Olgu Sunumu
Case Report
Üremik Prurituslu Bir Hastada Perforan Follikülit
Benzeri Lezyonlarla Seyreden Skabiyes
A case of Scabies with Lesions Resembling Perforating
Folliculitis and Uremic Pruritus
Hülya Akgün, Ebru Akay, P›nar Kulluk*, Serap Utafl*
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye *Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye
164
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Hülya Akgün , Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›, 38039, Kayseri, Türkiye Tel.: +90 352 437 49 37 E-posta: hulyaakgun@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 30.01.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 16.03.2010
Özet
Skabiyes, Sarcoptes scabiei adl› parazitin neden oldu¤u, deride tüneller, papüller, eritematöz püstüller, veziküller, krut ve ekskoriyasyonlar gibi polimorfik lezyonlar ile karakterize bir infestasyondur. Klinik olarak kafl›nt› ile seyreden birçok deri has-tal›¤› ile kar›flabilir. Alt› ayd›r devam eden kafl›nt› flikayeti ile baflvuran, kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle on y›ld›r diyalize giren ve diyabeti olan 72 yafl›ndaki erkek hastan›n s›rt›ndaki perforan follikülite benzeyen lezyonlardan al›nan deri biyopsi-sinde epidermis içeribiyopsi-sinde sarkoptlar görülmüfltür. Hastan›n flikayetleri %5 permetrin krem uygulanmas› sonras›nda tamamen düzelmifltir. Olgu kronik kafl›nt›s› olan olgularda veya hastal›klarda ay›r›c› tan›da skabiyesin mutlaka düflünülmesi gerekti¤i-ni vurgulamak amac›yla sunulmufltur. (Türkderm 2010; 44: 164-6)
Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezli¤i, diyabetes mellitus, kafl›nt›, perforan follikülit, skabiyes
Summary
Scabies is an infestation caused by Sarcoptes scabiei and characterised by polymorphous lesions that may include burrows, papules, pustules, crusts and excoriations. Several pruritic diseases may be confused with scabies. Herein, we present a case of scabies with lesions resembling perforating folliculitis diagnosed on the basis of both clinical and histopathological view. A 72-year-old man with type 2 diabetes mellitus and receiving hemodialysis for ten years due to end-stage renal disease was admitted to our dermatology department with a 6-month history of severe pruritus. Based on the results of skin biopsy revealing Sarcoptes scabiei in the epidermis, the patient was diagnosed as scabies and was successfully treated with 5% permethrin. This case is presented to emphasize that scabies should be considered in the differential diagnosis in cases of chronic pruritus. (Turkderm 2010; 44: 164-6)
Key Words: Chronic renal failure, diabetes mellitus, pruritus, perforating folliculitis, scabies
Girifl
Skabiyes, Sarcoptes scabiei hominis’in neden oldu¤u bir deri infestasyonudur. En belirgin bulgusu özellik-le geceözellik-leri artan kafl›nt›d›r. Lezyonlar el parmak ara-lar›nda, bileklerde, ekstremitelerin fleksör yüzlerin-de, aksillada, belde kuflak tarz›nda lokalize olur. ‹m-münsuprese kiflilerde ve çocuklarda lezyonlar tüm vücutta görülebilir1,2. Hastalarda impetigo ya da
folli-külit, ekzematöz lezyonlar ya da psödolenfoma gibi sekonder lezyonlarda görülebilir2. Daha nadir olarak
skabiyesli olgular ürtiker, Darier hastal›¤›, dermatitis herpetiformis ve büllöz pemfigoid benzeri lezyonlar-la da baflvurabilirler3.
Kronik böbrek yetmezli¤i (KBY) nedeniyle hemodiya-lize giren ve üremik pruritusu olan 72 yafl›nda erkek hastan›n s›rt›nda perforan follikülit benzeri lezyonlar saptanarak deri biyopsisi al›nm›fl ve deri biyopsisinde sarkopt görülmüfltür. Kafl›nt›l› tüm dermatozlarda skabiyesin düflünülmesi ve atipik yerleflimli olabilece-¤inin vurgulanmas› amac›yla bu olgu sunulmufltur.
Olgu
Diyabetik nefropati nedeniyle KBY geliflen ve on y›l-d›r hemodiyalize giren 72 yafl›ndaki erkek hasta, s›rt-ta yaklafl›k alt› ayd›r süren fliddetli kafl›nt› flikayeti ile dermatoloji poliklini¤ine baflvurdu. Hasta daha önce
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. www.turkderm.org.tr
farkl› oral antihistaminler, topikal kortikosteroidli krem ve losyonlar, sulu pudra ve üre içeren nemlendiriciler kulland›-¤›n› ifade ediyordu.
