BATIN ÖN DUVARI SKAR ENDOMETR‹OZ‹S‹: OLGU SER‹S‹ VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹N‹N ‹NCELENMES‹

(1)

71 72 73

BATIN ÖN DUVARI SKAR ENDOMETR‹OZ‹S‹: OLGU SER‹S‹ VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹N‹N ‹NCELENMES‹

Ifl›k ÜSTÜNER¹, Evren ÜSTÜNER², Ebru Düflünceli ATMAN², fienol fiENTÜRK¹, Gülflah BALIK¹, Ülkü Mete URAL¹, Mehmet KA⁄ITÇI¹, E. Seda Güvenda¤ GÜVEN¹

1 Recep Tayyip Erdo¤an Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, Rize

2 Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dal›, Ankara

ÖZET

Pelvik veya abdominal skar dokusuna endometriozis ekimi oldukça nadir gözlenen bir durumdur. En s›k olarak sezaryen operasyonlar› sonras›nda uterus endometrial kavitesi içindeki endometrial stem hücrelerinin d›fl dokulara ekilmesi sonucunda geliflmektedir. Hastalar genellikle asemptomatiktir ancak siklik a¤r› veya ele gelen kitle flikayeti ile baflvurabilirler. Skar hatt› yak›n›nda klasik yerleflim yeri, klinik hikaye ve görüntüleme bulgular› ile birlefltirildi¤inde tan› koyulmas› olas›d›r. Ultrasonografi ile incelemede lezyon genellikle solid, hafif hipoekoik vas›fta, kas ile izoekoik özelliktedir. Kanama veya s›v› varl›¤› lezyonu heterojenlefltirebilmektedir. Bilgisayarl› tomografik incelemede lezyonda en belirgin özellik, yo¤un kontrast tutulumu olmakta iken manyetik rezonans görüntülemede ise kan ürünlerine hassasiyet ön plana ç›kmaktad›r.

Anahtar kelimeler: anterior abdominal duvar, endometriozis, skar endometriozisi, tan›sal görüntüleme Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: 1, Sayfa: 71-7

ANTERIOR ABDOMINAL WALL SCAR ENDOMETRIOSIS:

CASE SERIES AND REVIEW OF IMAGING MODALITIES SUMMARY

Implantation of endometriosis to pelvic and abdominal scar tissue is a very rare occurrence. Most commonly observed after cesarean sections due to implantation of uterine endometrial stem cells to outside tissues. Patients are often asymptomatic but may present with cyclic pain and mass. Imaging diagnosis is possible when classical implantation site near the scar tissue, clinical history and imaging findings are combined. In ultrasound imaging the lesion is often solid, mildly hypoechoic and often isoechoic to surrounding muscle. Presence of bleeding and fluid may cause the lesion to appear more heterogeneous. On computed tomography imaging the most pronounced finding is avid contrast enhancement of the lesion whereas in magnetic resonance imaging sensitivity to blood products.

Key words: anterior abdominal wall, endometriosis, diagnostic imaging, scar endometriosis

Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: 1, Pages: 71-7

G‹R‹fi

Endometriozis endometrial bez yap›lar› ve stromas›n›n normal uterus kavitesi d›fl›nda yerleflmesi olarak tan›mlan›r. Üreme dönemindeki kad›nlar›n yaklafl›k % 7-10'unda görülen bir hastal›kt›r⁽¹⁾. Ektopik endometrial doku genellikle pelvis içinde yerleflirken, nadir olarak akci¤er, üreter, beyin ve abdominal duvar gibi tüm vücut organlar›nda da görülebilir⁽¹⁾. Bu olgular›n yaklafl›k % 7-8 kadar›n› abdominal duvar endometriozisi oluflturmaktad›r⁽²⁾.

Ekstra pelvik endometriozis olgular›n›n büyük ço¤unlu¤a histerektomi ve sezaryen sonras› geliflen skar endometriozisi olarak raporlanmaktad›r⁽³⁾. Skar endometriozis olgular›n›n de¤iflik yerleflimleri olabilir.

Nadir geliflim yerleri sezaryen kesi hatlar›, laparoskopik trokar girifl düzeyleri, umblikal kesi hatlar›, epizyotomi kesisi, histerektomi sonras› vajen kubbesi, amniosentez giriflim alanlar› ve Bartholin bezi eksizyon skarlar›

olarak bildirilmifltir^(4-10). Kistik, mikst veya solid yap›da olan endometrial implant yap›lan prosedür ile iliflkili skar dokusuna komflu; cilt, cilt alt› doku, abdominal veya pelvik duvar kas yap›s›nda yerleflebilir

(10).

