edavi amac›yla sa¤l›k merkezine baflvurmufl kiflilere optimal bir sa¤l›k hizmeti su- nabilmek gerekir. Sa¤l›k hakk› ve sa¤l›kl› yaflam hakk› anayasa ile belirlenip korun- mufltur. Sa¤l›k sistemi geliflmifl ülkeler; hastane infeksiyonlar›n› önleme konusunda kapsaml› çal›flmalar yapmakta, bu konuda rehberler haz›rlamakta ve kaliteli hasta ba- k›m standartlar› gelifltirmektedir.
Bilindi¤i gibi, t›ptaki hastane infeksiyonu kontrolünden ayr› olarak, difl hekimli¤ine öz- gü infeksiyon kontrolü üzerine öneriler Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nin hastal›klar›
izleyen ünlü kuruluflu CDC (Centers for Disease Control and Prevention) taraf›ndan hafta- l›k morbidite ve mortalite raporlar›nda (MMWR) 1986, 1988, 1989 ve 1993 y›llar›nda ya- y›mlanm›flt›r. CDC’nin “Difl Hekimli¤i ‹çin Önerilen ‹nfeksiyon Kontrol Uygulamalar›” 10 y›l aradan sonra yeni patojenlerin ya da yeniden önem kazanan patojenlerin varl›¤›ndan ve yaflama giren yeni teknolojilerden ötürü gözden geçirilerek 2003 y›l› Aral›k ay›nda taslak bir “Guidelines for Infection Control in Dental Health Care Settings-2003” yay›mlanm›flt›r.
Bu yeni yönerge CDC ile ifl birli¤i içinde çal›flan ADA (American Dental Association)’n›n katk›lar›yla ABD’deki tüm difl hekimlerine (200.000 kopya) gönderilerek görüfllerine sunul- mufltur. 1993 y›l›ndaki infeksiyon kontrol önerileri, salt kan yoluyla bulaflan patojenlere yönelik olarak “universal precautions (evrensel önlemler)” olarak ifade edilirken, 2003 yö- nergesinde difl hekimli¤i uygulamalar›nda kan›n d›fl›ndaki patojenik infeksiyöz materyal- lerin önemi nedeniyle “standart precautions (standart önlemler)” terimi kullan›lmas› ka- rarlaflt›r›lm›flt›r (19).
Yönerge iki bölümden oluflturulmufltur. Birinci bölüm önerilerin temelini olufltura- cak 450’nin üzerinde makaleyle kan›ta dayal› olarak haz›rlanm›fl, ikinci bölümde her bir öneri bilimsel kan›t düzeyine uygun bir s›ralamayla aç›klanm›flt›r.
Sterilizasyon Monitörizasyonu ve Dokümantasyonu
Hmfl. Gülten UYGUN
Bornova A¤›z ve Difl Sa¤l›¤› Merkezi Baflhemfliresi, ‹ZM‹R e-posta: gulten_uygun@hotmail.com
T
2003 yönergesinde yer alan önerilerin ço¤unun zaten uygulanmakta oldu¤u, ancak önerilerin flimdi bu yönerge sayesinde dayand›¤› bilimsel gerçeklerle daha kolay kavra- nabilece¤i ve bunun da güvenli difl hekimli¤i uygulamalar›n› güçlendirece¤ine inan›l- maktad›r.
Amaç, zaten güvenli oldu¤una inan›lan difl hekimli¤i uygulamalar›n› daha güvenli k›lmakt›r. Hastalar›n da difl hekimli¤i uygulamalar›nda infeksiyon kontrolü için yap›lan- lardan haberdar olmalar›na önem verilmektedir. ADA, hastalara internet üzerinden difl- hekimlerine bu konuda sorulabilecek sorular için ipuçlar› vermektedir (20).
D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ ‹NFEKS‹YON KONTROL YÖNERGES‹
CDC-2003
1. Kan orijinli patojenlerin önlenmesi,
2. Difl hekimli¤i çal›flanlar›n›n e¤itimi ve korunmas›, 3. El hijyeni,
4. Kiflisel koruyucu malzemeler, 5. Kontakt dermatit ve lateks allerjisi,
6. Hastada kullan›lan aletlerin temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyonu, 7. Çal›flma ortam›nda infeksiyon kontrolü,
8. Dental ünit su sistemleri, biyofilm ve bu sistemlerde kullan›lan suyun niteli¤i, 9. Özel durumlar (mikromotor bafll›klar›, radyograflar, parenteral ilaç uygulamalar›, a¤›z cerrahisi ifllemleri, dental laboratuvarlar) (1).
