ÖZET
Streptococcus pneumoniae özellikle 5 yafl alt› çocuklarda s›k görülen invazif ve mukozal hastal›klar›n en s›k nedenidir.
Özellikle 0-2 yafl grubunda görülen bu infeksiyonlar otitis media, sinüzit, pnömoni, bakteriyemi ve menenjit baflta olmak üze- re birçok klinik tabloya neden olmaktad›rlar. Pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisi de günümüzde artan direnç nedeni ile so- runlu olmaktad›r. Bu yaz›da çocuklarda pnömokok infeksiyonlar›na ba¤l› geliflen klinik tablolar ve tedavi yaklafl›mlar› tart›- fl›lmaktad›r.
Anahtar sözcükler: çocuk, klinik, pnömokok, Streptococcus pneumoniae, tedavi SUMMARY
Clinic and Management of Childhood Pneumococcal Infections
Streptococcus pneumoniae is a major cause of invasive and mucosal diseases mainly in children under 5 years old.
Pneumococcus is a leading cause of acute otitis media, pneumonia, bacteremia and meningitis. Antibiotic resistant pneumo- cocci complicate treatment decisions, cause treatment failures and increase the cost of medical care. In this article clinics of childhood pneumococcal infections and treatment are discussed.
Keywords: child, clinic, pneumococcus, Streptococcus pneumoniae, treatment
ÇOCUKLUK ÇA⁄I PNÖMOKOK ‹NFEKS‹YONLARINDA KL‹N‹K VE TEDAV‹
Ayper SOMER
‹stanbul T›p Fakültesi, Pediatrik ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik ‹mmünoloji Bilim Dal›, ‹STANBUL aypersomer@hotmail.com
ANKEM Derg 2008;22(Ek 2):252-257
Streptococcus pneumoniae tüm yafl grupla- r›nda görülebilmekle birlikte özellikle küçük ço- cuklar, yafll›lar ve kronik hastal›¤› olanlarda ciddi infeksiyonlara ve ölümlere yol açabilen bakteriyel bir patojendir. Pnömokok, çocuklar- da otitis media, sinüzit, bakteriyemi, sepsis, pnömoni ve menenjitin en s›k nedenidir(38). ‹n- vazif pnömokokal hastal›k s›kl›¤› ülkelere göre de¤iflmektedir, befl yafl›ndan küçük çocuklarda, y›lda 42-240/100,000 aras›nda bildirilmekte- dir(11). Geliflmekte olan ülkelerde ise iki yafl›n- dan küçük çocuklardaki ölümlerin baflta gelen nedenidir. Bu ülkelerde 0-5 yafl aras› çocuk ölümlerin % 9’undan; yani her y›l meydana gelen 1.5 milyon çocuk ölümünden sorumludur(29).
Pnömokok infeksiyonlar›nda klinik Pnömokoklar, sadece insanlarda hastal›k yaparlar ve sa¤l›kl› bireylerin nazofarenksinde yerleflerek buradan damlac›k yoluyla di¤er in- sanlara bulafl›rlar. Ço¤u kiflide üst solunum yo- lu mukozas›nda hastal›k oluflturmaks›z›n tafl›-
n›rlar. Nazofarenkste pnömokok tafl›y›c›l›¤› ço- cuklar›n % 20-40’›nda, eriflkinlerin ise % 5- 10’unda saptanmaktad›r(11). Yüksek tafl›y›c›l›k oranlar› iki yafl›ndan küçüklerde, krefl veya yu- vaya gidenlerde, kalabal›k ortamlarda yaflayan- larda, uygunsuz antibiyotik kullananlarda ve ebeveyni sigara içenlerde daha yüksektir. Pnö- mokoklar›n nazofarenkste yerleflimi ve tafl›y›c›- l›k infeksiyon geliflimi ile s›k› iliflkilidir(6).
