İSGÜV 506 KAZA ARAŞTIRMA, İNCELEMELERİ VE EMNİYET SİSTEMLERİ BÖLÜM V

İSGÜV 506

KAZA ARAŞTIRMA, İNCELEMELERİ VE

EMNİYET SİSTEMLERİ

BÖLÜM V

Çankaya Üniversitesi İş Sağlığı ve İş Güvenliği ABD



İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMİ



KAZA ÖNLEME YÖNTEMLERİ

KAPSAM

İş Sağlığı ve Güvenliği

Bir kuruluşun gerçekleştirdiği faaliyetlerden etkilenen tüm insanların (çalışanların, geçici işçilerin, alt yüklenici çalışanlarının, ziyaretçilerin, müşterilerin ve işyerindeki herhangi bir kişinin) sağlığına ve güvenliğine etki eden faktörler ve koşulların bütünüdür.

İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) Yönetim Sistemi; İş Sağlığı ve Güvenliği faaliyetlerinin kuruluşların genel stratejileri ile uyumlu olarak sistematik bir şekilde ele alınıp sürekli iyileştirme yaklaşımı

çerçevesinde çözümlenmesi için bir araçtır.

Ülkemizde İSG faaliyetleri kişisel koruyucuların kullanımını çağrıştırmakta ve geleneksel olarak

ayrıca yapılması gereken iş olarak algılanmaktadır.

İSG Yönetim Sistemiyle, çalışanlar, yönetenler ve

denetleyenlerin rol ve sorumlulukları açık hale

getirilerek çalışanların katılımını sağlayacaktır.

Bu sistemle, çalışanlar;

İSG risklerinin belirlendiği ve önlemlerle asgari seviyeye indirildiği,

yasalara uyan, hedeflerin yönetim programları ile hayata geçirildiği,

uygun İSG eğitimlerinin uygun kişilere verildiği,

acil durumlara hazır, performansını izleyen, izleme sonuçlarını iyileştirme faaliyetlerini başlatmak için

kullanan, faaliyetlerini denetleyen, yaptıklarını gözden geçiren ve dokümante eden

bir kuruluşta İSG faaliyetlerine gereken önemi veren bir sistemin parçası olacaklardır.

İşyerlerinde işlerin gerçekleştirilmesi sırasında, çeşitli nedenlerden kaynaklanan sağlığa zarar verebilecek kaza ve diğer etkilerden korunmak ve daha iyi çalışma ortamı sağlamak amacıyla sistemli ve bilimsel bir şekilde tehlikelerin ve

risklerin belirlenmesi ve bu tehlikelere ve risklere yönelik önlemlerin alınması çalışmalarının

gerçekleştirildiği yaklaşıma İş Sağlığı ve

Güvenliği Yönetim Sistemi denir.

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMİ NASIL KURULUR ?

1. PLANLAMA EVRESİ : Kuruluşun bütün amaç ve hedefleri belirlenir,uygulama yöntemleri geliştirilir.

2. FAALİYET EVRESİ : Plan uygulanır ve üzerinde anlaşılan önlemler kuruluşun hedefleri doğrultusunda alınır.

3. DEĞERLENDİRME EVRESİ : Plan dahilindeki faaliyetler

etkinlik ve yeterlilik açısından kontrol edilip , sonuçlar planla karşılaştırılır.

4. DÜZELTİCİ FAALİYET EVRESİ : Belirlenen eksiklikler giderilir,değişen koşullara göre plan revize edilebilir,

prosedürler gerekli olduğu şekilde yeniden yapılandırılır.

İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ YÖNETİM SİSTEMİ ŞARTLARI NELERDİR ?

