170 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):170-173 Glucose consumption increases in benign and malignant focal pulmonary lesions. This may yield both false positive and false negative results in positron emission tomography (PET) with 18F-labeled fluorodeoxyglucose (FDG). A 48-year-old male patient underwent radical (left) and modified (right) neck dissections and total thyroidectomy with the diagnosis of medullary thyroid carcinoma (MTC). Upon detection of elevated calcitonin levels in the postoperative period, he was evaluated with PET, which showed metastat-ic lesions in the anterior upper mediastinum and in the upper lobe of the left lung. Plain chest radiography and bone scintigraphy were normal. The patient underwent a median sternotomy. Millimetric nodular lesions were detected in the apical segment of the left upper lobe. There were three nod-ules in the left lower lobe, and two nodnod-ules in the right mid-dle lobe, each measuring 1 mm, which PET failed to detect. The lesions were removed with wedge resection. Frozen-section analysis of the specimens showed necrotizing granu-lomatous inflammation in the left lung, and necrotic nodules and neuroendocrine cell hyperplasia in the right middle lobe. Histopathological examination showed necrotizing granulo-matous inflammatory process in specimens obtained from the apical segment of the left upper lobe, and multifocal MTC foci in all the specimens from lung parenchymal tissue and in mediastinal dissection material. It was interesting that, in the same patient, PET yielded a false positive result for tuberculous granulation tissue, and a false negative result for metastatic nodules in both lungs.
Key words: Lung neoplasms/diagnosis; thyroid neoplasms/radiog-raphy; tomography, emission-computed; tuberculosis, pulmonary.
Tüberküloz ve metastatik tiroid karsinomlu bir olguda pozitron emisyon
tomografisinin yanl›fl pozitif ve yanl›fl negatif bulgular›
False positive and false negative results with positron emission tomographyin a patient with tuberculosis and metastatic thyroid carcinoma
‹. Cüneyt Kurul,1Y›ld›r›m ‹mren,2Mahmut Tokur,1Sedat Demircan,1Leyla Memifl3
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 3Patoloji Anabilim Dal›, Ankara
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 12 Mart 2006 Kabul tarihi: 6 May›s 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Mahmut Tokur. Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 06500 Beflevler, Ankara. Tel: 0312 - 365 28 71 e-posta: mahmuttokur@hotmail.com
Tiroid malignitelerinin %10’undan az›n› medüller tiroid kanseri (MTK) oluflturur. Metastaz oran› çok yüksektir ve genç hastalarda s›k görülmektedir. Me-düller tiroid kanserinde cerrahi tedavi sonras›nda
yüksek kalsitonin düzeyleri nüks veya metastaz yö-nünden uyar›c› olmal›d›r.[1] Pulmoner metastaz tara-malar›nda pozitron emisyon tomografisi (PET) bafla-r›yla kullan›lan bir incelemedir. Ancak, PET’te yalan-Benign ve malign fokal pulmoner lezyonlarda glukoz
ab-sorbsiyonu art›fl gösterir. Bu durum 18-fluorodeoksiglukoz (FDG) kullan›larak yap›lan pozitron emisyon tomografisin-de (PET) yalanc› pozitif ve yalanc› negatif bulgulara yol aça-bilir. Medüller tiroid kanseri (MTK) tan›s›yla sol radikal, sa¤ modifiye boyun diseksiyonu ve total tiroidektomi ameliyat› uygulanan 48 yafl›ndaki erkek hastada, ameliyat sonras›nda yüksek bulunan kalsitonin de¤erleri nedeniyle yap›lan PET incelemesinde üst-ön mediastende ve sol akci¤er üst lobda metastaz ile uyumlu bulgular saptand›. Akci¤er grafisi ve ke-mik sintigrafisinde herhangi bir patolojiye rastlanmad›. Has-taya median sternotomi uyguland›. Sol üst lob apikal seg-mentte milimetrik nodüler lezyonlar gözlendi. Pozitron emisyon tomografisinde saptanamam›fl olan, sol alt lobda üç adet 1 mm’lik nodül ve sa¤ orta lobda iki adet 1 mm’lik no-dül palpe edildi. Lezyonlar wedge rezeksiyonla ç›kar›ld›. Sol akci¤erdeki lezyonlar›n frozen section patoloji incelemesi sonucu nekrotizan granülomatöz iltihap ile uyumlu bulunur-ken, sa¤ orta lobdan al›nan materyalde nekrotik nodül ve nö-roendokrin hücre hiperplazisi saptand›. Histopatolojik ince-lemede, sol üst lob apikal segmentten al›nan materyalde nek-rotizan granülomatöz iltihabi proçes, di¤er akci¤er parenkim alanlar›ndan al›nan bütün parçalarda ve mediastinal diseksi-yon materyalinde ise multifokal MTK odaklar› görüldü. Ay-n› olguda, tüberküloz granülasyon dokusunun PET’te pozitif bulgu vermesi, her iki akci¤erde palpasyonla saptanan no-düllerde patolojik olarak metastaz saptanmas›na ra¤men PET’de patolojik FDG tutulumu olmamas› ilginç bulundu.
