KONJESTİF KALP KONJESTİF KALP
YETMEZLİĞİNDE YETMEZLİĞİNDE
KULLANILAN İLAÇLAR KULLANILAN İLAÇLAR
Nuray ARI
Kalp debisinin çeşitli nedenlerle azal- Kalp debisinin çeşitli nedenlerle azal- ması sonucu kalbin dokulara kanı ye- ması sonucu kalbin dokulara kanı ye-
terince pompalayamaması ile oluşan terince pompalayamaması ile oluşan
bir sendrom.
bir sendrom.
●
● Sistolik Sistolik ●
● Diyastolik Diyastolik
● ● Özel nedenli Özel nedenli
yetmezlikler şeklinde olabilir yetmezlikler şeklinde olabilir
DİYASTOLİK YETMEZLİK DİYASTOLİK YETMEZLİK
Akut myokard iskemisi, kronik myokard Akut myokard iskemisi, kronik myokard fibrozisi, sol ventrikül hipertrofisi, fibrozisi, sol ventrikül hipertrofisi,
perikardit vb belli başlı nedenler perikardit vb belli başlı nedenler
Ventrikül duvarının rijiditesi artar ve Ventrikül duvarının rijiditesi artar ve diyastol sırasında ventriküller yeterince diyastol sırasında ventriküller yeterince genişleyemez, diyastol sonu basınç artar:
genişleyemez, diyastol sonu basınç artar:
dispne ve akciğer ödemi oluşur dispne ve akciğer ödemi oluşur
Tedavide venöz dönüşü azaltan Tedavide venöz dönüşü azaltan venodilatör ilaçlar
venodilatör ilaçlar yararlıdır yararlıdır
SİSTOLİK YETMEZLİK SİSTOLİK YETMEZLİK
Kalp rezervi ileri derece azalmıştır. Kalp rezervi ileri derece azalmıştır.
Myokard kasılmasının yetersiz olması Myokard kasılmasının yetersiz olması nedeniyle diyastol sırasında ventriküllere nedeniyle diyastol sırasında ventriküllere
gelen kanın tamamı perifere pompalana- gelen kanın tamamı perifere pompalana-
maz ve ventriküllerde
maz ve ventriküllerde artık artık kan kan kalır. Bu da kalır. Bu da ventrikül içi diyastolik basıncı arttırarak:
ventrikül içi diyastolik basıncı arttırarak:
Akciğerlerde venöz staz, kapiler hidrostatik basıncın Akciğerlerde venöz staz, kapiler hidrostatik basıncın artması, alveollere sıvı sızması ve akciğer artması, alveollere sıvı sızması ve akciğer
ödemine neden olarak
ödemine neden olarak dispneye yol açar dispneye yol açar
Kalp yetmezliğinin gelişmesi Kalp yetmezliğinin gelişmesi sırasında aktive olan sistemler sırasında aktive olan sistemler
Adrenerjik sistem Adrenerjik sistem
Venökonstriksiyon ile venöz dolaşımın Venökonstriksiyon ile venöz dolaşımın artması ön-yükü
artması ön-yükü ( ( pre-load pre-load ) artırır, ) artırır,
Arteriyoler vazokonstriksiyon ile PDD Arteriyoler vazokonstriksiyon ile PDD nin artması son yükü (
nin artması son yükü ( after-load after-load ) ) arttırarak :
arttırarak :
kalbin işi ve oksijen gereksinimi artar ve kalp kalbin işi ve oksijen gereksinimi artar ve kalp
yetmezliği olumsuz etkilenir
yetmezliği olumsuz etkilenir
Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi
sistemi
Renal kan akımının azalması sonucu Renal kan akımının azalması sonucu
aktive olur.
aktive olur.
Anjiyotensin: PDD ve after-load’ ı artırır Anjiyotensin: PDD ve after-load’ ı artırır
Aldosteron: Su ve tuz tutulması (hiper- Aldosteron: Su ve tuz tutulması (hiper-
volemi) na neden olur:
volemi) na neden olur:
Kalbin yükü artar ve yetmezlik Kalbin yükü artar ve yetmezlik olumsuz etkilenir
olumsuz etkilenir
https://thoracickey.com/structural-heart-disease-and-progression-to-failu re-stages-b-c-and-d/
Kalp yetmezliği ve Kardiyak remodeling
Natriüretik Faktörler (peptidler) in Artışı Natriüretik Faktörler (peptidler) in Artışı
Kalp ve vasküler yapılar tarafından Kalp ve vasküler yapılar tarafından
salgılanırlar, diüretik, natriüretik ve salgılanırlar, diüretik, natriüretik ve vazodilatör etkiye sahiptirler. Üç tipi vardır:
vazodilatör etkiye sahiptirler. Üç tipi vardır:
ANP, BNP, CNP . ANP, BNP, CNP .
