik öykü, Mevcut gebelik öyküsü 3- Fizik Muayene; Boy, kilo
Kan basıncı, Nabız
Göğüs ve kalp oskültasyonu Ciddi anemi bulguları
Pretibial ödem ve varis muayenesi
Uterus büyüklüğü (fundus yüksekliğiyle) Fetal kalp değerlendirmesi
4-Lab Testleri; -İdrar tetkiki ( proteinuri, bakteriuri)
-Kan testleri (hemoglobin, ferritin, kan grubu, gerekirse indirekt coombs, HBsAg)
-TSH
-AKŞ 100-126 arasında ise OGTT -Kromozomal anöploidi tarama testleri (11- 14 hf kombine test, yapılmamışsa 16-20 hf arası üçlü, dörtlü test)
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
5- Destek ve Tedaviler; -Demir: anemi tespit edilirse hemen , yoksa 16. haftadan sonra başlanmalıdır.
-D Vit: 12. hf itibariyle 9 damla/gün.
-Tetanoz ve Hep B Bağışıklaması: gerektiği halde
-Grip aşısı: 2. 3. trimester grip sezonuna denk geliyorsa
-Enfeksiyon ( öz idrar yolu enf) varlığında gereken tedavinin verilmesi.
6- Danışmanlık; Beslenme, Fiziksel aktivite, Cinsel yaşam, Ağız sağlığı, Sigara, alkol, ilaç kullanımı, Tehlike işaretleri
7- Sevk edilecek durumlar 8- İzlemin kayda alınması
1. İzlem (ilk 14 hf)
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
2. İzlem (18-24 hf)
1- İletişim:
2- Öykü: 1. izlemden bu yana gelişenleri sorgulayınız
3- Fizik Muayene: 1. izlemde yapılanlar tekrar gözden
geçirilmelidir
4-Lab Testleri:TİT
Hemogram (+-ferritin) OGTT
Obstetrik Ultrason
5- İlaç desteği, Bağışıklama ve Tedaviler: Demir ve D-vitamin
başlanmamışsa başlanması, tetanoz bağışıklaması gerekiyorsa yapılması 6- Bilgilendirme ve Danışmanlık: 1.
izlemde yapılanlar tekrar gözden geçirilmelidir
7- Sevk edilecek durumlar
8- İzlemin kayda alınması
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
3. İzlem (28-32 hf)
1- İletişim:
2- Öykü: Önceki izlemden bu yana gelişenleri sorgulayınız
3- Fizik Muayene: 1. izlemde yapılanlar tekrar gözden geçirilmelidir. Ödem ve meme muayenesi yapılmalıdır.
4-Lab Testleri:TİT
Hemogram (+-ferritin) Önceki testlerin
değerlendirilmesi
5- İlaç desteği, Bağışıklama ve Tedaviler:
Demir ve D-vitamin başlanmamışsa başlanması, tetanoz bağışıklaması gerekiyorsa yapılması
6- Bilgilendirme ve Danışmanlık: Bebek hareketlerinin önemi
Doğum bilgilendirmesi
Anne sütü ve emzirme bilgilendirmesi
Postpartum aile planlaması danışmanlığı 7- Sevk edilecek durumlar
8- İzlemin kayda alınması
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
Türkiye (T.C SAĞLIK BAKANLIĞI, 2014)
4. İzlem ( 36-38 hf)
1- İletişim:
2- Öykü: Önceki izlemden bu yana gelişenleri sorgulayınız
3- Fizik Muayene: 1. izlemde yapılanlar tekrar gözden geçirilmelidir.Ödem, meme muayenesi ve pelvik değerlendirme amaçlı vaginal muayene yapılmalıdır.