Bu çal›flmada, bat›n ön duvar› skar endometriozis olgular›n›n demografik özellikleri, tan› ve tedavi flekilleri sunulmufl ve skar endometriozis tan›s›nda kullan›lan ultrasonografi (USG), bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) görüntüleme yöntemleri, 7 olgu baz al›narak güncel literatür bilgileri ›fl›¤›nda incelenmifltir.

OLGU SER‹S‹

Bu retrospektif çal›flmada, 2009-2013 y›llar›

aras›nda, Recep Tayyip Erdo¤an Üniversitesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um, Jinekoloji Poliklini¤i'nde de¤erlendirilen ve radyoloji ile konsülte edilen, görüntüleme yöntemleri ile abdominal duvar endometriozisi düflünülen, ince i¤ne biyopsisi ve patolojik inceleme ile tan›s› konulan 7 olgu sunulmufltur.

Tüm olgular incelemeleri ve cerrahi ifllemleri için bilgilendirilmifl onam formu imzalam›flt›r. Olgular›n sosyodemografik özellikleri, daha önce geçirdikleri operasyonlar, semptomlar ve süresi, tan› yöntemleri, tedavi, endometriozis lokalizasyonlar› ve çaplar›

kaydedilmifltir.

Olgu 1: 30 yafl›nda G2P2, hasta sol pelvik a¤r› ve pelvik ön duvarda solda, son 2 ayd›r fark etti¤i, ele gelen kitle ile baflvurdu. A¤r›s› siklik de¤ildi. Olgunun 4 sene önce Pfannenstiel kesisi uygulanm›fl olan sezaryenle do¤um hikayesi var idi. Ek bir flikayeti olmayan ve laboratuar tetkikleri normal olan olguda pelvik muayene s›ras›nda bat›n sol taraf›nda, orta hat umblikusun 2 cm sol lateralinde yaklafl›k 2 cm boyutunda orta sertlikte, fikse olmayan bir kitle palpe edildi. Ultrasonografik (USG) incelemede, umblikus inferiorunda, orta hatt›n sol taraf›nda 22x14x53 mm ve 13x12x45 mm boyutlar›nda rektus kas› içerisinde lobüle konturlu hipoekoik iki adet lezyon gözlendi. Ayr›ca umblikus superioruna yak›n 9x6 mm boyutunda cilt alt›nda benzer bir lezyon izlendi. Ön tan›da endometriozis düflünüldü. ‹nce i¤ne biyopsisi tan›y› destekledi. Cerrahi eksizyon sonras› patolojik tan› endometriozis olarak rapor edildi.

Olgu 2: 31 yafl›nda, G2P1, hasta pelvik ön duvarda solda, 2 hafta önce fark etti¤i, ele gelen kitle nedeni ile baflvurdu. A¤r› flikayeti olmayan ve laboratuar bulgular› normal s›n›rlarda olan olgunun fizik muayenesinde orta sertlikte ve fikse olmayan kitlenin 4 y›l önce gerçeklefltirilmifl sezaryen operasyonuna ait Pfannenstiel kesi skar› hatt›nda yerleflti¤i gözlendi. Sütür granülomu veya skar endometriozis ön tan›s› ile USG inceleme yap›lan olguda, sol alt kadranda cilt alt›nda sütür düzeyinde, rektus abdominus kas› anteriorunda 15x10 mm hipoekoik solid oluflum izlendi. USG bulgular›n›n da ön tan›y› destekledi¤i olguda tan› cerrahi eksiyon ile kesinlefltirildi (Resim 1).

Resim 1: Olgu-2'ye ait USG incelemede sol rektus kas› anteriorunda cilt alt›nda yerleflmifl yaklafl›k 1.5 cm boyutunda hipoekoik solid vas›fta düzgün s›n›rl› oval kitle lezyonu izlenmektedir.