Kalp yetmezliğinde
Kalp yetmezliğinde BNP diyastol sonu artmış BNP diyastol sonu artmış hacım ve basınca sekonder olarak
hacım ve basınca sekonder olarak ventrikül ventrikül kaslarından salınır. ANP
kaslarından salınır. ANP atriumdan atriumdan salgılanır salgılanır
plazma değerleri yetmezlik teşhisine yardımcı plazma değerleri yetmezlik teşhisine yardımcı
olur olur
https://slideplayer.biz.tr/slide/11972770/ Uçar T
https://www.cvphysiology.com/Blood
%20Pressure/BP017
https://www.cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP017 Klabunde RE
TEDAVİ STRATEJİSİ TEDAVİ STRATEJİSİ
Ventrikül Ventrikül myokardının myokardının bozulmuş bozulmuş olan olan kasılma gücü artırılır (
kasılma gücü artırılır ( pozitif inotropi pozitif inotropi ) )
Vazodilatasyon ile kalbin ön- ve son-yükü Vazodilatasyon ile kalbin ön- ve son-yükü azaltılır (
azaltılır ( total kalp yükünün azaltılması total kalp yükünün azaltılması ) )
Azalmış olan Azalmış olan diürez arttırılarak diürez arttırılarak ödemler ödemler çözülür ve son-yük azaltılır
çözülür ve son-yük azaltılır
Renin-Anj-Aldost mekanizması baskılanır Renin-Anj-Aldost mekanizması baskılanır ( ( ADE inh/res blokajı ADE inh/res blokajı ) )
İleri durumlarda fiziksel aktivite sınırlaması İleri durumlarda fiziksel aktivite sınırlaması yapılır, kilo, hipertiroid /hipotiroid ve yapılır, kilo, hipertiroid /hipotiroid ve enfeksiyon kontrolü sağlanır, tuz kısıtlaması enfeksiyon kontrolü sağlanır, tuz kısıtlaması
yapılır,
yapılır,
İLAÇLAR İLAÇLAR
POZİTİF İNOTROPİK İLAÇLAR POZİTİF İNOTROPİK İLAÇLAR ●
● Kardiyotonik glikozidler Kardiyotonik glikozidler ●
● Fosfodiesteraz İnhibitörleri Fosfodiesteraz İnhibitörleri ●
● Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılar Beta-adrenerjik reseptör uyarıcılar
POZİTİF İNOTROPİK OLMAYAN POZİTİF İNOTROPİK OLMAYAN İLAÇLAR
İLAÇLAR ●
● Diüretikler Diüretikler ●
● ADEI ve ARB’ler ADEI ve ARB’ler ●
● Direkt vazodilatörler Direkt vazodilatörler ●
● Beta-blokörler Beta-blokörler
İNOTROPİK İLAÇLAR İNOTROPİK İLAÇLAR
Kardiyak glikozidler Kardiyak glikozidler
Digitoksin (Digimerck), Digoksin (Digoxin, Digitoksin (Digimerck), Digoksin (Digoxin, Natigoxin),
Natigoxin),
Beta-agonist Beta-agonist
Dobutamin (Dobutrex), Dopamin, Dobutamin (Dobutrex), Dopamin, Ksamoterol, Dopexamine
Ksamoterol, Dopexamine
Fosfodiesteraz inhibitörleri Fosfodiesteraz inhibitörleri
Amrinon (Inocor), Milrinon(Primacor), Amrinon (Inocor), Milrinon(Primacor), Enoksimon (Perfane), Vesnarinon
Enoksimon (Perfane), Vesnarinon
Kalsiyum duyarlaştırıcı Kalsiyum duyarlaştırıcı
Levosimendan (Simdax) Levosimendan (Simdax)
İNOTROPİK OLMAYAN İLAÇLAR İNOTROPİK OLMAYAN İLAÇLAR
Diüretikler Diüretikler
Bumetanid (Bumid), Furosemid (Lasix), Hidroklorotiyazid Bumetanid (Bumid), Furosemid (Lasix), Hidroklorotiyazid (Aldactazide), Metolazon (Mykrox)
(Aldactazide), Metolazon (Mykrox)
ADE inhibitörleri ADE inhibitörleri
Enalapril (Renitec), Fosinopril (Monopril), Kaptopril (Kapril), Enalapril (Renitec), Fosinopril (Monopril), Kaptopril (Kapril), Kinapril (Acuitel), Lisinopril (Rilace) Ramipril (Delix),
