Pulsed Wave Doku Doppler Ekokardiyografi
Dr. Remzi Y›lmaz, Dr. Merih Baykan, Dr. Cevdet ErdölKaradeniz Teknik Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Trabzon
Girifl
Ekokardiyografi, kalbin ço¤u yap›sal ve fonksiyo-nel özelli¤ini de¤erlendirmeye yarayan noninvazif, kolay uygulanabilen ve nispeten ucuz bir yöntemdir. Son zamanlarda di¤er tüm t›p alanlar›nda oldu¤u gi-bi ekokardiyografide de önemli ilerlemeler kaydedil-mifl, yeni teknikler gelifltirilmifltir. Doku Doppler eko-kardiyografi de son zamanlarda kullan›ma giren, ol-dukça yeni ve popüler bir ekokardiyografik tekniktir. Rutin klinik uygulamada henüz fazlaca kullan›lmasa da ventriküllerin global veya bölgesel, sistolik ve di-yastolik fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde kulla-n›labilecek bir tekniktir.
Doku Doppler görüntüleme tekni¤i, konvansiyo-nel pulsed Doppler’in modifiye fleklidir ve miyokardi-yal h›zlar› analiz ederek kardiyak fonksiyonlar›n arafl-t›r›lmas›n› sa¤lar. ‹lk olarak 1989’da tarif edilmifltir (1). Konvansiyonel Doppler tekni¤inde, kalp içerisin-de yüksek h›z ve düflük amplitüd ile hareket eiçerisin-den ka-n›n ak›m h›z› elde edilirken, düflük h›z ve yüksek amp-litüdü olan duvar hareketleri filtre edilmektedir. Do-ku Doppler görüntüleme tekni¤inde bu filtrasyon en alt düzeye indirilerek ve kazanç ayar› kan ak›m sinyal-leri kaybolana kadar düflürülerek, miyokarda ait olan yüksek amplitüd ve düflük h›zl› hareketler görüntü-lenmektedir (2).
Temelde ayn› prensip olmas›na ra¤men doku Doppler görüntüleme tekni¤i iki ayr› kategoride ince-lenir:
1. Renkli doku Doppler (RDD): ‹ki boyutlu RDD ve renkli M-mod doku Doppler olmak üzere iki farkl› fle-kilde kullan›lmaktad›r. Bu tekniklerde duvar hareket-leri h›z ve yönhareket-lerine göre farkl› renklerle kodlan›rlar. Transdusere do¤ru hareket eden kardiyak dokular k›rm›z›, transduserden uzaklaflan dokular ise mavi renkle kodlan›r. Elde edilen görüntünün kayd› yap›la-rak daha sonra post-processing tekni¤i ile doku h›z-lar› kantitatif olarak de¤erlendirilir (3). Renkli M-mod doku Doppler özellikle endokardiyal ve epikardiyal h›zlar›n farkl›l›¤›n› ortaya koymada kullan›m alan› bul-mufltur (4).
2. Pulsed wave doku Doppler (PWDD): Sample volüm miyokardda incelenecek segment üzerine yerlefltirilerek kay›t yap›l›r. Sistolde ve diyastolde miyokard›n hareket yönüne göre pozitif veya nega-tif Doppler dalgalar› elde edilir. Yüksek temporal rezolüsyon elde etmek için sample volüm geniflli¤i 2 ile 5 mm aral›¤›na ayarlanmal›d›r. Miyokardiyal h›zlar düflük oldu¤undan dolay› Nyquist limitleri –20 cm/sn ile +20 cm/sn aral›¤›na ayarlanmal›d›r. Monitör h›z›n›n 50-100 mm/sn olmas›, h›zlar›n spektral ayr›fl›m›n›n optimal olmas›n› sa¤layacakt›r. Elde edilen veriler sadece sample volümün yerleflti-rildi¤i bölgeye ait oldu¤u için miyokard›n sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› her segment için ayr› ayr› de¤erlendirilebilir. Doppler dalgalar›n›n ölçümü ya-p›larak miyokard›n hareketi kantitatif olarak de¤er-lendirilebilir (4).
