73
SEZARYEN SKAR DOKUSU ‹LE ‹L‹fiK‹L‹ SUBKUTAN DOKUDA GEL‹fiM‹fi ENDOMETR‹YOZ‹S
Sebahattin ÇEL‹K1, Mehmet Fatih CAN2, Murat MUHCU3
1 Ardahan Asker Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Servisi, Ardahan
2 Ardahan Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Ardahan
3 Gülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Skar veya insizyonel endometriyozis iyi tan›mlanm›fl ancak oldukça nadir görülen bir hastal›kt›r. Hastaya flikayetlerine ra¤men uzun süre tan› konulamamas› s›k karfl›lafl›lan bir durumdur. Bu yaz›da sezaryen skar dokusunda geliflen insizyonel endometriyozis olgusu sunulmaktad›r. Hastan›n menstrüel siklusla birlikte olan atipik a¤r› flikayeti mevcuttu ve ayn› dönemde insizyon skar› alt›nda palpe edilen, ancak luteal fazda küçülen kitle tespit edildi. Operasyon öncesi ultrasonografi ve bilgisayarl› tomografi ile lezyonun boyut ve komfluluklar› hakk›nda inceleme yap›ld›. Total olarak ç›kart›lan kitlenin histolojik örneklemesi patolojik olarak endometriyotik odak fleklinde rapor edildi. Hastan›n takibinde iki kez olan menstruel siklus s›ras›nda herhangi bir yak›nmas› olmad›. ‹nsizyonel endometriyozis, daha önce abdominal operasyon geçirmifl insizyon hatt›nda a¤r› flikâyeti olan hastalarda nadiren görülen ancak ak›lda tutulmas› gereken bir tan›d›r.
Anahtar kelimeler: cerrahi tedavi, sezaryen, subkutan endometriyozis
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2010; Cilt 7: (Özel Say› 1): Sayfa 73- 6
SUMMARY
SUBCUTANEOUS ENDOMETRIOSIS ON THE SCAR TISSUE ASSOCIATED WITH CESAREAN SECTION
Subcutaneous (incisional) endometriosis is a well described but extremely unusual entity. Patients who remain undiagnosed despite suffering associated symptoms are not infrequently encountered. This case report presents a patient who had an incisional endometriosis that developed on scar tissue following cesarean section. The patient was suffering from an atypical pain on the incision line which was associated with menstrual cycles. A palpable mass that resolved during the luteal phase was detected. An ultrasound imaging and a computed tomography scanning were carried out to delineate the size and relations of the mass.After total excision of the lesion, a histological diagnosis of endometriosis was achieved. During two months of follow-up, there has been no recurrence of symptoms. Scar endometriosis is such a diagnosis that should be kept in mind in patients having a pain associated with incision after any abdominal surgery.
Key words: cesarean section, subcutaneous endometriosis, surgical treatment
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2010; Vol 7: (Special Issue 1): Pages 73- 6
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Sebahattin Çelik. Ardahan Asker Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Servisi, 75000 Ardahan Tel.: (0532) 698 42 65
e-posta: drscelik@yahoo.com
Al›nd›¤› tarih: 24.03.2009, revizyon sonras› al›nma: 24.03.2009, kabul tarihi: 26.09.2009
OLGU SUNUMU (Case Report)
74
G‹R‹fi
Ekstraperitoneal endometriozis, fonksiyonel endometriumun peritoneal kavite d›fl›nda olmas›d›r ve bu durum çok nadir olarak görülür. Subkutanöz endometriyozis, ekstraperitoneal endometriyozisin bir formu olup, laparaskopi veya aç›k abdominal operasyonlardan sonra görülmektedir(1). Görüntüleme tekniklerinden operasyon öncesi subkutanöz endometri- yozisin tan›s›, boyut ve konturlar›n›n tespitinde fayda- lan›labilir; ancak literatürde görüntüleme teknikleriyle tan›s› do¤rulanan olgu say›s› oldukça azd›r. Bu yaz›da, uzun süredir devam eden lokalize a¤r› flikayeti bulunan bir kad›n hastada tan›n›n akla gelmesi sonras›
ultrasonografi (USG) ve bilgisayarl› tomografi (BT) ile tan›n›n desteklendi¤i ve lezyonun niteliklerinin saptand›¤› olgu, cerrahi tedaviyi de kapsayacak flekilde tart›fl›lmaktad›r.