c› pozitif ve yalanc› negatif sonuçlar al›nabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.[2,3]
OLGU SUNUMU
K›rk sekiz yafl›nda erkek hasta, boyunda üç y›ld›r var olan flifllik öyküsüyle sekiz ay önce genel cerrahi polikli-ni¤ine baflvurmufl. ‹nce i¤ne aspirasyon biyopsisi ile MTK tan›s› konan hastaya sol radikal, sa¤ modifiye bo-yun diseksiyonu ve total tiroidektomi ameliyat› uygulan-m›fl. Takiplerinde kalsitonin hormon seviyesi yüksek bu-lunan ve PET incelemesinde (fiekil 1) üst-ön mediastende ve sol akci¤er üst lobda metastaz ile uyumlu bulgular sap-tanan hastan›n klini¤imizce de incelenmesi istendi.
Hastan›n özgeçmiflinde yedi ay önce geçirilmifl tiro-idektomi ameliyat› ve 25 y›l yar›m paket/gün sigara içme öyküsü vard›. Fizik muayenede, boyunda geçirilmifl ame-liyata ait skar dokusu d›fl›nda patolojiye rastlanmad›. Ame-liyat öncesi ve sonras› yap›lan laboratuvar incelemelerinde tiroid fonksiyon testleri, parathormon ve vanilmandelik asit (VMA) de¤erleri normal s›n›rlarda idi. Ameliyat önce-sinde 300 pg/ml bulunan kalsitonin düzeyi ameliyat sonra-s› birinci ayda 570 pg/ml, yedinci ayda 17 000 pg/ml bu-lunmufltu. Akci¤er grafisi (fiekil 2) ve kemik sintigrafisin-de herhangi bir patolojiye rastlanmad›. Bu bulgularla has-ta için ameliyat karar› verildi. Mediastendeki lezyonlar
ne-deniyle olguya median sternotomi uyguland›. Makrosko-bik olarak mediastende patolojik bulguya rastlanmad›. An-cak, PET incelemesinde patolojik 18-fluorodeoksiglukoz (FDG) tutulumu oldu¤undan mediastinal ya¤ dokusu di-seksiyonu yap›ld›. Sol üst lob apikal segmentte milimetrik nodüler lezyonlar gözlendi. Pozitron emisyon tomografi-sinde saptanamam›fl olan, sol alt lobda üç adet 1 mm’lik nodül ve sa¤ orta lobda iki adet 1 mm’lik nodül palpe edil-di. Lezyonlardan frozen çal›flmas› yap›ld› ve wedge rezek-siyonla ç›kar›ld›. Sol akci¤erdeki lezyonlar›n frozen sonu-cu nekrotizan granülomatöz iltihap ile uyumlu bulunur-ken, sa¤ orta lobdan al›nan materyalde nekrotik nodül ve nöroendokrin hücre hiperplazisi saptand›.
Histopatolojik çal›flma sonucunda, sol üst lob apikal segmentten al›nan materyalde nekrotizan granülomatöz iltihabi proçes, di¤er akci¤er parenkim alanlar›ndan al›-nan bütün parçalarda ve mediastinal diseksiyon materya-linde ise multifokal MTK odaklar› bulundu¤u ve tümör hücrelerinin kalsitonin, CEA, kromogranin ve sinaptofi-zin ile diffüz kuvvetli pozitif oldu¤u bildirildi.