Olgu 3: 38 yafl›nda G3P2, hasta pelviste skar dokusu düzeyinde her iki tarafa kitle ve yayg›n pelvik a¤r› flikayeti ile baflvurdu. A¤r› sürekli ve künt vas›fta idi. Hasta a¤r›n›n menstrüel siklus ile iliflki göster- medi¤ini belirtti. Yaklafl›k 5 sene önce sezaryen öyküsü olan olguda fizik muayenede bilateral Pfannenstiel kesi skar› hatt›nda yumuflak bir kitlesi palpe edildi. Bilateral ve say›ca çok olmas› nedeni ile ön tan›da öncelikle abse veya hematom varl›¤› düflünüldü. USG incelemede sa¤da ve solda rektus kas›nda büyü¤ü sa¤da 26x16 mm boyutlar›nda heterojen görünümlü, RDUS ile kanlanan, kistik alanlar içeren lezyon izlendi (Resim 2A). Doppler incelemede kitlenin kanland›¤› gözlendi (Resiml 2B). Bu nedenle ay›r›c› tan›da endometriozis yan› s›ra dermoid veya fibroma gibi solid kitle lezyonlar› da düflünüldü. Aspirasyon biyopsisi sonras› tan› endometriozis olarak raporland› ve kitleler eksize edildi.

Resim 2: Olgu-3'e ait USG incelemede (A) gri skalada sa¤ rektus kas› anteriorunda posterior duvar› kas› ilgilendiren anteriorunda cilt alt›na uzanan yaklafl›k 26 mm boyutunda heterojen vas›fta, yer yer ekojen alanlar, yer yer milimetrik kistik alanlar içeren hipoekoik s›n›rlar› hafif düzensiz nodüler vas›fta kitle lezyonu izlendi. Ayn› hastan›n (B) renkli Doppler incelemesinde periferik ve santral vaskülarizasyon dikkati çekmifl olup, spektral analizde yüksek dirençli ak›m örnekleri gözlenmifltir.

Olgu 4: 35 yafl›nda G4P2, hasta yaklafl›k 5 y›l önce geçirdi¤i sezaryen operasyonuna sekonder geliflmifl Pfannenstiel kesi skar› düzeyinde solda pelvik a¤r› ve ele gelen kitle flikayeti ile baflvurdu. Laboratuar ve di¤er fizik muayene bulgular› normaldi. ‹nfraumblikal sol orta hatta yak›n, orta sertlikte kitle palpe edildi. Rektus kas kitlesi ön tan›s› ile yap›lan USG incelemede; sol rektus kas›n›n medial kesiminde, kas içinde yerleflmifl, yaklafl›k 1,5 x 1 cm boyutlar›nda hipoekoik, s›n›rlar› çevre dokudan sonografik olarak ay›rt edilebilen ancak kastan kapsüler bir yap› ile net olarak ayr›lmayan solid nodüler vas›fta oluflum izlendi (Resim 3). Sezaryen hikayesi olmas› nedeni ile endometriozis ay›r›c› tan›da düflünülmekle birlikte net s›n›rlar ve belirgin kitle etkisi olmamas› nedeni ile fibroma, desmoid gibi rektus kas kitlelerinin varl›¤› öncelikle düflünüldü. Biyopsi ile endometriozis tan›s› do¤ruland› ve eksize edildi.

Resim 3: Olgu-4'e ait USG incelemede sol rektus kas› içinde, kas ile izoekoik, s›n›rlar› kastan net olarak ay›rt edilemeyen, nodüler etki veren hafif bir heterojenite oluflturan yaklafl›k 2 cm çapl› endometriozis oda¤› izlenmifltir.

Olgu 5: 33 yafl›nda G2P1,hasta vaginal ak›nt› ve pelvik dolgunluk flikayeti ile kad›n do¤um klini¤ine baflvurdu. Pelvik a¤r›, kitle veya siklik a¤r› flikayeti olmayan olgunun fizik muayenesi ve laboratuar incelemesinde anormal bir bulgu saptanmad›. Yaklafl›k 3 sene önce sezaryen operasyonu hikayesi olan olgunun, kesiye ba¤l› olas› herninin d›fllanmas› amac› ile abdominal yüzeye ve iç genital organlara yönelik transabdominal pelvik USG incelemesinde; sol pelvik düzeyde bat›n ön duvar›nda, rektus kas› ile iliflkili, internal ekolar içeren hipoekoik, solid bir oluflum saptand›. RDUS incelemede kitlenin periferik kanland›¤› dikkati çekti. Kitlenin öncelikle bir hematomu veya rektus kas kitlesini temsil etti¤i düflünüldü. Kontrastl› BT görüntülerde aksiyel

74 Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Cilt: 11, Say›: Sayfa:

Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2014; Vol: 11, Issue: Pages:

kesitlerde, kitlede periferik opaklaflma ve minimal s›v›

koleksiyonu varl›¤› gözlendi. Biyo psi sonras›nda

endometriozis tan›s› koyularak lezyon eksize edildi.

