Konjestif Kalp Yetersizliğinde Biventriküler Kalp Pili Te da vis i

_ _

..;

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2001; 29:642-650

DERLEfYt

Konjestif Kalp Yetersizliğinde Biventriküler Kalp Pili Te da vis i

Dr. Rnis OGUZ, Dr. iııet ERDİNLER, Dr. Ahmet AKYOL

Dr. Siyami Ersek Göğiis.

Kalp·Dfllnar

Cerra/ıisı

Merkezi.

Naydaıpaşa. i.rtanbul

ÖZET

Son

yıllarda

ileri derecede konjestif kalp

yetersi:liği ve

ı·entrikiil

içi ileti gecikmesi olan

lıastalarda biı·emrikıifer

kalp pili

faydtılı sonuçları

gösterilen bir

tt'C/aı•i yöntemi olarak öne siirıilmektedir.

QRS

sıiresi

belirgin

uzamış

olan lıaswlarm

bu tedal'iden yararlanma

olasılıklarımn

{azla

olduğu

bildirilmektedir.

Her ne kadar IJivcntrikiiler

kalp pili

tedaı·isi

ile semptomlarda

ı·e snlı·entrikıil

fonksi- yonlarmda

iyileşmenin meydantı getirilebilece.~i or/aya

konulmuş olsa da sö: konusu tedaı•ini11

mortalite iizerine

cikisi /ıeniiz tır;ıklık ka:annwnuştır.

Bu derlemede konjestif kalp

ye1ersizliği lıaswlnmıda

bii'CIIIrikiller kalp pili

çalış­

malarllllll sonuçlan

I'C tllriyo-l>iı·emrikiiler slimiilasyomm

elki

mrkallizmalai'I/01'//ŞIImakmdır.

Anahtar kelime/er: Bivemriküler, kalp pi/i, konjestif kalp

yerersiz/i

ği

ileri derecede

konjesıif

kalp

yetersizliği

olan hastala-

rın

güncel medikal tedaviye

rağmen ınorbidiıe

ve

morıaliıeleri

yüksektir

^(1-H.

Bu

hasıniarda

kalp nakli en elkili

teclıwi

yöntemi olarak

görülınekıedir.

Ancak verici

bulunmasında yaşanan

gü çlük bu yönlem in

uygulanabilirliğini sınırlamakıadtr.

Bu nedenle elina- mik

kardiyomiyoplasıi

operasyonu, sol

venırikülün desıek cihaziarı

ve

kaJıcı

kalp pili

ıedavisi

gibi

çeşit­

li alternatif

yönıemler gelişıirilınişıir.

Bunlar

arasın­

da

kalıcı

kalp pili tedavisi

uygulanabilirliği açısın­

dan

diğer yönıemlere

göre avantaja

sahipıir.

Atriyo-

venıriküler,

ventrikül içi ve ventriküller

arası

ileti gecikmesi olan

dilaıe

kardiyomiyopatili

hasıa

grup- lannda

bivenıriküler

kalp pili tedavisinin fonksiyo- nel kapasitcyi ve

yaşam

kalitesini

düzelıebileceği bildjrilınekıedir (5-7).

Bu

derleınede

kaJp

yeıersizliği hastalarında bivenıriküler

kalp pili ilc

ıedavi girişim­

lerinin sonuçlan ve etki

mekanizmaları tarıışılmakıa­

dır.

Riveotriküler KaJp l'ili Tedavisinin

Amacı:

Kalp yetersizl ikli hastalarda QRS süresi

uzamasının

mor- talite için

bağımsı7.

hir risk faktörü

olduğu

gösteril-

mişiir (8-10). Ayrıca

QRS süresinin

artmasının

kalp

Alındığıı:ırih: 17 Nis;ııı 2001. revi~yoıı ı4 Ağusro.~ 2001 Yazışma odrc~i: Dr. Erıis Oğuz. ~uı·ııı Rcis ııııtlı. \)~ıııscl Siresi C:21 81200 Dağl:ırba~ı. ÜskUd:ır, lçı:ınbul

Tlf: (0216) 492 8303 E-posta: crıisoguzl(cilsupcrorılirıe.coııı

yetersizliğinin

ilerlemesi ile paralel

olduğu ı~

edilmişiir (ll)_

Sol ventrikülde mekanik

senkroni~

yon

bozukluğuna

yol açan vemrikül içi ileti gccil mcsi ventriküller

arası

septumda

parııdoks harekeıı,

mitral

rcgürjiıasyonu

süresinin

arımasırın

ve \ ventrikülün

diyasıolik doluş zamanının kısalması

neden

olmaktadır (12-14).

Konjestif kalp

yeıersiziD hasıniann

bir

kısmında

QRS süresi belirgin

uı.amı, ıadır (15,16). İleri

derecede kalp

yetersizliği

olan

(

ı

k

ıı:

le

hasıniarda

atriyoventrikülcr, ventrikül içi ve

her

si

venırikül arası senkronizasyon bozukluğunu diizelı ~

cek girişimlerin faydalı klinik ve hemodinamik et:

l

:f

leri

olnıaı;ı

beklenir. s

ın

Kalp

Yetersizliğinde

Kalp Pili Uygu larnalar Konjestif kalp

yetersizliği

olan hastalarda ilk

kı'

pili

uygulamaları sağ alriyuın

ve

sağ ventriküldenıi.

odacıklı

kalp pili ile tedavi

girişimleridir (17-19),

S:

aLriyum ve sol ventriklil kontraksiyonlan

arasınd:ı' zamanın uzamasının

diyastolik

ınitral rcgüıjiıasyo

n una ve diyastolik

doluş

süresinin

kısalmasına

yd

açtığı biJinınektedir (20).

Her ne kadar bu

yönıeııi

atriyoventriküler (AV) in tervali optimize

ederek~

ventrikül diyastolik

doluşunu iyile~tirınek

amaçllll'

mı ş

olsa da,

yapılan çalışmalar çelişkili

sonuçlar

1~

miş,

standart iki

odacıklı

pil tedavisi destek gönn

miştir (21-24).

Dilale kardiyomiyopatili hastalardaa

odaeıklı

kalp pil i tedavisinin

başarısızlığının ncdenı

nin

^sağ

vcnlriküldcn

yapılan verıtrikülcr stiınülnS)•

nun ventrikül içi ve ventriküller

arası

ileti geciJurt sine yol açarak sistolik

fonksiyonları bozması

o ldt

ğu kanısına

van

lnıı~tır (25,26).

Biventri k üler ka lp pili uygulaması 1994 y ılında Ct 7.eau ve Bakkcr'io olgu sununılan ilc gündeme'#

miştir

^(27,28).

Araştırıcılar ileri dereced e konjestif kalp yetersizliği ve QRS süresi uzaması olan hastalt

rında biveııtriküler

kalp pili

inıplantasyoııu

sonrs9 klinik ve hemodinamik iyilc. şmc olu~unu hildirııÜt lcrdir. Bunu takip eden çalışmalarda bivcntrikülcrU' sol vcntrikülden

stiınülasyonun sağ

ventriküldcn

sır

mülasyona göre daha fazla kalp tlehisi, daha duşfP s

ür•

!cü h rio c

riiyi

me

^ı

NY I leri: ben

ı

beli

rı

Tl. C ozelli da ha

uygul; iılem riküleı iyil~n hasıaııt lir.