Özet: Doku Doppler görüntüleme tekni¤i son zamanlarda gelifltirilen, miyokardiyal sistolik ve diyastolik hareket h›zlar›n›n global veya bölgesel olarak ölçümüne imkan veren bir tekniktir. Miyokardiyal h›zlar pulsed wave do-ku Doppler (PWDD) veya renkli dodo-ku Doppler ile elde edilebilir. Pulsed wave dodo-ku Doppler’i rölatif olarak ön-yükten ba¤›ms›zd›r ve çeflitli kalp hastal›klar›nda önemli bilgiler sa¤lar. Bu derlemede PWDD tekni¤inin teknik esaslar›, normal paterni ve klinik kullan›m alanlar› gözden geçirilmifltir. (Anadolu Kardiyol Derg, 2003; 3: 54-9) Anahtar Kelimeler: Pulsed wave doku doppler
Yaz›flma Adresi: Uzm.Dr.Remzi Y›lmaz
KTÜ T›p Fakültesi, Kardiyoloji ABD 61080-Trabzon Tel.no: 462 377 53 99
Normal Pulsed Wave Doku
Doppler Paterni
Pulsed wave doku Doppler tekni¤i ile miyokarda ait sistolik ve diyastolik dalgalar elde edilir. Pulsed wave doku Doppler tekni¤i de konvansiyonel Dopp-ler tekni¤inde oldu¤u gibi aç› ba¤›ml›d›r. Bu sebeple kalbin tüm planlardaki hareketlerinin ayn› anda de-¤erlendirilmesi mümkün olmamaktad›r. ‹ncelemenin yap›ld›¤› pencereye göre PWDD ile kalbin uzun eksen veya k›sa eksen boyunca olan hareketi de¤erlendirilir. Parasternal pencereden yap›lan incelemede sadece anteriyor septum ve posteriyor duvar›n k›sa eksen bo-yunca olan hareketleri Doppler dalgalar›na paraleldir. O sebeple parasternal pencereden PWDD ile sadece bu iki duvar›n k›sa eksen üzerindeki hareketleri de-¤erlendirilebilir. Uzun eksen boyunca olan hareketle-rin de¤erlendirilmesi için uygun olan ise apikal pence-redir. Çünkü apikal incelemede kalbin uzun eksen bo-yunca olan hareketleri Doppler dalgalar›na paraleldir. Apikal 4 boflluk, 2 boflluk ve uzun eksen görüntüle-melerde, tüm sol ventrikül duvarlar›n›n ve mitral an-nulusun uzun eksen boyunca olan hareketleri de¤er-lendirilebilir. Bu de¤erlendirmeler bazal ve mid seg-mentlerde yap›labilir. Ancak kardiyak siklus boyunca sol ventrikül apeksinin pozisyonu rölatif olarak sabit oldu¤u için, apikal segmentlere ait hareket h›zlar›n›n elde edilmesi ço¤u kez mümkün olmamaktad›r (5).
Resim-1’de apikal pencereden elde edilen, poste-riyor septum bazal segmentine ait olan normal bir PWDD kayd› görülmektedir. Pulsed wave doku Doppler ile sistolde ard›fl›k iki dalga elde edilir. Bunlar izovolümik kontraksiyon faz›nda ve ejeksiyon faz›nda oluflan dalgalard›r;
1- ‹zovolümik kontraksiyon (‹VK) faz›nda düflük h›zl›, çok k›sa süreli, unifazik veya bifazik bir dalga görüntülenir. Bu dalga kalbin rotasyonel hareketi ile izah edilmektedir. Çünkü izovolümik kontraksiyon s›-ras›nda ventrikül volümü sabit olup, miyokard uzun eksen veya k›sa eksen boyunca hareket etmemekte-dir. Bu fazda ventrikül içi bas›nç artarken kalp rotas-yonel hareket eder (6). ‹zovolümik kontraksiyon PWDD ile bölgesel olarak de¤erlendirildi¤i için “Böl-gesel ‹VK” olarak ifade edilir.
2- Ejeksiyon faz›nda apikal incelemede pozitif bir dalga kaydedilir. Bu sistolik dalga (S′) semilüner kapak-lar›n aç›lmas›yla bafllar ve ikinci kalp sesinden önce, ya-ni semilüner kapaklar›n kapanmas›ndan önce sonlan›r.
