TOTAL NÜTRİSYON TEDAVİSİ

TOTAL NÜTRİSYON TEDAVİSİ

(TNT), hastanede yatan veya evde bakım gerektiren hastalar için uygulanan ve doğal yolla beslenemeyen hastaların yapay yollarla beslenmesi

Farklı yoldan beslenme şekilleri Oral suplemantasyon

Tüple enteral beslenme Parenteral yolla beslenme

1

ORAL ENTERAL BESLENME

GI sistem metabolik, endokrin ve immun mekanizmalara sahiptir İmmün sistem, kemik iliği, dalak ve GI dışındaki lenf nodları hep birlikte 2.5x10 ¹⁰ hücreden ibarettir

Ağızdan anüse kadar GI sistemde immunoglobulin üreten hücre sayısı 8.5x10 ¹⁰ dur. (İkinci beyin)

Vücutta immunoglobin üretme kapasitesinin % 60’ı GI sistemdedir.

Bunun için, besin maddelerinin barsak mukozası ile teması gerekir. Barsak mukozası besinlerle karşılaşmadığı taktirde atrofi gelişir.

Kolon mukozasında besin olmaması ve atrofi, barsaklardan bakteri translokasyonuna neden olur.

GI sistem kullanılmıyorsa immun sistemde önemli değişiklikler olur.

2

Oral Enteral Beslenmenin Avantajları

Fizyolojik, güvenli, etkin, ekonomik ve pratiktir.

Barsak mukozasının atrofisini önler. Böylece mukozadan bakteriyel translokasyonu önler. Yiyeceklerin olmaması sonucunda barsak

permeabilitesi artarak bakterilerin barsak duvarına yaklaşması artar İnfeksiyon ve sepsise karşı immun sistemi destekler.

Barsakla ilgili lenfoid dokunun korunması mümkün olur.

Stres ülseri oluşumunu engeller.

Peristaltizmi uyarır.

GIS hormonlarını uyarır, enterohepatik, endokrin fonksiyonun devamını sağlar, Sindirim enzimlerinin sentezini uyarır.

Metabolik komplikasyonlar daha nadirdir.

3

ENTERAL BESLENMENİN KOMPLİKASYONLARI

A- Pulmoner,

Pulmoner aspirasyon, Aspirasyon pnömonisi; tüp yerleştirmesinde sorun veya tüp yerinin soluk borusuna kayması fatal olabilir

B- Gastrointestinal,

Kusma, diyare, kabızlık, gaz, kramp,

Bazı durumlarda formulanın yüksek osmolalitesi, infüzyon hızı C- Mekanik,

Tüpün kıvrılması, tıkanması D- Metabolik

Bazan hiperglisemi, overhidrasyon

Sıvı, serum sodyum, potasyum, fosfat, ve magnezyum günlük olarak takip edilir

E- Diğer

Bakteri kontaminasyon riski Oral diyete göre pahalı

4

İlaç tedavisi ve Enteral beslenme

Hasta ilacı ağızdan alabiliyorsa beslenme borusundan oral yol tercih edilir.

Tüp tıkanmaları, uygun olmayan sıvı veya kırılamayan ilaç formu söz konusu olursa IV, IM, transdermal vs yollar seçilebilir.

Suspansiyon, elixir, veya diğer sıvı ilaçlar hipertoniktir. Bu ilaçlar en az 60 ml su ile dilüe edilerek gastrik mukozal irritasyona ve ozmotik diyareye neden olmaması sağlanır

İlaç tüp duvarına bağlanabilir

İlaçla besin etkileşimi ilacın istenmeyen yan etkisine neden olur İlacın yararlanımı, dağılımı, metabolizması, veya atılımı değişebilir

5

PARENTERAL BESLENME

1- Yemek yiyemeyen hastalar:

baş yaralanması olan, pre ve post operatif hastalar.

2- Yemek yemek istemeyen hastalar:

kronik hastalığı ya da psikiyatrik sorunu olan hastalar.

KC yetmezliği, renal yetmezlik 3- Yemek yememesi gereken hastalar:

osefageal obstrüksiyonu olanlar, enflamatuvar barsak hastalığı ve GI fistülleri olan hastalar, akut pankreatit 4- GI yolu ile besinleri absorbe edemeyenler:

İnce barsak reseksiyonu olanlar/ kısa barsak sendromu

olanlar (2 m den az)/ steatorrhea / diyare/ malabsorbsiyon/

barsak obstrüksiyonu, intestinal pseudoobstruksiyonu olanlar, ileus

5- Yeterince yemek yiyemeyenler:

Yanık veya kanser hastaları.