1. GENEL ŞARTLAR

2. İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ POLİTİKASI 3. PLANLAMA

4. UYGULAMA VE İŞLETME 5. KONTROL

6. YÖNETİMİN GÖZDEN GEÇİRMESİ

1. GENEL ŞARTLAR

Kuruluş,bu İSG standardının şartlarına uygun olarak bir İSG yönetim sistemini kurmalı, dökümante etmeli,

sürdürmeli, sürekli olarak iyileştirmeli ve İSG yönetim sisteminin bu şartları nasıl karşılayacağını belirlemelidir.

Kuruluş,İSG yönetim sisteminin kapsamını tarif etmeli ve dökümante etmelidir.

2. İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ POLİTİKASI

İSG politikası aşağıdaki hususları sağlamalıdır;

Kuruluşun İSG risklerinin yapısına ve büyüklüğüne uygun olmalı

Yaralanmaların ve sağlık bozulmalarının önlenmesi ve İSG yönetiminin ve İSG performansının sürekli

iyileştirilmesi için bir taahhüt içermeli

İSG hedeflerinin belirlenmesi ve gözden geçirilmesi için bir çerçeve oluşturulmalı

Dökümante edilmeli,uygulanmalı ve sürdürülmeli

Çalışanların kendi bireysel İSG sorumluluklarının

farkında olmaları amacı ile kuruluşun kontrolü altında tüm çalışanlara duyurulmalı

İlgili taraflar için ulaşılabilir olmalı

Kuruluşun kendisine uygun ve ilgili olarak kalmasını sağlamak için periyodik olarak gözden geçirilmelidir.

İSG politikasında işlenebilecek konular;

Kazaların azaltılması

Güvenli çalışma ortamı

Risklerin azaltılması

Çalışanların eğitilmesi,katılımı

Sağlık Çalışanlara verilen önem

Yasalara uyum

Sürekli gelişme

3. PLANLAMA

a) Tehlike Tanımlaması,Risk Değerlendirmesi ve Kontrollerin Belirlenmesi

Kuruluş sürekli olarak tehlikelerin

tanımlanması,risklerin değerlendirilmesi ve

gerekli kontrollerin belirlenmesi için prosedürler

oluşturulmalı ve sürdürmelidir.

Risk değerlendirmesi düzeltici olmaktan çok önleyici olmalıdır ve düzeltici ve önleyici olmak üzere ikiye ayrılır:

Düzeltici risk değerlendirilmesinde faaliyetler ve prosedürler oluşturulup değişiklikler uygulandıktan sonra risk değerlendirmesinin yapılması ve kontrol önlemlerinin başlatılması öngörülür.

Önleyici risk değerlendirilmesinde ise değişiklikler ve

faaliyetler uygulanmadan önce risk değerlendirmesinin yapılması ve önlemlerin alınması öngörülür.

Alınabilecek kontrol önlemlerinde riskin ortadan kaldırılması temel prensiptir, risk ortadan

kaldırılamıyorsa azaltma yoluna gidilmeli ve daha sonraki aşamada koruyucu ekipman kullanımına gidilmelidir.

Alınabilecek kontrol yöntemleri ise üçe ayrılmaktadır;

Mühendislik Kontrol : Ekipman ve tesis

tasarımı,tehlikeleri bertaraf eden proses oluşturulması Yönetsel Kontrol : Prosedür,talimat vb. dökümanları oluşturma,çalışma izni verme,çalışma zamanını

kısıtlama,uyarı tabelası,eğitim

Kişisel Koruyucu Ekipman : Eldiven,başlık,kulaklık,iş elbisesi

İşletme faaliyetleri 5 kısma ayrılır;

Sürekli Yapılan İşler : Üretim,boyama

Seyrek Yapılan İşler : Bakım,temizlik

Ağır ve Tehlikeli İşler

Firma Sahası İçinde Yapılanlar, Dışında Yapılanlar

Kimyasal,Mekanik,Biyolojik,Elektriksel Faaliyetler

Tehlike sınıfları aşağıdadır;