Olgu 6: 34 yafl›nda G4P1, hasta pelv ik a¤r› ve

kitle flikayeti ile baflvurdu. A¤r› sikl ik vas›fta olup,

menstürasyonun ilk iki gününde belirgin fliddetlenmekte

idi. Olgunun 3 y›l önce geçiril mifl sezaryen

operasyonuna ait Pfannenstiel kesi s kar› mevcuttu.

USG ve BT incelemede anterior pelvi k duvarda daha

önce cerrahi skar izlenen düzeyde yerl eflmifl yumuflak

doku nodülü ve çevre ya¤ dokularda ki rlenme gözlendi

(Resim 4). Lezyon BT incelemede kont rast tutmakta

idi. Siklik a¤r› olmas› ve sezaryen hi kayesi yan› s›ra

radyolojik bulgular›n ›fl›¤›nda endome triozis tan›s›na

öncelik verildi. Biyopsi sonras› tan› kes inleflti ve lezyon

cerrahi olarak eksize edildi.

Resim 4: Olgu-6'ya ait USG incelemede sol r ektus kas› içindeki

yaklafl›k 2 cm çapl› solid vas›ftaki hipoekoik end ometriozis oda¤›n›n

rektus kas› ile ara s›n›rlar› net seçilememektedir . Kasa infiltrasyonu

and›ran bu görünümün yan› s›ra çevre ya¤ d okuda da ödem ve

enflamasyonu düflündüren artm›fl hiperekoje n görünüm dikkati

çekmektedir.

Olgu 7: 42 yafl›nda G2P2,hasta kar

›n ön duvar›

sol alt yar›da ele gelen kitle nedeni ile baflvurdu. A¤r›

veya siklik a¤r› bulgusu yoktu. Yak lafl›k 5 y›l önce

sezaryen operasyonuna ba¤l› Pfannensti el kesi skar›

gözlenen olguda infraumblikal düzey de solda palpe

edilen kitle d›fl›nda anormal fizik mu ayene bulgusu

veya laboratuar bulgusu saptanmad›. U SG incelemede

sol rektus kas› içinde umblikus inferior komflulu¤unda,

düzensiz kenarl›, power doppler ile kan lanmas› seçilen

hipoekoik lezyon öncelikle endom etriozis lehine

yorumland›. Kontrasts›z pelvik M R incelemede

umblikusun yaklafl›k 4.5 cm kaudali nde, sol rektus

abdominis kas› içinde med iale yak›n, T1 ve T2 AG

incelemede hiperintens sinya l özelli¤i gösteren 6 mm

çap›nda lezyon izlendi. T1 a¤

›rl›kl› incelemede subakut

kan ürünlerine ba¤l› hiper intens sinyal özelli¤inin

gözlenmesi üzerine sub akut kanama gösteren

endometriozis oda¤› olarak raporland› (Resim 5A,B).

Eksizyon ile tan› kesinleflti.

Resim 5A, B:

Olgu-7'ye ait MRG incelemede, (A ) T1 a¤›rl›kl›, ya¤

bask›l› aksiyel görüntülerde, rektus kas› içinde yaklafl›k 1 cm çap›nda,

lezyon içindeki subakut kanama o da¤›na ba¤l› olarak hiperintens

sinyal özelli¤i gösteren nodüler lezy on izlenmektedir. (B) T2 a¤›rl›kl›,

aksiyel görüntülerde de ayn› lezyon un hiperintens sinyal özelli¤ine

sahip oldu¤u gözlenmektedir. Solda cilt üzerinde lezyonun

iflaretlenmesi amac› ile yerlefltirilmi fl olan marker dikkati çekmektedir.

Olgular›n yafl ortalamas› 35 (30-42) y›ld›r. Bütün

olgularda sezaryen öyküsü ve kesinin Pfannenstiel

oldu¤u saptanm›flt›r. Her ik i tarafta da yerleflmifl olan

bir olgu d›fl›nda tümü sol tarafta izlenmektedir. ‹lk

operasyon ile tan› aras›nda geçen süre medyan› 4, 5

(3-5) y›ld›r. Olgularda en s

›k görülen flikayet pelvik

kitle ve pelvik a¤r›d›r ancak a¤r›n›n siklik olma özelli¤i

ço¤u hasta taraf›ndan rap or edilmemifltir. En s›k

kullan›lan görüntüleme yö ntemi USG (7 olguda) en

az kullan›lan görüntüleme yö ntemi ise MRG (1 olguda)

olmufltur. Olgular›n 4'ünde görüntüleme sonras›nda

endometriozis tan›s› öncelikl e öngörülmüfltür. Olgular›n

5'inde sitopatolojik tan› ince i¤ne aspirasyon biyopsisi

ile koyulmufl, iki tanesin de ise cerrahi eksizyon

sonras›nda tan› kesinlefltirilmi fltir.

