Polikistik over ilk olarak 1935’de Stein ve Leventhal tarafından tanımlanmıştır.
Araştırmacılar amenore, obezite, hirsutizm şikayetleri olan 7 kadına bilateral wedge rezeksiyon yapmışlar, 7 hasta regüler menslerini tekrar kazanmış ve iki hasta gebe kalmıştır. Bu sendroma Stein-Leventhal sendromu adı verilmiş ve tedavisinde wedge rezeksiyon önerilmiştir.
Mc. Arthur ve ark. 1958’de, Stein-Leventhal sendromu olan hasta grubunda, ilk biyokimyasal bozukluk olarak idrar luteinizan hormon (LH) düzeyinin yüksek olduğunu bulmuş; sonraki yıllarda, yüksek LH ve testosteron seviyeleri tanıda kullanılmaya başlamıştır. Yen 1980’de, polikistik over görünümü olan hastalarda, gonadotropin ve androjen sekresyonlarında tipik anormallikler olduğunu söylemiş ve serum LH ve folikül stimulan hormon (FSH) oranının LH lehine bozulması; 1980’li yıllarda tanıda kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonraki yıllarda, polikistik over sendromunun, metabolik bir sendrom olduğu kabul edilmiştir. Periferik aromatizasyon sonucunda, östron (Eı) / östradiol (E2) oranının, östron lehine arttığı tespit edilmiş ve bu tanımlara insülin direnci ve hiperinsülinemi de ilave edilmiştir.
Polikistik over sendromu üzerinde günümüze kadar yoğun olarak çalışılmıştır ve asıl neden hala tam olarak bilinememesine rağmen;sendromun prevalansı, patofizyolojisi ve yönetimi hakkında belli bir bilgi birikimine ulaşılmıştır.PKOS’un yönetiminde anovulasyon ve hiperandrojeneminin yol açtığı semptomların hormonal tedavisi oldukça önemli olmuştur.
PKOS için herkes tarafından kabul edilmiş tek bir tanı kriteri yoktur. Değişik gruplar tarafından tanı kriterleri belirlenmiştir.2Bunların ilki National Institute of
4
Health/ National Institute of Child Health and Human Disease ( NIH/ NICHD) ; ikincisi European Society for Human Reproduction and Embryology / American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ ASRM) ,üçüncüsü Androgen Excess and PCOS Society’ dir. Bu kriterler tablo 1’de gösterilmektedir.
Tablo 1. Polikistik over sendromu için tanı kriterleri.2
Bu kriterler içinde en popüler olanı ESHRE / ASRM Rotterdam Konsensusu kriterleridir. Bu kriterlerde PKOSşu şekilde tanımlanmıştır.3:
Aşağıdakilerden en az ikisinin olması, tanıyı koymak için yeterlidir:
1- Oligo veya anovulasyon
2- Hiperandrojenizm (biyokimyasal veya klinik) 3- Ultrason muayenesinde polikistik overler
Oligo veya anovulasyon:Normal menstrüel siklus ortalama 21-35 (28±7) gün sürer.
Kanama yaklaşık 4-6 gün sürer. Normal kan kaybı 30-80 ml’ dir. Siklus uzunluğu <21 gün ise polimenore, >35 gün ise oligomenore denir. Amenore ise primer ve sekonder olarak ayrılır. Sekonder amenore; daha önceden adet gören bir kadında en az 3 siklus süresi ya da 6 ay boyunca adet görememe halidir. Menstrüel bozukluklar (oligomenore,
NIH/ NICHD 1992 ESHRE /ASRM
-Menstrüel disfonksiyon -Oligoovulasyon veya anovulasyon
-Ovaryan disfonksiyon ve/veya polikistik overler -Ultrason muayenesinde
polikistik overler
5
amenore, uzamış düzensiz kanamalar) PKOS’ lu hastalarda sıkça görülür.Yine de kadınların % 30’ unun adet düzeni normal olabilir.
Hiperandrojenizm: Klinik bulgular hirsutizm,akne,alopesi (erkek tipi kelleşme) ve bariz virilizasyonu içerir.Hiperandrojenizmde anaindikatör hirsutizm varlığıdır; ancak hirsutizm algısı oldukça subjektiftir. Çok az klinisyen standardize skorlama sistemleri kullanır. Hiperandrojenizmde biyokimyasal indikatörler; artmış total testosteron ve androstenedion konsantrasyonu, artmış serbest testosteron ve seks hormon bağlayıcı globulindir.4Yine de bu markerların hiperandrojenizm için ölçümü, semptomları göstermede tamamıyle başarılı olmayabilir.