Dermatolojik muayenede özellikle alt ekstremitelerde kuru-luk dikkati çekiyordu. S›rtta, kar›nda ve ekstremitlerde 2-3 mm çaplar›nda hiperpigmente maküller, yer yer eritemli püller, az say›da püstül ve tek tük ortalar› krutlu eritemli pa-püller tespit edildi (Resim 1). Bu lezyonlar, üremik pruritus zeminde geliflmifl perforan folliküliti düflündürmüfltü. Baz› alanlarda liken skerozis et atrofikusu düflündüren atrofik beyaz lezyonlar da vard›. El ve ayaklarda, genital bölgede lezyon yoktu. S›rttaki eritemli lezyonlardan perforan follikü-lit ön tan›s› ile di¤er lezyonlardan da liken skerozis et atro-fikus ön tan›s› ile biyopsiler yap›ld›.
Hastan›n özgeçmiflinde tip 2 diyabet mevcuttu, sürekli ola-rak insülin ve antihipertansif kullan›yordu Soygeçmiflinde bir özellik olmayan hasta efli ile birlikte yafl›yordu ve eflinde
ka-fl›nt› flikayeti yoktu. Hastan›n fizik muayenesinde sistemler normal olarak de¤erlendirildi. Biyokimyasal tetkiklerinde hemoglobin 9,6 g/dl, açl›k kan flekeri 158 mg/dl (70-110 mg/dl), BUN 84 mg/dl (6-20 mg/dl), kreatinin 10,2 mg/dl (0,6–1,3 mg/dl) idi. Di¤er rutin laboratuar incelemelerinde anormallik saptanmad›.
S›rt derisinden perforan follikülit ön tan›s›yla al›nan biyopsi-nin histopatolojik incelemesinde yüzeyde hiperkeratoz gös-teren çok katl› yass› epitel ve altta dermis görülmekteydi. Dermiste lenfositlerin oluflturdu¤u, arada eozinofil ve plaz-ma hücrelerini de içeren yo¤un bir iltihabi infiltrasyon görül-dü. Ancak perforan follikülit ön tan›s›n› destekleyici k›l folli-külü ve lezyona ait bulgu görülmedi. Biyopside, lezyonun derin kesitlerde görülebilece¤i düflünülerek yap›lan seri ke-sitlerde stratum korneum ve epidermis bileflkesinde sarkopt varl›¤› dikkati çekti (Resim 2). Di¤er biyopside ise epidermis-te incelme ve reepidermis-telerde düzleflme mevcuttu. Dermisepidermis-te peri-vasküler alanlarda yo¤unlaflan orta fliddette iltihabi hücre infiltrasyonu görüldü. Histokimyasal olarak yap›lan Verhoff boyamas›nda elastik lif kayb› görülmedi. Seri kesitlerde di-¤er biyopside görülen sarkopt görülmedi.
‹lk baflvurdu¤unda aile öyküsü olmayan hasta, biyopsi sonu-cunu getirdi¤inde yeniden sorguland› ve birkaç günden be-ri eflinde de kafl›nt› oldu¤unu ifade etti. Hastaya ve efline %5 permetrin deri kremi birer hafta ara ile iki kez uyguland›. Tedaviden iki hafta sonra tekrar de¤erlendirilen hastan›n ve eflinin lezyonlar›n›n silinmifl oldu¤u görüldü.
Tart›flma
Kronik böbrek yetmezli¤ine efllik eden deri lezyonlar› olduk-ça s›kt›r. Kafl›nt› en s›k görülen flikayettir. Üremik pruritus d›-fl›nda kserozis, pigmentasyon de¤ifliklikleri, purpura ve edi-nilmifl perforan hastal›klar gibi farkl› deri lezyonlar› görüle-bilir4,5. KBY’li diyaliz hastalar›nda, perforan follikülit, Kyrle
hastal›¤› ve reaktif perforan kollajenozis gibi edinsel perfo-ran dermatozlara %10 operfo-ran›nda rastlanmaktad›r6. Bu
de¤i-fliklikler diyabetik hastalarda çok daha fazla belirgindir7. Bu
olguda, KBY ve uzun süreli diyabet olmas›, lezyonlar›n özel-likle s›rta yerleflmesi ve dermatolojik muayenedeki görü-nümleri nedeniyle ön tan›da ilk olarak perforan follikülit dü-flünülmüfltür.