DOI ID:10.5505/tjod.2014.65983 Yaz›flma adresi: Yard. Doç. Dr. Ifl›k Üstüner. Rize E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 53020, Rize

Tel: (0532) 687 11 20 e-posta: kustuner@hotmail.com

Al›nd›¤› tarih: 07.06.2013, revizyon sonras› al›nma: 22.08.2013, kabul tarihi: 25.08.2013, online yay›n tarihi: 26.08.2013

TARTIfiMA

Ekstrapelvik endometriozis o ldukça nadir görülen

bir durumdur. S›kl›kla parietal veya skar,

gastrointestinal, genitoüriner , plevrapulmoner flekillerde

karfl›m›za ç›kar. Karaci¤ er, diyafram, beyin, alt

ekstremite ve nazal kavi te gibi yerleflimler olgu

sunumlar› olarak bildirilmifl

tir ^(3,11). Abdominal duvar

skar endometriozis insidan s› daha önce obstetrik ve

jinekolojik operasyon geç iren olgularda, özellikle

sezaryen ve histerotomi olgular›nda %0.03-1.08

aras›nda bildirilmifltir. Sezarye n sonras› geliflen skar

endometriozis insidans› i se %0.03-0.45 aras›nda

bildirilmifltir

(2, 11-13)

. Horton ve ark. 445 olgu nun

incelendi¤i bir çal›flmas›n da, olgular›n %57'sinde

sezaryen sonras›, %20'sin de cerrahi skar olmadan,

%11'inde histerektomi son ras›, %13'ünde ise di¤er

cerrahi ifllemler sonras›nda geliflti¤ini saptam›fllard›r

(14). Nominato ve ark. 72 o lgunun incelendi¤i

serilerinde özellikle sezary enin skar endometriozis

riskini di¤er kesilere göre ( Nispi risk: 3.3) çok daha

fazla artt›rd›¤›n› belirtmifller

dir ⁽¹⁵⁾. Skar endometriozis

reprodüktif dönemde s›kl›kla 20-40 yafl aras› kad›nlarda,

sezaryen sonras› 2-5 y›l so

nra görülmektedir ^(11,14).

Giderek artan sezaryen oran lar› göz önüne al›nd›¤›nda

ekstrapelvik endometrio zis insidans›nda art›fl

beklenmektedir

(15,16)

. Skar endometriozis olgula r›n›n

%14.3-%26's›nda beraberi nde pelvik endometriozis

de mevcuttur ve preoperatif do¤ru tan› oran› yaklafl›k

%20-50'dir

(2,17)

. Bizim serimizde de olgu lar›n yafl

ortalamas› 35 (30-42) y›l v e sezaryen sonras› geçen

süre medyan› 4,5 (3-5) y› l idi. Olgular›n yaklafl›k

yar›s›nda literatür ile de u yumlu olarak preoperatif

olarak do¤ru tan› tahmin ed ilmiflti.

Skar endometriozis patog enezinde en s›k öne

sürülen teori, cerrahi ifllem s

›ras›nda endometriyal kök

dokunun kesi yerine yay

›lmas› ile oluflan direkt

implantasyon teorisidir

(18). Cerrahi insizyon spontan eylem bafllamadan önce yap›l›rsa endometriozis

insidans›n›n daha fazla artt›¤

› belirtilmektedir ⁽¹⁰⁾. Di¤er

bir teori ise, endometriyal hücrelerin direkt, lenfatik

veya hematojen yolla yay›l arak kesi yerine implante

olmas› veya çölomik metapla

zi geliflmesidir ^(2,18). Bu

teori daha önce cerrahi geç irmeyen olgular› ve uzak

(karaci¤er, nazal kemik , beyin) yay›l›mlar›n›

aç›klay›c›d›r.