Vücuttaki androstenedionun (AS) % 50’ si adrenal bezden, % 50’si overlerden salgılanır. Dehidroepiandrosteronun (DHEA) % 50 ‘si adrenal bezlerden, % 25’i overlerden salgılanır,%25’ i ise periferik dönüşüm nedeniyle oluşur. Testosteronun (T) ise %50’ si periferik dönüşüm ile oluşur; %25’i overlerden,%25 ‘i adrenal bezlerden salgılanır. DHEA-S’ın ise yaklaşık %100’ü adrenal bezden salgılanır. Persiste anovulasyonu olan bir kadında, ortalama günlük östrojen ve androjen üretimi LH’ya bağımlı olarak artar. Bunun sonucunda kanda testosteron, AS, DHEA,17 –OH progesteron ve E1 düzeyleri artar.Artmış AS ve T over kaynaklıdır. Artmış total östrojen miktarı, periferik dönüşüm nedeniyledir. Anovulasyonda LH düzeyleri yüksek, FSH ise (artmış inhibin ve östrojene bağlı olarak) düşüktür.5,33FSH düzeyleri düşük olmasına rağmen bu düzeyi bile yeni folikül gelişimini başlatır, fakat maturasyon ve ovulasyon olmaz. Bu nedenle overde multipl folikül kistleri oluşur.
Ultrasonda polikistik overler: Her overde 2-9 mm çapında 12 veya daha fazla folikül olması ve/ya artmış ovaryan volüm (>10 ml) ile santral stroma hacminde artış olmasıdır, folikül dağılımı veya ovaryan stromal ekojenite önemli değildir.6 3 veya dört boyutlu ultrasonda ise 25 ve üstü antral folikül ile polikistik over tanısı konulur.
Overlerin ultrason muayenesinin tercihen siklusun 3.,4. veya 5. gününde ve vajinal ultrason probu kullanılarak yapılması önerilir.Oligomenoreli veya amenoreli kadınlar muayeneyi rastgele veya progestinle indüklenen çekilme kanamasının 3., 4.
veya 5. günlerinde olabilirler. Tek bir polikistik over tanının konmasında yeterlidir. Bu
6
tanım oral kontraseptif hap alınıyor ise uygulanmaz.Eğer dominant folikül veya korpus luteum görülürse, ultrason muayenesi overlerin pasif halinde yapılmalıdır.
PKOS ‘ da tanı kriterlerine göre fenotipler farklılık göstermektedir. Aşağıdaki tabloda (Tablo 2)2003 Rotterdam kriterlerine göre fenotipler görmekteyiz:
Tablo 2. 2003 Rotterdam kriterlerine göre polikistik over sendromu fenotipleri.7
PKOS kliniğini belirleyen birçok faktör vardır. Bazı hastalar hiperandrojenik ve anovulatuarken, bazı hastalar ovulatuar olabilir. Bu durum, teşhis koyarken ve tedavi yönetimi belirlerken göz önünde bulundurulması gereken ve tanı atlanmaması gereken bir durumdur.
Ovulatuar fenotipte:
1-PCO görüntüsü vardır,
2-Ovulasyon bozukluğunun olmaması önemlidir, 3-Sadece menstrüasyon değil ovulasyon da düzenlidir, 4-Fertilite problemi yoktur.
Periyotlar Düzensiz Düzensiz Normal Düzensiz
Ultrasonda overler Polikistik Normal Polikistik Polikistik Androjen
Olası-uzun vadede Bilinmiyor Bilinmiyor
7
Hiperinsülinemi, insülin rezistansı, dislipidemi hafiftir. Vücut ağırlığı hafif artmış olabilir.
Fenotipler; NIH ve diğer kriterlere göre ayırılacak olursa, şu şekilde sınıflanabilir:
Tablo 3. Çeşitli kurumların sınıflamasına göre polikistik over fenotipleri.12
Tablo 3’de de yer aldığı üzere, PKOS fenotiplerine göre metabolik özelliklerde değişiklik olup olmamasına bakıldığında; NIH PKOS (Fenotip A/B) ile hiperandrojenik ovulatuar C grubunu kıyasladığımızda;
1-Ovulasyonun olması metabolik risk profilini etkilemez.
NIH PKOS (Fenotip A/B) ile hiperandrojenik olmayan anovulatuar PKOS’lu (Fenotip D) olgular kıyaslandığında:
1-D grubunda genellikle daha düşük BMI ve daha iyi metabolik profil mevcuttur.
2-Obezite var ise metabolik profiller benzerdir.
3-Metabolik risk artışında esas belirleyici abdominal yağlanmadır.
Hiperandrojenik ovulatuar PKOS’lu (Fenotip C) olgular ile hiperandrojenik olmayan anovulatuar PKOS (Fenotip D) olguları kıyaslandığında:
8
1.Hiperandrojenik olmayan anovulatuar olgularda (Fenotip D) daha düşük metabolik risk artışı var gibi gözükmektedir,ancak kanıt düzeyi düşüktür.
Metabolik risk açısından en riskli grup klasik PKOS olarak belirtilen (Fenotip A/B) gruptur.
PKOS bir hastada araştırılırken; benzer klinik prezentasyona yol açabilecek olan diğer hastalıklar; örneğin konjenital adrenal hiperplazi, non-klasik adrenal hiperplazi, idiopatik hiperandrojenizm, idiopatik hirsutizm, hiperprolaktinemi, tiroid bozuklukları, androjen sekrete eden tümörler, Cushing hastalığı ayırt edici tanıda düşünülmelidir.4