KLOMİFEN SİTRATA DİRENÇLİ POLİKİSTİK OVER SENDROMLU HASTALARDA LAPAROSKOPİK DRİLLİNG VE GONADOTROPİN TEDAVİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI

KLOMİFEN SİTRATA DİRENÇLİ POLİKİSTİK OVER SENDROMLU HASTALARDA LAPAROSKOPİK DRİLLİNG VE GONADOTROPİN TEDAVİLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. İpek ESKİYÖRÜK

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Mehmet Turan ÇETİN

ADANA - 2016

I

TEŞEKKÜR

Bu tez çalışmam ve asistanlık eğitimim süresince sahip olduğu bilgi birikimi ve görüşleriyle beni yönlendiren, her zaman desteğini hissettiğim, hekim olarak örnek aldığım değerli hocam sayın Prof. Dr. Mehmet Turan ÇETİN e;

Asistanlık eğitimim boyunca gösterdikleri ilgi ve yardımdan dolayı Anabilim Dalı Başkanımız sayın Prof. Dr. Fatma Tuncay ÖZGÜNEN’ e, sayın Prof. Dr. Mehmet Ali VARDAR’ a, sayın Prof. Dr. İsmail Cüneyt EVRÜKE’ ye, sayın Prof. Dr. Yılmaz ATAY’ a, sayın Prof. Dr. Cansun DEMİR’ e, sayın Doç. Dr. Selim BÜYÜKKURT’ a, sayın Doç. Dr. Ahmet Barış GÜZEL’ e , sayın Doç. Dr. İbrahim Ferhat ÜRÜNSAK’ a, sayın Doç. Dr. Ümran KÜÇÜKGÖZ GÜLEÇ’ e, istatistik çalışmalarımda yardımcı olan sayın Prof. Dr. Gülşah SEYDAOĞLU’ na,

Ve bir an bile desteklerini esirgemeyen sevgili annem, babam ve kardeşlerime teşekkürü bir borç bilirim.

Dr. İpek ESKİYÖRÜK

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ... I İÇİNDEKİLER ... II TABLO LİSTESİ ... V ŞEKİL LİSTESİ ... VI KISALTMALAR ... VII ÖZET ... IX ABSTRACT ... X

1.GİRİŞ... 1

2.1.Tanım ve tarihçe ... 3

2.2.Prevalans ... 8

2.3. Etiyoloji ... 8

2.4. Polikistik over sendromunda potansiyel genetik determinantlar ve epidemiyoloji .. 9

2.5. Risk Faktörleri ... 10

2.6. Patofizyoloji ... 11

2.7. Klinik Bulgular ... 16

2.7.1. Adölesanda polikistik over sendromu ... 17

2.7.2. Polikistik over sendromu ve hiperandrojenizm ... 18

2.7.2.1.Hirsutizm ... 18

2.7.2.2. Akne ... 21

2.7.3. Polikistik over sendromu ve obezite ... 22

2.7.4. Polikistik over sendromu, insülin rezistansı ve metabolik sendrom ... 23

2.7.5. Polikistik over sendromu ve Tip 2 diyabet ... 25

2.7.6. Polikistik over sendromu ve uzun dönem yaşam etkileri ... 26

III

2.7.7. Polikistik over sendromu ve kardiyovasküler markerler ... 26

2.7.8. Polikistik over sendromu ve kanser riski ... 27

2.7.9. Polikistik over sendromu ve hayat kalitesi ... 28

2.7.10. Polikistik over sendromlu hastalar değerlendirilirken yapılması gereken araştırmalar ... 29

2.8. Tedavi Yönetimi ... 30

2.8.1. Polikistik over sendromunda obezite tedavisi ... 30

2.8.1.1. Kilo verilmesi ... 30

2.8.1.2. Bariatrik cerrahi ... 30

2.8.2. Polikistik over sendromu ve hiperandrojenizm tedavisi ... 31

2.8.2.1. Kombine oral kontraseptifler ... 31

2.8.2.2. Siproteron asetat ... 32

2.8.2.3.Spironolakton ... 33

2.8.2.4.Flutamid ... 33

2.8.2.5.Finasterid ... 33

2.8.2.6.Metformin ... 34

2.8.2.7.Akarboz ... 34

2.8.2.8. Topikal tedavi ... 34

2.8.2.9. Mekanik kıl tedavisi ... 34

2.8.3. Polikistik over sendromu ve kontrasepsiyon tedavisi ... 35

2.8.4. Polikistik over sendromu ve menstrüel düzensizlik ... 35

2.8.5. Polikistik over sendromu ve infertilite tedavisi ... 35

2.8.5.1. Kilo verme ... 36

2.8.5.2. Ovulasyon indüksiyonu metodları ... 36

2.8.5.2.1.First line tedavi ... 36

2.8.5.2.2.Glukokortikoidler... 39

2.8.5.2.3. İnsülin duyarlılaştırıcılar ... 39

IV

2.8.5.2.4. İkinci basamak (second-line) tedavi ... 40

2.8.5.2.5. Polikistik over sendromunda in vitro fertilizasyon ... 49

2.8.6. Polikistik over sendromu ve gebelik ... 49

3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 51

4.BULGULAR ... 53

5. TARTIŞMA ... 61

6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER ... 70

KAYNAKLAR ... 72

ÖZGEÇMİŞ ... 78

V

TABLO LİSTESİ

Tablo No

:

Tablo 1. Polikistik over sendromu için tanı kriterleri. ... 4

Tablo 2. 2003 Rotterdam kriterlerine göre polikistik over sendromu fenotipleri. ... 6

Tablo 3. Çeşitli kurumların sınıflamasına göre polikistik over fenotipleri. ... 7

Tablo 4. Farklı tanı kriterleri kullanıldığında polikistik over sendromu prevalansı ... 8

Tablo 5. 75 gr OGTT glukoz düzeylerine göre intolerans ve diyabet sınırları. ... 25

Tablo 6. LOD sonrası second look laparoskopi ile değerlendirilen hastalarda post- operatif adezyon oranı. ... 47

Tablo 7. Hastaların yaş ve sosyodemografik özellikleri. ... 53

Tablo 8. Hastaların gruplara göre tedavi öncesinde ve sonrasında antral folikül sayısı. 54 Tablo 9. Hastaların infertilite süreleri. ... 54

Tablo 10. Açlık glukoz düzeylerine göre hastaların dağılımı. ... 55

Tablo 11. 2. saat 75 gr OGTT değerine göre hastaların dağılımı. ... 55

Tablo 12. Hastaların gruplara göre gebelik eldesi. ... 55

Tablo 13. Tedaviler ile elde edilen gebeliklerin seyri. ... 56

Tablo 14. Hastaların OHSS durumları. ... 56

Tablo 15. Drilling grubundaki hastaların anovulatuar durumlarının tedavi sonrası 2.

ayda ve 6. ayda tedaviden gördüğü fayda. ... 57

Tablo 16. Hastaların ovaryan volümlerinin tedavi gruplarında tedavi sonrası kontrollerdeki değişimi. ... 57

Tablo 17. Hastaların LH seviyelerinin tedavi gruplarında kontrollerdeki değişimi.. ... 58

Tablo 18. Hastaların LH/FSH oranının tedavi gruplarında tedavi sonrası kontrollerdeki değişimi. ... 59

Tablo 19. Hastaların total testosteron düzeyinin tedavi gruplarında tedavi sonrası kontrollerdeki değişimi. ... 60

Tablo 20. Polikistik over sendromlu hastaların laparoskopik tedavisinde elde edilen sonuçlar ... 62

Tablo 21. Ovaryan drillingte başarının prediktif faktörleri. ... 65

Tablo 22. Laparoskopik ovaryan drilling’i takiben adezyon oranları ... 68

VI

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No

:

Şekil 1. İki hücre-iki gonadotropin sistemi. ... 12

Şekil 2. Hiperandrojenizm ve anovulasyonun patofizyolojisi. ... 14

Şekil 3. Kıl foliküllerinin fazları. (anajen) ... 18

Şekil 4. Kıl foliküllerinin fazları. (katajen) ... 19

Şekil 5. Kıl foliküllerinin fazları. (telojen ve sonrasında anajene dönüş) ... 19

Şekil 6. Kıl dağılım alanı ve şiddetine göre skorlama. ... 20

Şekil 7. Metabolik sendrom tanı kriterleri. ... 24

Şekil 8. Step up protokolüyle kronik düşük doz FSH kullanılarak yapılan ovulasyon indüksiyonu. ... 41

Şekil 9. Step down protokolü ile, FSH nın düşük doz protokolü. ... 41

VII

KISALTMALAR

ESHRE/ ASRM: European Society for Human Reproduction and Embriyology/

American Society for Reproductive Medicine

NIH/ NICH: National Institutes of Health / National Institute of Child Health and Human Disease

LOD: Laparoscopic ovarian drilling PCO: Polycystic ovary

PCOS: Polycystic ovary syndrome PKOS: Polikistik over sendromu LOS:Laparoscopic ovarian surgery GnRH: Gonadotropin releasing hormone FSH: Follicle stimulating hormone LH: Luteinising hormone

USA: United States of America BMI: Body mass index

LDL: Low density lipoprotein HDL: High density lipoprotein WHO: World Health Organisation CC: Clomiphene citrate

KOK: Kombine oral kontraseptif

SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada OHSS: Ovarian hyperstimulation syndrome