Yerçekiminden Kaynaklanan Tehlikeler: Yüksekten düşme,çukura düşme,parça düşmesi, kayma,

tökezleme, takılma

Yanma-Haşlanma: Alevle yanma, kızgın yüzeyler, sıcak sıvılar, buhar

Yangın-Patlama: Yanıcı gaz, buhar, doğalgaz, LPG, yanıcı sıvı, yanıcı katı maddeler, yanıcı tozlar, yanıcı kimyasallar, sigara

Çevresel ve Doğa Kaynaklı Tehlikeler : Deprem, sel, fırtına, yıldırım, kar, aşırı sıcak/soğuk

Basınçlı Sistemler: Sıkıştırılmış gazlar,basınçlı hava,vakum

Makine-Ekipman Tehlikeleri: Hareketli parçalar,döner ekipmana kapılma, keskin kenarlar, fırlayan, kırılan,

dağılan parçalar

Elektrik Tehlikesi : Yüksek gerilim,hasarlı kablo ve

prizler,aşırı yüklenmiş devreler,uygun olmayan panolar



Taşıma-Kaldırma Araçları Tehlikeleri : Vinçlerin aşırı yüklenmesi, forklift ve transpaletler, araç

trafiği, asansörler



Biyolojik Tehlikeler: Labaratuvar çalışması,

gıdayla bulaşan hastalıklar, kan yoluyla bulaşan hastalıklar



Kimyasal Tehlikeler: Kanserojen, korozif, aşındırıcı,

tahriş edici, toksik



Ergonomik Tehlikeler: Zorlayıcı pozisyonlar, tekrar eden hareketler, uzun süreli statik

pozisyon



Ulaşım Tehlikeleri



Radyasyon Tehlikesi

b) Yasal ve Diğer Şartlar

Kuruluş,ilgili yasal ve diğer şartların faaliyetlerini nasıl etkilediğinin veya gelecekte nasıl

etkileyeceğinin bilincinde olmalı ve bu bilgiyi

ilgili personele iletmelidir.

c) Hedefler ve Programlar

Kuruluş bir İSG programı oluşturarak İSG politikasına ve hedeflerine ulaşmaya çalışmalıdır. Bunun için

stratejilerin ve işlem planlarının geliştirilmesi gerekir. Bu stratejiler ve işlem planları dökümante edilmeli ve

yayınlanmalıdır.

İSG hedeflerine ulaşma yönündeki gelişmeler izlenmeli, gözden geçirilmeli, kaydedilmelidir. Buna göre

stratejiler ve işlem planları gerektiğinde güncelleştirilmeli veya değiştirilmelidir.

Kuruluş,içerisindeki her bir ilgili fonksiyon ve seviyede dökümante edilmiş iş sağlığı ve güvenliği hedeflerini oluşturmalı, uygulamalı ve sürdürmelidir.

Hedefler pratik olan durumlarda ölçülebilir

büyüklüklerle ifade edilmeli ve İSG politikası ile tutarlı olmalıdır.

Hedefler sürekli iyileştirme sağlayacak şekilde belirlenmelidir.

4. UYGULAMA VE İŞLETME

a) Kaynaklar,Görevler,Sorumluluk,Hesap Verme ve Yetki b) Eğitim,Bilinç ve Yeterlilik

Kuruluş, iş yerinde , kontrolü altında İSG’yi etkileyebilecek görevleri yapan personelin uygun eğitim, öğretim veya tecrübe itibariyle yeterli olmasını sağlamalı ve bununla ilgili kayıtları muhafaza etmelidir.

Kuruluş, İSG riskleri ve İSG yönetim sistemi ile ilgili eğitim ihtiyacını tespit etmelidir. Kuruluş eğitimleri vermeli veya bu ihtiyacın

karşılanması için tedbir almalı, alınan eğitimin veya tedbirin etkinliğini değerlendirmeli ve bununla ilgili kayıtları muhafaza etmelidir.