Kinapril (Acuitel), Lisinopril (Rilace) Ramipril (Delix), Silazapril (Inhibace), Perindopril (Coversyl), Benazepril Silazapril (Inhibace), Perindopril (Coversyl), Benazepril (Cibacen) Trandolapril (Gopten), Zofenopril (Zoprotec), (Cibacen) Trandolapril (Gopten), Zofenopril (Zoprotec),
Imidapril Imidapril
Angiyotensin Angiyotensin Reseptör Blokerleri Reseptör Blokerleri : ( : ( bazıları henüz bazıları henüz onaysız endikasyon
onaysız endikasyon ) Losartan (Cozaar), Irbesartan ) Losartan (Cozaar), Irbesartan
(Karvea), Kandesartan (Atacand), Telmisartan (Micardis), (Karvea), Kandesartan (Atacand), Telmisartan (Micardis),
Valsartan (Diovan), Eprosartan, Olmesartan Valsartan (Diovan), Eprosartan, Olmesartan
Direkt Vazodilatörler Direkt Vazodilatörler
Hidralazin (Apresoline), İzosorbit dinitrat (Isordil), Minoksidil Hidralazin (Apresoline), İzosorbit dinitrat (Isordil), Minoksidil (Loniten), Sodyum nitroprusiyat (Nipruss)
(Loniten), Sodyum nitroprusiyat (Nipruss)
Beta-blokörler Beta-blokörler
K K alp hızının kontrolü için düşük doz beta alp hızının kontrolü için düşük doz beta blokörler blokörler kullanılabilir:
kullanılabilir: Karvedilol, Metoprolol, Labetolol, Bisoprolol Karvedilol, Metoprolol, Labetolol, Bisoprolol
Yeni ilaç: sacubitril-valsartan Yeni ilaç: sacubitril-valsartan kombinasyonu (
kombinasyonu ( Entresto,Oneptus Entresto,Oneptus ) )
FDA,Avrupa ve Türkiye’de onaylandı FDA,Avrupa ve Türkiye’de onaylandı
("angiotensin receptor-neprilysin inhibitor" (ARNi).
("angiotensin receptor-neprilysin inhibitor" (ARNi).
neprilisin bir nötral endopeptidazdır ve natriüretik peptidlerin ve bradikinin gibi endojen vasoaktif
peptidlerin yıkımına aracılık ederek düzeylerini azaltır.
!!!Sakubitril’ in Alzheimerdaki plakları
arttırıcı riski araştırılıyor…
Kombinasyonun etkisi Kombinasyonun etkisi
http://www.durantealessandro.com/single-post/2015/12/27/LCZ696-riduce-le-morti- improvvise-e-per-scompenso-terminale-rispetto-a-enalapril Durante A. 2015.
Aldosteron reseptör antagonisti: Aldosteron reseptör antagonisti:
Spironolactone (Aldactone) Spironolactone (Aldactone)
Şiddetli KKY de ADEI ile birlikte kulla- Şiddetli KKY de ADEI ile birlikte kulla- nıldığında 2 yıl içinde ölümleri ek % nıldığında 2 yıl içinde ölümleri ek %
30 oranında azalttığı bulundu
30 oranında azalttığı bulundu (2 yıllık (2 yıllık klinik çalışma sonucu)
klinik çalışma sonucu)
KARDİYAK GLİKOZİDLER KARDİYAK GLİKOZİDLER
ETKİ MEKANİZMALARI: ETKİ MEKANİZMALARI:
Na,K-ATPaz inhibisyonu Na,K-ATPaz inhibisyonu
https://www.cvpharmacology.com/cardiostimulatory/digitalis Klabunde RE.
KARDİYAK GLİKOZİDLER KARDİYAK GLİKOZİDLER
Terapötik indeksleri düşük Terapötik indeksleri düşük
Günümüzde kullanımı azaldı.. Günümüzde kullanımı azaldı..
Kalp ve çizgili kaslarda fazla birikirler Kalp ve çizgili kaslarda fazla birikirler
Tedavi başlangıcında yükleme dozunda Tedavi başlangıcında yükleme dozunda verilirler
verilirler
İleri yaş, hipokalemi, hiperkalsemi kalbin İleri yaş, hipokalemi, hiperkalsemi kalbin dijitale duyarlığını artırır
dijitale duyarlığını artırır
Toksik etkiler potasyum kaybına neden olan Toksik etkiler potasyum kaybına neden olan diüretik kullanan hastalarda daha sık görülür.
diüretik kullanan hastalarda daha sık görülür.