Nazofarenkste kolonize olan pnömokok- lar, direkt yay›l›mla orta kulak, sinüsler, trakea, bronfllar ve akci¤erlerde infeksiyona neden olur. Ayr›ca bakterinin kana kar›flmas› ile me- nenjit, bakteriyemi, sepsis gibi invazif infeksi- yonlar; eklem, kemik ve yumuflak dokular gibi uzak bölgelerde infeksiyonlar geliflebilir. Pnö- mokoklara ait invazif infeksiyonlar, pnömoni ve otitis media kuzey yar›m kürede Eylül-May›s aylar› aras›nda görülürken özellikle Aral›k-fiu- bat aylar› aras›nda pik yapar. Pnömokok tafl›y›- c›l›¤›nda da mevsimlere göre farkl›l›k belirlen- mifltir, yaz aylar›nda en düflük düzeyde-
dir(1,6,26).
Otitis media ve sinüzit: Çocuklarda en s›k saptanan pnömokok infeksiyonu otitis media ve sinüzittir. Çocuklar›n % 80’inden fazlas› yaflam- lar› boyunca en az bir kez otit geçirmektedir- ler(23,32). Küçük çocuklarda östaki tüp anomali- si, anne sütünün erken kesilmesi, erken nazofa- rengeal kolonizasyon, patojen bakterilerin akti- vitesini inhibe eden α-streptokok ile nazofaren- geal kolonizasyonun düflük oranda olmas›, orta kulak kavitesinde sekretuvar immünglobulinle- rin düflük olmas› gibi faktörler akut otitis media gelifliminde rol oynar(9). S.pneumoniae, etiyolojik ajan izole edilen akut otitis medial› olgular›n
% 30-60'›nda etken olarak saptanmaktad›r(5,10). Serotiplerin çeflitlili¤i tekrarlayan ataklardan sorumludur. Serotip 6, 14, 19F ve 23F en s›k ko- lonize olan ve infeksiyona neden olan organiz- malard›r.
Çocuklarda pnömokokal sinüzit s›kl›¤› bi- linmemektedir. Ancak çocuklar›n yaflamlar›n›n ilk y›l›nda y›lda 6-8 kez, daha ileri yafllarda ise 3-4 kez üst solunum yolu infeksiyonu geçirdik- leri ve bu infeksiyonlar›n en az % 10’unda sinü- zit geliflti¤i bilinmektedir(35). Bakteriyel sinüzit- lerin % 30-50’sinde etken pnömokoklard›r(36). Allerji ve viral infeksiyonla meydana gelen mu- koza konjesyonu zemin haz›rlar. Sinüs aç›kl›¤›- n›n t›kanmas› ise bakterilerin ço¤almas› için or- tam oluflturur. Befl yafl›ndan küçük çocuklarda s›kl›kla maksiler ve etmoid sinüsler etkilenir. Si- nüzit bulgular›, s›kl›kla viral infeksiyonun ar- d›ndan geliflen pürülan burun ak›nt›s› ve öksü- rük ile karakterizedir. Postnazal ak›nt› nedeniy- le semptomlar geceleri art›fl gösterir. Atefl yük- sekli¤i, bafl a¤r›s›, periorbital ödem ve sinüsler- de hassasiyet saptanmas› tan›y› destekler. A¤›z- da kötü koku ve kusma görülebilir(18,20).