Üç tip eğitim vardır;

i- Tüm Çalışanlara Yönelik Eğitimler:

İlkyardım

Yangından Korunma ve Önleme

Sıvı Kimyasal ve Gazların Emniyetli Kullanımı

ii- Sisteme Yönelik Eğitimler:

Kaza Değerlendirme

Tehlikeli ve Zararlı Maddelerin Yönetimi

Uyarı İşaretleri Paydaş Bilgilendirme

•

iii-Yapılan İşe Özgü Eğitimler:

Genel İş Güvenliği

El ile Yük Kaldırma Teknikleri

Doğalgaz

Vinçle İşaretleşme

İntibak Eğitimleri

Ünite İçi Eğitim Sistemi

El Kitapları

c) İletişim,Katılım ve Danışma

Kuruluş, İSG tehlikeleri ve İSG yönetim sistemi ile ilgili olarak aşağıdakiler için prosedür oluşturmalı, uygulamalı ve bunları sürdürmelidir;

Kuruluşun çeşitli seviyelerinde ve fonksiyonlarındaki iç iletişim

Yükleniciler ve iş yerine gelen diğer ziyaretçilerle iletişim

Dışarıdaki ilgili taraflardan gelen ilgili iletişimin

alınması,dökümante edilmesi ve cevaplandırılması

Kuruluş,bir danışma ve iletişim prosesi yoluyla çalışmalarından etkilenen herkesin İSG uygulamalarına katılmasını ve İSG

politikası ile İSG hedeflerini desteklemesini teşvik etmelidir.

d) Dökümantasyon ve Doküman Kontrolü

e) İşletme Kontrolü

Kuruluş,işletme risklerinin kontrolü,İSG

politikasının uygulanması,İSG hedeflerine

ulaşılması ve yasal ve diğer şartlara uyulması için gerekli olduğunda kontrol ve karşı

tedbirlerin etkin uygulamasını sağlayacak

düzenlemeleri kurmalı ve sürdürmelidir.

f) Acil Durum Hazırlığı ve Bu Hallerde Yapılması Gerekenler

Kuruluş,potansiyel acil durum hallerini tanımlamalı ve bu gibi acil durumlarda gereken işlemlerin yapılmasını sağlayabilmelidir. Acil durum planları aşağıdaki gibi olmalıdır;

Acil durumun tanımı

Görev alacak personelin tanımı

Görev alacak personelin sorumluluk ve yetkileri



Acil durumlarda tehlikeli malzemelerin ne olacağı



İç ve dış iletişim



Hayati ekipmanların korunması



Acil durum ekipmanları



Acil hal mahallinin tahliyesi

Acil durum ekipmanları aşağıdakileri kapsar;

Alarm sistemleri

Acil durum aydınlatması ve gücü

Kaçış yolları

Toplanma noktaları

Sığınak

Kritik izolasyon valfleri,anahtar ve kesiciler

Yangın ekipmanları

İlkyardım malzemeleri



Tatbikatlar programlı yapılmalı,



Dışarıdan yardım alınması teşvik

edilmeli, acil durum planlarının işlerliği test edilmeli,



Aksaklıklar tespit edilmeli,



Acil durum ekipmanları kontrol

edilmelidir.

5. KONTROL

a) Performans Ölçümü ve İzleme b) Uygunluğun Değerlendirilmesi

c) Kazalar, Olaylar, Uygunsuzluklar, Düzeltici ve

Önleyici Faaliyetler

6. YÖNETİMİN GÖZDEN GEÇİRMESİ

KAZA TİPLERİ VE ÖNLEME YÖNTEMLERİ

Kaçınılması gereken temel iki kaza tipi bulunmaktadır.

Bunlar: Bireysel Kazalar ve Sistem Kazaları’dır.

Bu tip kazaların önlenmesinde veya etkilerinin azaltılmasında alınacak tedbirler bu bölümde anlatılacaktır. Anlatım sırasında iki tip bariyeden bahsedilecektir. Bunlar:

- Önleme bariyerleri

- Etkiyi azaltan bariyerlerdir.