TARTIfiMA
Tümör hücrelerinde yüksek metabolizma h›z› nede-niyle glukoz tüketimi artmaktad›r. Baz› inflamatuvar ve enfeksiyöz olaylarda da bu metabolizma artmaktad›r.[3]
fiekil 1. Pozitron emisyon tomografisinde oklarla iflaretli bölgeler patolojik FDG tutulumunu gös-termektedir.
171 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):170-173
Kurul et al. False positive and false negative results with PET in a patient with tuberculosis and metastatic thyroid carcinoma
172 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(2):170-173
Glukoz analo¤u olan 18-FDG kullan›larak yap›lan PET incelemeleri bu temel ilkeye dayanmaktad›rr.[4]
Pozitron emisyon tomografisinde, patolojik FDG tutulumunun düzeyi ile orant›l› olarak lezyonlar›n malignite potansi-yeli ortaya konabilmektedir. Bu özelli¤i ile PET, metas-taz araflt›rmas›nda invaziv olmayan önemli bir yöntem olarak ön plana ç›km›flt›r.[2,3,5]FDG-PET’in akci¤er me-tastazlar›n› tan›mlamada duyarl›l›¤› %86.7, özgüllü¤ü %100 bulunmufltur.[6]
Medüller tiroid kanseri, C hücreleri olarak adland›-r›lan nöroendokrin hücrelerden köken alan kanser türü-dür. Bu hücreler MTK’nin varl›¤›n›n da belirteci olan kalsitonin hormonunu üretirler.
Plazma kalsitonin düzeyi tümör kitlesi ile do¤ru orant›l›d›r. Özellikle yükselmifl plazma kalsitonin kon-santrasyonu lenf nodu metastazlar› ile uyumludur. Bu hastalarda PET, lokal tümör ile lenf nodu tutulumunu belirlemede di¤er görüntüleme tekniklerine göre daha baflar›l›d›r. Duyarl›l›¤› %76 olarak bildirilmifltir.[1,6]
Tüberküloz, sarkoidoz, pnömoni gibi enfeksiyöz hastal›klar ve hamartom gibi benign tümörler de patolo-jik FDG tutulumuna neden olabilmektedir. Karsinoid tü-mör ise düflük glukoz metabolizmas› nedeniyle PET’de yalanc› negatif sonuçlara yol açar. Ayr›ca, 7 mm’den kü-çük tümöral lezyonlarda PET yetersiz kalabilmekte-dir.[2,3]Dewan ve ark.[4]PET ile 30 hastan›n 20’sinde ma-lign lezyon, 10’unda benign lezyon saptam›fllar; histopa-tolojik tan› ve PET bulgular› birlikte de¤erlendirildi¤in-de PET iki olguda yalanc› pozitif, bir olguda ise yalanc› negatif sonuç vermifltir. Gonzalez-Stawinski ve ark.n›n[7] akci¤er kanserli 202 olguda evreleme amac›yla PET ile mediastinoskopi bulgular›n› karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada, PET pozitif bulunan 65 hastan›n 29’unda mediastinos-kopi pozitif, PET negatif olan 137 hastan›n 16’s›nda
me-diastinoskopi pozitif bulunmufltur. Bu çal›flmada PET’in mediastinal patolojilerde duyarl›l›¤› %64.4, özgüllü¤ü %77.1 olarak belirtilmifltir.