FDA: Food and Drug Administration

NICE: National Institute for Health and Care Excellence RCT: Randomised controlled trial

ACOG: American College of Obstetrics and Gynecology MetS: Metabolic syndrome

VIII kDa: Kilo-dalton

E1: Östron E2: Östradiol AS: Androstenedion

DHEA-S : Dehidro-epiandrostenedion sülfat T: Testosteron

HA: Hiperandrojenizm

SHBG : Sex hormone binding globulin IL-6 : İnterlökin 6

PGE2: Prostaglandin E2

RELM: Resistin like molecules KAH : Koroner arter hastalığı RBP-4 : Retinol binding protein-4 TSH : Tiroid stimülan hormon CPA : Ciproterone acetate FG: Ferrimann Gallwey DHT: Dihidro-testosteron

OGTT: Oral glukoz tolerans testi

PAI-1: Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 CPAP: Continuous positive airway pressure

P450scc: Sitokrom p450 side chain cleavage enzyme HSD :Hidroksisteroid dehidrogenaz

GLUT-4: Glucose transporter type 4

IX

ÖZET

Klomifen Sitrata Dirençli Polikistik Over Sendromlu Hastalarda Laparoskopik Drilling ve Gonadotropin Tedavilerinin Karşılaştırılması

Amaç: Polikistik over, üreme çağındaki kadınların % 5-10’unu etkileyen, en sık görülen endokrinopatilerden biridir. Anouvulasyona bağlı infertilitesi olan kadınların % 75’ inde polikistik over sendromu vardır. Polikistik overin sebep olduğu infertilitenin anlaşılması, uygun bir şekilde yönetilmesi ve tedavi verilmesi, infertilite problemi olan ve bebek isteyen çiftlerde büyük öneme sahiptir. Bu çalışmanın amacı, polikistik over sendromlu hastaların infertilite tedavisinde; klomifen sitrat kullanmış ve direnç göstermiş hastalarda laparoskopik ovaryan drilling ve gonadotropin tedavilerinin sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem:Hastanemize 01.01.2002-01.07.2015 tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvurmuş, polikistik over sendromu olan infertil kadınlar dahil edilmiştir.

Çalışma kriterlerine uyan toplam 124 infertil hasta çalışmaya alındı. Bunların 33’üne laparoskopik drilling uygulanmıştır. 91 kişiye gonadotropin tedavisi verilmiştir.

Hastaların androjen ve hormon profilleri, insülin rezistansları, ovulatuar durumları ve tedavileri sonucunda görülen faydalar, elde edilen gebelik sonuçları, bu gebeliklerin seyri değerlendirilmiştir. p değerinin <0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular:Laparoskopik drilling ile hastaların androjen profillerinin iyileştiği, over volümlerinin azalarak normal sınırlara indiği, ovulatuar durumlarının iyileştiği görülmüştür. Gonadotropin tedavisinde ise hastaların ovulatuar durumlarının veya androjen profillerinin değişmediği görülmüştür. Gebe kalma oranlarına bakıldığında laparoskopik drilling ve gonadotropin tedavilerinin kümülatif gebelik oranı benzerdir ve birbirlerine üstünlüğü görülmemiştir (p= 0,142). Bunun yanı sıra laparoskopik ovaryan drilling tedavisinin hastanın metabolik ve ovulatuar durumuna daha çok faydası olduğu tespit edilmiştir.

Sonuç:İnfertilite hastalarında hasta bazlı değerlendirme ve hastaya uygun tedaviyi verme, başarı sansının yüksek olmasında ve hastaya maksimum fayda sağlanmasında önemlidir. Çalışmamızın sonucunda laparoskopik ovaryan drilling ve gonadotropin tedavileri arasında tedavi sonuçları açısından birbirine üstünlük olmadığı görülmüştür, bu daliteratür ile uyumludur. Tedavi sonuçları ve başarısı değerlendirilirken hastanın klinik durumu ve göreceği fayda esas alınmalıdır.

Anahtar sözcükler: polikistik over, gonadotropin, gebelik, infertilite

X

ABSTRACT

Comparison Of Laparoscopic Ovarian Drilling And Gonadotrophin Treatments In Patients Resistant To Clomiphene Citrate

Purpose: Polycystic ovary syndrome is one of the most common endocrinopathies that affects %5-10 of women at reproductive age. Polycystic ovary syndrome may seen in

%75 of women that have infertility due to anovulation. Understanding infertility due to polycystic ovary syndrome, management and treatment appropriately is important for couples who want to have baby. The purpose of this treatment is comparison of laparoscopic ovarian drilling and gonadotrophin treatment in patients resistant to clomiphene citrate.

Materials and Methods: We included infertile women due to polycycstic ovary syndrome admitted to our infertility polyclinic between 01.01.2002-01.07.2015.A total of 124 infertile patients included in the study. We made laparoscopic ovarian drilling to 33 patients. We administered gonadotrophin treatment to 91 patients. We evaluated androgen and hormone profiles, insuline resistance, ovulatory status, benefits from treatments, pregnancies and their courses.The p value was taken as < 0.05 for the level of statistically among the results.

Findings:Patients’ androgen profiles improved, ovarian volumes reduced to normal levels, ovulatory status improved with laparoscopic ovarian drilling treatment. Patients’

ovulatory status or androgen levels didn’t change at gonadotrophin group. Pregnancy ratio was similar between two groups. (p= 0,142). Laparoscopic ovarian drilling improves metabolic status and ovulatory status of patients.

Results: Assesment of infertile patients and treatment appropriately is important for high success rates and maximum benefit. Treatment results of gonadotrophin and laparoskopik ovarian drilling was similar and result of our study correlates with literature. When we assessing results and success of treatment, we must think clinic status and benefit of patients first.

Key words: Polycystic ovary, gonadotrophins, pregnancy, infertility

XI

1

1.GİRİŞ

Polikistik over sendromu (PKOS), üreme çağındaki kadınları etkileyen en yaygın üreme bozukluğudur.1935’ de polikistik over, Stein ve Leventhal tarafından amenore ve hirsutizmi olan infertil kadınlarda ilk defa tanımlanmıştır. O zamandan günümüze polikistik over ve tedavisi üstünde sayısız çalışmalar yapılmış, bu durumun nedeni aydınlatılmaya çalışılmıştır. Yapılan çalışmalarla polikistik overe yol açan asıl etiyoloji bilinmemesine rağmen, patofizyolojisi ve yönetimi hakkında bilgi elde edilmiştir.

Başlangıçta Stein-Leventhal sendromu olarak bilinen PKOS ‘un hiperinsülinemi, hiperlipidemi, diyabetes mellitus, hiperandrojenemi, anovulasyon ve infertilite, endometrial kanser ve obezite, kozmetik problemlerle ilişkili metabolik bir sendrom olduğu anlaşılmıştır.

PKOS’ un yaygınlığı tanı kriterlerine göre değişkenlik göstermekle birlikte, National Institutes of Health (NIH) kriterleri göz önüne alındığında prevalansının % 5- 10 olduğu gösterilmiştir. Kadın populasyonunun % 20’sinde ultrasonda polikistik over görünümünün mevcut olmasına rağmen,bu insanlar tipik semptomlar göstermeyebilirler; ilerde fertil hayatta kilo alımı ve insülin rezistansı olduğunda provoke olup sendrom eksprese olabilir. Polikistik over infertiliteye yol açan tüm anovulatuar hastalıkların % 75’inde, oligomenoreli kadınların % 90’ında, hirsut kadınların % 90’ dan fazlasında, persistan akneli kadınların % 80’inden fazlasında görülür. PKOS klinik prezentasyon ve labaratuar bulguları göz önüne alındığında oldukça heterojen bir sendromdur. Semptomların sayısız kombinasyonu görülebilir.

PKOS’lu infertil hastaya tedavi verirken; hastanın öyküsü, mens düzeni, ultrason görüntüsü, labaratuar bulguları bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Hastalara tedavi seçenekleri, bunların avantaj ve dezavantajları, yan etkileri, ameliyatın komplikasyonları ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Öncelikle kilo verilmesi ve hayat tarzı değişiklikleri, devamında ovulasyon indüksiyonu planlanmaktadır. Ovulasyon indüksiyonu için first line tedavide klomifen sitrat verilmektedir. Klomifen sitrat ile gebelik elde edilemediğinde veya klomifen sitrata direnç görüldüğünde diğer tedavilere geçilmektedir. Medikal tedavilerde gonadotropinler ile ovulasyon indüksiyonu planlanmaktadır.

2

Laparoskopik ovaryan drilling, ilk defa, Gjonnaess tarafından PKOS’lu hastalarda 1984’ te tanımlanmıştır. Amacı; androjen üreten ovaryan stromaya hasar vererek androjen düzeyinin azaltılmasının yanında; plazma LH konsantrasyonlarınıazaltmak, FSH ve seks hormonu bağlayıcı globulinde hafif bir artış sağlanmasına neden olmaktır.

Böylece, foliküler gelişim ve ovulasyon sağlanır. Ayrıca çoğul gebelik riski, OHSS riski daha azdır ve maliyet açısından daha etkin bir yöntemdir. Yapılan çalışmalarda hastaların metabolik ve androjenik profillerini düzelttiği ve uzun vadede daha etkili olduğu gösterilmiştir. Klomifen sitrata dirençli PKOS’lu hastalarda laparoskopik ovaryan drilling ve gonadotropin tedavisi second-line tedavi olarak uygulanmaktadır.Laparoskopik ovaryan drilling tedavisinin sonuçlarının 3-6 siklus gonadotropinle ovulasyon indüksiyonuna denk olduğu düşünülmektedir.