Diyastolde ise PWDD ile üç dalga kaydedilir; 1- ‹zovolümik relaksasyon (‹VR) s›ras›nda düflük h›zl›, k›sa süreli, unifazik veya bifazik bir dalga elde edilir. Bu dalga da kalbin rotasyonel hareketine ba¤l›d›r. PWDD ile her segment için ayr› ölçüldü-¤ünden dolay› “Bölgesel ‹VR” olarak isimlendirilir. Bölgesel ‹VR zaman› (‹VRZ), mitral ak›mdan ölçülen global ‹VRZ’den daha k›sad›r (7). Çünkü erken di-yastolde sol ventrikül doluflu pasif olmay›p aktif mi-yokardiyal relaksasyon sayesinde bafllat›l›r. ‹zovolü-mik relaksasyonu takiben, sol ventrikül doluflunu bafllatan erken diyastolik miyokardiyal relaksasyon hareketi, transmitral erken ak›mdan daha önce bafl-lad›¤›ndan dolay› bölgesel ‹VRZ global ‹VRZ’den da-ha k›sad›r. Sa¤l›kl› kiflilerde bölgesel ‹VRZ farkl› mi-yokard segmentlerinde farkl› bulunmufltur. Bu da sol ventrikülde erken diyastolik asenkroni varl›¤›n› göstermektedir (7).
2- Erken diyastolik doluflla birlikte izlenen dalga (E′) apikal incelemede negatiftir. ‹zovolümik relaksasyonu takiben bafllar. Bafllama zaman› elektrokardiyografide T dalgas›ndan k›sa bir süre sonraya isabet eder. E′ dal-gas›, erken diyastolik dolufl faz›nda kalbin h›zla genifl-lemesiyle meydana gelen hareketin oluflturdu¤u dal-gad›r. Burada oluflan E′ dalgas› direkt olarak miyokar-diyal relaksasyona ba¤l› olup önyükten k›smen ba¤›m-s›zd›r (8-11).
Sa¤l›kl› kalpte, erken diyastolde aktif sol ventrikül miyokardiyal relaksasyonundan dolay› sol ventrikül bas›nc›, sol atriyum bas›nc›n›n alt›na iner. Bunun so-nucu olarak mitral kapa¤›n aç›lmas› ile transmitral er-ken ak›m oluflur. Yani miyokardiyal relaksasyon ile oluflan hareket, transmitral ak›mdan daha önce bafl-lar. Bu sebeple sa¤l›kl› kalplerde PWDD ile kaydedilen E′ dalgas›, transmitral erken diyastolik E dalgas›ndan daha önce bafllar.
Erken diyastolik dolufl sonras›nda ventriküler dolu-flun durdu¤u veya oldukça yavafllad›¤› diyastaz faz›n-da ise miyokardfaz›n-da herhangi bir hareket oluflmad›¤› için PWDD ile herhangi bir dalga elde edilemez.
3- Geç diyastolde, elektrokardiyografideki P dal-gas›ndan sonra bafllay›p birinci kalp sesinden önce sonlanan ve apikal incelemede negatif olan bir dalga (A′) oluflur. Bu, atriyal kontraksiyonla at›lan kan›n ventrikülde yapt›¤› geniflleme hareketinin oluflturdu-¤u dalgad›r (5). A′ dalgas›, pasif olarak meydana ge-lir ve miyokard›n relaksasyonu ile direkt iliflkili de¤il-dir. Çünkü atriyal sistolde ventrikül genifllemesi pasif-tir. Bu sebeple PWDD ile elde edilen A′ dalgas›, trans-mitral ak›mdan kaydedilen A dalgas›ndan daha son-ra bafllar.
Miyokardiyal h›zlar sa¤l›kl› insanlarda segmentler aras› farkl›l›k gösterirler. Birçok çal›flman›n verilerinin de¤erlendirilmesi ile elde edilen S′ h›z›n›n bazal sevi-yede normal de¤erleri; lateral duvarda 10.6±2.3 cm/sn ile en yüksek, anteriyor duvarda 9.2±1.8 cm/sn ile en düflük bulunmufltur. Genel olarak S′ de-¤erlerinin 9 cm/sn’den büyük olmas› normal oldu¤u-nu gösterir. E′ h›z› ise bazal segmentlerde 14.3±3.6 cm/sn ile posteriyorda en yüksek ve 11.5±2.6 cm/sn ile septumda en düflük bulunmufltur. A′ h›z› bazal segmentlerde 11.6±2.6 cm/sn ile yine posteriyorda en yüksek ve 9.5±2.4 cm/sn ile septumda en düflük-tür. Mid seviyeden elde edilen de¤erler bazal seviye-ye göre daha düflük, apeksden elde edilenler ise en düflüktür (4).