Sa¤l›k hizmetlerinin her aç›dan daha iyi bir noktaya tafl›nmas› için her ülke ulusla- raras› tecrübeleri de dikkate alarak kendine özgü uygulamalar gelifltirmektedir.Ülkemiz- de ise, Sa¤l›k Bakanl›¤› olarak 2003 y›l›nda bafllat›lan çal›flmalar›n bileflenlerinden bi- ri sa¤l›k hizmetlerinde kalitenin gelifltirilmesi ve art›r›lmas›d›r. Bundan hareketle Ba- kanl›¤a ba¤l› kurumlarda hizmet kalitesinin art›r›lmas› amac›yla bir dizi çal›flma baflla- t›lm›fl ve bu kapsamda dönemsel olarak kurumlar›m›zda de¤erlendirmeye esas bir dizi standart belirlenmifltir. Belirlenen bu standartlar zaman içerisinde geliflerek tüm ku- rumlar›m›zda hizmet sunum flartlar›nda yönelimi belirlemeye bafllam›flt›r.
Bu standartlar aras›nda yer alan “A¤›z ve Difl Sa¤l›¤› Merkezleri Hizmet Kalite Stan- dartlar›”, bu hizmetlerin de¤erlendirilmesinde önemli bir role sahiptir. Bundan dolay›
bu standartlar›n kurumlar ve koordinatörlükler taraf›ndan nas›l de¤erlendirilmesi ge- rekti¤i, uygulama birli¤inin sa¤lanmas› ve çal›flmalar›na yön vermesi aç›s›ndan anlafl›- l›r, amaca uygun, ayd›nlat›c› öneme sahip bir rehber haz›rlanm›flt›r. Haz›rlanan bu reh- berin son sürümünde yer alan “‹nfeksiyonlar›n Kontrolü ve Önlenmesi” bafll›¤› alt›nda merkezlerin, temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallar›n›n belirlendi¤i bir kurum içi “‹nfeksiyon Önleme ve Kontrol Program›” çerçevesinde talimatlar›n belirlenerek iflle- yiflin denetimini sa¤lamak üzere sorumlular›n›n görevlerinin tan›mland›¤›, çal›flanlar ve hastalar için sa¤l›kl› bir ortam sa¤lamak amaçlanmaktad›r (2).
A¤›z ve difl tedavi merkezlerine müracaat eden hastalar ile difl hekimli¤i çal›flanlar›, kan veya tükürük yoluyla farkl› mikroorganizmalarla karfl› karfl›ya kalmaktad›rlar. ‹nfek- siyon, do¤rudan kan veya a¤›z s›v›lar› ile, dolayl› olarak da kontamine aletler, yüzeyler ve hava yoluyla tafl›nabilir (3). Difl hekimli¤inde infeksiyon kontrolünün sa¤l›kl› bir fle- kilde gerçeklefltirilebilmesi için al›nacak önlemler, hastalar ve çal›flanlar aras›nda infek- siyon geçiflini önleyebilir. Temel prensip olarak her hasta potansiyel infekte hasta ola- rak de¤erlendirilmeli, hiçbir ay›r›m gözetmeksizin önlemler eksiksiz olarak al›nmal›d›r.
A¤›z ve difl sa¤l›¤› tedavi merkezlerinde kullan›lacak dental malzemenin uygun teknik- lerle temizlik, dekontaminasyon ve sterilizasyonunun sa¤lanmas›, standartlara uygun malzemelerle monitörizasyonunun yap›lmas› infeksiyonlar›n önlenmesinde önemli bir rol oynamaktad›r.
Sterilizasyon; hastanelerde infeksiyonla mücadelede kullan›lan temel amaçlardan birisidir. Sterilizasyon, ortamdaki tüm mikroorganizmalar›n tamamen ar›nd›r›lmas› iflle- midir. ‹fllem hastanede kullan›lan her türlü kumafl, metal, cam, plastik, ka¤›t, ahflap vb.
malzeme ve aletlere uygulanabilir. Sterilizasyon ifllemleri, uygun sterilizatör cihazlar› ve yöntemleri ile kullan›larak hayata geçirilir (4).
‹nfeksiyon kontrolünün en önemli aflamas› olan sterilizasyon kurallar›n›n iyi bilin- mesi ve uygulanmas› gerekmektedir.
STER‹L‹ZASYON
Sterilizasyon; bakteriyel endosporlar dahil olmak üzere bütün mikrobiyal yaflam›n yok edilmesidir (5,6). Ancak bu tan›m kabul edilebilir sterilite güvence düzeyini sa¤la- yacak ölçüde ortam›n mikroorganizmalardan ar›nd›r›lmas› [Sterility Assurance Level (SAL)] olarak 1995 y›l›nda de¤ifltirilmifltir [Association for Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)]. SAL; sterilizasyon iflleminin 1 milyon defa tekrar› sonucunda ancak bir süspansiyonda bir canl› spor kalma olas›l›¤›, yani sterilizasyon ifllemi sonra- s›nda canl› spor kalma olas›l›¤› (SAL 10-6) olarak tan›mlanm›flt›r (7,8). Bu de¤ifliklikle sterilizasyon iflleminin ölçülebilir, kontrol edilebilir olmas› sa¤lanm›flt›r.
