Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi infertilite polikliniğine 2002-01.07.2015 tarihleri arasında başvurmuş, polikistik oversendromuolan ve klomifen sitrata direnç göstermiş,tedavi verilmiş 20-38 yaş arası hastalar alındı (1552 kişi). Bu hastalar arasından laparoskopik ovaryan drilling grubuna; drilling yapılmış ve drilling esnasında endometriozis veya hidrosalpinks gibi ek patolojiler görülmemiş, operasyon sonrası dönemde takibini aldığımız 33 hasta seçildi. Gonadotropin koluna ise klomifen sitrata dirençli polikistik over sendromlu olup gonadotropin tedavisi almış, takibi bizde olan 91 hasta alındı. Bu hastalarda infertilite sebebi olabilecek başka bir faktör ( örneğin erkek faktörü, tubal faktör) yok idi. Bu özellikte olan 33 drilling ve 91 gonadotropin tedavisi almış olan hasta değerlendirildi.
Ameliyat plananan her hastaya ameliyat hakkında ayrıntılı bilgi verilip aydınlatılmış onamı alındı. Gonadotropin verilecek hastalara siklus iptali,çoğul gebelik riski ve OHSS riski hakkında bilgi verildi. Operasyon öncesi over volümleri ölçüldü.Laparoskopiyi kabul eden hastalara, Richard Wolf®marka laparoskopi cihazı kullanılarak; genel anestezi altında operasyon yapıldı. Overe dik şekilde, 3 mm çapındaStorz® marka monopolar koter ucu kullanılarak her overin korteksine beş delik açılıp, her deliğe 30 W enerji 4 saniye süre ile verildi. Drilling sonrasında overler ve batın steril SF ile kanama olmayıncaya kadar yıkandı ve temizlendi. Ameliyat esnasında rapor edilmiş komplikasyon görülmedi.
Tedaviyi kabul eden hastaların başvuru esnasında yaşları,infertilite süreleri, gravida ve parite durumları, açlık glukoz seviyeleri, açlık insülin seviyeleri, hormon profili, androjen profili, over volümleri, antral folikül sayıları, Hba1c düzeyleri, OGTT sonuçları, vücut kitle indeksleri, hirsutizm skorları değerlendirilmeye alındı.
Laparoskopik ovaryan drilling grubunda, operasyon sonrası dönemde hastaların 2.
ve 6. aylarda kontrollere çağrıldı. Ultrason muayenelerinde antral folikül sayıları, over volümleri, ovulasyon durumları, androjen ve hormon profilleri, gebelik durumları değerlendirildi. Gebe kaldıysa gebelik seyri sorgulandı.
52
Gonadotropin grubunda ise hastalara 2 ay ara ile tedavi planlandı, takiplere devam eden hastalara 3 siklus tedavi verildi, devamında koit önerildi. Bu hastaların da aynı şekilde ultrason muayenelerinde antral folikül sayıları, over volümleri, ovulasyon durumları, androjen ve hormon profilleri, gebelik durumları değerlendirildi. Gebe kaldıysa gebelik seyri sorgulandı. Başka tedaviye geçti ise hangi tedavileri tercih ettikleri, elimizde olan verilerinden değerlendirildi.
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 22.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum-maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Korelasyonlar için Spearman kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.
53
4.BULGULAR
Drilling yapılan hastaların (n=33) yaş ortalaması 28.3 ± 4.6 (21-38, median: 27), gonadotropin verilen hastaların (n=91) yaş ortalaması 28.1± 4.5 (20-38, median: 28) idi.
Hastaların toplamda % 50’ si 22-27 yaş arasındadır.
Hastalarınsosyodemografik özelliklerini tablo ile gösterecek olursak:
Tablo 7. Hastaların yaş ve sosyodemografik özellikleri.
Grup
Tablo 7’ye baktığımızda hastaların yaşlarının, BMI’ larının, infertilite sürelerinin, Hba1c’lerinin, açlık glukoz seviyelerininbenzer olduğunu görüyoruz. Ferriman Gallwey
54
skoruna göre, hirsutizm skorunun > 8 olması, hastaların hirsut olduğunu ifade eder.
Drilling ve gonadotropin grubunda hastaların ortalama skoru >8 idi.
Tablo 8. Hastaların gruplara göre tedavi öncesinde ve sonrasında antral folikül sayısı.
Antral folikül sayısı
Tedavi öncesi 2.ay 6.ay P
Drilling grubu 12,5 8,7 4,2 0,000
Gonadotropin grubu
13 12 12 0,368
Tablo 8’deki antral folikül sayılarına baktığımızda; drilling grubunda tedavi öncesinde yapılan muayene ile ameliyat sonrası kontroller arasında antral folikül sayılarında düşme mevcuttu ve bu istatistiki açıdan anlamlı idi (p=0,000); gonadotropin grubunda ise istatistiki açıdan anlamlı azalma görülmemiştir (p=0,368).