4-Lab Testleri:TİT
Hemogram (+-ferritin) Önceki testlerin
değerlendirilmesi
5- İlaç desteği, Bağışıklama ve Tedaviler:
Demir ve D-vitamin başlanmamışsa başlanması, tetanoz bağışıklaması gerekiyorsa yapılması
6- Bilgilendirme ve Danışmanlık: Bebek hareketlerinin önemi
Doğum bilgilendirmesi
Anne sütü ve emzirme bilgilendirmesi
Postpartum aile planlaması danışmanlığı 7- Sevk edilecek durumlar
8- İzlemin kayda alınması
SUNUM AKIŞI
• Gebelik izleminin Amacı
• Dünyadaki Gebelik İzlemi Uygulamaları ve Kılavuzlar
• Amerika (ACOG, 2012)
• İngiltere (NICE, 2016)
• Avustralya (ANZSOG, 2014)
• Japonya (JSOG & JAOG, 2014)
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016)
• Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)
•
Özet (Kılavuzların Karşılaştırılması)
• Sonuç
Amerika (ACOG)
İngiltere (NICE)
Avustralya (ANZSOG)
Japonya (JSOG)
WHO Türkiye
(Sağlık Bakanlığı)
Önerilen İzlem Sayısı
12-14 Nullipar 10
Multipar 7
Nullipar 10 Multipar 7
16 4 4
Her İzlemde Rutin Olarak Önerilenler;
Kilo, VKI + _ + + _ +
Fundus yüksekliği
+ + + + + +
FKA + + + + + +
Kan Basıncı + + + + + +
Ödem + _ _ + + +
Proteinuri takibi _ + + + _ +
Eğitim ve Danışmanlık
+ + + + + +
Amerika (ACOG)
İngiltere (NICE)
Avustralya (ANZSOG)
Japonya (JSOG)
WHO Türkiye
(Sağlık Bakanlığı) İlk İzlemde Rutin Olarak Önerilen Lab Testleri;
Kan grubu,Rh + + + + + +
Hemogram + + + + + +
HBsAg + + + + _ +
HCV Risk varsa _ Risk varsa + _ _
HIV + + + + + +
Sifilis + + + + + +
Klamidya + <25 yaş <25 yas Risk varsa _ _
Rubella _ + + + _ _
Gonore Risk varsa _ Risk varsa Risk varsa _ _
TIT + + + + + +
İdrar kültürü + + + + _ +
TSH _ _ Risk varsa Risk varsa _ +
Diabet taraması Risk varsa Risk varsa Risk varsa + _ +
HTLV-1 _ _ _ + _ _
Toxo, CMV, B19 _ _ _ _ _ _
PAP Risk varsa _ Risk varsa _ _ _
Amerika (ACOG)
İngiltere (NICE)
Avustralya (ANZSOG)
Japonya (JSOG)
WHO Türkiye
(Sağlık Bakanlığı)
Rutin Olarak Önerilen Taramalar;
Anemi taraması + + + + + +
Rh- antikor taraması + + + + + +
Diabet taraması + + + + _ +
18-20 USG taraması + + + + _ +
Anoploidi taraması + + + + _ +
Asemptomatik bakteriüri taraması
+ + + + _ +
GBS taraması + _ + + _ _
BV taraması _ _ _ _ _ _
Depresyon taraması Risk varsa _ + _ _ _
Hemoglobinopati taraması Risk varsa + _ _ _ _
CYBH 3. trim taraması Risk varsa _ _ _ _ _
Amerika (ACOG)
İngiltere (NICE)
Avustralya (ANZSOG)
Japonya (JSOG)
WHO Türkiye
(Sağlık Bakanlığı) Rutin Olarak Önerilen Destek Tedavileri Ve Aşılar;
Demir desteği + + + + + +
D vit desteği _ _ + _ _ +
Tetanoz aşısı + Yorum yok Yorum yok Yorum yok + +
İnfluenza aşısı + Yorum yok Yorum yok Yorum yok _ +
Hep B aşısı + Yorum yok Yorum yok Yorum yok _ +
SUNUM AKIŞI
• Gebelik izleminin Amacı
• Dünyadaki Gebelik İzlemi Uygulamaları ve Kılavuzlar
• Amerika (ACOG, 2012)
• İngiltere (NICE, 2016)
• Avustralya (ANZSOG, 2014)
• Japonya (JSOG & JAOG, 2014)
• Dünya Sağlık Örgütü (WHO, 2016)
• Türkiye ( T.C Sağlık Bakanlığı, 2015)
• Özet (Kılavuzların Karşılaştırılması)
•