Skar endometriozisin semp tomlar›; kitle, siklik

tipte a¤r› (menstruasyon i le iliflkili) ve daha önce

geçirilmifl cerrahi öyküsü

dür . Baz› olgular

asemptomatik olabilir. En dometriozis implantlar›,

ovaryan hormonal stimülasy ona yan›t verebilirler. Çok

yüzeyel olgularda ülser ve pe riyodik kanama görülebilir.

Özellikle olgular›m›za benze r flekilde yüzeyel olgularda

kitle bulgusu daha s›kl›kla gö rülmektedir. Sundu¤umuz

olgular›n yaklafl›k yar›s›nda n fazlas›nda ele gelen kitle

ve skar yerinde sertlik flikay etleri mevcuttu. Siklik a¤r›

ise olgular›m›zda en az gör ünen semptomdu. Horton

ve ark. olgu serilerinde %96 o ran›nda kitle, %87 oran›nda

a¤r› ve %57 oran›nda siklik a

¤r› saptanm›flt›r ⁽¹⁴⁾. Bektafl

ve ark. 40 olguluk serilerind e ise major semptom a¤r›

olup, bunlar›n sadece %49'u nda siklik a¤r› saptanm›flt›r

(2). Alanbay ve ark. 12 olguluk serilerinde ise en s›k

görülen semptomlar siklik a¤ r› ve cerrahi skarda kitleler

olarak belirtilmifltir

(19). Nadir de olsa uterustan kuta nöz

aç›l›ml› bir fistül oluflma ol as›l›¤› da belirtilmektedir

(10).

Skar endometriozisin ta n› ve yerlefliminin

belirlenmesinde USG, B T ve MRG incelemeler

kullan›lmaktad›r

(10,20)

. Radyolojik görünüm hasta n›n

menstrüel döngüsü, süreci n kronikli¤i, implanttaki

stromal ve glandüler elema nlar›n say›s›, kanama ve

inflamasyon miktar›ndan e

tkilenmektedir (2,10,13,20).

Radyolojik inceleme sadece tan› için de¤il ay›r›c› tan›da

di¤er lezyonlar›n d›fllanmas› aç›s›ndan da önemlidir.

USG hem biz de hem de li teratürdeki tüm serilerde

tan›da en s›k kullan›lan y öntemdir. Kitle tek veya

ço¤ul, solid veya semisolid

kistik yap›da olabilir ⁽²¹⁾.

Kanama odaklar› kistik a lanlara veya p›ht›laflma

sürecinde heterojen ekoya ne den olur. Fibrotik bileflenler

kal›n ekojen bantlar, irregüle rite, skar oluflumu, arka

duvar gölgelenmesi ve spikülasyon fleklinde

gözlenebilir. Süreç kronik lefltikçe fibrotik ve kistik

komponentin artt›¤› öngö

rülmektedir (10,16,20,21).

Kas içi yerlefltiklerinde kas i le izoekoik veya hafif

hipoekoik bir yap› sergi leyebilirler. (Resim 3).

Çevrelerinde özellikle ya¤ d okuda hiperekojen olarak

izlenen ödem ve enflamasy on halosu oluflturabilirler

(Resim 4). Doppler ultrason ografide olgular›m›zda da

oldu¤u üzere her zaman y o¤un olmamakla birlikte

periferik ve internal vasküla rizasyon gözlenmektedir

(Resim 2B). Dilate bir besl eyici vasküler pedikülleri

olabilir

(10).

USG ile incelemede dikkat edilmesi gereken ayr›

bir nokta, lezyonlar›n cilde y ak›n yerleflimleri nedeni

ile derin problar kullan›ld›

¤›nda, yak›n alana dikkat

edilmez ise gözden kaç›r›

labilece¤i gerçe¤idir ⁽²¹⁾.

76

BT incelemede ise en beli rgin bulgu yo¤un ve

h›zl› kontrast tutulumu göste ren, bazen besleyici arteri

de gözlenen yumuflak doku kitlesi ve efllik eden skar

dokusudur. Genellikle nodüle rdir; ancak skar çevresinde

kal›nlaflma fleklinde kendin

i gösterebilir ⁽¹⁰⁾.

MRG inceleme ise kan elema nlar›na hassas olmas›

nedeni ile di¤er inceleme lere göre endometriozis

odaklar› için daha özgüldür; ancak pahal› ve ulafl›lmas›

zor bir inceleme yöntemi dir. Genellikle kar›n ön

duvar›na yerlefltiklerind en anterior saturasyon

bantlar›n›n neden oldu¤ u artefaktlar›n lezyonu

örtmemesine dikkat edilm elidir. Subakut kanama

odaklar› T1 ve T2 a¤›rl›kl

› incelemelerde nodülün

hiperintens görülmesine ned en olurlar (Resim 5A,B).