Pnömokok pnömonisi: Pnömokokal pnö- moni, her y›l befl yafl›ndan küçük bir milyon ço- cu¤un ölümüne neden olmaktad›r(23). Pnömo- koklar›n üst havayolu veya nazofarenksten ak- ci¤ere aspire edilmesi ile pnömoni geliflir. Ge- nellikle bir veya daha çok lob tutulur. Bununla birlikte küçük çocuklarda tipik lober pnömoni- ye s›kl›kla rastlanmaz ve olay genellikle bron- kopnömoni fleklindedir. Kal›c› hasar ender- dir(1,6,26). Pnömokoklar, çocukluk ça¤› bakteri-
yel pnömonilerinin % 90’dan fazlas›ndan so- rumludurlar. Hastaneye yat›fl gerektiren top- lum kaynakl› pnömonilerde de en s›k etken pnömokoklard›r(7,12). Genellikle k›fl ve erken ilkbaharda görülür. S›kl›kla sporadiktir. Pik in- sidans ilk iki yafltad›r. Büyük çocuklarda ani bafllang›çl› üflüme ve titremeyi takiben atefl yük- sekli¤i, öksürük, solunum s›k›nt›s› ve gö¤üs a¤- r›s› ile karakterize klinik bulgular görülür. Etki- lenen bölgede matite, bronfliyal solunum sesi al›n›r, plevral frotman duyulabilir. Rezolüsyon olunca yafl raller duyulur ve öksürük prodüktif hal al›r. Ufak çocuklarda ise pnömoni öncesi bu- run t›kan›kl›¤›, huzursuzluk ve ifltahs›zl›kla ka- rakterize hafif bir üst solunum yolu infeksiyonu bulgular› vard›r. Birkaç gün süren bu bulgular- dan sonra yüksek atefl ve solunum s›k›nt›s› geli- flir. Siyanoz, taflipne, kalp yetersizli¤i görülebi- lir(1,6,26). Kan kültür pozitifli¤i olgular›n ancak
% 10’unda saptan›r(37). Bakteriyemik pnömoko- kal pnömonili olgularda klinik daha a¤›r seyir- lidir. Plevral efüzyon olgular›n % 40’›nda gelifle- bilir, ancak % 10’unda aspirasyon gerektirecek kadar yo¤un efüzyon görülürken, % 2 olguda ampiyem geliflir(25). Pnömatosel çok nadirdir.
Akci¤er grafisinde s›kl›kla lober konsolidasyon görülür(34). Antibiyotik öncesi dönemde pnö- moni mortalite oran› bebeklerde % 20-50, büyük çocuklarda % 3-5 aras›nda iken erken dönemde yeterli antibiyotik bafllanmas› ile % 1'den afla¤›
inmifltir ve uzun süreli morbidite düflüktür(1,6). Bakteriyemi: Primer bakteriyemi infeksi- yon oda¤› olmaks›z›n kan kültüründe pozitifli-
¤in saptanmas›d›r. Pnömokoklar gizli bakteri- yemili olgular›n % 90’›nda etken patojendir(24). Gizli bakteriyemi, 3-36 ay aras›ndaki ateflli ço- cuklar›n % 4’ünde görülür. Klinik bulgu ve semptomlar de¤iflkendir. Pnömokokal bakteri- yemi olgular›nda, tan›dan önceki 24 saatte atefl yüksekli¤i belirgindir. Atefl yüksekli¤ine paralel olarak gizli bakteriyemi oran› da artmaktad›r(4). Gizli pnömokok bakteriyemisi kendili¤inden iyileflebilece¤i gibi tedavi edilmedi¤inde % 10 hastada menenjit, pnömoni, sellülit, septik artrit ve fulminan sepsis geliflebilmektedir(24). Pnö- mokok bakteriyemisinde mortalite % 1.3-6.6 olarak bildirilmektedir(7).
Menenjit: Çocukluk ça¤›nda pnömokok-
lar bakteriyel menenjitlerin % 25-50’sinden so- rumludur. Etkenin kana kar›flarak meninkslere yay›lmas› ile geliflir(2,22). Menenjitin tipik belirti- leri atefl, bafl a¤r›s›, ense sertli¤i, boyun a¤r›s›, bulant›, kusma, fotofobi ve iritabilitedir. Küçük süt çocuklar›nda iritabilite, pulsatil fontanel, somnolans, konvülsiyon, isteksiz beslenme ve orta derecede atefl ile seyredebilir(2). Fizik mu- ayenede letarji, somnolans, döküntü, petefli, purpura, ense sertli¤i, Kernig, Brudzinski belir- tileri ve hemodinamik bozukluklar olabilir. Ta- n›da lomber ponksiyon ile al›nan beyin-omuri- lik s›v›s›nda etkenin üretilmesi önemlidir. Pnö- mokok menenjitinin prognozu di¤er bakteriyel menenjitlerden daha kötüdür(2,6). Mortalite % 6- 20 olup baflar›yla tedavi edilen olgularda bile
% 46 oran›nda iflitme kayb›, konvülziyon, men- tal sorunlar, ö¤renme güçlü¤ü ve felçler gelifle- bilmektedir(2,6,27,28).