Sterilizasyon döngüsü; aletlerin toplan›p tafl›nmas›, temizleme, paketleme, sterili- zasyon, saklama ve sterilizatörü gözlemleme aflamalar›ndan oluflmaktad›r (9). Bu afla- malar›n herhangi birinde meydana gelebilecek bir problemde sterilizasyon ifllemi bafla- r›s›zl›kla sonuçlan›r. Bu nedenle sterilizasyonun her aflamas› dikkatle gözden geçirilerek yerine getirilmelidir. Sterilizasyonun kontrolü çeflitli parametrelerin de¤erlendirildi¤i bir ifllemler kombinasyonudur (9).
Difl hekimli¤inde kullan›lan aletler sterilizasyon için haz›rlan›rken;
• Yumuflak doku ve kemi¤e penetre olan tüm aletler kritik aletler s›n›f›na girer ve bu nedenle her kullan›mdan sonra steril edilmeli ya da tek kullan›ml›k aletler kullan›l›yor- sa at›lmal›d›r.
• A¤›z yumuflak dokusu ya da kemi¤e penetre olmayan ancak a¤›z dokusu ile temas eden aletler (amalgam kondansörleri, hava/su enjektörleri) yar› kritik aletler olarak s›- n›fland›r›l›r ve bunlar›n da her kullan›mdan sonra steril edilmesi gerekir.
• S›cakl›¤a dayan›kl› olmayan ve ›s› ile steril edilmeyen aletler kullan›lmamal›d›r.
• Kritik ve yar› kritik aletlerde kimyasal dezenfeksiyon tercih edilmemelidir (10).
Yap›lan çal›flmalara göre, yurdumuzda son y›llarda difl hekimli¤inde otoklav kullan›- m›nda art›fl olsa da, yayg›n olarak kullan›lan kuru s›cak hava sterilizatörüdür (17,18). Difl hekimli¤i kliniklerinde yayg›n olarak kullan›lan bu bas›nçl› buhar ve kuru hava steriliza- törlerinin üzerlerindeki ›s› ve bas›nç göstergelerinin istenilen de¤erlere ulaflmas› yap›- lan sterilizasyon iflleminin geçerlili¤ini kan›tlamamaktad›r. Bu nedenle yap›lan sterili- zasyon ifllemlerinin dikkatli bir flekilde kontrol edilmesi ve izlenmesi gerekmektedir.
Difl hekimli¤inde kullan›lan kritik ve yar› kritik alet ve malzemelerin steril edilerek kullan›lmas› gereklidir. Sterilizasyon için malzemenin ›s›ya dayan›kl› olup olmamas› ve alet sirkülasyonuna ba¤l› olarak sterilizasyon yöntemi tercih edilir.
A⁄IZ ve D‹fi SA⁄LI⁄I MERKEZLER‹NDE ALET ve MALZEME STER‹L‹ZASYONU ‹Ç‹N KULLANILAN YÖNTEMLER
Alet ve malzemelerin özelliklerinin steril edildi¤i yöntemle zarar görmemesi için farkl› sterilizasyon yöntemleri kullan›lmaktad›r.
• Kuru ›s› sterilizasyon yöntemi,
• Bas›nçl› buhar sterilizasyon yöntemi.
Kuru Is› Sterilizasyon Yöntemi
Kuru ›s› sterilizasyon yönteminde mikroorganizmalar›n ölümü oksidasyon yoluyla hücre proteinin koagüle olma süreci içinde yavafl gerçekleflir. Kontrol parametrelerinin güvenilir olmamas›, kuru ›s› sterilizatörlerinde ›s›n›n homojen da¤›l›m›n› sa¤laman›n kolay kontrol edilememesi, ifllemin uzun sürmesi ve yüksek ›s›n›n aletlere uzun sürede zarar vermesi gibi nedenlerden dolay› ancak buhar sterilizasyon imkan› olmayan ünite- lerde kullan›labilir. Sterilizatörde s›cakl›k istenen dereceye kadar yükseldikten sonra sü- re bafllat›l›r. Is›n›n paketlenmifl malzemeye penetrasyonu ve ifllem sonunda oda ›s›s›na kadar düflmesi için gerekli süre bunun d›fl›ndad›r.
Avantajlar›: Toksik de¤il, çevre için emniyetli, tozlar (pudra), vazelin, gliserin için uy- gundur.