Skabiyes di¤er dermatozlar› taklit edebilen muhteflem bir tak-litçidir. Atopik dermatit, kontakt dermatit, impetigo, böcek ›s›rmas›, nörodermit, follikülit, prurigo nodülaris, pemfigoid ve pemfigus gibi büllöz deri lezyonlar›, psoriazis ve di¤er pek çok dermatoz ile kar›flabilen lezyonlar oluflturabilir 8,9. Bizim
olgu-muzda skabiyesin yerleflmedi¤i bir lokalizasyon olan s›rtta lezyonlar›n bulunmas›, lezyonlar›n perforan follikülite ben-zemesi ve hastada diyabet, KBY bulunmas› skabiyesi öncelik-le düflündürmemifltir.
KBY olan hastalarda üremik pruritus nedeniyle generalize kafl›nt› oldu¤u için skabiyesin tan›nmas› güçtür. Ek olarak bu hastalarda immünitenin bozulmufl olmas› ve nöropati nede-niyle skabiyes infestasyonunun tan›nmas› daha da güç olabi-lir. Diyaliz ünitelerinde skabies epidemileri bildirilmifltir10,11.
Lempert ve ark.’n›n10serisinde hastalardaki kafl›nt›
bafllang›ç-ta üremik pruritus olarak de¤erlendirilmifl ve bafllang›ç-tan› infesbafllang›ç-tasyo- infestasyo-nun diyaliz ünitesi çal›flanlar› aras›nda görülmesine kadar ge-cikmifltir. Deabete ve ark.’n›n11serisinde ise olgular›n bir
k›s-m›nda diyabet ve malnutrisyon bulunmas› tedavinin baflar›s›z
Akgün ve ark. Üremik Pruritusta Skabiyes Türkderm
2010; 44: 164-6
165
www.turkderm.org.tr
Resim 1. Hastan›n s›rt›nda hiperpigmente maküller, küçük eritemli papüller, az say›da püstül ve tek tük ortalar› krutlu eritemli papüler lezyonlar
Resim 2. Histolojik kesitte, epidermiste tünel içerisinde sarkopt ve dermiste perivasküler alanlarda yo¤un iltihabi hücre infiltrasyonu (Hematoksilen ve eozin x 200)
olmas›na ve tekrarlanmas›na neden olmufltur. Olgumuz uy-gulanan tedaviye iyi cevap vermifl ve tedavi sonunda lezyon-lar› tamamen ortadan kalkm›flt›r.
Akarlar geceleri s›cak ortamda hareket etti¤inden, hastalar-da özellikle geceleri artan fliddetli kafl›nt› görülür. Kafl›nt›n›n oluflmas›nda sarkoptun enzimleri veya d›flk›s›na karfl› geli-flen, özellikle geç tip hipersensitivitenin yan›nda, tip III ve tip I immünolojik reaksiyonlar da rol oynamaktad›r9.
Skabiyes infestasyonlar›nda tan› temel olarak klinik özellik-ler ile konur. Fakat ekskoriyasyonlar ve di¤er deri bulgular› aras›nda tünelleri tespit etmek her zaman kolay olmayabilir. Deriden kaz›nt› ile direkt mikroskopta, dermoskop ya da bi-yopsi ile parazitin kendisinin, yumurta veya fekal art›klar›n›n görülmesi en güvenli tan› yöntemidir. Biyopsiye öncelikle di-¤er deri hastal›klar› düflünüldü¤ünde ay›r›c› tan› için gerek duyulur. Skabiyes infestasyonunda histopatolojik tan› akut spongiotik reaksiyonlar ve epidermiste sarkopt ve yumurta-lar›n›n görülmesi ile konur. Dermiste yüzeysel ve derin peri-vasküler ve interstisyel alanlarda yo¤unlaflan, lenfosit, histi-yosit ve plazma hücresi ve eozinofillerin oluflturdu¤u iltiha-bi infiltrasyon vard›r. ‹ltihab›n yo¤unlu¤u ve iltihab› olufltu-ran hücre tipi olgudan olguya de¤iflir. ‹ltihabi hücrelerin en belirgin komponenti T lenfositler, eozinofiller ve makrofaj-lard›r1. B lenfositler de belirgin olabilir. Lezyonlar bazen
fomatoid papülozis, Hodgkin hastal›¤› ve non-Hodgkin len-fomay› taklit edebilir12. ‹nfiltrasyon içerisinde CD1a ve S100
pozitif çok say›da Langerhans hücresi bulunabilir. Bu neden-le yanl›fll›kla Langerhans hücre histiyositozu tan›s› alan olgu-lar bildirilmifltir12,13. Skabiyesli olgular›n deri biyopsilerinde
yap›lan bir çal›flmada, uzun süren iltihabi infiltrasyonun bu-lundu¤u alanlarda CD 30+ büyük hücrelerin oldu¤u gösteril-mifltir14. Ancak bu bulgunun neoplastik bir geliflim olan
kuta-nöz CD30+ atipik lenfoid proliferasyondan ziyade birçok be-nin inflamatuvar hastal›kta olabilece¤i belirtilmifltir14.