Bh

lempıo 1

CŞnıeni

~Iki M

}'Onun o

"cnlrikü lllesin in lik fonk

fJs)

. Vcn

~

⁰

ııjcsıir

~ , 1,r aı'k.: Kou}tWif Kalp Yercniı/iğiııde Bivc>tllrikıiler Kalp /'ili Tedaıoisi

t-0~''·

ırrıoner

saplama

basıncı

ve ortalama V

dalga~ı

pu plilüdii ile birlikte olduğu ortaya konmuştur

^(29·

~~- J(aJıcı biventriküler kalp pili uygulaması ilc ilgili

• ilk

ç:ılışnıa

1 996

yılında

Cazeau ve ark.

tarafından

Y

ııılnnmışur

(32).

Araştırıcılar NYHA-sınıf

fV

y:ı

konjestif kalp

yetersizliğine

QRS

uzamasının eşlik ıılği

ve

biveımikUier kalıcı

kalp pili

takılan

7 hasta-

d •

pın

6

aylık takıplerinde

hayatta kalan

4

hastacia

ı

fo nksiyonel kapasitenin ll

olduğunu bildirmişlerdir.

1 ı\Yrıcn

bu

hastaların

kalp debilerinde

artış,

pulmoner

s~plıımn basınçlannda

ve o rtalama V dalga arn pli-

1

tUdlerincle

aııılına olduğunu

hemodinamik olarak or-

ı~yn koyımışlardır.

Dauberi ve

ark..'nın

1998

yılında

koroner

sinüsıen

venöz

yaklaşımla

sol

venırikül

sti-

•

ınOinsyonuııun

etkili ve emin bir

şekilde

uygulanabi- '

leııeccğini

bildirmeleri

bivcııtriküler

kalp pili tedavi - ' s i için ünemli bir

adım olmuştur (33).

Çok merke7.li

ı

çalışınalarda

biventrikiilcr kalp

piliııin

uzun dönem l

etkinliği araştırılmış

ve hastalarda beli rgin sempto-

\ oıatik iyileşme olduğu bild iri lmiştir. Insync çalışına-

ı

sında

fonksiyonel kapasiteleri NYHA-IU.IY

~c

QRS süreleri ^{> 1} 50

nı

sn olan 103 hastaya

kalıcı

bi

veııtri­

külcr kalp pili

takılmı~

ve

hastaların

12

aylık

takiple- rinde fonksiyonel

sınıOarında,

6 dakika koridor

yü-

rüyUş

testinde ve yaliam kalitelerinde

anlamlı

düzel-

ı mc olduğu bildirilıniştir<34).

P ATH-CH F

çalışınası 1 NYHA-sııııf

IH-IV, QRS > 1 20

ınsn

ve PR interval-

ı

leri>

150 ınsn

olan 42 hastada InSync

çalışınası

ile

ı

ben1.er sonuçlar ve maksitnal oksijen tilketiminde

ı

belirgin

ıııtma olduğu

ortaya

konmuştur

(7). M US - TIC

çalışmasında

ise l nSync

çal1şması

ilc benzer özelliklere sahip 67 hasta

incelenmiştir.

Du

çalı~ma-

~· da

hastalar biventriküler stimü lasyon uygulanan ve

ü

uygulanm aya nlar olarak iki gru ba

ayrılmış

ve 3

aylık

u · izlem sonrası hastalar grup değiştirmiştir (6). Bivenı­

~ riküler stimü lasyon grubunda belirgin sempıomatik ıe- JYilcşıne, mak sirna l oksij en tükeLiminde artma ve lıt ~taneye yatış sıklığında azalma olduğu bi ldi rilmi ş-

~~- Bivenıriküler sıimülasyonun sonlandırılması ile C (!Jıpıoınatik ve maksimal oksijen tüketimindeki iyi-

ıel·

'illlCnin

kaybolduğu gözlenmiştir.

~ tık

13 ^~

ⁱ

^{Mckan iznuı:sı : Atriyo-bi venıri} küler stimülas- 0~ ~un olumlu etkileri AV interval optimizasyonu ve -ıtı~ {Oı.rlkü l içi scnk ronizasyon bozukluğun un düzcltil-

_eıı ~tnin son ucunda sol wntrikül diyastolik ve sisto-

.ıı~ ı.ı/Onksiyonları nın iyi lcı;mesine bağl anmaktadır :tü~· -_Ve_rı_trikiil içi ileti gecikmesi olan ileri derecede uesıı ı kalp yetcrsizlikli hastalarda geciken sol

ventrikül kontraksiyonuna

bağlı

olarak sol ventri kül pasif

doluş fazı engellcnnıektedir.

Bu durum sol ventrikül diyastolik

doluş

sUresinin

kısalması

ve Doppler mitral

doluş

paterninde E

dnlgnsının

kay -

bolmaı-;ı

ile karakterizedir.

Dilııte

kardiyomiyopalili hastalarda diyastolik

doluş

süresinin

kısalnıasınm,

özellikle 200

ınsn altındaki değerlerin

sol venlrikül

doluştında

ciddi bozulma ya

işaret ettiği

bildiri

!ın iştir (36).

Optimize AV intervalli biventrikiiler stimülas- yon ile sol ventrikül diyastolik

doluş

süresinin

uzadı­

ğı gösterilmiştir

(37)_ Bu

^uzanıa

sol

vcııtrikiil

koni- raksiyonunun biventriküler

stiıııHia~yon

ve AV inter- val

kısalmasıyla

erkcne çekilmesine

bağlıdır (Şekil

1, 2). Auricchio ve ark.(37)

atriyo-bivcııtriküler

sti -

mühı.syon sıra~ında farklı

AV intervallerin sol vcnt- rikül

dP/dı'dc

belirgin

değişikliklere

yol

açtığını

ve optimal AV intervalin en yüksek dP/dt

değeri

ile bir- likte

olduğunu göstermişlerdir

. .Bu durum

bozulmuş

sol ventrikül

diyııstolik

dolu§unun

iyileşınesi

ile sis - tolik

fonk~iyonlarda

düzel me elde edil mesi (Frank- Starling

Mekanizması)

ile

açıklanabilir.

Di I ate

kaı·di­

yoıniyopatih

hastalarda sol ventrikiil

dolu~unu bozuıı

bir

diğer

önemli faktör sol atriyum kon traksiyo nun- dan sonra geciken sol vcnlrikül

ka-.;ılınasına bağlı

olarak meydana gelen diyastolik mitral regtirjitasyo-

mıdur. İki odacıklı

kalp pili

uygulaınalarında

diyas - tolik mitral regürjitasyonunun PQ

iııtervaliııin kısal­

masıyla

ortadan

kalkahileceği

ve bu kritik PQ

değe­

rinin maksirnal

kıılp

debisiyle birlikte

olduğu

göste-

rilmi~tir (20).

Nishimura ve ark.(38) dilale

kardiyoıni­

yopat ili hastalan PR intcrvali 200 msn'den uzun ve

kısa

hastalar olarak iki gruba

ayırdıkiarı çalışmala­

rında,

PR

iııtcrvali

uzun olan gruptaki

hastaların

AV interva l optimi zasyonlu

stiınülasyon

ile kalp debile - rinde belirgin artma

olduğunu;

PR intervu lleri

kısa

olanlarda ise bu etkinin

görülmediğini bildirmişler­

dir. Bununla birlikte sol

atriyuın-vcntrikül

intervalini be lirleyen tek faktör PRintervali

değildir.

Yenirikül içi ilet i gecikmesi olan ha-.;talarda PR intervali nor- mal

sınırlar

içinde olsa hile sol

vcntı:ikül

aktivasyo- nunu n gecikmesine

bağlı

olarak atriyovcnlrikiiler in - terval uzayabi

1

m ekted ir. Sol kalp atriyovcntrikülcr interval optimizasyonu için bir

başka

önem li faktör sol

atriyunıun poınpa

gücüdür. Konjestif kal p yetcr-

~izliği

olan hastalarda sol

atriyuınuıı

sol

veımikül doluşuna kalkısı

nonnal kalplerc göre daha

fazladır.