Bizim amacımız, klomifen sitrata direnç göstermiş polikistik oversendromluinfertil hastalarda laparoskopik ovaryan drilling ve gonadotropinle ovulasyon indüksiyonutedavilerini karşılaştırmak ve bu tedavilerin sonuçlarını ve varsa birbirlerine olan üstünlüklerini değerlendirmektir.

3

GENEL BİLGİLER

Polikistik over sendromu, kadınların %5-10’ unu etkileyen, en sık kadın endokrinopatilerinden biridir.¹ Hirsutizm, akne, anovulasyon ve infertilite ile kendini gösterir. PKOS ‘ta hiperandrojenemi, obezite ile artış gösteren hiperinsulinemi anahtar özelliklerdir.

2.1.Tanım ve tarihçe

Polikistik over ilk olarak 1935’de Stein ve Leventhal tarafından tanımlanmıştır.

Araştırmacılar amenore, obezite, hirsutizm şikayetleri olan 7 kadına bilateral wedge rezeksiyon yapmışlar, 7 hasta regüler menslerini tekrar kazanmış ve iki hasta gebe kalmıştır. Bu sendroma Stein-Leventhal sendromu adı verilmiş ve tedavisinde wedge rezeksiyon önerilmiştir.

Mc. Arthur ve ark. 1958’de, Stein-Leventhal sendromu olan hasta grubunda, ilk biyokimyasal bozukluk olarak idrar luteinizan hormon (LH) düzeyinin yüksek olduğunu bulmuş; sonraki yıllarda, yüksek LH ve testosteron seviyeleri tanıda kullanılmaya başlamıştır. Yen 1980’de, polikistik over görünümü olan hastalarda, gonadotropin ve androjen sekresyonlarında tipik anormallikler olduğunu söylemiş ve serum LH ve folikül stimulan hormon (FSH) oranının LH lehine bozulması; 1980’li yıllarda tanıda kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonraki yıllarda, polikistik over sendromunun, metabolik bir sendrom olduğu kabul edilmiştir. Periferik aromatizasyon sonucunda, östron (Eı) / östradiol (E2) oranının, östron lehine arttığı tespit edilmiş ve bu tanımlara insülin direnci ve hiperinsülinemi de ilave edilmiştir.

Polikistik over sendromu üzerinde günümüze kadar yoğun olarak çalışılmıştır ve asıl neden hala tam olarak bilinememesine rağmen;sendromun prevalansı, patofizyolojisi ve yönetimi hakkında belli bir bilgi birikimine ulaşılmıştır.PKOS’un yönetiminde anovulasyon ve hiperandrojeneminin yol açtığı semptomların hormonal tedavisi oldukça önemli olmuştur.

PKOS için herkes tarafından kabul edilmiş tek bir tanı kriteri yoktur. Değişik gruplar tarafından tanı kriterleri belirlenmiştir.²Bunların ilki National Institute of

4

Health/ National Institute of Child Health and Human Disease ( NIH/ NICHD) ; ikincisi European Society for Human Reproduction and Embryology / American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ ASRM) ,üçüncüsü Androgen Excess and PCOS Society’ dir. Bu kriterler tablo 1’de gösterilmektedir.

Tablo 1. Polikistik over sendromu için tanı kriterleri.²

Bu kriterler içinde en popüler olanı ESHRE / ASRM Rotterdam Konsensusu kriterleridir. Bu kriterlerde PKOSşu şekilde tanımlanmıştır.³:

Aşağıdakilerden en az ikisinin olması, tanıyı koymak için yeterlidir:

1- Oligo veya anovulasyon

2- Hiperandrojenizm (biyokimyasal veya klinik) 3- Ultrason muayenesinde polikistik overler

Oligo veya anovulasyon:Normal menstrüel siklus ortalama 21-35 (28±7) gün sürer.

Kanama yaklaşık 4-6 gün sürer. Normal kan kaybı 30-80 ml’ dir. Siklus uzunluğu <21 gün ise polimenore, >35 gün ise oligomenore denir. Amenore ise primer ve sekonder olarak ayrılır. Sekonder amenore; daha önceden adet gören bir kadında en az 3 siklus süresi ya da 6 ay boyunca adet görememe halidir. Menstrüel bozukluklar (oligomenore,

NIH/ NICHD 1992 ESHRE /ASRM

(Rotterdam kriterleri) 2003

Androgen Excess Society Androjen fazlalığının ve

ilişkili bozuklukların ekartasyonu ile

aşağıdakilerin hepsini içermeli:

Androjen fazlalığının ve ilişkili bozuklukların ekartasyonu ile

aşağıdakilerin en az ikisini içermeli:

Androjen fazlalığının ve ilişkili bozuklukların ekartasyonu ile

aşağıdakileriiçermeli:

-Klinik veya biyokimyasal hiperandrojenizm

-Klinik veya biyokimyasal hiperandrojenizm

-Klinik veya biyokimyasal hiperandrojenizm

-Menstrüel disfonksiyon -Oligoovulasyon veya anovulasyon

-Ovaryan disfonksiyon ve/veya polikistik overler -Ultrason muayenesinde

polikistik overler

5

amenore, uzamış düzensiz kanamalar) PKOS’ lu hastalarda sıkça görülür.Yine de kadınların % 30’ unun adet düzeni normal olabilir.

Hiperandrojenizm: Klinik bulgular hirsutizm,akne,alopesi (erkek tipi kelleşme) ve bariz virilizasyonu içerir.Hiperandrojenizmde anaindikatör hirsutizm varlığıdır; ancak hirsutizm algısı oldukça subjektiftir. Çok az klinisyen standardize skorlama sistemleri kullanır. Hiperandrojenizmde biyokimyasal indikatörler; artmış total testosteron ve androstenedion konsantrasyonu, artmış serbest testosteron ve seks hormon bağlayıcı globulindir.⁴Yine de bu markerların hiperandrojenizm için ölçümü, semptomları göstermede tamamıyle başarılı olmayabilir.

Vücuttaki androstenedionun (AS) % 50’ si adrenal bezden, % 50’si overlerden salgılanır. Dehidroepiandrosteronun (DHEA) % 50 ‘si adrenal bezlerden, % 25’i overlerden salgılanır,%25’ i ise periferik dönüşüm nedeniyle oluşur. Testosteronun (T) ise %50’ si periferik dönüşüm ile oluşur; %25’i overlerden,%25 ‘i adrenal bezlerden salgılanır. DHEA-S’ın ise yaklaşık %100’ü adrenal bezden salgılanır. Persiste anovulasyonu olan bir kadında, ortalama günlük östrojen ve androjen üretimi LH’ya bağımlı olarak artar. Bunun sonucunda kanda testosteron, AS, DHEA,17 –OH progesteron ve E1 düzeyleri artar.Artmış AS ve T over kaynaklıdır. Artmış total östrojen miktarı, periferik dönüşüm nedeniyledir. Anovulasyonda LH düzeyleri yüksek, FSH ise (artmış inhibin ve östrojene bağlı olarak) düşüktür.^5,33FSH düzeyleri düşük olmasına rağmen bu düzeyi bile yeni folikül gelişimini başlatır, fakat maturasyon ve ovulasyon olmaz. Bu nedenle overde multipl folikül kistleri oluşur.

Ultrasonda polikistik overler: Her overde 2-9 mm çapında 12 veya daha fazla folikül olması ve/ya artmış ovaryan volüm (>10 ml) ile santral stroma hacminde artış olmasıdır, folikül dağılımı veya ovaryan stromal ekojenite önemli değildir.⁶ 3 veya dört boyutlu ultrasonda ise 25 ve üstü antral folikül ile polikistik over tanısı konulur.

Overlerin ultrason muayenesinin tercihen siklusun 3.,4. veya 5. gününde ve vajinal ultrason probu kullanılarak yapılması önerilir.Oligomenoreli veya amenoreli kadınlar muayeneyi rastgele veya progestinle indüklenen çekilme kanamasının 3., 4.

veya 5. günlerinde olabilirler. Tek bir polikistik over tanının konmasında yeterlidir. Bu

6

tanım oral kontraseptif hap alınıyor ise uygulanmaz.Eğer dominant folikül veya korpus luteum görülürse, ultrason muayenesi overlerin pasif halinde yapılmalıdır.

PKOS ‘ da tanı kriterlerine göre fenotipler farklılık göstermektedir. Aşağıdaki tabloda (Tablo 2)2003 Rotterdam kriterlerine göre fenotipler görmekteyiz:

Tablo 2. 2003 Rotterdam kriterlerine göre polikistik over sendromu fenotipleri.⁷

PKOS kliniğini belirleyen birçok faktör vardır. Bazı hastalar hiperandrojenik ve anovulatuarken, bazı hastalar ovulatuar olabilir. Bu durum, teşhis koyarken ve tedavi yönetimi belirlerken göz önünde bulundurulması gereken ve tanı atlanmaması gereken bir durumdur.

Ovulatuar fenotipte:

1-PCO görüntüsü vardır,

2-Ovulasyon bozukluğunun olmaması önemlidir, 3-Sadece menstrüasyon değil ovulasyon da düzenlidir, 4-Fertilite problemi yoktur.