6- NPO > 5 gün

6

Parenteral beslenmenin şartları

• 60-90 cm den az ince barsak kalmışsa bu yol uygulanabilir (Normal boyutu 5 – 7 m)

• GI intoleransı oral ya da enteral beslenmeye engel ise kullanılır

Parenteral beslenme yolları

PN çözeltileri hipertoniktir

Infuzyon, bu nedenle düşürülmüş ozmolaritede, kateterle verilir 1- Santral venler

En çok V.cava superior kullanılır.

2- Periferal venler

Ekstremitelerdeki küçük venler kull.

7

Kontrendikasyonu

 GI sistemi çalışıyorsa

 Agressif beslenme mümkün olmayan terminal safhada hasta ise

 Kısa süre gerekiyorsa (<14 gün)

 Ciddi malnutrisyonu olmayan hasta

 Venöz yoluna ulaşılamayanlar

 PN un riskleri yararından çok ise

8

Protein gereksinimi ⁹

• Amacı N dengesini sağlamak ve glukoneogenez için vücut kütlesinin kaybını önlemektir.

• Sağlıklı bir kişide RDA (recomended daily allowance) = 0.8 g/kg/gün

• Hastanelerde stres olduğu için RDA > 2.0 g/kg/güne kadar çıkabilir.

Bazı patolojilerdeki protein gereksinimi:

Kolesistektomi hafif stres 1.2 g/kg/gün Enfeksiyon, malignansi orta stres 1.5

Travmatik yaralanma, sepsis ciddi stres 2.0 Ciddi termal yaralanma özel stres > 2.0

Hastadaki değişiklikler yakından izlenmelidir (nutrisyonel replesyon, yara

iyileşmesi).

Karbohdirat gereksinimi

Max. 0.36 g/kg VA/saat Aşırı glukoz :

hiperglisemi

dakikadaki solunumu artırır O2 tüketimi artar

CO2 üretimini artırır

Lipogenez ve karaciğer problemleri oluşur.

10

Lipit gereksinimi

 4% - 10% kcal esansiyel yağ asitleri veya 2% - 4% kcal lineoleik asit olarak

 Ortalama aralık; kalorinin 25% - 35% i, veya 2.5 g yağ/kg olarak

11

Esansiyel yağ asiti eksikliğinin klinik belirtileri 1-3 hafta sonra ortaya çıkar;

Trombositopeni, geciken yara iyileşmesi, yağlı

karaciğer, alopecia (tüy ve saçlarda dökülme) kuru ve kalın cilt, nasolabial sebore

Diğer gereksinimler

Sıvı 30 - 50 ml/kg Elektrolitler

Vitaminler

Eser elementler

Hastalarda TPN çözeltisinde dikkat edilmesi gerekenler:

Böbrek yetmezliği veya karaciğer yetmezliğinde:

Proteince kısıtlanmış ve esansiyel amino asitçe zengin beslenme

Kalp ve böbrek yetmezliğinde:

Sıvı kısıtlaması Solunum yetmezliğinde:

KH metabolizması sonucu çıkan CO2 i minimuma indirmek için nonprotein kaloriyi sağlamak üzere lipit emülsiyonu vermek Neonatlar için:

Düşük dextroz konsantrasyonu (%17 - 18)

12

Kontrendikasyonları:

• Hiperlipidemi, lipoid nefroz, ciddi yumurta allerjisi, akut pankreatit.

• Ciddi KC hastalığı, akut respiratuvar distress sendromu, yüksek metabolik stresi ve kan koagülasyon bozukluğu olan hastalarda yağlar dikkatle kullanılır.

• Tromboflebit gelişimi

Yüksek ozmolalite Hijyenik kurallar PN kullanım

süresinin bir haftayı aşması Zaman içinde değişik venlerin kullanılması, bir venin 2 günden uzun süreli

kullanılmaması tromboflebitin önüne geçebilir.

• Lipit peroksidasyonu

13

Elektrolit dengesizliğinin nedenleri:

Yetersiz alım Aşırı kayıp Her iki neden

Hastalarda renal veya ekstrarenal kayıp olabilir.

Ekstrarenal kayıp:

Diyare Kusma Fistül

Nazogastrik emme

14

VİTAMİNLER:

Yağda çözünen (4 adet) A, D, E, K Suda çözünen (9 adet) B1 Tiamin B2 Riboflavin

B3 Pantotenik asit B5 Niasin

B6 Pridoksin

B12 Siyanokobalamin C

Folik asit Biotin

Bu formülalarda Warfarin kullanan hastalarda komplikasyon yaratmamak için K Vit kullanılmaz.

15

Mineraller:

Ca

Ca glukonat tercih edilir.

Çünkü çözeltisi stabildir, disosiye olmaz.

Pi ile çökelmez.

Zn

İhtiyaç metabolik stresde, GI kayıpta artar.