Klinik Kullan›m Alanlar›
Yafllanmayla birlikte diyastolik fonksiyon bozuklu-¤u geliflti¤i bilinmektedir. Pulsed wave doku Doppler ile elde edilen sol ventrikül miyokardiyal hareket h›z-lar› da transmitral ak›m h›zh›z-lar› gibi artan yaflla birlikte de¤iflir. Yafllanmaya ba¤l› sol ventrikül diyastolik fonksiyon azalmas›, aktif miyokardiyal relaksasyon bozuklu¤una ba¤l› oldu¤u gibi, sol ventrikül miyokar-diyal kat›l›¤›ndaki art›fla da ba¤l›d›r. Yafllanmayla bir-likte PWDD ile elde edilen E′ ve E′/A′’n›n küçüldü¤ü, bölgesel ‹VRZ’nin uzad›¤› gösterilmifltir (12).
Diyastolik fonksiyonlar›n incelenmesi, sol ventrikül relaksasyonunu, kat›l›¤›n› ve dolufl bas›nc›n› de¤erlen-dirmek amac›yla yap›l›r. Bu parametreler sadece tan› amaçl› de¤il, prognozu tahmin etmek ve tedavinin et-kilerini de¤erlendirmek için de kullan›l›r. Ancak trans-mitral ak›mla yap›lan diyastolik fonksiyon de¤erlendir-melerinde kullan›lan E h›z›n›n ve E/A oran›n›n
belirle-yicileri, sadece sol ventrikül relaksasyonunun h›z› de-¤il, ayn› zamanda önyük, sistol sonu volüm ve sol ventrikül diyastol sonu minimal bas›nc›d›r. Bu sebeple E ve E/A de¤erlerindeki de¤ifliklikler sadece sol ventri-kül diyastolik fonksiyonlar›ndaki de¤iflikliklere ba¤l› de¤ildir. Relaksasyon bozuklu¤u bulunan ventriküller-de E ve E/A ventriküller-de¤erleri relaksasyon bozuklu¤unun ar-tan fliddeti ile birlikte giderek küçülmesi gerekirken, relaksasyon bozuklu¤unun ileri aflamalar›nda sol atri-yum bas›nc›n›n yükselmesi, dolufl paterninin yalanc› normalizasyonu ile sonuçlan›r. E h›z› ve E/A oran›, sol atriyum bas›nc›n›n artm›fl oldu¤u yalanc› normal ve restriktif dolufl paternlerinde tekrar yükselir. Bu da tefl-his, tedavi ve prognostik tahminde k›ymetli rolü olan diyastolik fonksiyonlar›n, transmitral ak›m incelemesi ile belirlenmesinde önemli k›s›tlamalar getirir (13,14). Pulsed wave doku Doppler ekokardiyografinin bu k›-s›tlamalar› yoktur ve bafll›ca kullan›m alanlar›ndan biri yalanc› normal ve restriktif dolufl paternlerinin, normal dolufl paterninden ayr›lmas›d›r. Diyastolik fonksiyon bozuklu¤u olan hastalarda E′ normalden önemli ölçü-de daha düflüktür. E′ h›z›, transmitral ak›mdan farkl› olarak, yalanc› normal ve restriktif paternlerde tekrar yükselmeyip, diyastolik disfonksiyonun artan derecesi ile giderek daha da küçülür (15). E′/A′ oran› da sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar›ndaki bozulma ile bir-likte progressif olarak küçülür.
Pulsed wave doku Doppler yöntemi ile hipertansi-yon, iskemik kalp hastal›¤›, aort darl›¤›, hipertrofik kardiyomiyopati ve miyokardiyal tutulum gösteren çeflitli hastal›klarda meydana gelen diyastolik fonksi-yon bozuklu¤u tespit edilebilir.