Şiddetli PKOS

Hiperandrojenizm

ve kronik

anovulasyon

Ovulatuar PKOS

Hafif PKOS

Periyotlar Düzensiz Düzensiz Normal Düzensiz

Ultrasonda overler Polikistik Normal Polikistik Polikistik Androjen

konsantrasyonları

Yüksek Yüksek Yüksek Hafif

yüksek İnsülin

konsantrasyonları

Artmış Artmış Artmış Normal

Riskler Olası-uzun

vadede

Olası-uzun vadede Bilinmiyor Bilinmiyor

7

Hiperinsülinemi, insülin rezistansı, dislipidemi hafiftir. Vücut ağırlığı hafif artmış olabilir.

Fenotipler; NIH ve diğer kriterlere göre ayırılacak olursa, şu şekilde sınıflanabilir:

Tablo 3. Çeşitli kurumların sınıflamasına göre polikistik over fenotipleri.¹²

Tablo 3’de de yer aldığı üzere, PKOS fenotiplerine göre metabolik özelliklerde değişiklik olup olmamasına bakıldığında; NIH PKOS (Fenotip A/B) ile hiperandrojenik ovulatuar C grubunu kıyasladığımızda;

1-Ovulasyonun olması metabolik risk profilini etkilemez.

NIH PKOS (Fenotip A/B) ile hiperandrojenik olmayan anovulatuar PKOS’lu (Fenotip D) olgular kıyaslandığında:

1-D grubunda genellikle daha düşük BMI ve daha iyi metabolik profil mevcuttur.

2-Obezite var ise metabolik profiller benzerdir.

3-Metabolik risk artışında esas belirleyici abdominal yağlanmadır.

Hiperandrojenik ovulatuar PKOS’lu (Fenotip C) olgular ile hiperandrojenik olmayan anovulatuar PKOS (Fenotip D) olguları kıyaslandığında:

8

1.Hiperandrojenik olmayan anovulatuar olgularda (Fenotip D) daha düşük metabolik risk artışı var gibi gözükmektedir,ancak kanıt düzeyi düşüktür.

Metabolik risk açısından en riskli grup klasik PKOS olarak belirtilen (Fenotip A/B) gruptur.

PKOS bir hastada araştırılırken; benzer klinik prezentasyona yol açabilecek olan diğer hastalıklar; örneğin konjenital adrenal hiperplazi, non-klasik adrenal hiperplazi, idiopatik hiperandrojenizm, idiopatik hirsutizm, hiperprolaktinemi, tiroid bozuklukları, androjen sekrete eden tümörler, Cushing hastalığı ayırt edici tanıda düşünülmelidir.⁴

2.2.Prevalans

Balen ve Michelmore farklı tanı kriterleri kullanıldığında prevalansların farklı hesaplandığını belirtmiştir. Aşağıda tabloda (Tablo 4) yer alan çalışmalar, NIH/ NICHD kriterleri yerine Rotterdam kriterleri kullanıldığında prevalans tahminlerinin 2-3 katına çıktığını göstermişlerdir.

Tablo 4. Farklı tanı kriterleri kullanıldığında polikistik over sendromu prevalansı .¹

2.3. Etiyoloji

PKOS’ a yol açan asıl neden bilinmemektedir. Ancak yine de genetik faktörlerle ilişkili olabileceğine dair artan kanıtlar bulunmaktadır, aile çalışmaları bunu desteklemektedir.Ailelerdeki sendrom kümeleri göze alındığında genel populasyona göre birinci derece akrabalarda prevalans oranı 5-6 kat daha yüksektir.Ayrıca

Kaynak Populasyon NIH/ NICHD

kriterleri

ESHRE/ASRM (Rotterdam kriterleri)

Androjen Excess Society kriterleri March ve ark. 728

Avustralyalı kadın

% 8.7 %17.8 %12

Mehrabian ve ark.

820 İranlı kadın %7 %15.2 %7.92

Tehrani ve ark. 929 İranlı kadın %7.1 %14.6 %11.7

Yıldız ve ark. 392 Türk kadın %6.1 %19.9 %15.3

9

monozigotik ikizlerde dizigotik ikizlere göre daha yüksek birliktelik ortaya çıkmıştır.

Genomik değişkenler çevresel faktörlerin etkisi altında ortaya çıkar.Vakaların çoğunluğu genetik geçişli olmasına rağmen, çevresel faktörlerin etkili olabileceği, örneğin fertil hayatın herhangi bir döneminde aşırı androjen maruziyeti ile edinilmiş olabileceği düşünülmektedir. Kız fetusun artmış androjene intrauterin maruziyetinin bir sebep olabileceği hipotezi, taraftar toplamaktadır. İntrauterin aşırı androjenin kaynağının sebebi bilinememekle birlikte, hayvan deneyleri fetusu intrauterin artmış androjene maruz bırakmanın kız dölünde PKOS’ un tüm bulgularını gösterebileceği görülmüştür.Bir kadının PKOS’ a genetik veya çevresel faktörlerle yatkınlığı olsa bile, yağ dokunun depolanmasının tetiklediği insülin rezistansı PKOS fenotipinin belirmesine neden olabilir. Spesifik bir çevresel etkenin PKOS’a yol açtığı kanıtlanmamıştır;ancak bazı çalışmalar valproatla veya kullanılan diğer ilaçlarla epilepsili kadınlarda hiperandrojenizmin tetiklendiğini ileri sürmüştür.

2.4. Polikistik over sendromunda potansiyel genetik determinantlar ve epidemiyoloji

PKOS’ da ovaryan androjen üretimi ovaryan teka hücresinde; 3- betahidroksisteroid dehidrogenaz (HSD), 17 alfa –hidroksilaz ve 17,20 liyaz’ ın artmış enzimatik aktivitesi nedeniyle oluşmaktadır. Bu teka hücresi disfonksiyonu, intra- ovaryan hiperandrojenizmi açıklamaktadır ancak yine de granülosa ve foliküler hücre anormalliklerinin de ovulatuar bozukluklardan sorumlu olabileceği belirtilmiştir.⁸PKOS’ daki insülin rezistansının, bu artmış üretimisitokrom p450scc’ yi tetikleyerek(ovaryan steroidogenezdeki hız kısıtlayıcı aşama) arttırdığı düşünülmektedir. Bu değişen enzimatik aktivitelere yol açan genetik anormalliklerin tespit edilmesi zordur; ancak CYP21 mutasyonları, androjen ve seks hormonu bağlayıcı globulinin gen promoterındaki tekrarların artmış prevalansının PKOS’ la ilişkili olabileceği gösterilmiştir. PKOS’ da insülin rezistansı yaygın bir bulgu olduğuiçin, insülin reseptörü de genişçe araştırılmıştır.

Asyalılarda insülin reseptör genindeki mutasyonlar(19p13.3) ve androjen seviyesi arasındaki ilişki gösterilmiştir.⁸Ayrıca yakın zamanda, insülin reseptörüne yakın alanda olan 19p13.2’ deki D19S884 lokusunun PKOS’ a yatkınlığı arttırdığı

10

görülmüştür.Artmış plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1)’ ın PKOS’ lu hastalarda düşük oranını arttırdığı ve kardiyovasküler riskle ilişkili olduğu rapor edilmiştir. PAI-1 geninin promoter alanında 4G5G polimorfizminin PKOS’ lu hastalarda artan metabolik sekellerle ilişkili olduğu gösterilmiştir.⁸

Çin’ de yapılan bir çalışmada 2p16.3,2p21 ve 9q33.3 kromozom lokuslarındaki genomların PKOS ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Bazı sonuçların Avrupa’ da yapılan kohortlarda tekrarlanması , ismen 2p21 THADA ve 9q33.3 DENND1A olarak verilmesi; aynı hassasiyet genlerinin paylaşıldığı ve PKOS’ un antik bir hastalık olduğunu, insanların Afrika’ dan göç etmeden önce varolduğunu düşündürmektedir.²

PKOS’ lu hastalarda birçok genetik polimorfizm olduğu, bunların karşıt çevresel faktörlerle tetiklendiği (androjen maruziyeti; antenatal, çocukluk veya yetişkinlikte obeziteye bağlı) ve genetik yatkınlığın üzerine PKOS fenotip oluşumuna katkıda bulunduğu görülmüştür.²

2.5. Risk Faktörleri

Tip 1,Tip 2 ve gestasyonel diyabet PKOS’ un artmış prevalansı ile ilişkilidir.

Escobar- Morreale ve arkadaşları Asyalı 85 tip 1 diyabetli kadını NIH/ NICHD PKOS kriterleriyle araştırdıklarında bu oran % 18.8’eçıkmıştır. Codner ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, tip 1 diyabetli 42 hasta; yaş ve BMI’ ı (Body mass index- Vücut kitle indeksi) eşleştirilmişkontrol grubuyla karşılaştırılmış; PKOS için ESHRE/ASRM kriterleri kullanılmıştır. Tip 1 diyabetli olan grupta prevalans % 40.5iken, kontrol grubunda bu oran % 2.6’ dır (p< 0.0001). Gestasyonel diyabetli hastaların değerlendirildiği bir çalışmada 94 hastanın 15’ inde (% 16) PKOS bulunmuş, gestasyonel diyabetli olmayan diğer grupta ise 94 kadından 6’ sında (% 6.4) PKOS tespit edilmiştir².(p=0.03)

Çocuklarda PKOS riskini arttırabilecek faktörlerde prenatal faktörler; kilolu annelerden yüksek doğum ağırlıklı doğmak, post-term doğum, konjenital virilizasyon, düşük doğum ağırlığıdır. Çocuklukta ise prematür pubarş, atipik santral prekok puberte, obezite sendromları, akanthosis nigrikans, metabolik sendromdur.Adölesanlarda ise

11

persistan düzensiz mensler ve çocukluk ve/ya perinatal faktörlerin beraberinde bulunmasıdır.