Dezavantajlar›: Uzun süre, çok yüksek ›s› gerekir. Büyük materyallerde ›s›n›n içeriye ifllemesi uzun zaman al›r. Kumafl ve lastik malzemeler için uygun de¤ildir.
Kuru ›s› sterilizasyonu s›cakl›k dereceleri ve süreleri (10):
• 150°C 2.5 saat,
• 160°C 2 saat,
• 170°C 1 saat,
Bas›nçl› Buhar Sterilizasyon Yöntemi (10)
Bas›nçl› buhar sterilizasyon yönteminde belli bir s›cakl›ktaki doymufl buhar daha so-
¤uk bir malzeme ile karfl›laflt›¤›nda hemen malzeme üzerinde yo¤unlafl›r.
Yo¤unlaflma s›ras›nda ergime ›s›s›n› malzemeye verir ve malzeme h›zla buhar›n s›- cakl›¤›na ulafl›r. Bu s›rada malzeme üzerinde oluflan ince su tabakas› da mikroorganiz- malar üzerine öldürücü etkiyi sa¤lar. Doymufl buhar, ›s› derecesi, süresi ve bas›nç olmak üzere dört faktör sterilizasyon ifllemini etkiler.
Avantajlar›: Ekonomik, ifllem süresi k›sa, toksik de¤il, çevre için emniyetlidir.
Dezavantajlar›: Is›ya ve neme duyarl› malzemeler, vazelin gibi ya¤l› maddeler, s›v›- lar, elektrikli aletler steril edilemez .
Buhar sterilizasyonu uygulama s›cakl›k dereceleri ve süreleri (10):
• 134°C 3-3.5 dakika (ön vakumlu otoklavlarda),
•121°C 15 dakika (ön vakumlu otoklavlarda),
• 121°C 30-45 dakika (vakumsuz otoklavlarda).
Bas›nçl› buhar sterilizatörleri (10):
• Gravity (yerçekimi) otoklavlar,
• Ön vakumlu otoklavlar,
• Bas›nçl› buhar püskürtmeli sterilizatörler.
STER‹L‹ZASYONUN MON‹TÖR‹ZASYONU (10)
• Sterilizasyonun kontrolünde ifllemin her bir aflamas›n›n do¤ru yap›ld›¤›ndan emin olunur.
• Her bir basama¤›n›n test edildi¤ine dair elinizde kan›t bulunur.
• Etkin sterilizasyon iflleminin yap›ld›¤›n›n kan›t› olarak fiziksel, kimyasal ve biyolo- jik testlerin kullan›lmas› ve dokümante edilmesi gerekir.
1. Fiziksel Kontrol
Bu amaçla öncelikle, sterilizasyon cihaz›n›n üzerindeki göstergeler izlenerek ›s› ba- s›nç ve süre kay›tlar› kontrol edilir. Cihaz›n mekanik çal›flmas›n› sürekli kontrol etmek büyük önem tafl›maktad›r. Kapal› bir sistem içerisinde tüm verileri kontrol etmek he- men hemen olanaks›zd›r. Bu nedenle sterilizatör içi genel flartlar› de¤erlendirmek üze- re cihaz içerisine yerlefltirilmifl sensörler kullan›l›r. Cihaz üzerinde bulunan monitör- ler, sterilizatör içerisinde zaman, s›cakl›k, buhar bas›nc›, ba¤›l nem ve gaz konsantras- yonu gibi parametrelerin ölçülmesini ve bunlar›n personel taraf›ndan takip edilmesi- ni mümkün k›lar. Ancak bu sensörler zaman içerisinde hassasiyetlerini kaybedebilir.
Bu göstergelerin çal›flma durumlar›n›n kontrol edilmesi ve belli aral›klarla teknik ser- visin bak›m vermesi gereklidir. Bu verilerin gerekli koflullar› sa¤lamas› sterilizasyonun do¤rulu¤unu kan›tlamazken verilerde karfl›lafl›labilecek herhangi bir problem sterili- zasyonla ilgili ilk uyar› olarak de¤erlendirilir. Bu de¤erler sterilizasyon ifllemine maruz kalan paketlerin içine ulaflan flartlardan çok, cihaz›n kendisine ait flartlar› yans›tmak- tad›r. Sterilizasyon cihaz›n›n do¤rulu¤u, sterilizasyon çevrimi bafllamadan önce ciha- z›n fiziksel flartlar›n› denetleyen kimyasal indikatörlerin kullan›ld›¤› kontrol aflamas›y-
la gerçeklefltirilir. 1960 y›l›nda Bowie ve Dick taraf›ndan gelifltirilmifl testte, steriliza- törlerde doymufl buhar›n, steril edilmesi planlanan yüke h›zl› ve düzgün bir flekilde gi- rip girmedi¤i, sterilizatörün hücredeki havay› ç›karma ve havan›n yeniden girmesini önleme kabiliyeti tan›sal olarak incelenmektedir. Bu testle sterilizatörün hava tahliye- si, buhar penetrasyonu, hava boflalt›m sistemi, gaz konsantrasyonu ve yüksek ›s›l› ya da ›slak buhar gibi birtak›m sorunlar›yla ilgili olarak karfl›lafl›labilecek problemler test edilmektedir. Bowie-Dick testi paketi, sterilizatör boflken en alt rafa hava tahliyesi ve- ya vakum pompas›na en yak›n yere konur ve 134°C’de 3.5 dakika ± 5 saniye veya 121°C’de 15 dakika ± 5 saniye süreyle cihaz çal›flt›r›l›r. Program bitiminde test yapra-
¤› kontrol edilir ve herhangi bir sorun yoksa tüm çizgilerin ayn› tonda referans renge dönmesi beklenir. Bu amaçla kullan›lmakta olan Bowie-Dick testinin, her gün bir kere cihaz›n fonksiyonlar›n› test etmek amac›yla uygulanmas› ve kayd›n›n saklanmas› ge- reklidir.