OLGU
Kad›n hastal›klar› ve do¤um poliklini¤ine müracaat eden 25 yafl›ndaki hastada, menstrüal siklus s›ras›nda meydana gelen atipik a¤r› ve önceden geçirdi¤i sezaryene ait skar dokusu üzerinde cilt alt›nda hissedilen kitle flikayeti mevcuttu. Bu öyküsü 4 y›ld›r devam ediyordu. Hasta ev han›m›, 95 kilo a¤›rl›¤›nda, 1.68 m boyunda idi. 2004 y›l›nda sezaryenle do¤um yapm›fl ve günde 1 paket sigara içiyordu. Alkol alm›yor ve do¤um kontrol hap› kullanm›yordu.
Hastay› menstrual siklusun 3. günü muayeneye ça¤›rd›¤›m›zda ultrasonografik görünüm olarak abdominal skar dokusu alt›nda 3x4 cm boyutunda hipoekoik lezyon fleklinde izlendi. Bu lezyon, rektus abdominis kas›n›n üzerinde olup fasya ile iliflkisi net ay›rt edilemiyordu (Resim 1A). Elle palpasyonda kitle mobil idi. BT görüntülemede ise lezyon subkutan dokuda hiperdens görünümde olup rektus kas› fasyas›
ile iliflkisi net olarak de¤erlendirilemedi (Resim 1B).
Lezyon cerrahi olarak total ç›kart›ld› ve endometriyozis tan›s› histolojik olarak do¤ruland› (Resim 2). Bu güne kadar iki kez menstruasyonu olan hastan›n takibinde herhangi bir sorunu olmad›, a¤r› ya da bir baflka flikayet oluflmad›.
Resim 1: Subkütanöz endometriozis için kullan›lan görüntüleme yöntemleri. A. Ultrasonografik görünüm (oval hipoekojen lezyon).
B. Bilgisayarl› tomografide hiperdens görünen lezyon (beyaz ok).
* iflareti rektus kas›n› göstermektedir.
Resim 2: Etraf sa¤lam doku ile birlikte ç›kar›lan lezyonun sagital kesiti ve makroskopik görünümü.
TARTIfiMA
Subkutanöz endometriyozis; sezaryen operas- yonu sonras› skar dokusu üzerinde nadir olarak geliflir. Subkutanöz veya insizyonel endometriyozis genellikle abdominal duvarda cilt alt› adipoz dokuya yerleflir. Fakat bazen daha derin bölgelere de infiltre olabilir. Bazen nadiren de olsa uterokutanöz fistül geliflti¤i de gözlemlenmifltir(2). Endometriyozisin
Sebahattin Çelik ve ark.
TJOD Derg 2010; 7 (Özel Sayı 1): 73- 6
75
etyopatogenezinde çeflitli teoriler ileri sürülmüfltür.
Bunlar; retrograd menstruasyon, metaplazi ve venöz veya lenfatik yay›l›m teorileridir(3,4). Subkutanöz endometriyozisli ço¤u hastalarda peritoneal endometriyozis tablosunu iflaret edecek bulgular yoktur.
Cerrahi ifllem s›ras›nda endometriyal hücrelerin yay›lmas›, bu durumun muhtemel nedeni olarak ileri sürülmektedir(4). Uterin cerrahi s›ras›nda, abdominal duvardaki insizyon bölgesinde yerleflen endometriyal kök hücrelerin diferansiasyonu süresinde geliflti¤i düflünülmektedir. Bu durum skar endometriyozisin nas›l geliflti¤inin aç›klamas› gibi durmaktad›r.
Subkutanöz endometriyozis, genellikle adet dönemi süresince skar dokusu üzerinde ve cilt alt›nda palpe edilen, lastik k›vaml› iyi s›n›rl› kitle izlenimi veren bir lezyon gibi hissedilir ve bu süre boyunca da ayn›
bölgede hissedilen siklik bir a¤r› olaya efllik eder(5). Bu siklik semptom ve iflaretler subkutanöz endometriyozisin klinik tan›s›nda önemlidir (6). Makroskopik olarak subkutanöz endometriyozisin yap›s› genellikle multiloküle olup içerisinde de çikolata kisti içeri¤i bulunmaktad›r. Ay›r›c› tan›da; herni, lipom, hematom, abse, keloid, sütüre granülasyon, sebase kist ve tümörler (desmoid tümör, sarkom, lenfoma, derinin primer maligniteleri ve metastatik tümörler) akla gelmelidir(7). Subkutanöz endometriyozisin ay›r›c›
tan›s›nda kullan›lan yöntemlerin maliyet etkin olup olmad›¤› konusunda çok fazla veri mevcut de¤ildir.
