Özet:
Endometriozis, endometrial stroma ve glandların uterus kavitesi dışındaki ektopik yerleşimi olarak tanımlanmaktadır. Skar endometriozis, bu tab- lonun nadir ancak sıklığı giderek artan bir formu- dur. Yaygın yakınmalar cerrahi insizyon bölges- inde menstrüasyon ile ilişkili olarak ortaya çıkan şişlik, ağrı ve bazen kanama şeklindedir. Kesin tedavisi cerrahi olup bu cerrahide dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Burada sezaryenden 22 ay sonra insizyon bölgesinde ağrılı şişlik tab- losu ile başvuran bir olgu, uygulanan cerrahi te- davi yöntemi ile beraber irdelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: endometriozis, skar endome- triozis, sezaryen doğum, cerrahi eksizyon
ABstrAct :
cesarean scar Endometriosis; A case report Endometriosis is defined as the ectopic settlement of the endometrial stroma and the glands outside the uterine cavity. Scar endometriosis is a rare form of this disease with increasing incidence.
The prevalent complaints are menstruation re- lated nodule, pain and sometimes bleeding, in the area of surgical incision. The definitive therapy is surgery which requires attention to some points.
In this case report, we examined the case of pain- ful tumor emerging 22 months after cesarean sec- tion in the site of surgical incision, with an em- phasis on the important points of surgery.
Key Words: endometriosis, scar endometriosis, surgical excision.
Sezaryen Skar Endometrioması: Olgu sunumu
Özkan ÖZDAMAR1, Ali BABACAN2, İsmet GÜN2
1Gölcük Asker Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi, Gölcük/KOCAELİ
2GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi, Üsküdar/İSTANBUL
ZKTB
İletişim Bilgileri
İlgili Doktor : Özkan Özdamar
Yazışma Adresi : Gölcük Asker Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi, Gölcük/KOCAELİ
OLGU SUNUMU
GİRİŞ
Fonksiyonel endometrial dokunun, uter- us dışındaki varlığı endometriozis olarak bil- inmektedir (1). Bu tanım, ilk kez 1921 yılında Sampson tarafından yapılmıştır (2). Ektopik endometrium, vücutta en sık pelvik organ- larda, bunlardan da overler, Douglas boşluğu, sakrouterin ligamentler ve pelvik peritonda görülür. Ekstragenital endometriosis ise vü- cudun her bölgesinde görülebilir (3,4).
Skar endometriozis son dönemlerde sıklığı giderek artan bir endometriozis formudur (5).
Görülme sıklığı %0,03 - %1,7 oranında bildir- ilmektedir (3,6). En sık formu, geçirilmiş se- zaryen skarında gelişen endometriozistir.
Skar endometriozisin semptomları en sık cer- rahi kesi hattında palpe edilebilen kitle ol- makla birlikte adetlerle bağlantılı siklik veya nonsiklik ağrı, şişlik ve siklik kanama da görülebilir. Hem abdominal insizyon skarında hem de uterin insizyon skarında endometri- ozis vakaları raporlanmıştır (3).
Son yıllarda görülme sıklığı giderek ar- tan skar endometrozis vakaları, her zaman Kadın-Doğum hekimine başvurmamakta ve farklı branş hekimlerince farklı tedavi yön- temleri denenebilmektedir. Bunun sonucu olarak da; etkin tedavi için hem zaman kaybı, hem de uygun olmayan cerrahiler nedeni ile nüks oranları artmaktadır. Sıklığı yıllar içinde artan ve semptomatolojisi nedeniyle diğer branş hekimlerinin de karşılaştığı, an- cak tanı koymalarının zorunlu olduğu skar endometriozisin cerrahi prosedürlerini tekrar hatırlatarak gerek skar endometriozis cerra- hisi sonrası, gerekse uterus cerrahileri sonrası skar endometriozis gelişme oranlarını azalta- bilmek adına cerrahi esnasında dikkat edilebi- lecek basit birkaç hususu, vaka ve literatür bilgisi eşliğinde tartışmayı ve böylelikle skar endometriozisin neden olduğu morbiditeyi azaltmayı amaçladık.
OLGU SUNUMU
Hastamız Z.İ., 25 yaşında, G1P1 olup, geçirilmiş sezaryen kesisi yerinde şişlik, ele gelen kitle ve ağrı yakınmalarıyla başvurdu.