2. Kimyasal Kontrol
Kimyasal kontrolde sterilizasyon ifllemi s›ras›nda fiziksel flartlar› kontrol etmek amac›yla ›s›ya hassas kimyasal maddeler kullan›l›r. Vakum sistemindeki bir s›z›nt›, borulardaki hava, cihaz içerisindeki buhar kayna¤›ndan kaynaklanan yo¤unlaflmam›fl gazlar›n varl›¤› gibi sebeplerden dolay› art›k havan›n steril edilecek paketin içerisin- de birikmesi nedeniyle, paketin çok büyük veya yo¤un olmas›, paketin cihaz içerisine çok s›k›fl›k veya yanl›fl yerlefltirilmesi, yükün içerisindeki aletlere uygun olmayan bir program›n (yanl›fl zaman veya s›cakl›k) seçiminin yap›lm›fl olmas› gibi problemler ci- haz içerisinde sa¤lanm›fl yeterli sterilizasyon flartlar›n›n her bir yükün içerisine ulafl- mas›n› engelleyebilir. Bu nedenle her bir yükün sterilizasyon ifllemine tabi tutuldu-
¤unu kan›tlayan kimyasal indikatörlerin kullan›lmas› sterilizasyonun kontrolünde ya- p›lmas› gereken önemli bir aflamad›r. Kimyasal indikatörler, kimyasal veya fiziksel de¤iflikliklere u¤rayan bir veya daha fazla sterilizasyon ifllem parametresine yan›t olarak, belli koflullarda renk de¤iflimi gösteren veya kat› fazdan s›v› faza geçerek ste- rilizasyon hakk›nda bilgi sa¤layan göstergelerdir. Kimyasal indikatörlerin kullan›m amac›, yanl›fl ambalajlama, sterilizatörün yanl›fl yüklenmesi veya sterilizatörün ar›za- lar›ndan kaynaklanabilecek muhtemel sterilizasyon hatalar›n›n belirlenmesidir. Bir kimyasal indikatörün ifllemle ilgili olumlu sonuç vermesi, indikatörün efllik etti¤i malzemenin steril oldu¤unu kan›tlamaz. Bu nedenle kimyasal indikatörler sterilizas- yon iflleminin izlenmesinde hem mekanik hem de biyolojik indikatörlerle birlikte kul- lan›l›r.
Kimyasal indikatörler sterilizasyon iflleminde iki farkl› amaçla kullan›l›r. Birincisi otoklav band› (d›fl kimyasal indikatör) olarak da adland›r›lan, renk de¤iflimi ile pake- tin sterilizasyon ifllemine tabi tutulup tutulmad›¤› hakk›nda bilgi veren kimyasal in- dikatörlerdir. Bu amaçla kullan›lan otoklav bantlar›, sterilizasyon iflleminde aç›lma- mal› ve personelin sterilizasyona girmifl ya da girmemifl paketleri rahatça ay›rt ede- bilmesine olanak sa¤layacak özellikte renk de¤iflimi gösterebilmelidir. Kimyasal indi- katörlerin bir di¤er uygulama alan› da steril edilmek için haz›rlanan paketlerin içeri-
sine yerlefltirilen sterilizatör içerisindeki fiziksel durumlarla ilgili bilgi edinmek, pake- tin sterilizasyon ifllemine girip girmedi¤ini anlamak amac›yla kullan›lmas›d›r. Çok pa- rametreli bu kimyasal indikatörler (iç kimyasal indikatör) en az iki parametreye (za- man ve s›cakl›k ya da zaman, s›cakl›k ve buhar›n varl›¤›) reaksiyon gösterecek flekilde tasarlanm›flt›r (11). Bu nedenle çok parametreli iç kimyasal indikatörler sadece bu- harl› sterilizatörlerde kullan›l›r. Kimyasal indikatörler, buhar veya s›cakl›k gibi etken- lerin en zor ulaflt›¤› düflünülen k›sm›na yerlefltirilmeli ve indikatörde oluflan renk de-
¤iflimleri yorumlanarak, sterilizasyonun tamamlan›p tamamlanmad›¤› hakk›nda bilgi edinilmelidir. Kimyasal indikatör sonuçlar›n›n ve steril paketlerin kullan›lma aflama- s›na kadar geçen sürenin miktar› yani indikatörün raf ömrü ve bu sürede indikatörler- de meydana gelebilecek renk de¤iflikliklerinin yorumlanmas› konusunda üretici fir- madan bilgi al›nmal› ve kullan›c› personele indikatörlerin yorumlanmas› ile ilgili e¤i- tim verilmelidir.