Di¤er klinik lokalizasyonlar: Akut mas- toidit, orta kulak infeksiyonuna ba¤l› geliflen nadir ancak ciddi bir komplikasyondur. S.pneu- moniae kültür pozitif mastoiditli olgular›n % 25- 46’s›nda etken patojendir(17). Olgularda atefl, kulak a¤r›s› yak›nmalar› vard›r. Fizik muayene- de kulak arkas›nda flifllik, hassasiyet, k›zar›kl›k ve kulak kepçesinde öne itilme saptan›r.
Nadir görülen bir tablo olan primer perito- nit olgular›n›n % 38’inde etken S.pneumoniae’dir(14). Nefrotik sendrom, orak hücreli anemi ve im- mün yetersizlik durumlar›nda primer peritonit görülebilir. Primer pnömokokal peritonitli ol- gular›n % 87’si k›z çocuklar›d›r(30). Klinik bul- gular yayg›n kar›n a¤r›s›, atefl yüksekli¤i, kus- ma ve ishaldir.
S.pneumoniae’ye ba¤l› septik artrit nadir görülür ve olgular›n % 2.2-9.7’sinde etken oldu-
¤u bildirilmektedir(16). Pnömokokal osteomiye- lit, orak hücreli anemi, immün yetersizlik, asp- leni, travma ve Scheuermann hastal›¤› varl›¤›n- da görülmektedir. Prognoz altta yatan hastal›k ya da sepsis olmad›kça iyidir(19).
Pnömokoklar nadir olarak endokardit ve perikardit de yapabilirler. S.pneumoniae endo- karditinde aort ve mitral kapak tutulumu s›k görülür. Atefl yüksekli¤i, üfürüm ve kalp yeter- sizli¤i bulgular› görülebilir. Periferik emboliye ait bulgular olarak petefli, splinter hemoraji,
Roth lekeleri ve splenomegali saptanabilir(31). S.pneumoniae antibiyotik öncesi dönemde, ço- cuklarda pürülan perikardite en s›k neden olan patojendi. S›kl›kla pnömokokal pnömoni komp- likasyonu olarak geliflir. Antibiyotiklerin kulla- n›m› ile pnömokokal perikardit oran› % 51’den
% 9’a gerilemifltir(13). Hastalarda atefl yüksekli-
¤i, gö¤üs a¤r›s› semptomlar› görülür. Fizik mu- ayenede kalp seslerinin derinden gelmesi, peri- kardiyal frotman ve matitede art›fl saptan›r.
Pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisi Pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde antibiyotikler kullan›lmaktad›r. S.pneumoniae’ye penisilin G baflta olmak üzere birçok antimikro- biyal madde etkilidir. Ancak 1980’li y›llardan beri tüm dünyada giderek artan oranda penisi- lin direnci saptanmaktad›r. Penisiline dirençli pnömokoklar›n di¤er antibiyotiklere de dirençli olmas› konunun önemini daha da artt›rmakta ve bu bakterilerle tedavide sorunlarla karfl›lafl›l- maktad›r(2,6). Günümüzde Kuzey Amerika’da steril beden s›v›lar›ndan üretilen pnömokokla- r›n % 40’› penisiline duyarl› de¤ildir ve bunlar›n yar›ya yak›n› penisiline yüksek düzeyde direnç- lidir(6). Ayr›ca, penisiline dirençli pnömokokla- r›n yaklafl›k yar›s›, genifllemifl spektrumlu sefa- losporinlere de dirençlidir(38). Ülkemizde yap›- lan çal›flmalarda penisiline orta düzeyde diren- cin % 50’lere ulaflt›¤›, yüksek düzeyde direncin ise en fazla % 15 oldu¤u bildirilmifltir(8,15,39). Antibiyotik direnci, çocuklarda pnömokok has- tal›¤›na en s›k neden olan 6, 9, 14, 19 ve 23 nu- maral› serogruplarda bildirilmifltir. ‹ki yafl›ndan küçüklerden ve akut orta kulak infeksiyonunda orta kulak s›v›s›ndan üretilen pnömokoklarda direnç oran› daha yüksektir(3).