2.6. Patofizyoloji

PKOS’ un patofizyolojisinde dört ana problem olduğu düşünülmektedir:

1-Artmış serum LH konsantrasyonları

Normal kadınlardaki düzeylerle karşılaştırıldığında; sürekli anovulasyon olan hastalarda daha yüksek LH konsantrasyonları, düşük veya normalin alt sınırında FSH mevcuttur.LH salınımının amplitüd ve frekansındaki (daha ziyade amplitüdündeki) artış, hipofizin GnRH duyarlılığındaki artışa bağlıdır.Yüksek LH hastaların yaklaşık % 40-50’ sinde tek ölçümde saptanmaktadır. Zayıf kadınlarda obez kadınlara göre artmış LH konsantrasyonlarıdaha sıkgörülmüştür.

Burda iki hücre-iki gonadotropin sistemini açıklamak yerinde olacaktır. Her ne kadar her kompartman(teka ve granüloza) progestinleri, androjenleri ve östrojenleri üretebilme yeteneğini koruyorsa da, granülozanın aromataz aktivitesi tekaya göre kat kat fazladır.Pre-antral ve antral foliküllerde LH reseptörü sadece teka hücrelerinde, FSH reseptörü ise sadece granüloza hücrelerinde bulunmaktadır. LH’ ya yanıt olarak tekal doku androjenlerin üretimi için uyarılmakta,bu androjenler FSH uyarımlı aromatizasyon ile granüloza hücrelerinde östrojenlere dönüştürülmektedirler. Folikül geliştikçe teka hücrelerindeki LH reseptörü, p450scc ve 3ß-OH-dehidrogenaz genleri harekete geçer.

LDL kolesterol kullanan mitokondrilere kolesterol girişi ayrı olarak LH tarafından kontrol edilmektedir ve steroidogenezde son derece önemlidir. Böylece ovaryan steroidogenezde önemli bir aşama LH kontrolü altındadır.

Folikül büyümesi ile birlikte teka hücrelerindeki p450c17 aktivitesi artar, bu enzim aşaması 21 karbonlu substratın androjenlere dönüşümündeki hız kısıtlayıcı basamaktır. Granüloza hücrelerinde bu enzim bulunmadığından, östrojen yapımında teka hücrelerinden gelen androjenlere bağımlı durumdadırlar. Aromatizasyon sisteminin (p450 aromataz) artan aktivitesi, granüloza hücrelerinin artan matüritesinin göstergesidir.Teka hücrelerinde sadece p450c17 ve granüloza hücrelerinde p450

12

aromatazın olması, östrojen üretimi için iki hücre-iki gonadotropin açıklamasının en iyi belgesidir.Polikistik over sendromuna geldiğimizde; artmış LH ile birlikte ovaryan steroidogenez artar, üretilen artmış androjen yükü granüloza hücrelerinde aromatize edilmeye çalışılır; ancak büyük kısmı östrojenlere çevrilemez ve androjenler kana salınır. Böylece hastada hiperandrojenizmin labaratuar bulguları oluşur. Aşağıdaki şekilde (Şekil 1) teka hücresine bağlanan LH’nın androstenedion ve testosteron salgılanmasını tetiklediğini ve salgılanan androstenedion ve testosteronun granüloza hücresinde aromatize edildiğini göstermektedir.

Şekil 1. İki hücre-iki gonadotropin sistemi.

2-Aşırı artmış androjen üretimi

Artmış aşırı androjen üretimi PKOS’ un anahtar faktörüdür.⁸ Overdeki artmış androjen üretimine yola açan tüm enzimatik etkiler hızlanmıştır. İnsülin ve LH, tek

13

başına veya kombine halde, androjen üretimini tetiklemektedir. LH hipersekresyonu ve androjen salınımının tetiklenmesi, özellikle zayıf PKOS’ lu kadınlarda görülür.⁹

3-Hiperinsülinemi

PKOS’lu ve santral obezitesi olan kadınların yaklaşık % 80’ inde; PKOS’lu zayıf kadınların % 30-40’ ında insülin rezistansına bağlı hiperinsülinemi mevcuttur.¹⁰İnsülinin yükselmiş seviyeleri; PKOS’u olan ve olmayan aynı kilodaki kadınlar karşılaştırıldığında, PKOS’ lu kadınlarda görülmektedir.⁹Bunun glukoz transportunu etkileyen post-reseptör mekanizmalarda olan defektten kaynaklanabileceği ve PKOS‘ lu kadınlara özgü olduğu düşünülmektedir.Menstrüel periyotlar arasındaki aralık arttıkça, insülin metabolizmasındaki bozukluk artmaktadır.⁹Özellikle obezite ile artan insülin rezistansı, anovulasyon ve hiperandrojenizm patogenezde önemli bir faktördür. Orta derecede bir obezite bile ( BMI > 27) spontan ovulasyonun azalması ve ovulasyon indüksiyonuna azalmış cevapla ilişkilidir. İnsülin vücutta arttığında IGF1 de artar ve bu, overde LH gibi etki etmektedir, ayrıca karaciğerden salınan IGF-1BP (insulin like growth factor binding protein) de azalmaktadır, böylece hiperandrojenizm tetiklenmektedir. Aşağıdaki şekilde (Şekil 2) hiperinsülineminin ovaryan androjen üretimini arttırdığı ve anovulasyon-akne-hirsutizme sebep olduğu gösterilmiştir.

14

Şekil 2. Hiperandrojenizm ve anovulasyonun patofizyolojisi.⁷

İnsülin reseptör fosforilasyonunun spesifik bir anormalliğinin; azalmış tirozin fosforilasyonu ve artmış serin fosforilasyonunun PKOS’ da görülen insülin rezistansından sorumlu olabileceği belirtilmiştir.²

15

Şekil 3. Azalmış tirozin fosforilasyonu ve artmış serin fosforilasyonunun insülin rezistansı ile ilişkisi.

Yukardaki şekilde (Şekil 3)azalmış tirozin fosforilasyonu ve artmış serin fosforilasyonu ile hücre içine glukoz alımının azaldığı; böylece hiperglisemi ve insülin rezistansının tetiklendiği gösterilmektedir. Kas dokusuna bakıldığında, kas içine GLUT- 4 (glucose transporter type 4) ile plazma glukozunun alımı azalmıştır ve kanda hiperglisemi gelişmektedir. Karaciğerde ise glukozun hücre içine alımı azalmıştır ve glikojen sentetaz ile sentezi azalmıştır, kanda glukoz seviyesi artmıştır. Böylece hiperglisemi tetiklenmekte ve insülin sekresyonu uyarılmaktadır.

4-Anormal ovaryan morfoloji

Polikistik overlerde normal overlere göre ortalama 6-8 kat fazla pre-antral ve küçük antral foliküller mevcuttur. Bunlar 2-9 mm çapta dururlar, düşük bir atrezi hızları vardır ve eksojen folikül uyarıcı hormona (FSH) duyarlıdırlar. PKOS’ lu hastalarda foliküller mature olmadıklarından, bu arrest olmuş foliküllerde granülosa hücre sayıları sayıca ve aromataz aktivitesince azdır. Bu yüzden, bu foliküllerce üretilen östrojen sınırlı olup, serumdaki seviyesini 70-80 pg/ ml’ ye çıkartır. Bu konsantrasyonlar FSH’

16

yı suprese edebilecek kapasitededir ancak LH pikini tetikleyebilecek kadar değildir.⁹Artmış stromal volüm mevcuttur ve total ovaryan volüm sıklıkla 10 ml üzerindedir. Artmış androjen, olasılıkla anormal ovaryan morfolojide anahtar rol oynamaktadır. Artmış miktarda bulunan ve FSH’ nın endojen etkisini inhibe eden faktörler (folistatin, epidermal growth faktör ve diğerleri) ve artmış androjenler foliküler büyümenin durmasından sorumlu olabilir. Tüm bu faktörler, polikistik overin karakteristik morfolojisini meydana getirir.

Şekil 4. Polikistik overdeki androjen üretiminde anahtar rol. (LH, lutenize hormon; PCO ,polikistik over.) ³

Yukardaki şekilde (Şekil 4) artan insülin ve LH’nın foliküler gelişimi etkileyerek foliküllerde gelişim arresti yaptığını ve bunun da overe polikistik over görünümü verdiğini görüyoruz.

2.7. Klinik Bulgular

PKOS, klinik prezentasyon ve labaratuar bulgularına göre oldukça heterojen bir sendromdur. Ana disfonksiyonun overde yattığı düşünülmekle birlikte, klinik ekspresyonun ve semptomların şiddeti obezite, insülin rezistansı ve LH seviyesi gibi ekstraovaryan faktörlere bağlıdır. Semptomların sayısız kombinasyonu

17

görülebilmektedir; bunlar düzenli ovulasyon ve polikistik overlerle birlikte hafif hirsutizmden; amenore, hirsutizm, akne, infertilite ve obezite ile prezente olan spektruma kadar değişebilir. Biyokimyasal bulgularda da benzer heterojenite mevcuttur.Vakaların yaklaşık % 50’ sinde artmış LH konsantrasyonları (normal kiloda da) , yaklaşık % 30’ unda spot testte artmış total testosteron seviyesi görülür. PKOS’ un ilk bulgusu, pubik kıllanmanın erken belirmesi ile erken adrenarş olabilir. Adölesanda oligomenorenin PKOS’ un ilk bulgularından biri olabileceği anlaşılmıştır.