Şimdi kısaca bu bariyerleri ve fonksiyonlarını inceleyelim.

Bariyerlerin kullanım amaçları insanları

tehlikelerden korumaktır. Bariyerler iki amaç için kullanılır:



Tehlikeye neden olacak enerjinin ortaya çıkmasını engellemek,



Ortaya çıkan tehlikeli enerjinin etkisini azaltmak.

Bu ifadelerde geçen enerji; kinetik, biyolojik,

akustik, kimyasal, elektrik, mekanik, potansiyel,

elektromanyetik, termal ve radyasyon türünde

enerjilerdir.

Bir kazanın dinamiği aşağıda verilen beş temel bileşenle katagorize edilir:

Tehdit veya enerjiyi tetikleme hareketi (insan hatası, aletin/teçhizatın bozulması, sabotaj, doğal afetler)

Tehdit ile tehlike arasındaki önleme bariyeri

Tehlike veya enerji potansiyeli

Etki azaltma bariyeri (tehlikenin hedefe olumsuz etkilerini azaltma)

 Potansiyel tehlikeye maruz kalan hedefler ( işçiler, halk, çevre)

Burada amaç koruyucu bariyerler kullanarak tehlikleri izole etmektir. Önleyici bariyerler insan hatası,

alet/teçhizat bozulması veya doğal afetler nedeniyle ortaya çıkan tehlikenin önlenmesini sağlar. Etki azaltıcı bariyerler ise ortaya çıkan hasar enerjisini

yönlendirmek, sönümlemek ve önlemek için kullanılır.

Hasar enerjisinden uzak mesafede olmak çok sık kullanılan etki azaltıcı bir bariyerdir.

Bariyerler işçlleri ve cihazları tehlikelerden korumak için yapılır ve işyerince yürütülen ana faaliyetlere entegre olmalıdır. Aynı zamanda, verimli, ihtiyaç duyulduğunda çalışabilir, olmalıdır.

Bariyerler:



Fiziksel veya mühendislik bariyerleri



Yönetimsel Bariyerler



Kişisel bilgi veya beceri bariyerleri olmak üzere üçe ayrılırlar.

-

Fiziksel veya mühendislik bariyerleri: Bunlar ya inşa edilirler ya da doğal olarak mevcut olan bariyerlerdir. Kullanım amaçları hasar enerjisinin ortaya çıkmasını engellemektir. Örneğin

merdivenin kafes içine alınması, platformun

etrafına korkuluk konulması, girişi engellmek

için barikat yapılması gibi.

- Yönetimsel Bariyerler: Bu bariyerler; kurallar,

prosedürler, politikalar, eğitim, iş planı gibi tehlikeden kaçınmak için yapılacakları tanımlarlar. Bu tip

bariyerlerin kurulması fazla maliyet gerektirmez ama gözden geçirme, güncelleme, iletişim kurma ve

insanları kurallara uygulamaya zorlama kapsamında yapılanların bir maliyeti olmaktadır. Örneğin iskelede iş yaparken emniyet kemeri kullanımını zorunlu kılmak gibi.

Kişisel bilgi veya beceri bariyerleri: Bunlar kişilerin hayat tecrübeleri, bilgileri, sağduyuları, çıkardıkları dersler ve eğitimlerinin yaşam içgüdüsüne ve karar verme yeteneğine yansımalarıdır. Bu tip bariyerler harcama gerektirmez burada tek yapılması gereken yapılacak iş için doğru personelin şeçimine yönelik

gözlemdir. Örneğin bir elinde takım tutarak merdivene tırmanmama kararının işçi tarafından verilmesi bir

yönetimsel bariyer olarak tanımlanmayabilir ama işçi bu kararı verdiğinde bir bariyer oluşturmuş olur.