‹skemik kalp hastal›¤›nda sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar› sistolik fonksiyonlardan önce bozulur ve bu fonksiyon bozuklu¤u globalden ziyade bölgesel-dir. Garcia ve ark. (16) yapt›klar› çal›flmada, koroner arter hastalar›nda sistolik fonksiyonlar ve transmitral ak›m paterni bozulmadan önce PWDD ile iskemik segmentlerde diyastolik fonksiyonlar›n bozuldu¤unu göstermifllerdir. ‹skemik segmentlerde E′ h›z› ve E′/A′ oran› küçülmüfl, bölgesel ‹VRZ uzam›fl olarak bulun-mufltur.
stres ekokardiyografi sonuçlar›n›n sa¤l›kl› bir flekilde yorumlanmas›na PWDD’nin katk›s› oldu¤u gösteril-mifltir (17).
Koroner arter hastalar›nda balon anjiyoplasti önce-si ve sonras›nda PWDD ile miyokardiyal h›zlar de¤er-lendirilmifltir. Balonun fliflirilmesi s›ras›nda önemli ölçü-de azalan sistolik ve diyastolik miyokardiyal h›zlar ve ters dönen E′/A′ oran›, revaskülarizasyon sonras› tek-rar normal de¤erlere dönmüfltür. Buradan revaskülari-zasyonun sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesinde de PWDD’den yararlan›labilece¤i sonucu ç›kar›lm›flt›r (18).
E′ h›z›n›n, erken diyastolde sol ventrikül bas›nc› azalma h›z› ile do¤rusal iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. Bu da E′ h›z›n›n direkt olarak sol ventrikül relaksasyo-nu ile iliflkili oldu¤u anlam›na gelmektedir (19). E′ h›-z›, atriyal fibrilasyon varl›¤›nda dahi sol ventrikülün di-yastolik fonksiyon bozuklu¤unun tespit edilmesinde de¤erli bulunmufltur (20).
Miyokardiyal segmentlerden elde edilen S′ de¤er-leri, segmenter sistolik fonksiyon de¤erlendirilmesin-de kullan›lan bir parametredir. ‹skemik kalp hastal›k-lar›nda bölgesel sistolik fonksiyon bozuklu¤u PWDD ile belirlenebilir. S′ h›z› infarkt alanlar›nda daha düflük bulunmufltur (21). ‹nfarkt oluflmayan iskemik seg-mentlerde de S′ de¤erleri kontrollere göre daha dü-flük bulunmufltur. Dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, valvüler kalp hastal›¤› veya hiper-tansif kalp hastal›¤› bulunan hastalarda da S′ de¤er-leri düflük bulunmufltur.
Sol ventrikül hipertrofisinde diyastolik disfonksi-yon geliflti¤i, klasik yöntemlerle daha önceden yap›-lan çal›flmalarda gösterilmifltir. Ancak, PWDD ile elde edilen diyastolik fonksiyon parametreleri, sol ventri-kül kitle indeksi ile daha kuvvetli korelasyon göster-mifltir (22). Bu sonuç, sol ventrikül hipertrofisine ba¤-l› diyastolik fonksiyon bozuklu¤unun tespitinde PWDD’nin klasik yöntemlere karfl› daha üstün oldu-¤unu ortaya koymufltur.
Hipertrofik kardiyomiyopatide diyastolik fonksi-yonlar›n ve daha az derecede olmak üzere sistolik fonksiyonlar›n bozuldu¤u bilinmektedir. Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastalarda PWDD ile yap›lan de¤erlendirmelerde diyastolik disfonksiyonla birlikte sistolik disfonksiyon varl›¤› da gösterilmifltir. Bu sisto-lik disfonksiyon hem hipertrofik, hem de hipertrofik olmayan segmentlerde tespit edilmifltir. Global sol ventrikül disfonksiyonunun sadece hipertrofik seg-mentlerden de¤il ayn› zamanda hipertrofik olmayan segmentlerden de kaynakland›¤› PWDD ile gösteril-mifltir (23).