Papiller tiroid kanserinde boyundaki rezidüel hastal›k ve hatta uzak metastazlar radyoaktif iyot ile etkin bir fle-kilde tedavi edilebilirken, MTK iyot tutmaz ve radyotera-piye de dirençlidir. Medüller tiroid kanseri tedavisinde en iyi sonucun al›nabilmesi için agresif bir cerrahi yaklafl›m olan tam tiroidektomi ve sistematik lenf nodu diseksiyo-nu gerekir. Ameliyat d›fl›nda etkili bir tedavi bulunma-maktad›r. Uzak metastazlar›n varl›¤›nda bile, boyundaki tümörün rezeksiyonu ile sa¤lanan lokal kontrol daha iyi bir sa¤kal›m ve kaliteli bir yaflamla sonuçlanacakt›r. Bu yöntemlerin beklenen yarar›n› kesin olarak ortaya koy-mak için hastalar›n uzun dönem takip sonuçlar›n›n al›n-mas› gerekmektedir. Uzun dönem takipler serum kalsito-nin düzeyi ölçümleri ve gere¤inde PET ile yap›lmal›d›r.[1,7] Akci¤erin metastatik tümörlerinde primer odak kontrol alt›nda ve tüm lezyonlar ameliyat edilebilir ise tedavi cerrahidir. Metastazektomi için, iki tarafl› lez-yonlu olgularda veya ön mediastene yak›n yerleflmifl lezyonlarda median sternotomi seçilebilir. Böylece, her iki akci¤erin palpasyonla muayenesi yap›l›p, ameliyat öncesi dönemde görüntüleme yöntemleriyle saptana-mayan lezyonlar belirlenerek uygun cerrahi tedavi yap›-labilir. Ancak, bu yaklafl›m›n sa¤kal›m aç›s›ndan ard›fl›k torakotomiye üstünlü¤ü yoktur.[8]
Olgumuzda sa¤ orta lobda ameliyat öncesi dönemde saptanamayan metasta-tik lezyonlar, median sternotomi yaklafl›m› sayesinde belirlenebilmifltir.
Akci¤erler, primer enfeksiyonlar›n girifl yeri olmas› yan› s›ra klinik tüberküloz tutulumunun oldu¤u as›l yer-lerdir. Üst zonlar, özellikle de üst loblar›n apikal poste-rior segmentleri ve alt loblar›n süpeposte-rior segmentleri en s›k tutulum bölgeleridir.[9]
Olgumuzda histopatolojik olarak saptanan tüberküloz granülasyon dokusu PET’te pozitif bulgu vermifltir. Bu yalanc› pozitiflik, tüberküloz gibi enfeksiyöz olaylarda metabolizman›n artmas›ndan kaynaklanmaktad›r. Her iki akci¤erde palpasyonla rastlant›sal saptanan ve eksizyon uygulanan nodüllerde patolojik olarak metastaz saptan-mas›na ra¤men PET’de patolojik FDG tutulumu olma-mas› PET’de yalanc› negatiflik olarak de¤erlendirilmifltir. Bu yalanc› negatifli¤in nedeni ise, 7 mm’den küçük lez-yonlar›n PET ile saptanamamas›d›r. Olgumuzdaki gibi yalanc› pozitif ve yalanc› negatif PET bulgular›n›n ayn› anda görülmesi ise nadir bir durumdur.
KAYNAKLAR
1. Tisell LE, Dilley WG, Wells SA Jr. Progression of postoper-ative residual medullary thyroid carcinoma as monitored by plasma calcitonin levels. Surgery 1996;119:34-9.
2. Nolop KB, Rhodes CG, Brudin LH, Beaney RP, Krausz T, fiekil 2. Hastan›n ameliyat öncesi akci¤er grafisinde patolojik
Jones T, et al. Glucose utilization in vivo by human pul-monary neoplasms. Cancer 1987;60:2682-9.
3. Duhaylongsod FG, Lowe VJ, Patz EF, Vaughn AL, Coleman RE, Wolfe WG. Detection of primary and recurrent lung can-cer by means of F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET). J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:130-9.
4. Dewan NA, Gupta NC, Redepenning LS, Phalen JJ, Frick MP. Diagnostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pul-monary nodules. Potential role in evaluation and manage-ment. Chest 1993;104:997-1002.
5. Y›ld›z F, Arslan A. Soliter pulmoner nodüle genel yaklafl›m. Toraks Derg 2001;3:85-90.
6. Lucas JD, O’Doherty MJ, Wong JC, Bingham JB, McKee
PH, Fletcher CD, et al. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the management of soft-tis-sue sarcomas. J Bone Joint Surg [Br] 1998;80:441-7. 7. Gonzalez-Stawinski GV, Lemaire A, Merchant F, O'Halloran
E, Coleman RE, Harpole DH, et al. A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1900-5.
8. Putnam JB. Secondary tumors of the lung. In: Shields TW, LoCicero J III, Ponn RB, editors. General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 1555-76.
9. Iseman MD. Klinisyenler için tüberküloz k›lavuzu. Çeviren: Özkara fi. Ankara: Nobel T›p Kitabevleri; 2002.
173 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(2):170-173