Olgumuzda deri biyopsisinden haz›rlanan ilk kesitlerin ince-lenmesinde perforan follikülit ile uyumlu bir lezyon görül-memifl, ancak dermiste eozinofil, plazma hücresi ve lenfosit-lerden oluflan çok yo¤un bir iltihabi infiltrasyon dikkati çek-miflti. Ön tan› ile kesitlerde görülen bulgunun uyumsuzlu¤u uyar›c› olmufl ve yap›lan yeni seri kesitlerde skabiyese ait ti-pik görünüm ortaya ç›km›flt›r. Bu nedenle özellikle deri bi-yopsilerinde ön tan› ile mikroskobik lezyonun uyumsuz ol-du¤u biyopsilerde derin kesitler ile lezyonun de¤erlendirme-si daha özgün tan›lar verilebilmede¤erlendirme-sine yard›mc› olacakt›r.
Skabiyes, çok farkl› deri lezyonlar› fleklinde ortaya ç›kabile-ce¤i için özellikle üremik pruritusu olan hastalarda kafl›nt›l› lezyonlarda akla gelmesi gereken bir dermatozdur. Öyküsü ve klinik görünümü nedeniyle perforan follikülit düflünüle-rek biyopsi yap›lan ve biyopsi sonucu skabiyes tan›s› alan bu olgu, literatürde ulafl›labilen perforan follikülit benzeri deri lezyonu oluflturan ilk skabiyes olgusu olmas› nedeniyle su-nulmufltur.
Kaynaklar
1. Grayson W, Calonje E, McKee PH. Infectious diseases of the skin. In: McKee PH, Calonje E, Granter SR, editors.Pathology of the skin. 3th ed. Elsevier Mosby: Philadelphia; 2005. p. 980-1. 2. Meinking TL, Burkhart CN, Burkhart Cg. Infestations. In: Bolognia
JL, Jorizzio JL, Rapini RP, editors. Dermatology. 1st ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1321-4.
3. Ansarin H, Jalali MH, Mazloomi S et al. Scabies presenting with bullous pemphigoid-like lesions. Dermatol Online J 2006;12:19. 4. Udayakumar P, Balasubramanian S, Ramalingam KS et al. Cuta-neous manifestations in patients with chronic renal failure on hemodialysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006;72:119-25. 5. Utafl S, Ferahbafl A. Kronik böbrek yetmezli¤i: Dermatolojik acil
sorunlar. Türkiye Klinikleri Dahili T›p Bilimleri Nefroloji Dergisi Kronik Böbrek Yetmezli¤i Özel Say›s› 2005;1:52-62.
6. Heilman ER, Friedman RJ. Degenerative diseases and perforating disorders. In: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson Jr. B, editors. Lever's histopathology of the skin. 8th ed. Lippincott-Raven: Philadelphia; 1997. p. 341-51.
7. Morton CA, Lafferty M, Hau C et al. Pruritus and skin hydration during dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996;11:2031-6. 8. Arya V, Molinaro MJ, Majewski SS, Schwartz RA. Pediatric scabies.
Cutis 2003;71:193-96.
9. Cestari TF, Martignago BF. Scabies, pediculosis, bedbugs, and stinkbugs: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005;23:545-54.
10. Lempert KD, Baltz PS, Welton WA, Whittier FC. Pseudouremic pruritus: a scabies epidemic in a dialysis unit. Am J Kidney Dis 1985;5:117-9.
11. Deabate MC, Calitri V, Licata C et al. Scabies in a dialysis unit. Mystery and prejudice. Minerva Urol Nefrol 2001;53:69-73. 12. Bhattacharjee P, Glusac EJ. Langerhans cell hyperplasia in
scabies: a mimic of Langerhans cell histiocytosis. J Cutan Pathol 2007;34:716-20.
13. Tidman MJ, Adamson B, Allan S, Wallace WHB. Childhood scabies mistaken for Langerhans cell histiocytosis. Clin Exp Dermatol 2003;28:111.
14. Gallardo F, Barranco C, Toll A, Pujol RM. CD30 antigen expression in cutaneous inflammatory infiltrates of scabies: a dynamic immunophenotypic pattern that should be distinguished from lymphomatoid papulosis. J Cutan Pathol 2002;29:368-73. Akgün ve ark.
Üremik Pruritusta Skabiyes
Türkderm 2010; 44: 164-6