Penisiline orta ya da yüksek düzeyde di- rençli ya da ço¤ul dirençli pnömokok infeksiyo- nu tedavisinde sorunlarla karfl›lafl›labilir. Bu ne- denle, pnömokok infeksiyonu tedavisinde etke- nin duyarl›l›k özelliklerinin yan› s›ra infeksiyo- nun lokalizasyonu da önemlidir.
Pnömokok menenjitinde tedavi: Penisili- ne orta düzeyde dirençli sufllarla oluflan menen- jit gibi yaflamsal önemde infeksiyonlar ve peni- siline yüksek düzeyde dirençli sufllarla oluflan tüm infeksiyonlarda, tedavide penisilin yetersiz
kalacakt›r. Bu olas›l›ktan ötürü, günümüzde, menenjit gibi yaflamsal önemde infeksiyonlar- da, tedaviye bir üçüncü kuflak sefalosporinle, sefotaksim ya da seftriaksonla bafllanmas› yay- g›n bir uygulamad›r. Öte yandan, penisiline di- rençli sufllarda üçüncü kuflak sefalosporinlere direnç olas›d›r; bu nedenle birçok merkez ve uz- man taraf›ndan, etkenin pnömokok olabilece¤i menenjit gibi infeksiyonlarda, antibiyotik du- yarl›¤› saptanana dek tedaviye vankomisin ek- lenmesi önerilmektedir(2,3,21). A¤›r ya da teda- viye yan›ts›z olgularda rifampin de eklenebilir.
Meropenem ve kloramfenikol, pnömokok me- nenjitinde kullan›labilecek di¤er ilaçlard›r.
Dekzametazon tedavisi: Pnömokok me- nenjitinde dekzametazon kullan›m› tart›flmal›- d›r. Her hekimin bu ek tedavi konusunda olas›
yarar ve risk de¤erlendirmesine göre karar ver- mesi önerilir. Kullan›m› durumunda, dekzame- tazon antibiyoti¤in ilk dozuyla birlikte ya da he- men önce verilmelidir(2). Dekzametazon tedavi- si, antibiyotik tedavisinin ilk 2 gününde, damar yolundan, 0.6 mg/kg/gün dozuyla, 6 saat aray- la uygulan›r(33).
Menenjit d›fl› invazif pnömokok infeksi- yonlar›nda tedavi: Normal bir konakta, penisi- line duyarl› ya da orta düzeyde dirençli pnömo- kok sufllar›n›n neden oldu¤u menenjit d›fl› inva- zif hastal›klar penisilinle tedavi edilebilir. Bu durumda olan ve yo¤un bak›m izlemi gerektir- meyen çocuklarda (bakteriyemi, pnömoni ya da sepsis) intravenöz penisilin G tedavisi yeterli- dir. Dirençli sufllarla geliflen invazif infeksiyon- larda ise etkenin duyarl› ya da orta derecede duyarl› olmas› kofluluyla, sefotaksim, seftriak- son ya da sefuroksim kullan›labilir. Duyarl› sufl- lar için, infeksiyonun yerine göre, klindamisin, eritromisin, kloramfenikol, sefalosporinler, tri- metoprim-sulfametoksazol, özellikle penisiline allerjik hastalarda uygulanabilecek di¤er seçe- neklerdir(2).
Yo¤un bak›m izlemi gerektiren, menenjit d›fl› pnömokok infeksiyonlar›nda, etkenin peni- silin ya da sefalosporin direnci olabilece¤i düflü- nülerek tedaviye glikopeptit eklenmesi gereke- bilir. Tedavi, klinik yan›t, di¤er antibiyotiklere duyarl›l›k, kan ve di¤er s›v› kültürlerine göre yeniden düzenlenebilir.