Pulsed wave doku Doppler’inin klinik kullan›m alanlar›ndan birini de valvüler kalp hastal›klar› olufl-turmaktad›r. Mitral kapak prolapsusu olan hastalar›n ço¤unda, posteriyor ve lateral duvarlardan PWDD ile elde edilen sistolik dalga üzerinde spike varl›¤› tespit edilmifl, bunun da hastal›¤›n teflhisine katk›da bulu-nabilece¤i belirtilmifltir (24). Aort yetersizli¤inde, kal-bin uzun eksen boyunca olan diyastolik hareketinde bir azalma gösterilmifl, ve diyastolik fonksiyonun esas olarak k›sa eksen boyunca olan geniflleme ile yerine getirildi¤i tespit edilmifltir (25). Aort darl›¤›nda da di-yastolik fonksiyon bozuklu¤u oldu¤u ve sol ventrikü-lün global sistolik fonksiyonlar› normal olmas›na ra¤-men mitral annulusun sistolik h›z›nda bir azalma ol-du¤u PWDD ile gösterilmifltir. Sistolik h›zdaki bu azal-ma, miyokardiyal k›salmada sol ventrikül hipertrofisi-ne ba¤l› olarak meydana gelen azalmaya ba¤lanm›fl-t›r (26).
Lateral mitral annulusun longitudinal hareketinin PWDD ile de¤erlendirilmesi, sol ventrikül global sisto-lik ve diyastosisto-lik fonksiyonlar› hakk›nda bilgi verir. Sis-tolik mitral annuler h›z, sol ventrikül global sisSis-tolik fonksiyonu ile iyi korelasyon gösteren bir parametre-dir. Radyonüklid ejeksiyon fraksiyonu ile di¤er eko-kardiyografik parametrelere göre daha iyi korelasyon göstermektedir (10,27). Ejeksiyon fraksiyonu normal olsa dahi sol ventrikül sistolik fonksiyonundaki çok er-ken anormallikler, sol ventrikül longitudinal k›salmas›-n›n de¤erlendirilmesi ile tespit edilebilir (28). Mitral annulustan PWDD ile elde edilen diyastolik h›zlar da global sol ventrikül diyastolik fonksiyonlar›n›n de¤er-lendirilmesinde kullan›lmaktad›r (8).
Restriktif kardiyomiyopati ile konstriktif perikardi-tin ay›r›c› tan›s›nda PWDD oldukça faydal› bulunmufl-tur. Transmitral ak›m örne¤i, her iki hastal›kta da var olan diyastolik fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› olarak benzer de¤ifliklikler gösterir. Ancak restriktif kardiyo-miyopatide diyastolik fonksiyon bozuklu¤u miyokar-diyal relaksasyon bozuklu¤una ba¤l› oldu¤u için PWDD ile elde edilen miyokardiyal E′ h›z› küçülmüfl ve E′/A′ oran› 1’in alt›na inmifltir. Konstriktif ditte ise diyastolik fonksiyon bozuklu¤u, s›k› perikar-da ba¤l› olup miyokardiyal relaksasyon bozulmam›fl-t›r. Bu nedenle miyokardiyal E′ h›z› konstriktif perikar-ditte normal, hatta artm›fl olarak bulunur (29).
ola-rak ölçülen sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› ile korele bulunmufltur. E/E′ oran› 10’dan fazla ise sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› %85 duyarl›l›k ve %77 özgüllükle 15 mmHg’dan büyük bulunmufltur (30).
Kalp transplant al›c›lar›n›n rejeksiyon aç›s›ndan ta-kibinde de PWDD yönteminden yararlan›lm›flt›r. Orta dereceli rejeksiyonda mitral annuler h›z, özellikle di-yastolde olmak üzere sistolde de etkilenmifltir. Akut rejeksiyonda diyastolik relaksasyon zamanlar›nda önemli oranda uzama olmufltur. E′ h›z› önemli oran-da azalm›fl olarak bulunmufltur (31).
Pulsed wave doku Doppler ekokardiyografi, sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde de ol-dukça popüler bir yöntem olarak yerini alm›flt›r. Pulsed wave doku Doppler ile triküspit annulusundan elde edilen sistolik ve diyastolik h›zlar, sa¤ ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n› de¤erlendirmede kullan›lan yeni parametrelerdir (32,33). Kronik obst-rüktif akci¤er hastal›¤› ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda, sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonla-r›ndaki azalma, bu yöntemle tespit edilmifltir (34). Sa¤ ventrikül infarktüsüne ba¤l› olarak geliflen sa¤ ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyon bozuklu-¤unun belirlenmesinde de PWDD kullan›labilir bir yöntemdir (35).