Bununla beraber ileri derecede

geııişlerni~

bir alri-

yum pompa gücünü kaybeder. Atriyoventrikülcr in-

terval optimizasyonu

giri~inılerindı.:

:-;ol atriyum sis-

Tiiı·k Kardiyol Dem Arş 2001: 29: 642-650

A

[

B

c

R1 R2

DHR

p

... ,._ t

E

T p

E

1

Şekil 1. Aıriyo-hivenıriküler ~ıiınüla.~yonda aıriyo,•cntriküler inıcrv:ıl op-

liıııiz:ısyoııun etki ıııck~nizınası şcııı:ıtizc edilmektedir. A. Kalp pili inıp­

lantasyonu öncesi yüzey EKC, mitral duluş palemi ve aort ejeksiyoııu l)(ıppler tr:ı.•eleri gtırülrno::kteı.Jir. Go::cikeıı sol vo::ııtrikül aktivasyonu ıuir­

rnl kapa~ın P dalgasına göre geç k:ıp:ııınıasınıı yol açmak ra ve b\ı durum diynstolik mitral regürjitusyununa (OMR) neden olmakla ve:: sol vcnırikü­

lün geç duluş fazını kısııhıyarak diyastolik doluş zamanında :ız.ılınayln

(E ve 1\ dalgaları filzyonu) somıçlanınaktadır. B. Biventriküler sıimülııs­

ynnla erkene çekilen sol venıriklil kuntraksiyonu mitral kapağın kapan-

ına zaıııanını ~ol nıriyuın sisıoHiııc yaklaşıırnıakt:ı; böylece DMR azal- makta ve sol venırikUI pnsif dolu~ fazı uzamakladır (E dalgaöı sliresi art-

nınsı). C. Aıriy<ıveıııriküler interv;ılin kısalıılmasıyla ınitnıl kapaklar wl atriyurn sisıullimlen ht:nıı:ıı ı>mını l<ııpıırııııııkıa ve lıöylcce DMR ortadan

kalknınkın ve sol vcnırikül pasif dolu şu için ctaha çok zııman ortaya çık­

nuıkıadır (F.. ve A dulgaları fUzyonu düzelnıeöi).

tolü

sırasında

sol ventrikül diyastol sonu b

ası

ne mmHg'dan az artan

hastaların

bu

giri~iınderı ı

S

görmediği bild iri lmi~tir

^(3H).

Ayrıca ^DDD kalray~

taşıyan hastalarda yapılan ^bir amş tırınada ^her i~·Pl&

riyuın arası ileti gecikmesine bağlı o larak Sol

¹ ;q.

yum

ve vcnırikül arasındaki zamanluına ilişki~~~.

bonılabi lcceği ve bu hastalarda optimal aıriyo~'tıııı

riküler iııtervalin 200 msn'den fazla olduğu ile _cnı.

rülmektedir

(39).

Her

iki atriyumda

belirgin di~ı~U.

yonun görülebildiği ^dilate kardiyomiyopatili h a~

ı _{ar a}

d _atrıyuın . ı

_ar

arası ı etının gecı ınesi ·ı

. .

^.k

kuvve

^asıa.

ınuhlcmcldir.

Bu

hastalarda geciken sol aıriy~ 1

t

sistolü nedeniyle kısa AV inrervalli

si

imülasyon~

sol atriyum ve sol vcnlrikül ilişkisi bozulabilir a

Sol dal

blokltı

hastalarda biventriküler

Sliınülasyo.

nun

interventrikülcr

scptumdaki paradoks

hareketi düzelttiği, sağ

ventrlkUl ve sol ventriki.il

cjeksiyoıı.

lun

urasındaki

süreyi

kısalttığı sapıanmıştır (.Wı Kerwin

ve

ark.(41)

nükleer

görliııtülcmc tckniğiylr yaptıkları

fa

ı anal

i7.inde biventriküler

stinıülasyo.

nun sol ventrikiil içi

seııkrooi7.asyon bozukluğu

in·

deksini

düzeltmediğini, sadece

yönünil

dcğişlirdiğ~

ni bununl a beraber

her iki

ventrikül

arası senkroni-

zasyon

bozukluğu

indeksini

azaltabile<.:cğini öııi siirmiişlcrc.Jir. Ayrıca

her iki

venırikiil arasındaki' seııkronizasyon bo7.ukluğu

düzelen hastalarda ejek·

siyon ti·aksiyonunun

arttığını diğerlerinde bu artışın gerçckle~nıediğini gözlenılemişlerdir. Bir başka

ça-

lışmada

Otu ve ark. pulmoner ve aort

kapaklarının açılma zamaolarının

bi ventriküler stimülasyonla birbirine

yaklaşınasının semptomulik

iyile§me

il~

birlikte

olduğunu bildirmişlerdir (42). Bu

bulguilli her iki ventrikUI

arasındaki senkroııizasyonun

sat'

lanmasının

hemodinamik

iyile~medc

önemli birrol

oynadığını

göstermektedir.

Biventriküler kalp pili implantasyonu

sonrası fakip-

lerde sol ventriktil ejeksiyon fraksiyonundu belirgin artma olduğu bildirilmektedir

(40,43).

Akut !ıcmodi·

nam ik çalı~malarda bivcntökülcr stimülasyonla sol ventrikül dP/dt'sindc

ı.ırlı~

tespit

edilmiş

ve

bu artıt mekanik senkronii'.<ısyon bozukluğunun düzeııııe­

siyle i lişki li

^ünemli bir gösterge

olarak

kabul

edi ~·

miştir (44.45.46). Orta vadeli takiplerde de sol veııı~·

kül

dP/dı'sindeki artışın si.irdüğii

tespit

edilmiştır

(43).

Ayrıca

sol venLriki.il

basınç volüın ilişkisinin

incelenmesiyle

atını

^{hacminde ve} "stroke work''

~

belirgin

artma olduğu gösterilmiştir

^{(44). Sistoli}

[onksiyonlflt'ın

düzelmesinin

yanı sıra,

^milml

regilf'

6 O.~ıız ı'e ark.: Konjestif Kalp Ycteı·.riıfi.~inde Riı•e111rikiiler Kulp Pili '{edavi si

de edilememektedir. Ilaten hangi

ha~­

tanm biventriküler kalp pili ted avisin - den

faydalanabileceğinin

önceden sap-

lanması

önemli b ir sorundur. QRS sü- resi daha uzun (özellikle> 150

nısn)

ve basal sol vemrikül elP/dt'si daha dü-

~ük ($;

700 mmHg/sn)

olunların

hivent- rikükr kalp pili tedavisinden yararlan- ma

olasılıklarımn

fa1.la

olduğu

bildiril-

mi~tir (45,46). Bu

durum

QRS

süresi uzun olan hastalarda

clektıikscl

senk- ronizasyon

bozukluğunun

sol ventrikül

fonksiyonlarındaki bozulnıaya katkısı­

nın

daha fazla

olmasıyla açıklanmakta­

dır.

Sol

veıılrikitlün

en geç aktive olan bölgesinden optimal atriyoventrikükr

inıcrval

ile stimülasyonun sol ventriki.il

fonksiyonlarında

maksimal

iyileşmeye

yol

açuğı

ileri sürHlmektedir

(44,4l!), Bu

nedenle

implantasyoıı sırasında sağ

ve sol ventrikül el

ekerotlarından kayıL

edi-

Ştkil2. Opıiın11;C' :ıınyovcnırikulcr ııııervallı ~ıimiil:ısyoıı

ilc

ıııitnıl dolıı'i Duppıcr paı.:r­

~l~deki değişiklik izlcnınckıctlir. lık

iki vurlldn

atriyo-bivcnırikiilcı· sıiınlilasyon y;ıpıl- 1 nııfolup tıçUncil vurutlıırı

itibaren knlp

plli

/\Al moda

prograınlaııııııs.ıır.