Zn, Cr, Se böbrek yolu ile, Mn, Cu safra yolu ile atılır.

Bu nedenle kolestatik KC hastalığı olanlarda Cu, ve Mn parenteral karışımdan çıkarılır.

Se, termal yaralanma, AIDS, KC yetmezliğinde azalır.

Bu hastaların formülasyonlarına ilave edilir.

16

Komplikasyonlar;

1- Katetere bağlı enfeksiyonlar (yüksek mortalite) (≥ 50%) Personelin aseptik şartlara uyması, giysilerin her 48 saatte bir değiştirilmesi gerekir

Katetere bağlı gr + enfeksiyonlar antibiyotiklerle tedavi edilebileceği için kateterin çekilmesine gerek yoktur ama gr – mikroorganizmalarda kateterin çekilmesi gerekir.

2 - Mekanik:

-Pnömotoraks, hidrotoraks

-Kateterin pozisyonunun yanlış olması;

venöz tromboza, baş boyun ve kolda şişmelere ve muhtemel bir pulmoner emboliye neden olur.

-Kateter tıkanması, sızması

17

3- Metabolik 1 - Hipovolemi:

az sıvı verilmesi, aşırı diürez 2 - Hipervolemi:

Aşırı sıvı verilmesi, renal disfonksiyonlar, konjestif kalp yetmezliği, hepatik yetmezlik

3 - Hipokalemi:

Refeeding sendromu, yetersiz K verilmesi, aşırı kayıp, dextroz verilmesi

4 - Hiperkalemi:

Renal disfonksiyon, aşırı K verilmesi, metabolik asidoz,

5- Hiponatremi: Aşırı sıvı verilmesi, nefrit, adrenal yetmezlik 6- Hipernatremi: Yetersiz sıvı verilmesi, aşırı Na verilmesi, aşırı su kaybı

18

7- Hipoglisemi: Aşırı İnsülin, parenteral beslenmenin kesilmesi (rebound hipoglisemisi)

8- Hiperglisemi: Dextrozun aşırı hızla verilmesi, sepsis, pankreatit, çözeltide steroid olması, diyabet, yaşlılık (IV çözeltiye Insülin

eklenir)

9- Hipertrigliseridemi: Sepsis, çoklu organ yetmezliği, hiperlipidemi, yağ absorbsiyonunu artıran ilaçlar

10- Hipokalsemi: Vit D alımının azalması, hipoparatiroidizm, aşırı transfüzyon sonucu Ca ‘a sitrat bağlanması, hipoalbuminemi

11- Hiperkalsemi: renal yetmezlik, tümör lizis sendromu, kemik kanseri, aşırı D vit verilmesi, immobilizasyon, stres

hiperparatiroidismi.

19

12- Hipomagnezemi: refeeding sendromu, alkolizm, diüretik ilaçlar, aşırı kayıp, diabetik ketoasidoz, kemoterapi

13- Hipermagnezemi: aşırı Mg verilmesi, renal yetmezlik

14- Hipofosfatemi: refeeding sendromu, alkolizm, PO4 bağlayan antiasitler, dextroz verilmesi, aşırı besleme, sekonder

hipoparatiroidizm, insülin tedavisi

15- Hiperfosfatemi renal disfonksiyonlar, aşırı verilmesi 16- Metabolik asidoz

17- Metabolik alkaloz

20

18- Prerenal azotemi: (Böbrek yetmezliklerinde) aşırı protein verilmesi

19- Esansiyel yağ asiti yetersizliği: Yetersiz PUFA verilmesi 19 20- Hyperammonemia ve Hepatic Encephalopathy (HE)

KC yetmezliğinde

Protein alımı kısıtlanır (0.5 gm/kg/gün)

21

PARENTERAL BESLENMENİN KEMİK VE MİNERAL

HOMEOSTAZINA ETKİSİ

Bebeklerde ve yetişkinlerde uzun süren (aylarca) parenteral beslenme,

yani barsakların ve beslenme yolağının bypass edilmesi bazı komplikasyonlara yol açmaktadır.

Kemik metabolizmasında problemler

Demineralizasyon, ağrı, yetişkinlerde kırıklar, büyümekte olanlarda rickets gözlenmektedir.

22

Parenteral beslenme kalisyum ve ve fosfat homeostazını değiştirir:

Diyet periyodik olarak değil sürekli gelmektedir.

İntestinal absorbsiyon yoktur.

İdrarla Ca ve Fosfat atılımı artar

Ca ve Fosfatın yumuşak dokulara kemiklere ve intraselüler alanlara dağılımı değişir.

Paratiroid hormon salınımı ve /veya etkisi değişir.

Vitamin D nin yapımı ve biyoaktivasyonu değişir.

23