Pulsed wave doku Doppler’nin genifl kullan›m alan-lar› yan›nda baz› k›s›tlamaalan-lar› da bulunmaktad›r. Bafll›ca k›s›tlamas›, hedef miyokardiyal segmentin h›z›n›n, kom-flu miyokardiyal segmentin hareketinden ve kalbin ro-tasyonel hareketinden de etkilenmesidir. Bu k›s›tlama, strain ve strain rate gibi yeni yöntemlerle giderilmeye çal›fl›lmaktad›r (36). Bir di¤er k›s›tlamas›, kalbin apeksi-nin k›smen sabit olmas›ndan dolay› PWDD ile yeterli ka-litede incelenememesidir. Ayr›ca, tüm Doppler yöntem-lerinde oldu¤u gibi PWDD yöntemi de aç› ba¤›ml›d›r. Ultrason dalgalar›n›n miyokardiyal harekete paralel ayarlanmas› gere¤i, bazen yöntemi zorlaflt›rmaktad›r. Yine yöntemin aç› ba¤›ml› olmas› nedeni ile, kalbin uzun eksen ve k›sa eksen boyunca olan hareketlerinin birlikte de¤erlendirilmesi de mümkün olmamaktad›r.
Sonuç olarak; PWDD tekni¤i, baz› k›s›tlamalar› ol-mas›na ra¤men genifl kullan›m alanlar› olan yeni bir ekokardiyografik tekniktir. Özellikle miyokard›n bölge-sel olarak kantitatif incelenebilmesi bu tekni¤in en önemli üstünlü¤ü olmufltur. Bu özelli¤i, baflta iskemik kalp hastal›klar› olmak üzere, birçok hastal›k grubunda PWDD tekni¤ini oldukça popüler k›lm›flt›r. Pulsed wave doku Doppler tekni¤i, daha farkl› hasta gruplar›nda ve-ya daha farkl› amaçlara yönelik olarak kullan›labilecek, ufku aç›k olan bir ekokardiyografik tekniktir.
Kaynaklar
1. Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, Cloez JL, Brembil-la B, Pernot C. Doppler echocardiographic measure-ment of low velocity motion of the left ventricular pos-terior wall. Am J Cardiol 1989; 64: 66-75.
2. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, et al. Color Doppler myocardial imaging: a new technique for the assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 441-58.
3. McDicken WN, Sutherland GR, Moran CM, Gordon LN. Color Doppler velocity imaging of the myocardi-um. Ultrasound Med Biol 1992; 18: 651-4.
4. Waggoner AD, Bierig SM. Tissue Doppler imaging: a useful echocardiographic metod for the cardiac so-nographer to assess systolic and diastolic ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 1143-52. 5. Galiuto L, Ignone G, DeMaria AN. Contraction and re-laxation velocities of the normal left ventricle using pulsed-wave tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1998; 81: 609-14.
6. Trambaiolo P, Tonti G, Salustri A, Fedele F, Sutherland G. New insights into regional systolic and diastolic left ventricular function with tissue Doppler echocardiog-raphy: from qualitative analysis to a quantitative app-roach. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 85-96. 7. Fedele F, Trambaiolo P, Magni G, De Castro S,
Cacci-otti L. New modalities of regional and global left vent-ricular funtional analysis: state of the art. Am J Cardi-ol 1998; 81 (Suppl): 49G-57G.
8. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al.Assesment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the eva-luatin of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 474-80.
9. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527-33.
10. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlan-der R. Characteristics of mitral and tricuspid annular velocities determined by pulsed wave Doppler tissue imaging in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 618-28.
11. Yalcin F, Kaftan A, Muderrisoglu H, et al. Is Doppler tissue velocity during early left ventricular filling prelo-ad independent? Heart 2002; 87: 336-9.
12. Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Age-related trans-mural peak mean velocities and peak velocity gradi-ents by Doppler myocardial imaging in normal sub-jects. Eur Heart J 1996; 17: 940-50.
14. Thomas JD, Weyman AE. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function. Physics and physiology. Circulation 1991; 84: 977-99. 15. Farias C, Rodriguez L, Garcia M, Sun JP, Klein AL,
Tho-mas JD. Assesment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography: Comparison with stan-dard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 609-17.
16. Garcia-Fernandez MA, Azevedo J, Moreno M, et al. Regional diastolic function in ischaemic heart disease using pulsed wave Doppler tissue imaging. Eur Heart J 1999; 20: 496-505.