Atriyo-bivent·

1 ri~nler stiıııülasyon

ilc

diyasıolik doluş

sllrclcri u zun,

ı::..

ve

A dalgaları ayrı ayrı scı;il­

'

ınckıeykcıı: AAiınoddıı

ilk

geniş QRS'Ii

vuruyu takiben

1.!

ve

A dalgalannın sunıımısyo-

!en elektrogramlarda

sağ

ventri

kiil

ve

l

^ıııı

^dikkat

~ckmcktedir.

_so 1 _{ventri ü} k 1

aklivasyonları arasındaki

mesafenin uzun

olması

ve sol ventrikül aktivasyonu-

ı jiıasyonu

süresinde

kısalma

ve rcgürjitasyon dereee-

l nun QRS

dalgasının

sonunda yer

alınası ba~arı

için

. _ı sinde azalma tespit edilen

diğer

önemli ekokardiyog-

öncmli bir gösterge olarak görünmektedir

(şekil 3).

ıafık bulgulardır (40).

1

Sol ventrikillün orta-lateral bölgesinden stimülasyo-

r

Tek

başına

sol ventrikül stimülasyonunun biventri-

~

küler

stiınülasyondıın

daha etkili

olabileceğini

öne

lı

liircn erken dönem gözlemleri olmakla birli kte bu

lt uygulamanın

uzun dönem

sonuçları

heni.i:L ortaya

,:ıı konmaını~tır (44,45,47).

Bu

çalışınalarda

atriyomono-

ı~·

Yeotrikülcr (sol ventrikül) stimülasyon

uygulanmı~

11' ve

AV interval optimizasyonu

yapılmıştır.

Bu tip sti-

ınülasyonda

sol ventriki.il stimülusyonunun

sağ

vent-

m:m intrinsik uyarılması ile fü1.yonu söz konusudur.

rg Böyle . ce ı;ağ ^ve sol vcntrikül arasında ^{bir zaman in-} ft tlvalı meydana gelınektedjr, Bu durum her iki vent-

3!1'1

n\ıııun eş zamanl ı stinıülasyonuna ^göre ventriküller aıt- ırası ^uygun bir zaman inlervali ile stiınü[asyo nun

\lı ~inamik açıdan daha etkili olabileceğini dli~ lin­

edı, llııclaedir.

Erken dönem hemodinamik inceleme-

eo\ rde az

sayıda sağ ^dal blokltı ^{hastadan elde edil en}

1 ^{,i~ ~kUçlar herhangi} bir yoruma olanak sağlamaktan

lır.

iltentriküler Kalp Pilind en Faydalanacak Has-

~

ar ··

is \ on

ın

Oneeden Tahmini: Bivcntrikülcr stimülas- re~ UYgulanan bazı hastalarda istenilen sonuçlar el-

n unun

hastaların çoğunda

en

fıızla

hemod inamik iyi-

leşme

ilc birlikte

olduğu bildirilmiştir (4ıl).

Alonso ve ark. QRS süresinde

stimülasyoııla

meydana gelen azalma

miktannın

bivcntriküler kalp pilindcn fayda-

lanıını

lahmin ettirebi

leceğini

ileri

sürmüşlerdir (49);

bununla birlikte

diğer çalışmalar bu

bulguyu destek-

lememiştir (44,46).

Bizim

kliniğimizdeki

uygulama- lardan elde

ettiğimiz

bulgular QR.S ve

mitral

regürji- tasyon süresi daha uzun

hastaların

uzun dönemde bi- ventriküler kalp

pilindeıı yararlanımı olasılıklarının

daha fazla

olduğunu;

sadeec biventrikülcr

stiınülas­

yon ilc sol vcntrikül dP/dt'si artaniann U:Lun

döneın­

de

tedaviden

yurarlaııdığını

gös termektedir

(43).

İskemik

ve idiyopatik di Iate kardiyomiyopatili hasla- lar

arasında biveııtriküler

kalp pili

uygulamasına

er- ken dö nem cevapta önemli bir

farklılık göslerileınc­

mişlir (50),

bununla birlikte uzun dönemli takip so-

mıçlan

henüz bilinmemektedir. Alriyal fibrilasyonl u hastalarda A V nod ablasyonu ve biven!riküler slimli- lasyonun sinüs

rilınindeki

hastalara göre daha fayua-

lı olabileceği

ileri

süri.ilmüş

ve bu durum atriyal fib-

Tiirk Kareliyol D(•J'Il Arş 2001; 29: 642..()50

aylık

mortalite

oranıı-ıı NYHA-sınıf

III

hastı.ılıır

için

1 1 1

e .l

J(c fe

%

12,5,

sınıf

IV hastala r

İÇin

%52,2 olarak

hildirınisti t

1

f

ya:

V ,ll V

'

^{V V <; " <;U V ·ll}

(54).

Konjesti f

kalp

yı:.ttr;i z.~

likli hastalarda

ınilrinon

ve

dobutaınine

gibi inotropik

ajanların

sol ventrikül sisto.

1

ı

Şcltil 3. IJivcnırikület k:ılll pili progr:ınılayıcısı ilc cltlc c{lilcıı yilıcy EKG cksırcnıiıc dcriv:ısyonu, k:ıll) içi clcktrogr:ınıve olay iş:ırctlcıi göıiilmcktcdir. Vcnırik!ll içi clckırognımd:ı iki f:ırklı aktivite ve

ol:ıy iş:ırttlcriııdc iki farklı :ılgılıııııu dikkııı çckmckıl:ılir. Ilirinci ;ıkıiviıc sağ vcııırikOI, ikincisi sol

vcııırikill :ıkıiviıcsiılir. S:ığ ve sol vcnırikUI okıivitclcri arıısındaki bclirgııı 7.:ıııı:ın farkı ve sol vcııtri­

kiil :ıkıiviıcsiııin QRS dıılgoısıııın ~onunda yer :ılııı:ı~ı ideal clcktrot kık:ıli1.nsyonuııu gUstcmıckıcdir.

lik

fonksiyonlarını rlüzeıı.

mekle birlikte oksijen lUketi-

ınini

ve

buna bağlı

olarak

morıaliteyi arttırdığı hiliıı.

mektcd ir

^(56,57).

N el

^son

ve ark.. biventriküler

kıılp

pili

iınplante

edilen 1 O hastada

dobutaınin infü:zyonıı

ve bi- vcntriküler

~tinıülasyonuıı

inotropik etkilerini

karşılcış­

tırmış

ve her iki

uygulaıııa

• ' ile

sol

ventrikül dP/clt'de

dü-

ze lrnc tespit

etmi~ler<liı· ısııı.

Bununla beraber

dobııtaıııin

• rilasyonlu hastalarda

ayrıca

kalp

hı:Lt

kontrolünün

sağlanma:)ıntn olunılu

etkbiylc

açıklanmıştır (5 ı ,'i2J.

Bu

çalışmalar,

arriyal

fıl.>rilasyonlu

hastalardaki etki- nin ne

kadarmın hız

kontrolüne, ne

k<ldarının

bivenr- rikiiler

:)Üıni.ilasyoııa bağlı olduğu

sorusuna

açıklık gcıireınemcktcdir.