Fibrotik ve siderotik bileflenl er yo¤un ise kas ile T1

ve T2 sekanslarda izoint ens veya hipointens bir

görünüm sergileyebilir. Kon

trast tutulumu vard›r ⁽¹⁰⁾.

BT ve MRG incelemeler genellikle tan›dan çok

lezyonun yayg›nl›¤› ve anato mik lokalizasyonlar›n›n

tam olarak belirlenmesi i

çin kullan›lmaktad›r ⁽²⁰⁾.

Ay›r›c› tan›da sütür-yabanc

› cisim granülomu, abse,

herni, hematom, lenfaden opati, lenfoma, nöroma,

lipom, yumuflak doku sark omu, desmoid tümörler,

tümör metastaz› akla ge

lebilir ^(10,11,19). Tümör

metastazlar›na genellikle pr imer tümör kitlesi ve bat›n

içi lenfadenopatiler efllik etme ktedir. Fasyal defekt ve

barsak anslar›n varl›¤› herni yi, lezyonda hilus ve hiler

kanlanma varl›¤› lenf nodla r›n›, lezyon içinde yabanc›

cisim sütür granülomunu v e lezyonun kistik yap›da

olmas› ise abseyi düflündürü r; ancak solid komponenti

olan nodüler tümöral lezyonl ar›n radyolojik görünümleri

endometriozisden ay›rt edile meyebilir.

Skar endometriozis olgular›n da çok nadir olarak

malign transformasyon (end ometrioid adenokarsinom,

clear cell karsinom, endom etriyal stromal sarkom)

bildirilmifltir

(22). Ekstragonadal endometriozis olgular›nda

endometrioid adenokarsin om geliflimi di¤er tiplere

göre daha s›kt›r. Clear c ell karsinom ise pelvik

endometriozis zemininde da ha çok geliflmektedir. Bu

tip tümörler düflük agresif su rvileri iyi tümörlerdir, 5

y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› %8

0 olarak raporlanm›flt›r ⁽²³⁾.

Tedavi cerrahi s›n›rlar temiz olacak flekilde genifl

eksizyondur. E¤er myofasya l doku tutulumu varsa en

blok rezeksiyon gerekir. O luflabilecek fasyal defekt

onar›lmal›d›r. Nüks % 4.3

olarak bildirilmifltir ⁽¹¹⁾.

Pelvik endometriozis olgu lar›nda eksizyon sonras›

medikal tedavi eklenebilir. A ncak skar endometriozisde

postoperatif hormonal tedav iye destekleyecek yeterli

bilgi yoktur ve abdominal eki limlerin hormonal tedaviye

yan›t›n›n zay›f oldu¤u ko nusunda yay›nlar vard›r

(2,11,19)

. Rezeksiyon sonras›nda

%4.3-9 oran›nda

rekürrens olas›¤› bildirilmi

fltir ^(2,24). Uterin cerrahisi

s›ras›nda uterus kavitesinin abdomen d›fl›na al›narak

çal›fl›lmas›, uterus dikifller inde kullan›lan sütürlerin

abdomen dikifllerinde ku llan›lmamas›, cilt kesi

yüzeylerinin abdominal içe rik ile temas›n›n engellen-

mesi önleyici tedbirler olara

k önerilmektedir ⁽²⁾.

Sonuç olarak skar endom etriozisi genellikle

sezaryen kesileri sonras› nda geliflmekte, olgular

genellikle kitle flikayeti ile b aflvurmaktad›r. Menstruel

ça¤daki kad›nlarda rektu s kas kitlelerinin en s›k

nedenlerinden biridir. USG inceleme en s›k kullan›lan

görüntüleme yöntemi olup , MRG ise kan ürünlerini

gösterdi¤inden dolay› en özg ül görüntüleme yöntemidir.

Her ne kadar görüntülem e yöntemleri ile di¤er

kitlelerden ay›rt etmek zor da olsa, klinik hikaye ve

görüntüleme bulgular› ve ge rekti¤inde biyopsi tan›da

yol gösterici olmaktad›r.

KAYNAKLAR

1.

Cramer DW, Missmer SA. The epid emiology of endometriosis.

Ann N Y Acad Sci 2002;955:11-22. 2.