Hastanın öyküsünde 40 ay önce geçirdiği sezaryen doğumu vardı ve sigara kullanımı dışında herhangi bir özellik yoktu. Hastamız abdominal sezaryen kesisi bölgesinde orta hattın sağında eline bir kitle geldiğini, bu kitlenin zaman zaman ağrıya neden olduğunu ve ağrının da özellikle adet dönemlerinde arttığını ifade ediyordu. Bu yakınmaları yaklaşık 18 ay önce başlamış ve sezaryen sonrası yaklaşık 22 aylık sürede herhangi bir problemi olmamıştı. Sezaryen doğum önc- esi veya sonrası dönemde pelvik endome- triozisi düşündürtecek herhangi bir şikayeti olmamıştı. Fizik muayenede vulva ve vajen doğal görünümde olup nullipar serviks ve normal boyutlarda uterus tespit edildi. Ad- neksiyal alanlarda yer kaplayıcı lezyon yok- tu. Karın muayenesinde eski sezaryen kesisi- nin altına denk gelen bölgede ve orta hattın sağında, yaklaşık 3 cm çapında sert, fikse kitle tespit edildi. Ultrasonografide cilt altı ile fa- sia arasında lokalize, 3X4X3 cm boyutlarında hipoekoik kompleks bir lezyon izlendi (Şekil 1). Lezyon sınırları düzensiz, girintili çıkıntılı idi ve batın içi ile ilişkili değildi.
Şekil 1: Cilt altında solid komponentler de içeren kistik lezyonun ultrasonografik görünümü.
Hastanın laboratuvar testleri normaldi. Cilt altı absesi ve skar endometriozis ön tanıları ile operasyon hazırlıkları tamamlanan ve opere edilen hastada karın ön duvarı cilt altında fasia ile ilişkili yaklaşık 3X4 cm çaplı sert ve fikse kitle izlendi. Kitle, çevre 5 mm’lik sağlam dokuyu da içine alacak şekilde ve kapsülü rüptüre edilmeden çıkarıldı (şekil 2). Lezyon eksize edilirken, fikse durumda olduğu fasia parçası da beraberinde çıkarıldı.
Şekil 2: Çevre sağlam dokuyu da kapsayacak şekilde eksize edilen endometrioma, makroskopik görünüm
Patoloji frozen incelemesi sonucunun ma- lignite negatif şeklinde raporlanması üzerine detaylı bir kanama kontrolü yapılarak batın katmanlarının kapatılmasına geçil- di. Öncelikle fasiada ortaya çıkan defekt, çok geniş olmaması nedeniyle sentetik mesh kullanılmaksızın primer sütürasyonla kapatıldı. Cilt altında ortaya çıkan doku de- fekti ise, ölü boşluk bırakılmamasına özen gösterilerek tamir edildi. Batın katmanları kapatılırken, fasia onarımı için kullanılan sütürlerden arta kalanların ciltaltı veya ciltte kullanılmamasına dikkat edildi. Hasta post- operatif dönemini sorunsuz geçirdi ve taburcu edildi. Nihai patoloji raporu da endometriozi- si doğruladı (şekil 3).
Şekil 3: Cilt altından eksize edilen lezyonun histopa- tolojik görünümü, endometrioma ile uyumlu.
TARTIŞMA
Fonksiyonel endometriyal stroma ve glandların uterus kavitesi dışında ektopik yerleşimi olarak tanımlanabilen endome- triozis, vücutta en sık pelvik organlara yerleşmekle birlikte ekstrapelvik olarak en çok akciğerler, barsak ve deride izlenmektedir (3,4). Gerçek insidansı tam olarak bilinmeme- ktedir. Bunun yanında reprodüktif dönemdeki tüm kadınlarda yaklaşık %10-15 ve infertil grupta ise %25-30 oranında görüldüğü kabul edilmektedir (1,7). Skar endometriozis ise son dönemlerde sıklığı giderek artan bir formudur (5). Görülme sıklığı %0,03 - %1,7 oranında bildirilmektedir (3,6). Skar endometriozi- sin sık formu, geçirilmiş sezaryen skarında gelişen endometriozistir. Douglas ve Rotimi yapmış oldukları 34 olguluk çalışmada, en sık tutulum yeri olarak pfannenstiel insizyon skarını (%44.11) göstermişlerdir (8). Bunu sırasıyla epizyotomi, histerotomi, histerek- tomi ve diğer laparotomi kesi skarlarında görülen endometriozisler takip eder.
Bizim olgumuz da sezaryen doğum sonrası gelişmiş bir skar endometriozis vakasıdır. Endometriozisin etiyolojisi net olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte başta retrograd menstruasyon teorisi olmak üzere çölomik metaplazi, hematojen ve len- fatik yayılım, genetik yatkınlık gibi birçok te- ori ortaya atılmıştır. Skar endometrioziste ise daha çok cerrahi transplantasyon teorisi kabul görmektedir (9). Patolojik süreç, çeşitli cerra- hi işlemler esnasında desidual hücrelerin im- plantasyonu ve takiben prolifere olup komşu hücrelerde estrojenin de etkisiyle metaplaziyi indüklemesi şeklinde ilerlemektedir. Skar endometriozis vakalarının %25’ ine pelvik endometriozis de eşlik etmektedir (10). An- cak bazı farklı çalışmalarda eşlik eden pelvik endometriozise çok daha nadiren rastlandığı da raporlanmaktadır (11). Bizim olgumuzda da pelvik endometriozise ait belirti ve bulgu yoktu. İnsizyon skar endometriyozisi, asemp- tomatik seyredebileceği gibi şişlik, ağrı ve ba- zen kanama yakınmaları ile de başvurabilir.