İstirahal sırasında

ve yatar pozisyonda optimize edi- len sol ventrikül diyastolik

doluşunun

ayakta durur pozisyonda ve cg<.ersi<.

csnasındaki

rolü bilinme- mektedir. Günümüze kadar bildirilen

biverıtriküler

stimülasyon

çalı~malarında

bu husus göz ününde bu-

luııduru lnııırnışt ır.

Mortalite Üzerine Etki:

NYHA-sınıf

lll-IV konjes- tif kalp

yetersiz.Uğinde

ilaç tedavisi ile

yıllık

mortali- te

%20-50, sınıf

IV'dc

%50'den

fazla

olarak

bildi- rilmektedir.

Smıf

lfl scmptomatik hastalarda ölüm neden i daha çok ani ölümken;

sınıf

IV hastalarda pompa

yetersizliğinden

ölüm

oranı arımakladır (55).

Çok merke<.li

çalışınalıırın

ilki olun InSync

çalışma­

sında, NYHA-sınıf

Ilf-lV

seınptoınatik

konjestif k al p yetcrsizlikli 68 hastada biventriküler kalp pili irnplantasyonunu takip eden 6 ayda %16,6 mortalite oranJ

^{bildirilıni~tir (53).}

Bir

^{diğer çalışınada}

ise

NYHA-sınıf

lll

senıptoınarik

hast alarda bu oran %5

saptanınışur

(Cil . Lcclercq ve

arkadaşları, bivenırikü­

lcr kalp pili ilc tedavi edilen 50

^hastanın

ortalama 15

infüzyoııu

ilc oksijen tüketimi arrarkcn

bivcııtriküler

,

stimiilasyoııln azaldığını saptamışlıırdır. Ayrıca

uzun • dön emli takiplerde sistolik

fonksiyonların

dil7. clm esi ile birl ikte sol ventrikül boyutunun

a7.aldığı

ilc ilgili

göı.lemlcr

mevcutlur

(40,4~).

Bu bulgular biv entrikü · , ler kalp pil i tedavisi ile

poınpa yctersi:tJiğine bağlı

mortalite

oranının dül.Ciıneı;i

beklentisini

lıııklı kıl- m<ıktadır.

Konjestif kalp

yeıersizlikli

hasta larda pompa yeter-

sizliği dışında ınortaliıeyi

belirleyen bir

diğeı önemlı f:ıklör

ölümcül

venıriki.il ariımileridir.

Bu

hastalatdıı

· biventrikil ler kalp pili

uygulamasının oıononıi~

fonksiyonları ellizelttiği

ve

venırikiil ariınıisi sıklığını ıızaltrığırıa

dai r bul gular elde

edilmiştir (59.<ıOl.

Son

yıllarda implıınte

ed ilen

defibrilnıörlerle l.>ivcnırikü·

ler s t inı iilasyonun beraber uygulanması ile ilgih araştı rmalnr başlam ı ş ve erken dönem sonuçlar Onıiı verici bulunmakla beraber bu tedavi

yaklaşımının M

dereec etkin olduğu henüz ortaya konamamıştı r (

⁶

l·

63l,

"Ventak Kon jestif Kalp

Yetersizliği" çalışmasın:

da 32 hastaya implanıc edilen defib rilarör deste~l bivemriki.iler kalp pili uygul anmış ve hastalar bı­

ventriküler sıi mülasyon yapıld ığı ve yapılmacl ığı d~ J

nem lerde karş ıl aştırılmıştır. Biven trikülcr stim_ül.n~· i

yon dönem inde daha az defibrilasyon gereksının~ " ,

olduğu bildirilmiştir

(64).

ı

e

ır:

b i

¹

yif im

~a

kU

ıııı

1

r

ı &. Oğuz ve ork.: KoniestifKalp Yeıersizli,~inde Bivemriküler Kalp fili Tedaı•isi

1

f{oroner Sinüsten Sol Ventrikül

Stiınülasyonu ı fekniği:

Daubert ve

ark.nın

koroner

sinüsteıı

venöz '

yaklaşımla

sol ventrikül

stiınülasyonunun

etkili ve

f

emin bir şekilde uygulanabileneceğini bildirmeleri

biveıııriküler

kalp pili tedavisinin önündeki en bü- ' yük engeli, toraks cerrahisi ile sol

venırikül elekırolu

irnplanıasyonunu,

ortadan

kaldırımştır (33).

Venöz ,

iaklaşımla

koroner sinüs yan dallanndan sol

venıri­

kiil

sıiınülasyon tekniğinin başarı oranı

ilk uygula- '

ınalarda

%53,3 kadar

düşükken;

tecrübe ve teknik

lll OP

:0·

sı

o·

gelişmeyle

birlikte günlimiizde %1l3 gibi yüksek sa-

yılabilecek

bir

başarı oranı

bildirilmektedir

^(33,65).

Başlangıçta

benimsenen

şekiilendirilmiş

slilclcrle

elektrodların

koroner sinlise

yerleştirilmc~i

uygula-

ması

yerini özel

şekilli

koroner sinüs kateterleri .için- den ve

kılavuz ıel

üzerinden süriilebilen yeni elekt- rotlarta

yapılan girişimiere bırakmıştır.

Koroner si- nüs

kaıcıcrlcri

kolayca koroner sinüs anjiyografisi

yapılmasına

olanak

sağlamakladır (Şekil

4).

İnsan­

larda koroner sinüs anatomisinin

çeşitliliği implaıı-

e~ll ~

bi-

Id~ ~

. ilas· ;~

¹

1 ^4.

^A.

^ün.ark;ı pozi,yoııda

^balonlu

ıwıeıer

^ilc

yapılılll

^koroner

sinfıs ;mgiognıi'bi göıtilınekledir.

Koroner sinlls

yıııı dalları ral<aıııl;ııl:ı

• . ~ ¹ Cıtınişiir: 1. !.meral veıı, 2. "GreaL cardia<.;" verı,.'\. Posıerolaıcral vı:ıı. 4. Pnsıerior ven, 5. "Middle .:ardia.:" ven. B, Ayrıı vakadıı iıııp-

nı~~ h~ron sonrası e\ekıroılanıı yerleşimi

ön-arka pozisyonda izlenmektedir. Sol

venırikiil clcklroıuııun

postcfolalcml vcnc

ycrle~ıirildiği

gö-

-~otııJı ICdir. C. Sol oblik pozisyonda sol venıril<ül elekırotunun lateral yerle~iıni izlenmektedir. D. Sağ oblik pozisyonda şol venırikül elekı­

un {losıerior yerleşimi gürülmekıedir.

Tiirk Kardiyoll.Jcm Arş 2{)()/: 29: 642-650

tasyon

başansı

iç in koroner

siııüs

anjiyog,rafisini önemli

kılmaktadır.

Koroner sinlise ve yan

^daliarına

girilmesinde güçlük, yüksek sol vcnlrikUI

uyarı eşi­

ği,

diafragma stimlilasyonu ve sol ventriklil clcktrot dislokasyonu

implaıııasyon başarısıııı sınırlayan

fak- törler

olarak

öne

sliri.ilnıcktedir

(:>3

,65-67). İşleme bağlı öliiııı olayı

rapor

edilmemiştir.

Bununla birlikte cerrahi

müdalıale

gerektirmeyen ve uzun

dönemde

sckc l

bırakmayan

koroner sinüs disscksiyonu vaka-

ları bildirilmiştir (65.68). İşleın

ve rady

asyona ımınız kalımı sUresi

iki

odacıklı

kal

p

pili implan tasyonuna

göre oldukça uwn olmakıadır. Sol

venlriktil

elekıro­

tu

ycl'!eştirrne

sü resi 44 ±

26 dak (3-122), skopi sü-

resi 27 ± 15 dak (2-75), tüm

inıplanlasyonun ortala-

ma süresi 3 ± 2 saat

bildirilınckle

birlikte;

hıı

sürele- rin deneyimin

artması ilc kısaldığı

öne

sürüınıekte­

dir

(33,65).