BMI oranlarına geldiğimizde; hastaların %20’8’i normal kiloda, %33.3.’ü kilolu grupta, %43.9’u obez, %2.08’i aşırı obez idi. Drilling grubunda ortalama BMI’ın 30 olduğunu tespit etmiştik, bu da bu grupta hastaların obez olduğunu göstermektedir.
Gonadotropin grubunda ise ortalama BMI’ı 28 olup, bu gruptaki hastalar kilolu sınıfına girmektedir.
Tablo 9.Hastaların infertilite süreleri.
İnfertilite süresi n (%)
≤3 yıl 38 (30,4 )
>3 yıl 86 (69,6)
Toplam 124 (100)
Tablo 9’da hastaların %30,4’ünün 3 yıl ve daha az süre ile infertil olduğu gösterilmektedir.
55
Tablo 10. Açlık glukoz düzeylerine göre hastaların dağılımı.
Açlık glukoz düzeyi Yüzde (%)
<100 (normal) 79,5
101-125 (bozulmuş açlık glukozu) 15,5
≥126 (diyabet) 5
Tablo 10’a göre hastaların %79,5 ‘inin açlık glukozu normal seviyelerdedir;
%15,5’inin açlık glukoz değeri 101-125aralığında olup, bozulmuş açlık glukozu ile uyumludur; %5’ inin ise değeri ≥126 olup, diyabet sınırlarına girmektedir.
Tablo 11. 2. saat 75 gr OGTT değerine göre hastaların dağılımı.
75 gr OGTT 2.Saat glukoz düzeyi Yüzde (%)
<140 (normal) 57,8
140-199 (bozulmuş glukoz toleransı) 42,2
Tablo 11’de hastaların 75 gr OGTT seviyesine bakıldığında, 2.saat kan glukoz düzeyi hastaların % 57,8 ‘inde <140 olup, normal kabul edilmektedir.%42.2’sinde ise bozulmuş glukoz toleransı mevcuttur. Burda hastaların %20,5’inin açlık glukozunun bozulmuş olduğunu, ancak OGTT yapıldığında bu tolerans bozukluğunun %42,2’ye (iki katına) çıktığını görmekteyiz, bu sebeple biz de kliniğimizde insülin reizstansı için OGTT’yi kıstas almaktayız.
Tablo 12. Hastaların gruplara göre gebelik eldesi.
Grup
Drilling Gonadotropin
n (%) n (%) P
Gebelik yok 25 (75,8) 56 (61,5)
Gebelik var 8 (24,2) 35 (38,5) 0,142
Toplam 33 (100) 91 (100)
56
Tablo 12’yebaktığımızda, toplamda 124 hastanın 43’ ü gebe kalmıştır. Drilling grubundaki hastaların %24.2’si, gonadotropin grubundaki hastaların %38.5 ‘i tedavi sonucunda gebelik elde etmiştir. Gebelik sonucu açısından gruplar arasında ilişki, istaistiksel açıdan anlamlı değildi (p=0,142).
Tablo 13. Tedaviler ile elde edilen gebeliklerin seyri.
Grup
Drilling Gonadotropin
n (%) n (%) P
Gebelik seyri Düşük 2 (6,1) 7 (7,7)
Devam eden gebelik 1 (3) 3 (3,3)
Canlı doğum 5 (15,2) 25 (27,5 )
Toplam 8 (24,2) 35(38,5) 0,500
Tablo 13’te tedaviler ile elde edilen gebeliklerin seyri gösterilmektedir. Gebelik seyirlerinde; istatistiksel açıdan anlamlı farklılık görülmemiştir.(p=0,500)
Tablo 14. Hastaların OHSS durumları.
Drilling Gonadotropin
n(%) n(%)
OHSS durumu OHSS var 0 (0) 83 (91,21)
OHSS yok 33(100) 8 (8,79)
Toplam 33(100) 91 (100)
Tablo 14’te gonadotropin verilen hastaların sekizinde (%8.79) OHSS geliştiği görülüyor. Ancak drilling sonrası böyle bir durum sözkonusu değildir.
57
Tablo 15.Drilling grubundaki hastaların anovulatuar durumlarının tedavi sonrası 2.ayda ve 6.ayda tedaviden gördüğü fayda.