Bektafl H, Bilsel Y, Sari YS, Ersöz F, Koç O, Deniz M, Boran

B, Huq GE. Abdominal wall e ndometrioma: a 10-year

experience and brief review of the l iterature. J Surg Res 2010;

164(1):e77-81. 3.

Wolf GC, Singh KB. Cesarean scar endometriosis: a review.

Obstet Gynecol Surv 1989;44(2):89 -95.

4.

Buda A, Ferrari L, Marra C, Passo ni P, Perego P, Milani R.

Vulvar endometriosis in surgical scar after excision of the

Bartholin gland: report of a case. Ar ch Gynecol Obstet 2008;

277(3):255-6. 5.

Kaunitz A, Di Sant'Agnese PA. N eedle tract endometriosis:

an unusual complication of amnio centesis. Obstet Gynecol

1979;54(6):753-5. 6.

Patterson GK, Winburn GB. Abdom inal wall endometriomas:

report of eight cases. Am Surg 1999; 65(1):36-9.

7.

Yackovich FH, Bender GN, Tsuch ida AM. Case report: peri-

anal episiotomy scar endometriom a imaged by CT and sector

endoluminal ultrasound. Clin R adiol 1994;49(8):578-9.

8.

Choudhary S, Fasih N, Papadatos D, Surabhi VR. Unusual

imaging appearances of endometrio sis. AJR Am J Roentgenol

2009;192(6):1632-44. 9.

Barisic GI, Krivokapic ZV, Jovanovic DR. Perineal endometriosis

77 in episiotomy scar with anal sphincter involvement: report of two cases and review of the literature. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17(6):646-9.

10. Gidwaney R, Badler RL, Yam BL, Hines JJ, Alexeeva V, Donovan V, Katz DS. Endometriosis of abdominal and pelvic wall scars: multimodality imaging findings, pathologic correlation, and radiologic mimics. Radiographics 2012;32(7):

2031-43.

11. Soysal S. Ekstrapelvik endometriozis. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics 2010;3:92-6.

12. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, Gumbs MA, Schein M, Gerst PH. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg 2003;

185(6):596-8.

13. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, Skornick Y, Kaplan O.

Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surgeon 1996;62(12):1042-4.

14. Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP, Wagner M. Abdominal wall endometriosis: a surgeon's perspective and review of 445 cases. Am J Surg 2008;196(2):207-12.

15. Nominato NS, Prates LFVS, Lauar I, Morais J, Maia L, Geber S. Cesarian section greatly increases risk of scar endometriosis.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152(1):83-5.

16. Picard A, Varlet MN, Guillibert F, Srour M, Clemenson A, Khaddage A et al. Three-dimensional sonographic diagnosis of abdominal wall endometriosis: a useful tool? Fertil Steril 2011;95(1):289e1-4.

17. Aydin O. Scar endometriosis: a gynaecologic pathology often presented to the general surgeon rather than the gynaecologist:

report of two cases. Langenbecks Arch Surg 2007;392(1):105-9.

18. Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis.

Clin Obstet Gynecol 1999;42(3):566-85.

19. Alanbay ‹, Çoksüer H, Ercan CM, Karaflahin E, Keskin U, Güler AE. Bat›n ön duvar› skar endometriozisi: 12 olgu ve literatür incelemesi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2012;

22:125-30.

20. Francica G.Reliable clinical and sonographic findings in the diagnosis of abdominal wall endometriosis near cesarian section scar. World J Radiol 2012;4(4):135-40.

21. Hensen JH, Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Abdominal wall endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography. AJR Am J Roentgenol 2006;

186(3):616-20.

22. Mert I, Semaan A, Kim S, Ali-Fehmi R, Morris RT. Clear cell carcinoma arising in the abdominal wall: two case reports and literature review. Am J Obstet Gynecol 2012;207(2):

e7-9.

23. Yan Y, Li L, Guo J, Zheng Y, Liu Q. Malignant transformation of an endometriotic lesion derived from an abdominal wall scar. Int J Gynaecol Obstet 2011;115(2):202-3.

24. Singh KK, Lessells AM, Adam DJ, et al. Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10-year experience. Br J Surg 1995;82(10):1349-51.

75

J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:71-7

J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:71-7

J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:71-7 J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:71-7

J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:71-7 J Turk Soc Obstet Gynecol 2014;11:71-7

Bat›n ön duvar› skar endometriozisi

(2)

71 72 73

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLER‹N‹N ‹NCELENMES‹