İleri

derecede konjestif kalp

yetersizliği

ve ventrikül

i~i

ileti gecik mesi olan optimal

medikal

tedaviye (uygun ^{sUrc ve} tolerc edilebile n maksimal dozda ACE

inlıibitörleri,

diüretiklcr, bela blokerler ve spi-

ronolakıon

gi bi) dire nçli hasralarda bive ntriküler kalp pili

ıedavisi seınptomatik

ve hemodinamik iyi-

leşme sa~layabilcn

allcrnati

f bir tedavi yöntcıni

ol- maya

adaydır.

Bununht beraber tck

başına

veya irnp-

lante

edile bilir defi britatör destekli

kullanımının

mortalite üzerine etkisiyle ilgili henüz yeterli veri yoktur. B i

vcııtriküler

kalp pili s ol ventrikül di yasto- lik ve sistolik

fonksiyonlannın

her ikisi üzerinde de düzeltici etkiye sahiptir. Bugünkü verilere göre

NYHA'ya göre sınıf

III-IV konjestif kalp yeter:;izlik- li hastalar

i~inde

QRS (> 150

nısn)

ve mitral regürji-

tasyonu silrcleri daha uzun (>

400

ınsn)

ve sol vent- rikill dP/dt'si daha

düşük

( < 700 mmHg/sn) hastala-

rın

bivenlriküh:r kalp pili tedavisinden

yararianına olasılıkları daha fazladır.

Teknolojik

geli~meler ve

implantasyon deneyiminin

artmasıyla

koroner sinüs yan dallanndan sol ventrikül

stimülasyoııu

giderek daha güvenilir ve etkili hale gelmektedir.

KAYNAKLAR

1. Kj ckshus J , Swedbcrg K, Snapinn S:

Effecıs

of ena- lapril on

long-ıcnıı morıııliıy

in severe congestive

hearı

fa- ilurc. CONSENSUS Trial Group. Am J

C:ırdiol

1 992; 69:

103-7

2.

Cohıı J

N,

Arclıib:ıld DG, Ziesclıe

S ct al: Effect ofva-

sodilaıor

therapy on

ınortaliıy

in

chroııic

conges tive

Ilcarı

failurc. Results of a

Veıerans Adminisıraıion Cooperaıive

Study. N Engl J Med 1 986: 3

1

4:

1

547-52

llllll

3.

Goldınan

S, J oh

nson G, Colın

JN,

Cintrorı

c;

Sı

.

'R

, ""

ı•nıncıs

- G J: M

ec

1

ıanı. sın

o

f

d

cıııı

1

· ııı hcıın faihırc · ' ııııtı

Tl

Vusodilaıor-Heart Fnilurc Trials. The V-1-lcf-"1' VI\ C~ tc

rative Sıudics Group. Cireıı l:ııion

1

993; 87(6

Su

pe

l): ,

Vl24-3 1 PP

.

4.

Dov:ıl

RC, Nul OR, Grnncclli JJ O, Pcl'l'one SV,

lıo.

ınan GR, Curicl R: Randonıised ı ri al of low-dusc 11111 ^{~ ı.}

1 ·

·

1

"·ı

G

ıo.

< aronc

ın severe coııgestıve ıcan ı<ıı uı·c. nıpo de a~ı

dio de la Solırevida ^{en la} Iıısuficicncia ^Cardiaca cıı ^{Argc u.}

ıiııa (GESICA) [see com-ments). Uıncet ^{1 99<1;} 3ıl 1(892 l~~

493-8 .

S. Gras D, Mabo

P, Tııngf T ct

al:

Mulıi-sitc pıu.:ing

us

supplenıenıal trcaırııenı

o

congesııvc hcarı faihırc:

Prcli-

11 ıııiııary

results of

ılıe Medıronie

Ine. lnSync

sı.udy.

PACE

1

998;2 1

(IJ): 2249-55

6. Dııubcrı

.1,

Linde C, Caıcau

S, Sutton R,

Kappcıı­

bcrgcr

L, Baill

cul C:

Proıocol

design of

ıhc MUSTIC

(ıııulıi-siıe stiınulntioıı

in

cardioıııyopaıhy) study (Absır).

Arclı

Mnladies Cocur Vaisseur

1998:

91:

154

7.

Auı·icchio

A, Stcllbrink C, .Sack S,

~t

a

l: Tlıc Paeiııg Ther:ıples

for

Congcsıivc

Heart Failurc

(

PATll-CHf.)

Sıudy: Rnıioıı:ılc,

Design, and

Eııdpoinıs

of

ıı

Prospcetive

Rıındoıııiıed

Multicenter Study

. Anı

J Cardiol

1999;83:

1300-1350

8.

Shanıiın

W, Francis DP, Yusufidelin M, Anker S, Co·

ats AJS:

lrJLTavcııtricular coııducrion del

ay. A predictor of

nıortality

in

clıronic

hearc failum ? Eur Hcart

J

19Y8;19:(abslract

926)

9.

Aııronson K, Scwart7.

J, Chen T-M, ct al: Dcvelop·

ınerıı

and

prospecıive

validation of a

cliııicııl index to pre·

dicı

survival in

aınbulatory pıııieııts

refcrrcd for

cardi;ıc transplanı evaluatiorı.

Cireulation 1 997;95:2660-7

ıtı

10. Xiao H,

Ror C,

Fuj

imoto S, Gibson D:

Natunılltis- 4.!

tory of

alınormal

eonduction and

it.5 relatiorı ıo

prognosis

ıs

in

paticrıts wiın

dilated

cardiomyopaıhy. Iııt

J eardiol Lt

1996;53:163-70 ~(,

I 1. Wilcnsky RL, Yudclman P, Cohen Al, ct ni: Serial

ıtq elecıroeardiographic dınngcs irı idiopathic dila

rcd

cm·di- 26.

omyopatlıy

confirmcd at necropsy. /\m

J

Cardiol '

ımç

1988;62:276·83

ııyn,

12.

Griııes

C, Bashore T, Boudoulas H, et al:

Funcrioııal ııbnorınalitics in isolated

lefl bundlc brandı h lock : the ef-

fccı of irıtervcrıtricular asynchrorıy. CirculaLion 1989;79:

g45-53

13. Xino H, Breeker S, Gibson U: Effccrs of abnormal

ncıivatioıı

on the time coursc of lcft ventricular

pressurı~

pulsc in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1992;68:403-7

14.

Xlao

Lee C,

Gibsoıı

D:

E l'fcct of lcfı hundle hranc~

block on

diastolic ruııcıion in dilated cardioınyopaılıy. Br 199

!7.(

~~

1994

l8. n

ılfecı 'Absı,

Hearr J

1991;66:443-7

19.nı.

;ıffcrc ltıulıs

di

¹

~;9

lS.

Lanıp

B,

Hammel D, KcrhH S, Deng M, Brcithıır .!1)

G,

Hlock

M: Multi-s ite pııciııg in severe hcarr faitıırc: lıO~ ·Sa~

rııany ^paticnts are cligible? PACE

!99X;

21

(Abstr)(lll·

•ffttıs

736

llilticı

M~· i~itnıs

16. Farwell D,

Pa

tel NR, Hall A, Ral ph S, Su

ll•~

b.:

~lro

How many pcople wiılı lıcıı rt fai lure are appropriııtc Jor

¹

~

&· O.~ıız n· ark.: Ko11jestij Kctfp YNersizli,~iflclt: 8iveulriktiler K(l/p Pili Tedt1Yisi

veııtriculıır resyndıronization?