Akut otitis media ve sinüzit tedavisi:
Amoksisilin akut otitis media tedavisinde seçi- lecek ilk ilaçt›r. Amoksisilin 40-45 mg/kg/gün dozunda kullan›l›r. Ancak, iki yafl›ndan küçük- lerde, yuvaya giden çocuklarda, son ayda beta- laktam antibiyotik kullan›lm›fl hastalarda peni- siline dirençli pnömokok olas›l›¤› nedeniyle, amoksisilinin yüksek dozda (80-90 mg/kg/gün) kullan›m› önerilir. Penisiline dirençli pnömokok s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤u ülkelerde, amoksisi- linle tedaviye do¤rudan yüksek dozda bafllan- mas› önerilmektedir. Tedavi süresi iki yafl›ndan küçüklerde 10 gün, daha büyüklerde ve komp- likasyonsuz olgularda 5 gündür. Beta-laktam al- lerjisi olan hastalarda makrolitler kullan›labi- lir(2). Tedavinin 3-5. gününde baflar›s›zl›k duru- munda, penisiline dirençli pnömokoklar veya beta-laktamaz üreten Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis söz konusu olabilir. Bu du- rumda, yüksek doz amoksisilin-klavulanat (80- 90 mg/kg/gün) veya sefuroksim aksetil, seftri- akson kullan›m› uygun olacakt›r. Ço¤ul direnç- li pnömokok varl›¤›nda ise klindamisin ya da ri- fampin kullan›m› yararl› olabilir. Akut sinüzit tedavisinde de otitis media etkenleri söz konu- su oldu¤undan benzer tedavi yaklafl›m› uygun- dur(2).
KAYNAKLAR
1. Abramson JS, Overturf GD: Streptococcus pneu- moniae (Pneumococcus), “Behrman RE, Klieg- man RM, Jenson HB (eds): Nelson Textbook of Pe- diatrics, 17.bask›” kitab›nda s.867-70, WB Saun- ders Co., Philadelphia (2004).
2. American Academy of Pediatrics: Pneumococcal infections, “Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA (eds): 2006 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 27.bask›” kita- b›nda s.525-37, American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL (2006).
3. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases: Therapy for children with in- vasive pneumococcal infections, Pediatrics 1997;99(2):289-99.
4. Bass JW, Steele RW, Wittler RR et al: Antimicrobi- al treatment of occult bacteremia: A multicenter cooperative study, Pediatr Infect Dis J 1993;12(6):466-73.
5. Bluestone CD, Stephenson JS, Martin LM: Ten-ye- ars review of otitis media pathogens, Pediatr In- fect Dis J 1992;11(Suppl 8):S7-11.
6. Dagan R, Greenberg D, Jacobs MR: Pneumococcal infections, “Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ, Kaplan SL (eds): Textbook of Pediatric Infectious Disease, 5.bask›” kitab›nda s.1205-58, WB Saun- ders Co., Philadelphia (2004).
7. Eskola J, Takala AK, Kela E, Pekkanen E, Kalli- okoski R, Leinonen M: Epidemiology of invasive pneumococcal infections in children in Finland, JAMA 1992;268(23):3323-7.
8. Eflel D, Sümerkan B, Kocagöz S: Epidemiology of penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae isolates in Kayseri, Turkey, Clin Microbiol Infect 2001;7(10):548-52.
9. Faden H, Duffy L, Wasielewski R, Wolf J, Krysto- fik D, Tung Y: Relationship between nasopharyn- geal colonization and the development of otitis media in children, J Infect Dis 1997;175(6):1440-5.
10. Fedson DS: Pneumococcal vaccine, “Plotkin SA, Mortimer EA Jr (eds): Vaccines” kitab›nda s.271- 99, WB Saunders Co., Philadelphia (1988).
11. Fedson DS, Musher DM, Eskola J: Pneumococcal vaccine, “Plotkin SA, Mortimer EA Jr (eds): Vacci- nes, 3.bask›” kitab›nda s.553-607, WB Saunders Co., Philadelphia (1999).
12. Gendrel D, Raymond J, Moulin F et al: Etiology and response to antibiotic therapy of community- acquired pneumonia in French children, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16(5):388-91.
13. Go C, Asnis DS, Saltzman H: Pneumococcal peri- carditis since 1980, Clin Infect Dis 1998;27(5):1338- 40.
14. Gorensek MJ, Lebel MH, Nelson JD: Peritonitis in children with nephrotic syndrome, Pediatrics 1988;81(6):849-56.
15. Gür D, Özalp M, Sümerkan B et al: Prevalence of antimicrobial resistance in Haemophilus influen- zae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarr- halis and Streptococcus pyogenes: Results of a multicentre study in Turkey, Int J Antimicrob Agents 2002;19(3):207-11.