Kimyasal indikatör testleri, sterilizasyon döngüsü tamamland›¤›nda erken dönemde sorunun ve problemin nerede olabilece¤inin belirlenmesini sa¤lar. E¤er hem mekanik hem de iç/d›fl kimyasal indikatörler yanl›fl bir ifllemi belirlemifllerse sterilizatörün için- dekiler yeni bir iflleme tabi tutulmadan kullan›lmamal›d›r.
3. Biyolojik Kontrol
Biyolojik indikatörler, biyolojik monitörler olarak da bilinir (spor testleri). Kimyasal indikatörler sterilizasyonun baflar›ld›¤›n› kan›tlamaz ama baz› ekipman bozukluklar›n›n belirlenmesine izin verir ve ifllemle ilgili hatalar›n tan›mlanmas›na yard›mc› olur. Biyo- lojik indikatörler sterilizasyon için gerekli fiziksel ve kimyasal flartlar› test etmektense bilinen yüksek dirençli mikroorganizmalar› (Geobacillus veya Bacillus türleri) öldürerek de-
¤erlendirdi¤i için sterilizasyon iflleminin denetlenmesinde en geçerli yöntemdir (13,14).
Sterilizasyon döngüsünün do¤ru çal›flt›¤› her sterilizatör için biyolojik indikatörlerin en az›ndan bir haftal›k periyodik kullan›m›yla do¤rulanmas› gereklidir (11,13,14). Vücut içe- risine implante edilen aletlerin dahil oldu¤u her yükleme yaln›zca acil durumlar d›fl›n- da bu indikatörlerle kontrol edilmeli ve bunlar biyolojik indikatör sonuçlar› bilinene ka- dar kullan›lmamal›d›r (13). Biyolojik indikatörler üretici firman›n yönergeleriyle sterili- zatörde belirlenen yerlere yerlefltirilmelidir. Biyolojik indikatörlerin kontrolünde test in- dikatörüyle ayn› miktarda ve herhangi bir sterilizasyon ifllemine tabi tutulmayan di¤er bir biyolojik indikatör ile inkübe edilmeli ve bakteri büyümesi için olumlu sonuç verme- lidir.
Biyolojik indikatörlerin ofis biyolojik denetleme testleri vard›r, bu indikatörler steri- lizasyon denetleme servislerine (örn. özel flirketler, ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimle- ri Enstitüsü Difl Hekimli¤i Fakültesi Mikrobiyoloji Bilim Dal›) postalanabilir.
Sterilizasyon kay›tlar› (mekanik, kimyasal, biyolojik) kronolojik olarak izlenmeli ve saklanmal›d›r (10,11). Spor testinin pozitif ç›kmas› durumunda e¤er mekanik (örn. za- man ›s› ve bas›nç) ve kimyasal (örn. iç ve d›fl) indikatörler sterilizatörün do¤ru çal›flt›¤›- n› gösteriyorsa, tek bir spor testi sterilizatörün do¤ru çal›flmad›¤›n› göstermeyebilir, bu
durumda implante edilecek aletlerin d›fl›ndakiler tekrar sterilize edilerek kullan›labilir (11,14). Bununla birlikte spor testlerinin hatan›n gerçekleflti¤i ayn› programda tekrar- lanmas› gerekir. Daha sonra sterilizatör kullan›mdan kald›r›lmal› ve son negatif biyolo- jik indikatör testinden itibaren tüm kimyasal ve mekanik kontrol kay›tlar› gözden geçi- rilmelidir. Ayn› zamanda sterilizatör kullan›m prosedürleri spor testi, yerlefltirme ve pa- ketlemeyi içeren, kullan›m hatas› olabilece¤inden sterilizasyon bölümünde çal›flan tüm personelle görüflülmelidir (11,14).