2.7.1. Adölesanda polikistik over sendromu

Adölesan çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemi olarak tanımlanır.Adölesan dönemi seksüel, fiziksel ve ruhsal gelişimin tamamlanarak çocuğun yetişkin birey haline gelme dönemidir. Kişisel farklılıklar göstermekle birlikte kabaca 11-21 yaşlarını kapsar.PKOS’ un adölesanda erken belirtilerinden biri sıklıkla menstrüel düzensizliktir.

Adeti düzensiz olan ve persistan aknesi olan adölesanların çoğunluğunda, özellikle BMI

‘ ları yüksekse, PKOS olma olasılığı yüksektir. Menarştan sonraki iki yıl içersinde menstrüel düzenleri oturmayan kızların % 70’ ine kadar varan oranda, PKOS’ un metabolik ve klinik özellikleri görülebilir. Ayrıca puberte prekoks oluştuğunda bunu sıklıkla PKOS takip etmektedir.⁸

Bu hassas grupta PKOS’ un tedavi yönetimi, aşırı kilo alımınının kontrol edilmesi gibi basit önlemlerin yanında, menstrüel siklusun kombine oral kontraseptiflere anti-androjen ekleyerek düzenlenmesidir.

ESHRE/ ASRM nin 3. PKOS konsensus çalışmasında¹¹adölesanlarla ilgili varılan kanı;

- Adölesanlarda üreme çağındaki kadınlara göre PKOS tanısını koymak için tanı kriterinin farklı olması gerektiği,

- Riskli grupların (obez, hirsut, düzensiz menstrüasyonu olan) tanımlanması gerektiği ancak aşırı tanıdan kaçınmak için uzmanların dikkatli olması gerektiği,

-Adölesanlardaki bireysel PKOS semptomlarının (obezite, hirsutizm, düzensizmenstrüasyon) tedavi edilmesi gerektiğidir.

18

2.7.2. Polikistik oversendromuve hiperandrojenizm 2.7.2.1.Hirsutizm

PKOS, hirsutizmli kadınların % 92’ sinde ve persistan aknesi olan kadınların

%84’ ünde altta yatan sebep olarak bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada polikistik overli Amerikalı kadınlarda % 75 oranında görüldüğü belirtilmiştir.^5,73 Androjen fazlası olan kadınların % 80’ inde hirsutizm vardır. Androgen Excess Society; hiperandrojenizmi PKOS’un olmazsa olmaz tanı kriteri olarak tanımlamıştır.^2,82 Androjenler, kılın büyüme hızını ve vellöz kılın terminal kıla dönüşümünü arttırmaktadır.

Burada kılın büyüme evrelerinden bahsedecek olursak; kıl follikülü tekrar eden evreler şeklinde gelişim gösterir ve her kıl follikülü değişik safhalardadır.

1. Anajen Faz: Büyüme fazıdır, kılların yaklaşık olarak % 84’i bu fazdadır. Bu evre kıl köklerinin lazer ile epilasyon uygulaması için en uygun olduğu dönemdir. Bu evreden sonra kıllar katajen faza geçer.Aşağıdaki şekilde (Şekil 5) anajen faz gösterilmektedir.

Şekil 3. Kıl foliküllerinin fazları. (anajen)

2. Katajen Faz: Geçiş fazıdır, anajen fazı sonrasında kıl 1-2 hafta süren katajen safhasına geçer ve kıl follikülü normal uzunluğuna göre 6 kat küçülür.Kıl folliküllerinin yaklaşık %1-2’ si bu safhadadır.Aşağıdaki şekilde (Şekil 6) katajen faz gösterilmektedir.

19

Şekil 4. Kıl foliküllerinin fazları. (katajen)

3. Telojen Faz: Dinlenme fazıdır, bu faz yaklaşık olarak 5-6 hafta sürer. Kıl bu sürede büyümez ancak dermal papilla olduğu sürece folliküle bağlı olarak kalır, sonra kendiliğinde dökülür. Bu devre sonunda anajen fazı tekrar başlar. Dermal papilla ve kıl follikülü arasındaki bağlantı tekrar oluşur ve yeni kıl üretimi başlar. Aşağıdaki şekilde (Şekil 7) telojen faz ve sonrasında anajen faza dönüş gösterilmektedir.

Şekil 5. Kıl foliküllerinin fazları. (telojen ve sonrasında anajene dönüş)

20 Kıl Tipleri:

1. Vellus Kılları

Vellus kılları bir ya da iki santimetre uzunluklardaki kısa tüylerdir. Pigment içeriği yani renk maddesi çok az olduğundan renksiz görünürler.

2. Terminal Kıllar

Normal kıl yapı özellikleri bu kıl tipinde bulunur. Genellikle saçlarımız ve insan gövdesinde bulunan kalın kıllar,terminal kıllar tipine girerler. Yağ bezlerine bitişik olan kıl köklerinden çıkarlar.

3. Ara Kıllar

Ara kıllar,vellus ve terminal kılların özelliklerini taşırlar. Terminal kıllardan daha az olsa da bir miktar pigment içerirler. Saç dökülmesi olan kişilerde bu kıllar terminal kıl şekline değişim göstermezler ve vellus kılları halini alır.

Şekil 6. Kıl dağılım alanı ve şiddetine göre skorlama.

Hirsutizm Ferriman-Gallwey skorlama sistemi ile değerlendirilir, yukardaki şekilde (Şekil 6) gösterilmiştir. Bu sistem vücutta hirsutizm açısından 7 alanı değerlendirir: dudak üstü, çene/yüz, göğüs arası, sırt, karın, kollar ve bacakların iç yüzeyi. 0 skoru terminal kıl folikülü yokluğu, 4 skoru aşırı mevcudiyet varlığında

21

verilir. Skorun 8 ve daha fazla olması hirsutizm tanısını koydurur.Hirsut olan ve mensleri normal olan kadınların % 90’ ından fazlasında ultrasonda polikistik over görülmektedir. Kilolu olan hastalarda ilk adım, kilo kaybı için hayat tarzı değişiklikleri oluşturmaktır. Vücut ağırlığının %5-10 kadarının kaybı, kadınların 6 ay içinde hirsutizminin iyileşmesi için yeterli olabilir.

2.7.2.2. Akne

Akne bir hiperandrojenizm markerıdır ancak PKOS’ lu hastalarda hirsutizmden daha az görülür ve hirsutizmden daha az spesifiktir. PKOS’ lu hastaların % 15- 30’ unda akne görülmektedir. Hirsutizm ve akne prevalansı arasındaki farklılıklar, sebase bez ve kıl folikülünde 5 alfa-redüktazın ekspresyon farklılığından kaynaklanır ve kıl folikülünde daha çok dihidro-testosteron üretilmesiyle sonuçlanır. Şiddetli akne ile prezente olan hastaların % 40’ ından fazlasında PKOS tespit edilmektedir.

ESHRE/ ASRM nin 3. PKOS konsensus çalışmasında hirsutizm/akne/alopesi ile ilgili varılan kanı;

- Hirsutizmin, etnik farklılıklar da düşünüldüğünde, hiperandrojenizm için iyi bir marker olduğu,

- İzole akne ve alopesinin hiperandrojenizmle ilişkilendirilmek zorunda olmadığı, - Hirsutizmin biyokimyasal olarak değerlendirilmesi gerektiği,

- Uzamış (>6 ay) medikal tedavinin hirsutizmde etkiyi değerlendirmek için gerekli olduğu,

- Hirsutizm için kullanılan birçok ilacın FDA (Food and Drug Administration) tarafından onaylı olmadığı,

- Alopesi için faydası olan kesin bir tedavinin bulunmadığı,

- Antiandrojenlerin etkili kontrasepsiyon olmadan tek başına kullanılmaması gerektiği,

- Flutamidin doz bağımlı hepatotoksisitesi olduğundan sınırlı kullanımı olduğuna karar verilmiştir.

22

2.7.3. Polikistik over sendromuve obezite

Dünya çapında obezite, PKOS’un artmış prevalansı ile ilişkilidir.^3,85 PKOS populasyonlarında farklı ülkeler arasında kilolu (BMI 25-30 arası) ya da obez (BMI

>30) prevalansları farklılık göstermektedir. Rapor edilen, obezitenin en sık olduğu ülkeler Birleşmiş Devletler ve Avustralya’ dır, % 61- 76 arasında yaygınlık belirtilmiştir. Bu hastalarda yağ dağılımı merkezi karın çevresinde toplanmış olup, artmış bel- kalça oranı görülür.⁸

Yağ dokudan salgılanan birkaç maddenin PKOS patofizyolojisinde yer aldığı düşünülmektedir (adipokinler) ; bunlar, leptin, adiponektin, resistin, visfatin ve RBP-4

‘tür.^8,102

Leptin: Leptin büyük oranda yağ hücrelerinden kaynaklanır ve yağ doku ile beyin arasında köprü görevi görmektedir. Obez bireylerde, kandadolaşan leptin seviyeleri leptin rezistansına bağlı olarak yükselir. Ancak yapılan birçok çalışma PKOS olan grup ve olmayan kontrol grubu arasında serum leptin seviyelerindeki farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını göstermiştir.