Ancak klasik klinik öykü, hastaların yalnızca yarısı tarafından verilmektedir. Bizim hastamızda karakteristik klinik yakınmalar olan adet dönemiyle uyumluluk gösteren sik-
lik şişlik ve ağrı yakınmaları mevcuttu. Semp- tomlar, cerrahi işlemden aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilirse de ortalama ortaya çıkış süresi 30 aydır. Sunduğumuz hastada da sezaryen sonrası yaklaşık 22 aylık süre semp- tomsuz geçirilmiştir. Zhao ve ark., abdomi- nal cerrahiye sekonder duvar endometriyoz- isli 64 olguluk çalışmalarında semptomların hemen başlamadığını ve yaşın ilerlemesiyle ortaya çıkan semptomların görülme süresi- nin uzadığını göstermişlerdir (12). Skar en- dometrioziste hem histopatolojik tanı hem de tedavi açısından seçilecek yöntem cer- rahi eksizyondur (13) ve kesin tanı sadece eksizyon sonrası histopatoloji ile konulabilir (3,5,8). Skar endometriomanın ortaya çıktığı ve semptomatik olduğu vakaların hepsi kadın doğum hekimine başvurmamaktadırlar (8).
Karın ağrısı yakınmasıyla sıklıkla genel cer- rahi servislerine başvuran bu hastalarda tanı koyulmasında gecikmeler olabilir. Ayrıca en- dometriozis ile ayırıcı tanıya giren diğer klinik antitelerden ayrımı cerrahi esnasında yapılıp gerekli önlemler alınmazsa nüks vakalar or- taya çıkabilmekte, bunun yanı sıra tekrar- layan operasyonlar nedeniyle hastada doku defektleri ve anestezi komplikasyonlarının sıklığında artış görülebileceği bilinmektedir.
Skar endometriozisin ayırıcı tanısında, sütür granülomu, abse, sebase kist, primer veya metastatik kanser, lipom, hematom, inguinal herni, insizyonel herni, desmoid tümör, sarkom veya lenfoma gibi klinik tablolar akla getirilmelidir (14).
Skar endometrioma eksizyonu, diğer eksizyon prosedürlerinden (lipom eksizy- onu vb.) cerrahi yaklaşım açısından bazı farklılıklar göstermektedir. Abdominal duvar skar endometriomalarının eksizyonu teknik olarak, kitlenin büyüklüğüne ve derinliğine bağlı olarak zor olabilir. Lezyon fasia, kas, hatta nadiren periton gibi derinlerdeki tabakalara uzanıyorsa eksize edilen kitlenin genişletilmesi gerekebilir. Cerrahi eksizyon esnasında kitlenin çevre dokuyu 5 mm ka- psayacak şekilde ve kitleyi rüptüre etmeden bütün halinde çıkarılması en doğru yaklaşım olarak kabul edilmektedir (13). Bu yaklaşım, mikroskopik endometrial doku kalıntılarının transplantasyonunu azaltarak yara yerinde endometriozisin rekürrens riskini minimal-
ize eder. Total eksizyon sonrası rekürrens oranları oldukça azdır (15). Skar endome- trioma eksizyonu işlemi, lezyonun derinliği gözönünde bulundurulmak koşuluyla fasya ve kas tabakalarını da kapsayabilir ve işlem sonucunda bu dokularda ortaya çıkabilecek defektler mutlaka usulüne uygun olarak onarılmalıdır. Eksizyon materyalinin boyutları ile orantılı olmak üzere ortaya çıkan doku defekti, dokuda ölü boşluk bırakılmayacak şekilde onarılmalıdır. Bu onarım fazla büyük olmayan defektlerde primer sütürasyon ile yapılabilirken daha büyük defektlerde sen- tetik mesh kullanılabilir veya fasia-kas flebi çevirilebilir (16). Eksizyon işleminin sonunda ve doku defektinin onarımından önce mutla- ka kanama kontrolü yapılmalıdır. Bunların yanında bizim önerimiz endometriotik odağın bulunduğu batın katmanlarının onarımında kullanılan sütür materyallerinin, olası bir en- dometriotik doku transplantasyonunun önüne geçmek için cilt altı ve cilt tabakalarının kapatılmasında kullanılmamasına özen gös- terilmesi yönündedir. Literatürde de uterus cerrahilerinde, uterus tamirinde kullanılan sütür ve cerrahi aletlerin diğer batın katmanlarında kullanılmaması yönünde öner- ilerle karşılaşılabilir (16). Bunun yanı sıra başta sezaryen olmak üzere uterus cerrahiler- inde karın duvarı kapatılırken kesi yerinin tuz solüsyonları ile yıkanması ve temizlenmesi önerilmişse de (17) bu yöntemin etkinliği kanıtlanmamıştır. Sezaryen esnasında parietal ve visseral peritonun kapatılmamasının daha yüksek skar endometrioma oranları ile ilişkili olabileceği öne sürülmüştür (18).