Sterilizatörün mekanik hatas›n›n olmad›¤› durumlarda uygun paketleme aral›¤›n›n olmamas›, yanl›fl ya da afl›r› paketlemenin yap›lmas› biyolojik indikatörlerin pozitif ç›k- mas›n›n belli bafll› sebeplerindendir (14). Biyolojik indikatör tekrarlanmas›n› beklerken ofiste ikinci bir sterilizatör kullan›ma sokulmal›d›r. E¤er tekrarlanan test negatifse ve kimyasal ve mekanik kontrol, cihaz›n do¤ru çal›flt›¤›n› gösteriyorsa sterilizatör tekrar kullan›ma al›nabilir. Tekrarlanan testi pozitifse ve paketleme, yükleme ve kullanma ifl- lemleri düzgün olarak yerine getiriliyorsa, gerekli incelemeler yap›l›p, uygun bak›m ya- p›ld›ktan sonra tekrar üç defa arka arkaya boflken çal›flt›r›larak biyolojik indikatör tes- tini geçinceye kadar kullan›lmamal›d›r. Mümkünse son negatif biyolojik indikatör tari- hinden itibaren kuflkulu yüklemelerdeki aletler tekrar steril edilmelidir (11). Steriliza- törün yanl›fl çal›flmas› ile ilgili herhangi bir pozitif spor testi varl›¤› ve tüm malzemele- rin onun içinde steril edildi¤i varsay›l›rsa, böyle durumlarda buharl› sterilizasyonda güvenlik s›n›r›, sporlar›n büyümesini gösteren indikatörlerin efllik etti¤i infeksiyon ris- kinin minimalde tutulmas› için yeterli olmas›ndan dolay› özellikle de e¤er aletler uy- gun bir flekilde temizlenmifl ve yeterli s›cakl›¤a ulafl›lm›flsa (›s› tablosu ya da kabul edi- lebilir kimyasal indikatörler) farkl› bir yaklafl›m daha önerilmifltir (7). Bu durumda ne- gatif biyolojik indikatörün oldu¤u en son sterilizasyon döngüsü ile bir sonraki biyolo- jik indikatörün pozitif sonuçlar›na kadarki zamanda sterilizasyon gerçekleflmedi¤ini göz önünde bulundurup, e¤er mümkünse bilinen biyolojik indikatör sonuçlar›n›n tek- rarlan›ncaya kadar malzemeler yeniden kullan›lmamal› ve tekrar iflleme tabi tutulmal›- d›r. Pozitif biyolojik indikatörün oldu¤u bir sterilizasyon döngüsündeki yeniden sterili- zatöre al›nmam›fl cerrahi aletlerden kaynaklanan bir hastal›k geçifli ile ilgili herhangi bir veri yoktur (11).
Otoklavlarda ‹ndikatör Kullan›m›
Buhar otoklav:
• Bowie-Dick ve kaçak testi: Her gün, ilk kullan›mdan önce.
• Kimyasal indikatör: Her pakette.
• Biyolojik indikatör: Her hafta, uygulanabiliyorsa her gün (10).
STER‹L‹ZASYON DOKÜMANTASYONU (16)
Kan›t olarak kullan›labilen bilgi ve belgelerin resmi nitelik kazand›¤› dokümanlar sterilizasyon süreçlerinin en önemli ve vazgeçilmez basamaklar›ndand›r.
A¤›z ve difl sa¤l›¤› merkezlerinin kendi iflleyifl ve uygulamalar›na uygun bir doküman- tasyon sistemini sterilizasyon uygulamalar› için hayata geçirmeleri gerekir. Sterilizas- yon sürecinde yap›lan her iflin kay›tl› olmas› ve kay›tlar›n en az befl y›l saklanmas› gere- kir. Dokümantasyon sistemi a¤›z ve difl sa¤l›¤› merkezlerinin kalite yönetim program›- n›n en önemli parçalar›ndan biridir.
Hastane yönetimi, gerekti¤inde hastaya, hekime ya da di¤er ilgililere “steril olmufl- tur” diye teslim ettikleri malzemenin gerçekten “steril” oldu¤unu ispatlayabilmek zorun- dad›r. Geçmiflte kullan›lan bir malzemeye ait sorunla karfl›lafl›ld›¤›nda veya bu malze- menin kullan›ld›¤› hastada bir infeksiyon söz konusu oldu¤unda, o malzemenin steril edildi¤i tarihe ait tüm verilerin ibraz› zorunludur. Bunun yap›labilmesi için, tüm verile- rin ka¤›t formlar›n›n düzenli olarak kayd› gereklidir. Bu kay›tlar sayesinde, sterilizasyon ifllemindeki herhangi bir problemin kayna¤›na da ulaflmak mümkündür.
Kay›t sistemi tüm basamaklara istenildi¤i zaman tekrar dönülmesini sa¤lar.