Bariyerler bazen yerine getirdikleri fonksiyonlara göre de sınıflandırılırlar. Bu durumda 4 kategoriye ayrılırlar:

-

eylemin olmasını engelleyen bariyerlerdir. Bazı örnekler şunlardır:



Koruyan veya çevreleyen: duvarlar, çitler, korkuluklar, konteynırlar, tanklar



Hareket kısıtlayıcı veya önleyici: emniyet

kemerleri, kafesler

 Ayıran veya koruyan: otomobillerdeki burun bölgesi, bacalardaki gaz absorbentlar, filtreler.

- Fonksiyonel

 Hareketi sert şekilde engelleyen: kilitler, güvenlik kilitleri, teçhizatın uygun sıralanması,

 Hareketi yumuşak şekilde engelleyen: şifreler, giriş kodları, avuçiçi okuma

 Hareketi Geciktiren: uzun mesafeye yerleşim

 Enerji Sönümleyen: hava yastıkları, yangın fiskiyesi

- Sembolik- (bir amacı gerçekleştirmek için bir hareketin yorumlamasını gerektiren bariyerler)

 Hareket önleyici: sınırlayıcılar, işaretler, ikazlar, levhalar

 Hareket düzenleyiciler: talimatlar, prosedürler

 Sistemin durumunu belirtenler: ikazlar, alarmlar, sinyaller

 İzin/yetkilendirme: izin belgesi, iş emirleri

-

Fiziksel olmayan- (bir amacı gerçekleştirmek için bir bilginin yorumlamasını gerektiren

bariyerler)



Proses: kurallar, kısıtlamalar, kanunlar, eğitimler



Uyum: kendini kısıtlama, etik değerleri, sosyal

baskı

Bireysel Kazalar: İşçilerin işini yapması sırasında

korunmaması ve yaralanmasıdır. Örneğin; radyasyon etkisi altında kalması, düşmesi, kayması gibi. İşçiyi

bireysel kazalardan korunmak için yaptığı işin doğasında olan tehlikelere odaklanmak gerekir.

Burada karşılaşılan zorluk, bu kazaların kaynağında insan hatasının ve zarar görenin yine aynı kişinin

olmasıdır. Bu durum kazanın analizinde, sistematik etkilerin belirlenmesini zor hale getirir.

BİREYSEL KAZALARIN ÖNLENMESİ

Bireysel kazalar işçinin çalışması sırasında, tehlikelerden korunaklı olmaması sonucu, yaralanma türünde ortaya çıkan kazalardır. Örneğin; radyasyona maruziyet,

düşme, kayma, endüstriyel kazalar gibi. Bu tür

kazalardan işçiyi korumak için işçinin işi yaparken karşısına çıkabilecek tehlikeleri ortadan kaldırmak

gerekir. Bu tür kazaların araştırılmasında ortaya çıkan zorluk, kazaya uğrayan ile kazaya yol açan kişinin

çoğu kez aynı kişi olmasıdır. Bu amaçla kök nedene ulaşmak güç bazen imkansız olabilir. Bireysel kazaların önlenmesinde kullanılacak etki azaltan bariyer veya kişisel koryuculardır.

Bireysel kazaların tekrarlanmasını

engellemek için hangi bariyerin hangi sebepten ve niye yıkıldığını incelemek

gerekir. Etki azaltan bariyerler kaza sonucu ortaya çıkan olumsuz etkinin şiddetini

azalttığı için önemli olmakla birlikte, asıl üzerinde durulması gereken kazanın

yeniden olmasını engelleyecek bariyerin

niteliğidir.

Örnek

Et kesme prosesi sırasında elin kesilmesi sırasında oluşan yaralanmayı engellemek amacıyla, tel örgülü eldiven giyilebilir. Burada tehdit oluşturan şey yani hasar enerjisi bıçağın kesme eylemidir. Eldiven ele zarar vermesini

tamamen engelleyemez ama olumsuz etkisini

azaltabilir yani etki azaltan bariyerdir. Ancak önleme bariyerinin yerleşimi ile yaralanmanın önüne geçilebilir.