SONUÇ
Karın duvarı kitlelerinde, özellikle geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü olan hasta- larda, ayırıcı tanıda endometriozis mutlaka akla getirilerek teşhis ve tedavi süresi kısaltılabilir.
Uterus cerrahilerinde, uterus tamirinde kullanılan sütür ve cerrahi aletlerin diğer batın katmanlarında kullanılmamasının skar endometriozis oluşumunu engelleyebileceği ve yine skar endometriozis cerrahisinde bazı önemli prosedürlere dikkat edilerek hem cer- rahi nükslerin hem de hastada oluşabilecek tekrarlayan doku defektlerinin ve anesteziye bağlı komplikasyonların görülme oranlarının azaltılabileceği değerlendirilmektedir.
KAYNAKlAr
1. Tsenov D, Mainkhard K. Endometriosis in the surgical scar from cesarean
section. Akush Ginekol (sofiia) 2000;39:50-1.
2. Gordon CW, Singh KB. Cesarean scar en- dometriosis: a review. Obstet Gynecol Surv 1989; 42:89–95.
3. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, Gumbs MA, Schein M, Gerst PH, Abdominal wall en- dometriomas. Am J Surg 2003; 185:596-8 4. Spaczynski RZ, Duleba AJ. Diagno- sis of endometriosis. Semin Reprod Med 2003;21:193-208.
5. Kurman RJ. Blaustein’ s pathology of the female genital tract. 4 th edition. New York:
Springer-Verlag;1994.
6. Guneş M, Kayıkçıoğlu F, Öztürkoğlu E, Haberal A. İncisional endometriozis after caserean section, episiotomy and other gyne- colojic procedures, J Obstet Gynaecol Res 2005;31:471-5.
7. Royal College of Obstetrics and Gyne- cologists (2000) The investigation and man- agement of endometriosis guideline no.24.
RCOG, London.
8. Douglas C, Rotimi O. Extragenital en- dometriosis-a clinicopathological review of a Glasgow hospital experience with case illus- trations. J Obstet Gynaecol 2004;24:804-6.
9. Liand CC, Liou B, Tsai CC, et al. Scar en- dometriosis. Int Surg 1998;83:69-71.
10. Lever WF. Histopathology of the sk
in. 7 th edition. Philedelphia: Lippincott Company; 1990.
11. Seydel AS, Sickel JZ, Warner ED, Sax HC.
Extraplevic endometriosis: diagnosis and treatment. Am J Surg 1996;177:239-241.
12. Zhao X, Lang J, Leng J, Liu Z, Sun D, Zhu L. Abdominal wall endometriomas. Int J Gynaecol Obstet 2005;90:218-22.
13. Matthes G, Zabel DD, Nastala CL, Shes- tak KC. Endometrioma of the abdominal wall following combined abdominoplasty and hys- terectomy: case report and review of the lit- erature. Ann Plast Surg 1998;40(6):672-675 14. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, Gumbs MA, Schein M, Gerst PH. Abdominal wall en- dometriomas. Am J Surg 2003;185:596-8 15. Figen Kır Şahin, Dursun Ali Şahin, Gülengül Köken, Mehmet Nuri Koşar, Önder Şahin. A Case of Endometriosis Cesarian Scar, and Review of the Literatüre, İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 68:117-119
16. Cárdenas-Lailson L, Berlanga-Ramírez F, Athié-Athié A, Gonzáles-Parada F, Villanue- va-Egan L. Endometrioma de pared abdomi- nal: Características clínicas y resultados Del tratamiento quirúrgico [Abdominal wall endometrioma: clinical characteristics and results of surgical treatment]. Cirujano Gen- eral. 2002;24(4):295-9.
17. Wasfie T, Gomez E, Seon S, Zado B. Ab- dominal wall endometrioma after cesarean section: a preventable complication. Int Surg 2002;87(3):175–177
18. Minaglia S, Mishell DR Jr, Ballard CA.
Incisional endometriomas after Cesar- ean section: a case series. J Reprod Med.
2007;52(7):630-4.