Adiponektin: Adiponektin, 30 –kDa proteindir, yağ doku tarafından salgılanan ve serumda en çok bulunan adipokindir. İki meta-analiz, PKOS’ lu hastalarla kontrol grubunu karşılaştırdığında, obeziteden bağımsız olarak, PKOS’ lu kadınlarda adiponektinin daha az olduğunu göstermiştir.^13,102Adiponektinin direkt insülin duyarlılaştırıcı etkisi vardır. Androjen fazlasının da yağ hücre fonksiyonunu etkileyerek adiponektin seviyesini düşürdüğü düşünülmektedir.

Resistin:Resistin, bir resistin benzeri molekül (resistin like molecules- RELM) veya ‘ inflamatuar alanda bulunan’ –FIZZ denilen, sistinden zengin sekretuar proteinlerin bir üyesidir ve yağ hücrelerinden salgılanır. Resistinin PKOS ve obeziteyle ilişkili insülin rezistansında lokal parakrin etkisi olduğuna inanılmaktadır.

Visfatin: Visfatin viseral yağ dokudan salgılanır. Yağ ve kas hücrelerinde glukoz alımını stimüle ettiği ve yağ hücrelerinden glukoz salınımını baskıladığı gösterilmiştir.

Birçok çalışma, PKOS’ lu hastalarda artmış visfatin seviyesi olduğunu göstermiştir.

23

Retinol –bağlayıcı protein 4 (RBP4) : Çoğunlukla karaciğerden ve az miktarda yağ dokudan salgılanan bir adipokindir, insülin rezistansı patogenezinde rol oynayabilir.

PKOS’ lu kadınlarda kontrol grubuna göre dolaşımda daha yüksek RBP4 seviyesi saptanmıştır.

ESHRE/ ASRM nin 3. PKOS konsensus çalışmasında obezite ile ilgili varılan kanı;

-Obezite prevalansı artma eğilimindedir ve PKOS fenotipi üzerinde önemli ağırlığı vardır.

-Bazı çalışmalar yüksek BMI’ ın daha yüksek menstrüel düzensizlik, hiperandrojenemi, hirsutizmle ilişkili olduğunu göstermiştir ancak bunu teyit etmek için daha sık çalışmalar gerekmektedir.

-Artmış BMI ve batın içi adipozite, genel populasyonda da olduğu gibi, daha yüksek insülin rezistansıyla ilişkilidir ancak bunun menstrüel düzensizlik ve hirsutizmle ilişkisi netleşmemiştir.

-Hayat stili değişiklikleri kilo kaybına yol açar ve metabolik hastalık/ sendromun markırlarını iyileştirir.

2.7.4. Polikistik oversendromu, insülin rezistansı ve metabolik sendrom Metabolik sendrom (MetS) ; insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir. Metabolik sendrom ayrıca insülin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır. Metabolik sendrom prevalansı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir.Tanı kriterleri şekil 7 ‘de gösterilmektedir.

24

Şekil 7. Metabolik sendrom tanı kriterleri.

İnsülin rezistansı obezlerde sıkça görülen bir bulgu olup, PKOS’ lu hastalarda da görülmektedir. Bu durum hiperandrojenizm ve kronik anovulasyon içeren NIH kriterlerine göre değerlendirilen hastalarda en sıktır, Rotterdam kriterlerine göre tespit edilen hastalarda daha düzenli sikluslar görüldüğünden bu hastalar metabolik olarak daha az anormaldirler. Açlık glukoz seviyesinin çoğunlukla normal olmasına rağmen, glukoz yükleme sonrası insülin salınımı artmıştır ve glukozun hücre içine girdirilmesi bozulmuştur.

ESHRE/ ASRM’ nin 3. PKOS konsensus çalışmasında insülin rezistansı ve metabolik sendrom ile ilgili varılan kanı;

-PKOS ile ilişkili metabolik hastalıklar prediyabetin, diyabetin ve üreme çağındaki kadınlarda metabolik sendromun majör prediktörleridir.

-Metabolik sendrom, PKOS’ lu hastalarınönemli problemlerinden biridir.

- Oligomenore ve hiperandrojenemi kombinasyonu PKOS’lu hastalarda riskli grubu oluşturmaktadır; ancak tüm PKOS fenotiplerinin metabolik riski aynı değildir.

25

2.7.5. Polikistik over sendromuve Tip 2 diyabet

İnsülin rezistansı PKOS’ un belirgin bir özelliğidir.^12,56PKOS’ lu obez kadınlarda ve/ya artmış kilosu olan hastalarda, biyokimyasal tarama oral glukoz tolerans testi (OGTT) endikedir. Aşağıdaki tabloda (Tablo 5) 75 gr OGTT glukoz düzeylerine göre intolerans ve diyabet sınırları belirtilmiştir.

Tablo 5.75 gr OGTT glukoz düzeylerine göre intolerans ve diyabet sınırları.

75 gr OGTT’ de normal açlık glukozu 70-100 mg/dl olmalıdır. Açlık kan glukoz konsantrasyonu 100-126 mg/dl arasında ise bozulmuş açlık glisemisi; 2. saat değeri 140-199 mg/dl ise bozulmuş glukoz toleransı olarak kabul edilir.Açlık kan glukoz konsantrasyonu ≥ 126 mg/dl ise, rastgele ölçülen glukoz değeri ≥ 200 mg/ dl ise veya 2.

saatte bakılan değer > 200 mg / dl ise hasta diyabetes mellitus tanısı alır. Glukoz intoleransı riski veya diyabet riski oligo-anovulasyon ve hiperandrojenizm beraberliği olan hastalarda yüksektir, risk obezite ile daha da artmaktadır.^8,98

ESHRE/ ASRM nin 3. PKOS konsensus çalışmasında tip 2 diyabet ile ilgili varılan kanı;

- PKOS, glukoz intoleransıve tip 2 diyabet geliştirme için majör risk faktörüdür.

Diyabetes Mellitus Plazma (mg/dl) Tam Kan (mg/dl)

Venöz Kapiller Venöz Kapiller

Açlık

Diyabet >125 ≥125 >110 ≥110

Bozulmuş açlık glikozu

>110 ≥110 >100 ≥100

OGTT 2.saat

Diyabet ≥200 ≥220 ≥180 ≥200

Bozulmuş glikoz toleransı

≥140 ≥160 ≥120 ≥140

26

- Obezite, PKOS’ lu hastalarda glukoz toleransı ve tip 2 diyabet geliştirme riskini arttıran bir faktördür.

- Glukoz intoleransı ve tip 2 diyabet taraması OGTT ile yapılır(75 gr, 0. ve 2.saat değerleri) , birçok vakada insülin ölçümleri faydalı olmamaktadır.

- Diyet ve hayat tarzı değişiklikleri fertiliteyi iyileştirme ve diyabeti önleme için ilk tercihtir.

- Metformin glukoz intoleransı ve tip 2 diyabet için kullanılabilir. Tiazolidindion gibi diğer insülin duyarlaştırıcı ajanlardan kaçınılması önerilir.

- Anovulasyonla birlikte hiperandrojenizm, akanthosis nigrikans, obezite (BMI

>30 veya Asyalı populasyonlarda > 25) , tip 2 diyabet ya da gestasyonel diyabet aile öyküsü olan hastalarda tarama yapılmalıdır.

2.7.6. Polikistik over sendromuve uzun dönem yaşam etkileri

PKOS tanısı kadınların üreme potansiyelini etkilemekle kalmaz, uzun vadede sağlık durumlarında da risk artışı oluşturur. Kuzey Amerika’ da yapılan bir çalışmada PKOS’ lu kadınlarda tip 2 diyabet geliştirme riski 7 kat artmıştır. BMI’ ları <27 olan hastaların % 10.3’ ünün glukoz tolerans testi bozuktur ve % 1.3’ ünün diyabetik olduğu görülmüştür. Glukoz tolerans testinin normal olduğu PKOS’ lu hastaların 6 yıl takip edildiği bir çalışmada, takip eden yıllarda % 9’ unun glukoz tolerans testi bozulmuştur ve % 8’ inde diyabet gelişmiştir. Rotterdam ESHRE/ ASRM konsensusunda PKOS’ lu ve BMI> 27 olan hastalara glukoz tolerans testi yapılıp metabolik taramaya alınması gerektiği belirtilmiştir.⁸Polikistik oversendromlukadınlarda, etkilenmeyen kadınlara göre, venöz tromboembolizm riski de artmıştır.⁷⁴

2.7.7. Polikistik over sendromuve kardiyovasküler markerler

PKOS’ lu metabolik disfonksiyonu olan hastaların kardiyovasküler hastalık açısından artmış riskleri vardır. Kardiyovasküler risk için markerlar, metabolik disfonksiyonu yansıtmaktadır. Değişiklikler obezite olmadan da oluşabilir ve obeziteyle tetiklenir. Koroner ateroskleroz riski 2.5 kat artmış olup (kontrol grubuna göre) karotid arter aterosklerozu ve arteryel katılık artmıştır. Aynı yaştaki kontrol grubuna göre karotid ve femoral arterlerde intima-media kalınlığı anlamlı olarak artmıştır.¹¹ Risk

27

faktörleri hesaplandığında PKOS’ lu kadınlarda myokardiyal infarkt ile mortalite riski 7.4 kat arttığı görülür.