Bu örnek için önleme bariyeri, kesme işlemi sırasında elin orada bulunmasını engelleyecek şekilde prosesi yeniden tasarımlamaktır.

SİSTEM KAZALARI

Sistem kazaları; önleme ve etki azaltan bariyerlerin birlikte yıkılması ve hasar enerjisinin ortaya çıkması ve çok sayıda insanı olumsuz etkilemesi sonucu ortaya çıkan kazalardır. Bir sistem kazası karmaşık bir sistem içinde öngörülemeyen başarısızlıkların etkileşimi olarak tanımlanabilir.

Sistem kazalarının önlenmesi için öncelikle risk analizinin yapılması gerekir. Risk analizi ile tehditler ve zayıflıklar tanımlanır. Risk parametreleri kaydedilir, risk kontrol sistemleri ile bu riskleri azaltacak politikalar ortaya

konulur. Risk yönetimi finansal, politik, kültürel ve sosyal riskleri içerir.

Sistem kazalarını önlemede operasyonel bariyerlerin bütünlüğünü korumak önemlidir. Operasyonel

bariyerlerden kasıt insan hatasına yol açan tehditleri önleyen ya da bir teçhizatın yanlış çalışmasına neden olan tehditleri önleyen bariyerlerdir.

Sistem kazalarının araştırılması bireysel kazaların

araştırılmasından çok daha derin inceleme gerektirir.

Sistem Kazaları nasıl meydana gelir?

Sistem kazalarını önlemek için, bu tür kazaların nasıl meydana geldiğini anlamak gerekir.

Şekilde bir sistem kazasının nasıl meydana gelebildiği şematik olarak verilmiştir. Şekilde açıklandığı üzere sistem kazaları 4 kaynaktan gelişir:

- İnsan hatasi, örneğin işçinin patlayıcı üzerine bir şey düşürmesi ile

-

Teçhizatın bir parçasının, bir aletin bozulması sonucu, örneğin hatalı bir civatanın

patlayıcının bulunduğu bölgeye düşmesi ile

-

Bir doğal afet sonucu, örneğin deprem sonucu

-

- Diğer nedenler, şu an tanımlanamayan

ancak gelecekte meydana gelebilecek

tehditler sonucu

Sistem Kazalarının önlenmesi:

Tehlikeler sızıntı, radyasyon, patlama,

havalandırma, parçalanma formundaki enerji olabilir. Bu tehlikelerin etkisini izole etmek ve

bunların olumsuz etkisinin ortadan kaldırmak

ana amaç olmalıdır.

Organizasyon Girdabını teşhis etme ve önleme:

Tehdit ya da riskleri tanıma ve kazalara karşı bariyerleri kurma ve bunların korunması bir işletme içinde sürekli yapılması gereken işlerdir.

İş, işin organizasyonu ve insan aktivitesi dinamik

olaylardır. Yani sürekli hareket halinde olan eylemlerdir.

Zaman içinde şartların değişmesi ve zamana bağlı olarak bunların eskimesi ve geçerliliğini yitirmesi söz konusudur. Bu olay organizasyon girdabı olarak bilinir.

Bu durumun varlığı ve olumsuz etkileri uygun şekilde anlaşılmaz ise, bazı bariyerleri ortadan kalması veya zayıflaması kaçınılmaz hale gelir.

Organizasyon girdaplarının önüne geçebilmek için

bunların teşhis edilmesi gereklidir. Bunu yapabilmek için modellere ihtiyaç vardır. Modeller organizasyon

davranışlarının anlaşılmasını kolaylaştırır. Burada üç seviye model üzerinde durulacaktır. Bunlar:

-Seviye I, çalışan seviyesi,

-Seviye II, Zincir Kırma Yapısı

-Seviye III, organizayon veya sistem seviyesi

- Seviye I, Çalışan Seviyesi:

Çalışan seviyesi modelinde en önemli olan iş tanımı ile işin nasıl yapıldığını incelemektir. Bilindiği üzere, iş tanımı ile işin nasıl yapıldığı arasında sapmalar

bulunabilmektedir. Buradaki farklılık problem haline geldiğinde, konunun üzerine gidip farklılığın ne

olduğunun neden böyle bir farklılığın ortaya çıktığının araştırılması gereklidir.