Eur Hcart ) 2000; 21 (15):

ıı46-50

ı1.Hochleitner

M, Hörtnag\ 11, Ng C-K, llürtn agl H

,

Gschııitzcr

F,

Zechmanıı

W: Uscfulness of

physiologi~.:

oual-clımııber

pacing in dr ug rcsistanl idiopathic dilated

cMdioıııyopathy. Am

J

Cıırdiol

1990;66: 1 9!:1-202

ıs. l{ol~hleitner

M,

Hortmıgl

H,

Hortnııgl

H, Fridrich (,,

Gschnitıer

F: Long term cfficacy or physiologic dual

- cbambcr

pacing

in

the

treatment

of

end-~tugc idiopathic

d ilatcd

cıırdiomyopathy.

Am

.1

Curdiol 1992;70: 1320-5 19.JJrecker SJD, Xiao HH, Sparrow J , Gibson DG: Ef-

fect~

of dual-chambcr pacing with

shorıencd

AV

delııy.

Laneel 1992;340: 1308-12

2(l.lshikııwa

T, Kimu ra K, Nihei T, et al: Relationship bet w

cen diastolic mitral rcgurgitatioıı

and PQ intervals or

cardiı~c function in patients implanted with DDD pacema- kcrs.

PACF. 1991;14:1 797-802

21. Linde C, Gadler F, Edner M, et

ııl:

Res ults of atrio-

vcntri~.:ıılar synchroııous pncing

with optimi"Led dclay in

patienıs with se

.vere congcstive heart failure . Am

J

Cardiol )995;

75:9 ı

9-23

22. Gold MR, Feliciano Z, Gotllieb SS, Fisher ML: Du- al

clıanıbcr

pacing

slıort

atriyoventricular delay in congcs-

ıivc lıe~rr

failure: a

raııdomized

study. J Am Coll Cardiol

1995;26:%7-73

•

23.Shibanc JS, Chu E, De Marco T , et al: Evaluation of acute dunl-chambcr

paciııg witlı ıı

range of

aıriovcntricu\ar

~elnys

on cardiac

peıtorınıınce

in rcfractory heart failure. J AmColl Cardiol 19(,)7;30:1295-300

24.Inn cs D, Leitch .T, Fl e!cher P.J: YDD pacing

slıort 8trio-vcııtricular

intcrvals does not improve

~.:ardiae

ou

tput

inpaticııts

wilh dilatcd

hcarı

failurc. PACE 1994;17:959- 65

25.Askenazi J, Alexander JH, Koenigs bcrg DI, Helic N, Lesch M: Alteralion

of lcfı

ventricular

perfonııancc

by

lefı bund

lc branch hlod simulared with atrioventricul ar

ıequential paciııg. Aın J Cardiol 1984;53:99-104

1

26.Roscnqvist M, lsaaz K,

Botvinicl~

A, ct al: Relative

1Alporınııec

of activation

sequeııcc coınpare(l

to AV

synchroııy

in !efi

veııtriculıır fuııction. Aın

J Cardiol

1991;67:ı4g-s6

17.C:ızeau

S, Ritter P, Bakdach S et al: Four dıanıbcr Ncing in dilated

cardionıyopaıhy

!see comments!. PACE

1

994;1 7(1 1 Pt

2):

1974-9

lı.Rukker P, Meilmrg H, de Jonge N ct al: Bencficial

;necıs

of

biventri~.: u lar

-pacing in

congcstive lıeart failurc

!Absır}.