• Kay›t kartlar› ve etiketleri,
• Kay›t saklama dosyalar› ve
• Dokümantasyon araçlar› kullan›labilir (10).
Malzemenin izlenmesinde kullan›lan sterilizasyon göstergeleri kay›t edilip saklan- mal›, Bowie-Dick test ka¤›tlar›, kimyasal ve biyolojik test indikatör sonuçlar› kay›t siste- minin bir parças› olarak saklanmal›, tüm sonuçlar mutlaka deneyimli bir kifli taraf›ndan kontrol edilmelidir. Bu ifllemler için kay›t defterleri veya formlar kullan›labilir (10).
Steril malzeme süreci hasta bak›m sürecinin en önemli parças›d›r ve bu nedenle, bu amaçla kullan›lan tüm cihazlar›n uygun flekilde çal›flt›¤›n›n, kimyasallar›n do¤ru kulla- n›ld›¤›n›n, infeksiyon kontrol ve korunma önlemlerinin uyguland›¤›n›n de¤erlendirilme- si önemlidir.
Sonuç olarak; yanl›fl kullan›m ya da sterilizatörden kaynaklanan nedenlerle baflar›- s›zl›kla sonuçlanan sterilizasyon ifllemi nedeniyle difl hekimli¤i uygulamalar›nda çapraz infeksiyon riski artacakt›r. Bu nedenle infeksiyon kontrol program›n›n her bir basama¤›
titizlikle yerine getirilmeli ve bunlar›n içerisinde en önemlisi olarak kabul edilen sterili- zasyon ifllemi, do¤ru ve güvenilir bir flekilde yap›lmal›, yasal sorumluluklar için, fiziksel, kimyasal ve biyolojik kontrol sonuçlar› kay›t edilmelidir.
Sterilizasyon sürecinin monitörizasyonu:
a. Sterilizatörün rutin monitörizasyon verileri;
• Bowie-Dick test sonuçlar›,
• Kimyasal indikatör ç›kt›lar›,
• Biyolojik test.
KAYNAKLAR
1. CDC Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 2003.
2. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› A¤›z ve Difl Sa¤l›¤› Merkezleri Hizmet Kalite Standartlar› Rehberi.
3. Infection Control Recommendations for the Dental Office and the Dental Laboratory. ADA Council on Scien- tific Affairs and ADA Council on Dental Practice 2004.
4. T.C. Say›fltay Baflkanl›¤› Performans Denetimi Raporu: Hastane Enfeksiyonlar› ‹le Mücadele (2007).
5. Infection Control Recommendations for the Dental Office and the Dental Laboratory. ADA Council on Scien- tific Affairs and ADA Council on Dental Practice 2004.
6. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 2003. Recommendations and Reports 2003;52:1-61.
7. Association for the Advancement of Medical Instrumentation, American National Standards Institute. Steam sterilization and sterility assurance using table-top sterilizers in office -based, ambulatory- care medical, surgi- cal, and dental facilities. ANSI/AAMI ST40-1998. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medi- cal Instrumentation, 1998.
8. Peter Newson Sterilization Process Monitoring “In-Pack” Monitoring versus “Load Control” 2004.
9. Kelly D, Spencer J. Infection Control Manual Dental Hygiene Program Lexington Community College 2002- 2003:13.
10. Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Rehberi 11 Kas›m 2009 www.das.org.tr
11. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Chemical indicators-guidance for the selection, use, and interpretation of results. AAMI Technical Information Report No.25. Arlington, VA: Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1999.
12. Özer M. Difl hekimli¤inde sterilizasyon kontrol yöntemleri. Gunayd›n M, Saniç A, Gürler B (editörler). 4. Ulu- sal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kitab›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2005:125-31.
13. CDC. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities: recommendations of CDC and the He- althcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR.
14. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, Harte JA, Eklund KJ, Malvitz DM. Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings 2003.
15. CDC. Recommended infection-control practices for dentistry, 1993. MMWR 1993;42(No. RR-8).
16. Perçin D. DAS dokümantasyonu. Perçin D, Günayd›n M, Zenciro¤lu D, Esen fi, Ayd›n F (editörler). 6. Ulu- sal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi Kongre Kitab›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2009:283-8.
17. Külekçi G. Posta ile sterilizasyon kontrolü (spor testi). TDBD 2003;75:19-20.
18. Külekçi G. Posta ile sterilizasyon kontrolü (izlenmesi) neden ve nas›l yap›l›yor? Diflhekimli¤i Dergisi, 2004; 35- 43.
19. Kohn WG, Harte JA, Malvitz DM, Collins AS, Cleveland JL, Eklund KJ. Guidelines for infection control in dental health care settings-2003. JADA 2004;135:33-47.
20. www.ada.org