- Seviye II- Organizasyon Girdabının İncelenmesi- Zincirin Kırılması Modeli (BTC)

Orta seviyedeki bu model sistemin zincirini kırma çalışmasıdır. Bu çalışma büyük

felaketlerden kaçınmak için daha geniş ve

kapsamlı bir model gerektirir. Bu model bir kaza ortaya çıktığında bu kazanın nedenleri ile bu kazadan kaçınmak için nelerin yapılması

gerektiğinin anlaşılması da sağlanabilir.

BTC modelinin altı bileşeni bulunmaktadır. Bunlar:

1- Sistem kazalarından kaçınma üzerine odaklanma:

Burada zincirin son halkası üzerine yoğunlaşılır. Sistem

kazasının yıkıcı sonuçları tanımlanır ve bunlar öncelik sırasına göre listelenir. Öncelik sırası aşağıdaki nedenlerden dolayı önemlidir:

-Çalışanlara potansiyel yıkıcı sonuçları sürekli olarak hatırlatmada yardımcı olur.

- Önleyici bariyerlerin yerleşiminde fayda sağlar.

- Potansiyel tehlikeleri ve yıkıcı sonuçlarını ve bunlardan kaçınma yollarının yeniden gözden geçirilmesini sağlar.

2- Tehlikeleri tanımlama ve minimize etme:

Üretim devam ederken fiziksel tehlikelerin tanımlanması ve minimize edilmesi çok önemlidir. Tehlikeler

tanımlandıktan sonra bunların minimize edilmesi ile ilgili iki yaklaşım vardır. Bunlardan birincisi, fiziksel tehlikelerin azaltılmasıdır (örneğin yanıcı malzemelerin müktarını azaltmak gibi). İkincisi, operasyon sırasında birbiri ile ilişkili süreçlerin ilişkisini azaltmak ve böylece

organizyonun cevap süresini arttırmaktır. Cevap

süresinin arttırılması ile birlikte bir olayın tanınması ve buna kısa zamanda müdahale etmek mümkün

olabilecektir.

3- İnsan hatası, doğal afet, teçhizat bozulması veya henüz belirlenmemiş tehditleri tanımlama:

Burada sözü edilen tehlikeye neden olabilecek tüm tehditlerin tanımlanması ve bunların minimize

edilmesidir.

4- Savunma sistemlerinin yönetilmesi:

Belirlenen tehditlere göre, doğru bariyerlerin doğru bir şekilde kurgulandığının gözden geçirilmesi gereklidir.

Eğer önleme bariyerleri yetmiyorsa etki azaltma

bariyerlerinin doğru ve yerinde yerleştirildiğinin gözden geçirilmesi gerekir.

5- Güvenilirlik Kültürü oluşturmayı teşvik etmek:

Madde 1-4 arasındaki adımları uygulamak için ciddi çaba göstermek gerekir. Bunun için asker eğitimi gibi bir eğitim ve yapılan işlerin denetlenmesi önemlidir.

6- Küçük hatalardan büyük hataları önlemeyi öğrenmek:

Planlanan iş ile yapılan iş arasındaki farklılığın farkına varılmalı ve aradaki mesafeyi azaltmak için önlemler alınmalıdır.

Seviye III- Organizasyon Girdabını Gözden Geçirmek İçin Yüksek Seviyeli Model:

Burada yapılması gereken bireysel ve sistem kazalarını önlemek için sistematik bir şekilde yapılanları gözden geçirmektir. Gözden geçirme işlemi; organizasyon prosesi, fabrikanın şartları ve işçinin davranışını

(planlanan iş-yapılan iş farkı) ile bunların işe yansıma sonuçlarını içerir.