16. Hadari I, Dagan R, Gedalia A, Jeanine N, Moses S:
Pneumococcal osteomyelitis. An unusual cluster of cases, Clin Pediatr 1985;24(3):143-5.
17. Hoppe JE, Köster S, Bootz F, Niethammer D: Acu- te mastoiditis-relevant once again, Infection 1994;22(3):178-82.
18. Isaacson G: Sinusitis in childhood, Pediatr Clin North Am 1996;43(6):1297-318.
19. Ispahani P, Weston VC, Turner DP, Donald FE:
Septic arthritis due to Streptococcus pneumoniae
in Nottingham, United Kingdom, 1985-1998, Clin Infect Dis 1999;29(6):1450-4.
20. Kakish KS, Mahafza T, Batieha A, Ekteish F, Dao- ud A: Clinical sinusitis in children attending pri- mary care centers, Pediatr Infect Dis J 2000;19(11):1071-4.
21. Kaplan SL: Management of pneumococcal menin- gitis, Pediatr Infect Dis J 2002;21(6):589-91.
22. Kaplan SL, Mason EO Jr, Barson WJ et al: Three- year multicenter surveillance of systemic pneu- mococcal infection in children, Pediatrics 1998;102(3 Pt 1):538-45.
23. Klein JO: Epidemiology of otitis media, Pediatr Infect Dis J 1989;8(Suppl 1):S9.
24. Lee GM, Harper MB: Risk of bacteremia for febri- le young children in the post-Haemophilus influ- enzae type b era, Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152(7):624-8.
25. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB:
Parapneumonic effusions, Am J Med 1980;69(4):
507-12.
26. Musher DM: Streptococcus pneumoniae, “Man- dell GL, Douglas RG, Bennet JE, Dolin R (eds):
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6.bask›” kitab›nda s.2392-411, Churchill Living- stone, Philadelphia (2004).
27. Oostenbrink R, Maas M, Moons KG, Moll HA: Se- quelae after bacterial meningitis in childhood, Scand J Infect Dis 2002;34(5):379-82.
28. Pelton SI, Yogev R: Improving the outcome of pneumococcal meningitis, Arch Dis Child 2005;90(4):333-4.
29. Peter G, Klein JO: Pneumococcal vaccine, Pediatr Rev 1996;17(10):335-41.
30. Sen S, Lalitha MK, Fenn AS, Mammen KE: Pri- mary peritonitis in children, Ann Trop Pediatr 1983;3(2):53-6.
31. Siegel M, Timpone J: Penicillin-resistant Strepto- coccus pneumoniae endocarditis: A case report and review, Clin Infect Dis 2001;32(6):972-4.
32. Teele DW, Klein JO, Rosner B: Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston: A prospective, cohort study, J Infect Dis 1989;160(1):83-94.
33. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al: Practice guidelines for the management of bacterial me- ningitis, Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-84.
34. Vuori-Holopainen E, Peltola H: Reappraisal of lung tap: Review of an old method for better eti- ologic diagnosis of childhood pneumonia, Clin Infect Dis 2001;32(5):715-26.
35. Wald ER: Diagnosis and management of sinusitis in children, Semin Pediatr Infect Dis 1998;9:4-11.
36. Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A, Ledesma-Medina J, Salamon N, Bluestone CD: Acute maxillary si- nusitis in children, N Engl J Med 1981;304(13):
749-54.
37. Waterer GW, Jennings SG, Wunderink RG: The impact of blood cultures on antibiotic therapy in pneumococcal pneumonia, Chest 1999;116(5):
1278-81.
38. WHO: Pneumococcal vaccines: World Health Or- ganization position paper, Canada Communicab- le Disease Report 1999;25:150-1.
39. Yalç›n I, Gürler N, Alhan E et al: Serotype distri- bution and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus pneumoniae diseases isolates from children in Turkey, 2001-2004, Eur J Pediatr 2006;165(9):654-7.