17. Yamada E, Garcia M, Thomas JD, Marwick TH. Myo-cardial Doppler velocity imaging: a quantitative techni-que for interpretation of Dobutamine echocardiog-raphy. Am J Cardiol 1998; 82: 806-9.
18. Bach DS, Armstrong WF, Donovan CL, Muller DW. Qu-antitative Doppler tissue imaging for assessment of re-gional myocardial velocities during transient ischemia and reperfusion. Am Heart J 1996; 132: 721-5. 19. Oki T, Tabata T, Yamada H, et al. Clinical application of
pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricular relaxation. Am J Cardiol 1997; 79: 921-8. 20. Sohn DW, Song JM, Zo JH, et al. Mitral annulus velo-city in the evaluation of left ventricular diastolic func-tion in atrial fibrillafunc-tion. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 927-31.
21. Fukuda K, Oki T, Tabata T, Iuchi A, Ito S. Regional left ventricular wall motion abnormalities in myocardial in-farction and mitral annular descent velocities studied with pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echo-cardiogr 1998; 11: 841-8.
22. Da¤delen S, Eren N, Karabulut H, ve ark. Sol ventrikül hipertrofisi ile diyastolik fonksiyonlar› aras›ndaki iliflki-nin yeni ekokardiyografik yaklafl›mlarla de¤erlendiril-mesi. Türk Kardiyol Dern Arfl 2001; 29: 173-80. 23. Mishiro Y, Oki T, Yamada H, et al. Use of angiotensin
II stress pulsed tissue Doppler imaging to evaluate re-gional left ventricular contractility in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 1065-73.
24. Dagdeviren B, Bolca O, Eren M, et al. An unusual pul-sed-wave tissue Doppler pattern in mitral valve prolap-se: spikes on systolic velocities. Echocardiography 2002; 19: 367-72.
25. Abe M, Oki T, Tabata T, Iuchi A, Ito S. Difference in the diastolic left ventricular wall motion velocities bet-ween aortic and mitral regurgitation by pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 15-21.
26. Özdemir K, Düzenli A, Sökmen A, ve ark. Aort darl›-¤›nda sistolik ve diyastolik miyokardiyal h›zlar. XVIII. Ulusal Kardiyoloji Kongresi Bildiri Özetleri. Türk Kardi-yol Dern Arfl 2002; 30: SB 66.
27. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, Gorcsan J 3rd. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echo-cardiography as an index of global left ventricular function. Am J Cardiol 1996; 77: 979-84.
28. Bolognesi R, Tsialtas D, Barilli AL, et al. Detection of early abnormalities of left ventricular function by he-modynamic, echo-tissue Doppler imaging, and mitral Doppler flow techniques in patients with coronary ar-tery disease and normal ejection fraction. J Am Soc Ec-hocardiogr 2001; 14: 764-72.
29. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L, et al. Compari-son of new Doppler echocardiographic methods to dif-ferentiate constrictive pericardial heart disease and rest-rictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001; 87: 86-94. 30. O¤uzhan A, Abac› A, Eryol NK, ve ark. Doku Doppler
görüntülemesi: sol ventrikül diyastol sonu bas›nc›n›n tahmininde noninvazif bir teknik. Türk Kardiyol Dern Arfl 2000; 28: 82-7.
31. Stengel SM, Allemann Y, Zimmerli M, et al. Doppler tissue imaging for assessing left ventricular diastolic dysfunction in heart transplant rejection. Heart 2001; 86: 432-7.
32. Da¤deviren B, Eren M, Görgülü fi, ve ark. Sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonunun belirlenmesinde doku Doppler yönteminin de¤eri. Anadolu Kardiyol Derg 2001; 1: 85-9. 33. Moustapha A, Lim M, Saikia S, Kaushik V, Kang SH, Barasch E. Interrogation of the tricuspid annulus by Doppler tissue imaging in patients with chronic pul-monary hypertension: implications for the assessment of right-ventricular systolic and diastolic function. Car-diology 2001; 95: 101-4.
34. Caso P, Galderisi M, Cicala S, et al. Association betwe-en myocardial right vbetwe-entricular relaxation time and pulmonary arterial pressure in chronic obstructive lung disease: Analysis by pulsed Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 970-7.
35. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlan-der R. Right ventricular function in patients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular velocity. Am He-art J 2000; 139: 710-5.