Görüntü-leme yöntemlerinden önce lezyondan histolojik tan› için eksizyonel biyopsi yapmak daha basit ve maliyet etkin gibi görünmektedir. Ancak bu ifllem ileride hastal›¤›n rekürrensine neden olabilmektedir. Di¤er taraftan operasyon öncesi görüntüleme yöntemlerinin yap›lm›fl olmas› total cerrahi ifllemin nas›l yap›labilece¤ini yönlendirebilir. USG’de subkutanöz endometriyozis tek bir kist ,multiloküle kist ya da solid içeri¤i olan bir lezyon olarak görüntülenebilir; ayr›ca doppler USG’de internal vaskülerite izlenebilir. Ancak bu bulgular spesifik de¤ildir(8). USG, operasyon öncesi lezyonun boyutu hakk›nda bilgi verir. BT görüntüleme yöntemi ile de lezyonun derinli¤i ve çevre dokularla iliflkisi hakk›nda bilgi edinilebilir ve lezyon hiperdens bir görünümde izlenir. Böylelikle operasyon öncesi bu görüntüleme tetkikleri güvenli bir cerrahi ifllem planlanmas›n›
sa¤lar.
Subkutanöz endometriyozisin tedavisinde kombine oral kontraseptifler, progestinler ve GnRH
anologlar› kullan›lm›flt›r(6). Fakat tedavi bittikten sonra rekürrensler görülmüfltür. Di¤er taraftan lezyonun etraf›ndaki sa¤lam doku ile birlikte cerrahi olarak ç›kar›lmas› kal›c› kür sa¤lamaktad›r(9.10). Total ç›kar›lamayan olgularda ise nadir de olsa rekürrensler görülebilir(11).
Abdominal operasyon sonras› bat›n ön duvar›nda siklik a¤r›lar› olan hastalarda subkutanöz endometriyozis ay›r›c› tan›da ak›lda tutulmas› gereken bir hastal›kt›r. Operasyon öncesi USG, BT gibi görüntüleme yöntemlerinin kullan›lmas› lezyonun boyutunun saptanmas›nda ve cerrahi eksizyonun planlanmas›nda faydal› olacakt›r. Lezyonun cerrahi olarak tümüyle ç›kar›lmas› kal›c› kür sa¤layan tedavi yöntemidir.
KAYNAKLAR
1. Gunes M, Kayikciogli F, Ozturkoglu E, Haberal A. Incisional endometriosis after cesarean section, episiotomy and other gyneco- logical procedures. J Obstet Gynecol Res 2005; 31: 471- 5.
2. Dragoumis K, Mikos T, Zafrakas M, Assimakopoulos E, Stamatopoulos P, Bontis J. Endometriotic uterocutaneous fistula after cesarean section. A case report. Gynecol Obstet Invest 2004; 57: 90- 2.
3. Witz CA. Current concepts in the pathogenesis of endometriosis.
Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 566- 85.
4. Zafrakas M, Tarlatzis BC, Streichert T, Pournaropoulos F, Wölfle U, Smeets SJ, et al. Genome-wide microarray gene expression, array-CGH analysis, and telomerase activity in advenced ovarian endometriosis: A high degree of differentiation rather then malignant potential. Int J Mol Med 2008; 21: 335- 44.
5. Purvis RS, Tyring SK. Cutaneous and subcutaneous endometriosis and hormonal therapy. J. Dermatol Surg. Oncol 1994; 20: 693- 5.
6. Kara C, Derici H, Bozda¤ AD, Ermete M. Ulusal Cerrahi Dergisi 2005; 21: 201- 3.
7. Seydel AS, Sickel JZ, Warner ED, Sax HC. Exstrapelvic endometriosis: diagnosis and treatment. Am J Surg 1996;
177: 239- 41.
8. Wu YC, Tsui KH, Yuan CC, Ng HT: High-frequency power doppler angiographic appearance and microvascular flow velocity in recurrent scar endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 96- 7.
9. Çil AP, Atayar YY. Türkiye Klinikleri Jinekoloji-Obstetrik Sezaryen skar dokusu ile iliflkili subkutan dokuda geliflmifl endometriyozis
TJOD Derg 2010; 7 (Özel Sayı 1): 73- 6
76 Dergisi 2006; 16: 111- 2.
10. fiahin FK, fiahin DA, Köken G, Koflar MN, fiahin Ö. ‹stanbul T›p Fakültesi Dergisi 2006; 69: 117- 9.
11. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, Gumbs MA, Schein M, Gerst PH. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg. 2003;
185: 596- 8.
TJOD Derg 2010; 7 (Özel Sayı 1): 73- 6 Sebahattin Çelik ve ark.