Drilling
2.ay 6.ay
n(%) n(%)
Ovulasyon durumu Ovulatuar 31 (93,9) 30(90,9) Anovulatuar 2 (6.1) 3(9.1)
Toplam 33 (100) 33(100)
Tablo 15’te drilling grubundaki hastaların ovulasyon durumlarının tedavi sonrası 2. ayda ve 6. ayda tedaviden gördüğü fayda gösterilmektedir. Anovulatuar olan hastaların tedavi sonrası 2.ayda %93,9 ‘u ovulatuar, tedavi sonrası 6.ayda %90,9’u ovulatuardır. Bu da drilling’in hastaların ovulasyonuna katkı sağladığını, hastaların tedavi başlangıcında olan anovulatuar durumlarının, drilling sonrası ovulatuar hale geldiğini göstermektedir.
Tablo 16. Hastaların ovaryan volümlerinin tedavi gruplarındatedavi sonrası kontrollerdeki değişimi.
58
Tablo 16’yabaktığımızda, drilling grubunda over volümleri, tedavi öncesinde ortalama 21 cm³ olup, 2. aydaki kontrolde 15 cm³, 6. ayda 14 cm³ ‘ e düşmüştür.Drilling öncesindeki over volümü ile drilling sonrası 2.aydaki over volümü karşılaştırıldığında istatistiki açıdan anlamlı azalma tespit edilmiştir (p=0,030). Drilling sonrası 2.aydaki ve 6.aydaki over volümleri karşılaştırıldığında da istatistiki açıdan anlamlı azalma mevcuttur.(p=0,043) Drilling öncesi over volümü ile drilling sonrası 6.aydaki over volümü karşılaştırıldığında istatistiki açıdan anlamlı azalma tespit edilmiştir.(p=0,011) Toplama bakıldığında bu durum istatistiki açıdan anlamlıdır.(p=0,005) Ancak bu durum gonadotropin grubunda tedavi öncesi volüm ile tedavi sonrası aylarda istatistiki açıdan anlamlı değildi. (p=0,257) Bu da drilling tedavisinin artmış stroma hacmini azalttığını göstermiştir.
Tablo 17. Hastaların LH seviyelerinin tedavi gruplarında kontrollerdekideğişimi..
Drilling Gonadotropin
Tablo 17’ye baktığımızda, drilling yapılan hastalarda tedavi öncesi LH seviyesi ile drilling sonrası 2.aydaki LH seviyesi karşılaştırıldığında azalma istatistiki açıdan anlamlıdır.(p=0,002) Drilling öncesi LH seviyesi ile drilling sonrası 6.aydaki seviye karşılaştırıldığında azalma istatistiki açıdan anlamlıdır.(p=0,000) Drilling sonrası 2.aydaki LH seviyesi ile 6.aydaki LH seviyesi karşılaştırıldığında LH seviyesinde
59
azalma istatistiki açıdan anlamlıdır.(p=0,000). Gonadotropin grubunda ise LH seviyeleri tedavi sonrası kontrollerde istatistiki açıdan anlamlı düşüş göstermemiştir.
Tablo 18. Hastaların LH/FSH oranının tedavi gruplarında tedavi sonrası kontrollerdeki değişimi.
Drilling Gonadotropin
Tablo 18’deLH/FSH oranı, drilling ve gonadotropin gruplarına göre değerlendirilmiştir. Drilling grubunda LH/FSH oranına bakıldığında,drilling öncesi oran ile drilling sonrası 2.aydaki oran karşılaştırıldığında, istatistiki açıdan anlamlı azalma görülmedi.(p=0,089) Drilling sonrası 2.ay ile 6.ay karşılaştırıldığında bu oran istatistiki açıdan anlamlı azalma göstermedi.(p=0,122) Drilling öncesi oran ile drilling sonrası 6.aydaki oran karşılaştırıldığında azalma istatistiki açıdan anlamlıdır.(p=0,006) Ancak gonadotropin grubunda tedavi öncesi oran ile kontrollerdeki oranlar karşılaştırıldığında istatistiki açıdan anlamlı azalma görülmemiştir.
60
Tablo 19. Hastaların total testosteron düzeyinin tedavi gruplarında tedavi sonrası kontrollerdeki değişimi.
Tablo 19’da gruplar arasında testosteron seviyesinin verilen tedavilere göre değişimi gösterilmektedir. Drilling grubunda total testosteron seviyesinde, drilling öncesi seviye ile drilling sonrası 2.aydaki seviye karşılaştırıldığında istatistiki açıdan anlamlı bir düşüş (p=0,019); drilling sonrası 2.ay ile 6.aydaki seviye karşılaştırıldığında istatistiki açıdan anlamlı bir düşüş (p=0,001); tedavi öncesi seviye ile drilling sonrası 6.aydaki kontrol arasında istatistiki açıdan anlamlı bir düşüş (p=0,002) saptanmıştır.
Gonadotropin grubundaysa bu azalma, istatistiki açıdan anlamlı değildir.
61