TOKSİSİTE BELİRTİLERİ TOKSİSİTE BELİRTİLERİ Aritmi
Aritmi
İştahsızlık, bulantı, kusma, diyare İştahsızlık, bulantı, kusma, diyare
Uyuklama hali, yorgunluk Uyuklama hali, yorgunluk
Görme bozuklukları Görme bozuklukları
Antidot:
Antidot: Digoksin antikoru (Digoksin Digoksin antikoru (Digoksin immun Fab)
immun Fab)
Digoksin Immune Fab (Digibind, Digifab) Digoksin Immune Fab (Digibind, Digifab)
( ( digoksine özgül antikor fragmanları digoksine özgül antikor fragmanları ) )
Aşırı doz digoksin/digitoksin tedavisi Aşırı doz digoksin/digitoksin tedavisi için kullanılır
için kullanılır
38-40 mg’ ı 0.5 mg digoksin ya da 38-40 mg’ ı 0.5 mg digoksin ya da digitoksin bağlar
digitoksin bağlar
Sürekli i.v. İnfüzyon (30 dak) ile verilir Sürekli i.v. İnfüzyon (30 dak) ile verilir
Alerjik reaksiyona neden olabilir Alerjik reaksiyona neden olabilir
https://www.cvpharmacology.com/vasodilator/PDEI
FOSFODİESTERAZ
İNHİBİTÖRLERİ
Myokarda selektif etki Myokarda selektif etki
Uygulandıklarında hemodinamik etkilerde Uygulandıklarında hemodinamik etkilerde yararları görülmüş, ancak mortaliteyi
yararları görülmüş, ancak mortaliteyi azalttıklarına ilişkin kanıt yok...
azalttıklarına ilişkin kanıt yok...
Toksik etkileri nedeniyle uzun süre Toksik etkileri nedeniyle uzun süre kullanılmazlar.
kullanılmazlar.
Amrinon Milrinon Amrinon Milrinon ’ dan daha toksik ’ dan daha toksik (kemik (kemik iliği depresyonu ve hepatotoksisite)
iliği depresyonu ve hepatotoksisite)
Öteki yan etkiler: aritmi, tremor, bulantı, Öteki yan etkiler: aritmi, tremor, bulantı, kusma, başağrısı
kusma, başağrısı
ADEI ve ARB’ ler ADEI ve ARB’ ler
https://www.slideshare.net/syedraza31/ace-ace-inhibitors-and-arbs-in-heart-failure- what-does-the-evidence-say Raza S. 2016.
Dobutamin Dobutamin
Beta-1 agonist. Kan basıncını ve kalp Beta-1 agonist. Kan basıncını ve kalp atım hızını değiştirmeksizin kalbin
atım hızını değiştirmeksizin kalbin kasılma gücünü artırır. Sadece I.V.
kasılma gücünü artırır. Sadece I.V.
olarak kullanılır. Şok tedavisinde de olarak kullanılır. Şok tedavisinde de
kullanılmaktadır.
kullanılmaktadır.
Böbrek fonksiyonu bozuk olan Böbrek fonksiyonu bozuk olan hastalarda dobutamin yerine hastalarda dobutamin yerine
dopamin tercih edilir.
dopamin tercih edilir.
Beta-blokörler Beta-blokörler
Karvedilol, metoprolol ve labetolol’ün Karvedilol, metoprolol ve labetolol’ün uzun süreli çalışmalarda kronik kalp uzun süreli çalışmalarda kronik kalp
yetmezliği gelişimini azalttığı göste- yetmezliği gelişimini azalttığı göste-
rilmiştir.
rilmiştir.
Sistolik disfonksiyon belirginse bunu daha da Sistolik disfonksiyon belirginse bunu daha da kötüleştirebilirler
kötüleştirebilirler . .
Levosimendan (Simdax) Levosimendan (Simdax)
Myokardın kalsiyuma duyarlılığını artırır (inotropi) Myokardın kalsiyuma duyarlılığını artırır (inotropi)
Ayrıca damarlarda potasyum kanallarını açar Ayrıca damarlarda potasyum kanallarını açar (vazodilatör)
(vazodilatör)
İ.v. İnfüzyon ile uzman gözetimi altında kullanılır İ.v. İnfüzyon ile uzman gözetimi altında kullanılır