PA

CE 1994; 1

7: !520

:·Ulan

c

.J.J , Etiennc Y, Gilard M, ct ul: EvııJuation ^ol

:erenı ^pac ing sitcs in paıieııts wiıh ^severe hearı ^{fa ilure:}

u~lts

of an

acurc hcnıodynnmic study. J Anı Co ll C:ırdiol

'>'17;96:3273-7

:saı.:on LA, Kerwin WF, Cahalan MK, et al: Acute

'tıı~s

of

iııtraoperativc multisite ventricular pacing on Jeft

P>ll'ltıcuı~~r function and activation/contraction sequencc in

~~~~enıs With rlepressed vcntricular function. J Cardiovası.:

r

ırophysiol

1998;9:13-21

31. Lecler C<l C, Cazcau S, Le Breton H et al:

Acuıe

he- modynarnic effccts of bi vcnrrieular DDD pucing in

pali-

cnrs

wiıh end-stagc Iıearı

fui\urc.

J

Am Coll Cnrdiol

199ll;

32: 1

825-31

32. Cazeau S, Ritler l', Lnzarus A, et al:

Multi~itc

pa- cing for cnd-stage hcart

failııre:

early experience. PACE

1996;19:1748-57

33.

Dııubert

JC, Rit ter P, Breton H I.,

et

al:

Permancnr lcft

ventriculıır pacing with

transvenous

lc-

ads insertcrl into the

coromıry

veins. PACE !99R;21 :239- 45

34.

Gı·as

U, Ritter P,

Cazeaıı

S, ct al:

Loııg

term outco- me of

ad

vanecd

Jıeart

failurc patients

w ith cardia~.:

rcsyn-

chroni~.aıion rherııpy (Abstr). Europace 2000;1:037

35.1Jrcilhardt O, Stcllbrink C, Franke A, tt al: Echo- cardiographic evidcncc of

hemodynmııic

and elinical

inıp­

rovcmcııt

in

pııtients

paced for hcart failure. Am J

Cıırdiol

2000;86:

1 33K-l

37K

36. Breeker SJ U ,

Gih.~on

DG: Whar is the

rlılc

of

paciııg

in dilatcd

cıırdiııınyopathy?

Eur Hcart

J 1996; 17:819-24

37. Auricchio A, Stellbrink C, B\ock M, et al: Effecl

of

paciııg

chamher and

ııtrioventricular

detay

on

acutc systo- lic function of puccd

patienıs w

ith

coııgestive

heart failure.

Cir~.:ulatioıı.

!999;9():2993-300 1

3S.

Nishiınura

RA, Hayes DL, llolmcs on , ^{Tajik AJ:}

Mcchanism of

hcmodynıııııic

improvement by

ıı

dual - chamber pacing for severe lcft vcntricular

dysfunctioıı: an

acutc Doppler catheteri:tation hcmodynamic study. J Am Co ll

Cıırdiol ı

995;25:281

-&

39. Wish M, Fletchcr UD,

Gottdieııer

.IS,

Coheıı

Al:

Inıportanc~ of

lcft arrial timi ng in the

programıning

or ^du-

al-chanıber paccnıakcrs.

Am

.1

Cardiol19ll7;60:566-57!

40. Porciani MC, Puglisi A, Co \ella A, el al: Echo- cardiographic.;

cvaluatioıı

of the cffcct of biventricular pa- cing : the Jnsync halian Registry. Eur Heart

J 2000;2:123-

HO

41. Kcrwln Wl<',

IJotviııick

F:H,

O'Conııell

JW, ct al:

Vcntricular

cııntraction

ahnormalitics in

dilııtcd

cardiorn- yopathy: effect of biventricular pacing to correct intervem- ri<:ulardyssynchrony.

J

Am Coll Cardiol 2000;35:1 221 -7 42. Oto A,

Yıldu·ır

E, Sade M, Kat ur K, Aksöyck G,

Kabal•cı

G:

Koııje~tif

kalp

yetersizliği olan lıııstalarda

ka-

lıcı

kalp pilinin etkisi (Abst). Türk Kardiyol

Derıı Arş

2000;2B;SD ll O

43.

Oğu ı

E,

Dağdeviren

B, Bilsel T, d al: DilaLe kardi - yomiyupa tili

hastalarda atriyo-biventriküler stimülasyoııun

klinik durum ve

kıırdiyak performansa etki.,ı (Abst). Türk

Kardiyol

Derıı Arş

2000; 2ll:

SB lll

44. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al:

Inıproved

lcft

venıricular

mechanics from ncute YDD pacing in

paticııts

with tlilatcd

cardiomyopatlıy

and ventricular conJuction

delay. Circulııtion 1999;99:

1 567-73

45.

Auricclıio

A, Stellbrlnk C, Block M, ct al:

EITe~.:t

uf

paciııg chamber and atriovcntricular dcltıy

on

acıne

syslo- lic function of

pııced pııticnts w

ith

coııgcstivc

hcart failurc.

Circularioıı.

1999;99:2993-300 1

Ttlrk KiJnfiyol Dem Arş 2001; 29: 642-650

46. Nelson GS, Curı-y CW, Wyman HT, et al: Prcdictorx of systolic augmcntatioıı from lcft ventriculnr precxcilati·

on in patients with dilated cardionıyoparhy and intraventri·

~.:ular conduction delay. Circululion. 2000;101 :2703-2709 47. Blanc .U, Etienne Y, Gilard M, ct al: Evaluation of different pacing siles in paticııts with severe lıcart fai!me:

results of an acute hemodynamic study. J Am Coll Cardiol 1997;96:3273-7

48. Auricchio A, Klein H, Tockman B, et al: Transvcno- us biventricular pacing : Can the obstacles be ovcrcome ? Am J Cardiol 1999;R3:136D-142D

49. Alonso C, Leclercq C, Victor F, el al: Electrocardi- ognıphic predictivc factors of long-tcrm elinical improve- ment with multisite biventricular paciııg in advanccd heart failure. Anı J Cardiol 1999;B4: 1417-21

SO. Mnnsomati

J,

Eticnne Y, Gihıı·d M, ct al: Lcfl vent- ricular-bascd pacing in paticnts with chroııic hcart failure:

comparison of acute hemodynamic benefits according lo underlying hcarl disease. Eur J lleart railure 2000;2: 195-9 5'1. Eticnne Y, Mansourati

.J,

Gilard M, et al: Evaluati- on of lefı vcntricular hased pacing in patienl~ with congcs- tive hearı failure and atrial fibrill.ıtion. Am J Cardiol 1999; 83: ll3B-40

52: Lcclcrcq C, Victor F, Alonso

C,

et al: Comparative ef!ects ?f pcrnıanent bivcntricu1ar pacing for rcfractory . heort faılure ın patıents with stahle sinus rhythm or chroııic ntrial fihrillaıion. Am J Can.liol 2000;85: 1154-6

53. Gras D, Maho P, Tang T et al: Multi-site pacing as n sııpplcmental treatment of congesıive heart failııre: Preli- minary results of the Mcdt.ronic Ine. InSync study. PACE

199tl;2l (ll): 2249-55

54. Lec!ercq C, Cazcau S, Hittel' P, ct al: A pilot experi- ence wıth permanenı bivcnıricular pacing to ırcat advan- ccd tıcaıt failure. Am Hcart J 2000;6:862-70

55. Urel.sky BF, Slıcahan RG: Primary prcvcntion of sudden cardiac deaılı in hcart failure. Will the solution be shocking '? J Am Co ll Cardiol .1997;30: 1589-97

56. Packer M, Carver JR, Rodclıcffer RJ, et al; Effect of oral milrinoııc on mortality in severe chorııic heart fa i.

lure. The PROMISE sludy rescarch group. N Engl J Med 1991;325: 1468-75

57. Elis A, Heotal T, Kimebi O, Ravid M, Lishncr M:

lntermiıtent dobutamine treatment in paticnts with clıronic refractory congestive heart failurc: a randomi:ı:ed. doublc- blind, placcbo-conırolled study. Clin Pharnıacol Thcr 1998;63:6B2-5

58. Ncison GS, Beı·gcr RO, Fclics BJ ct al: Lcfı ve .

ı

^{a~ ~r}

1

^b. ıdventrıcu ^{. 1} ar pac_ıng ^{. .} ıı~proves cardiac funcıion ^nırı a;",ı~· ^...

m ın ıs ıc energy cosı ın patıents with dilaıcd c:ırdionı "~­

poıhy

and left bundlc-branch block. Circulation (O

1 ^.Yı..

2000;102:3053-9 n 'llt

59. Auricchlo A, Caı·ıson G, Kadlıircsıın V, Hocrsch Spinclli

J,

Michel

Uli:

Optimal cardiac rcsynchron·_1,

_ W ,

ı ı

^{d. '·atını.}

c ccrcnscs ıcart r:ıtc an ı ne renses lıcııı·ı nı tc varinbilit :' hcart fnilure

p:ıtienıs

^with

conducı ion

^dclay.

p/

¹ⁿ

2000;23:602

(abstracı). '\CE

60. ~alkcr S, ~vy TM, Rex S, et al: Usefulnc.<;s of

~cssıon

of

ventncuhır

arrhythmia by

bivenı ricular

pa

Slıp.

ın

severe congestive cardiac

failııre.

^{Am J Ca}

cınd.

^g

2000:86:231-3 r

ıoı

61. _• Gaita _• F, Hocchiardo M, Porcianl MC et a_' l· _{• •' lOU}"ı _]d sıımulııtıon therapy for congcstive heart failurc witı

be

combineel with defibrillation backup? Am

.ı Car~·

2000;86:J65K-16RK

ıo)

62. Walkcı· S, Levy T, Rex S, Brunl S, Paul V: Preli ·

n~ry re~

^u

lı

s

~i tl~

^the simullancous use of implantable

c~

dıoverter defıbrıllators and permaneni biventriı.:ular pa

k ·

ı· ·

^f

c~

ma ers: ımp ıcatıons or device interaction aııd deve!

ment. PACE 2000;23:365-72 Of>

63. ~ı.an_o 1, nocc~iardo M, Achtelik M,

ct

al: lmpaıı of bıventrıcu lar pacıng on mortali ıy in a randonıi:ı:cd cro~

sovcr study of patients witlı lıearl failnre and veıılriculil arrhytlımias. PACE 2000;23( ll

Pt

2): 1711-2

64. Higgins SL, Yong P, Scheck D,

tt

al: Bivt:otıi·

cıılar pacing diminishes the ııced for iınplaııtablc cardio- vcrtcr dcfibrillator thcrapy. J Am Co ll Cardiol ı 2000;36:B24-7

65.

Pürcrt'ellner H, Ncsscr

J:U ,

Winler

S,

Schwierı

T,

Hörncllll,

Maertens S:

Transvcnous ten vcntrn lar leııd implanlalion with the Ei\SYTRAK Icad systcnı:

The European ~xperiencc. Am J Cardiol 2000:B6:157K·

I64K

66. Tockman B, Li u L, Westlund R, et ni: Fixation rcq~

ircıncnts for coronııry vcnous pacing lcads. (Absıraıt PACE 1998;21:933

67. Achtelik M, l.locchiardo M, Trappe H-J, et

:ıl:

Pcr~(ırmance

of a new stcroid-duting coronary sinus

le~

desıgned

for left ventricular pacing. PACE 2000 23:1741-3

6!1. Walker S, Lcvy T, Paul VE: Dissection of ılıe ctı1' nary sin us secondary to paccmaker lead

nıanipulation. Pı\

CE 2000:23:541-3