ESHRE/ ASRM nin 3. PKOS konsensus çalışmasında kardiyovasküler hastalık markerları ile ilgili varılan kanı;

-PKOS her yaşta kardiyovasküler risk faktörlerini arttırır.

-Dislipidemi, glukoz intoleransı ve tip 2 diyabet (kardiyovasküler hastalıkta ve atherosklerozda risk indikatörleri) PKOS’ lu hastalarda daha yaygındır.

- Trigliserit ve LDL’ nin değişen seviyeleri,PKOS’ lu hastalarda daha sıktır ve hiperandrojenik kadınlarda daha şiddetlidir.

-Depresyon ve anksiyete, kardiyovasküler hastalık için majör risk faktörleridir vePKOS’ lu kadınlarda oldukça yaygındır.

-Herhangi bir yaşta kardiyovasküler risk değerlendirilmesi için psikososyal stres, kan basıncı, glukoz, lipid profili, bel çevresi, fiziksel aktivite, beslenme ve sigara içme durumu tespit edilir.

-Kardiyovasküler hastalık riski yaşla arttığından ve çevresel katkılardan etkilendiğinden dolayı, kardiyovasküler risk için periyodik değerlendirme önerilir.

2.7.8. Polikistik oversendromu ve kanser riski

PKOS yaygın bir üreme bozukluğudur ve normal üreme fizyolojisinin bozulmasına yol açar. Bu durum direkt olarak veya ilişkili metabolik değişikliklerden dolayı endometrium, over ve/veya meme kanserinin artmış riskiyle ilişkili olabilir.PKOS ve kronik anovulasyon sebebiyle karşılanmamış östrojenin uzun vadede endometrial hiperplazi ve kanser riskini beraberinde getirmesi olasıdır⁴,ancak epidemiyolojik çalışmalarda bu ilişkinin sınırlı olduğu görülmüştür. Polikistik over sendromlu hastalarda jinekolojik kanser riskini değerlendiren bir derlemede, endometrial kanser riski yaklaşık üç kat artmış görülmüştür.⁶⁹Ancak endometrial kalınlığı değerlendirmek için rutin ultrason ölçümü önerilmemektedir.⁷⁰

28

ESHRE/ ASRM nin 3. PKOS konsensus çalışmasında kanser riski ile ilgili varılan kanı;

- PKOS’ un endometrial kanser riskini 2.7 kat arttırdığına dair orta kalitede kanıt mevcuttur. Birçok endometrial kanser iyi diferansiyedir ve iyi prognoza sahiptir.

- PKOS’ un ovaryan kanserle ilişkisi olmadığını belirten sınırlı kanıt vardır.

- PKOS’ un meme kanseriyle ilişkisi olmadığını belirten sınırlı kanıt vardır.

2.7.9. Polikistik over sendromuve hayat kalitesi

PKOS’ lu hastalarda hayat kalitesinin, psikolojik iyi olma halinin ve cinsel tatminin kontrol gruplarına göre daha az olduğu tespit edilmiştir. PKOS’ lu hastalarda programlanmış diyet ve egzersiz ile ve/ya insülin duyarlaştırıcılar kullanılarak sağlıkla ilişkili hayat kalitesi skorları iyileştirilebilir. PKOS’ lu kadınlarda depresyon, anksiyete, uyku, bipolar bozukluklar ve yeme bozukluklarının da daha sık olduğu tespit edilmiştir.^95,96 2007’ de yapılan bir çalışmada; polikistik overli hastaların depresyon bozukluklarının kontrol grubuna göre 3 kat yüksek olduğu görülmüştür (%35’ e %11,p<

0.001) .⁷²Yeme bozukluklarının da daha sık olduğu görülmüştür.( %12.6’ ya %1.9, p<

0.01)⁷²

53 PKOS’lu kadın ile 452 pre-menapozal kadının olduğu kontrol grubunun karşılaştırılmasında; PKOS’lu grupta uykuda nefes alma bozukluklarının daha yaygın (% 17’ ye % 0.6, p< 0,001) olduğu; gün içinde aşırı uykuya eğilim olduğu ( % 80.4’e

%27, p< 0.001) tespit edilmiştir.⁷⁷Bu hastalarda gece içinde 4 saat CPAP uygulanmasının; insülin sensitivitesini iyileştirdiği, norepinefrin seviyesi ve diastolik kan basıncını azalttığı, kardiyak sempatik aktiviteyi azalttığı belirtilmiştir.⁷⁸

ESHRE/ ASRM nin 3. PKOS konsensus çalışmasında hayat kalitesiyle ilgili varılan kanı;

-PKOS’ lu hastalarda psikolojik hastalıkların artmış prevalansına ait kanıtlar mevcuttur.

-Psikolojik konular PKOS’ lu tüm hastalarda, artmış prevalans ve beraberindeki morbiditeler sebebiyle görüşülmelidir.

29

-Bu artmış prevalansın hastalığın kendisinden mi veya bulgularından (obezite, hirsutizm, düzensiz menstrüasyon, infertilite) mı kaynaklandığı netleşmemiştir.

-Hastanın kendi hastalığına bakış açısı da göz önüne alınarak ilgili branşlara konsültasyonlar ve girişimler yapılmalıdır.

2.7.10. Polikistik oversendromlu hastalar değerlendirilirken yapılması gereken araştırmalar

PKOS’ lu hastalar değerlendirilirken ayrıntılı anamnez alınmalıdır; bunlar peripubertal menstrüel disfonksiyon ve hirsutizmin araştırılması için önemlidir.

Jinekolojik muayenede kanamanın diğer olası sebepleri ve düşük durumu da düşünülmelidir. Hafif kliteromegali nadir değildir ancak belirgin genişleme virilizasyon olasılığını gösterir.

Transvajinal ultrasonda endometrial kalınlık,önemli olabilecek endometrial patolojiyi dışlamak için gereklidir.

PKOS tanısı geç başlangıçlı adrenal hiperplazi (17 hidroksiprogesteron ölçümü) , tiroid anormalliği (TSH) , hiperprolaktinemi (prolaktin) ve Cushing sendromunun ekarte edilmesini gerektirir ancak hastada diğer bulguların yokluğunda bu testler işleme alınmayabilir.Testosteron ölçümü (total veya seks hormon bağlayıcı globulin) hiperandrojenemiyi göstermek ve androjen sekrete eden tümörü dışlamak için yardımcıdır. Diğer androjenlerin (dehidroepiandrostenedion sülfat ve androstenedion) kısmi faydası vardır.

Glukoz intoleransı açısından, rastgele veya açlık glukoz seviyeleri PKOS’ lu kadınlarda genellikle normaldir; bu yüzden tanı koymak için glukoz tolerans testi önerilmektedir.

Lipid durumunun değerlendirilmesi; total kolesterol, HDL kolesterol ile trigliserit seviyelerinin ölçülmesi önerilmektedir.

Laparoskopi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans inceleme sadece PKOS’

tan şüphenilen ve başka bir endikasyonu olmayan hastalarda önerilmemektedir.

30

Endometrial biyopsi ve histereskopi açıklanamayan vajinal kanama araştırılmasında kullanılabilir.

2.8. Tedavi Yönetimi

PKOS’ lu kadınların yönetim stratejisini mevcut olan semptomlar belirler.PKOS’

lu hastalarda ideal denilebilecek bir tedavi seçeneği yoktur, semptomatik tedavi planlanır.Tedavi şekli, infertilitenin ana şikayet olup olmaması ile belirlenir.

2.8.1. Polikistik over sendromunda obezite tedavisi

2.8.1.1.Kilo verilmesi

PKOS’ lu kadınların çoğunda (%40-60) obezite yaygın bir bulgudur.PKOS’ a bağlı hiperandrojenizm, BMI’dan bağımsız olarak bel-kalça oranının yüksek olduğu bir santral obeziteyesebep olur.⁶Artmış karın çevresi yağı, insülin rezistansını ve hiperandrojenizmi arttırır. Vücut ağırlığının % 5 ve daha fazlasının kaybı, hirsutizm ve akne şiddetini azaltarak menstrüel düzeni ve ovulasyonu sağlamaktadır. PKOS’ lu kadınlarda kilonun % 5-10’unun verilmesi tip 2 diyabete karşı da koruyucu olmakta ve dislipidemiyi iyileştirmektedir.

2.8.1.2. Bariatrik cerrahi

Bariatrik cerrahi obezite tedavisinde tanımlanmıştır. PKOS’ da kullanımı sınırlıdır ancak son zamanlarda daha çok yapılmaya başlanmıştır. Yaklaşımlar üçe ayrılır: Gastrik restriktif operasyonlar (laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant, sleeve gastrektomi, vertikal bantlı gastroplasti), malabsorptif operasyonlar (biliopankreatik diversiyon, biliopankreatik diversiyon + duodenal switch), malabsorptif/restriktif operasyonlar ( Roux-en-Y gastrik bypass, mini-gastrik bypass).

Malabsorpsiyona sebep olanlar; yiyecek ve gastrointestinal salgıların geçiş yollarını kısaltır. Restriktif operasyonlar ise mide hacmini küçültür. Prospektif