Patoloji Laboratuvar Teknikleri Programı

(1)

PLT212-Patoloji ve Sitoloji Laboratuvar Tekn.

Uygulaması-III

SAĞLIK HİZMETLERİ MESLEK YÜKSEKOKULU

Doç. Dr. Yurdanur SÜLLÜ

Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı

Patoloji Laboratuvar Teknikleri

Programı

(2)

Organ Rezeksiyonları ve Radikal Materyaller-2

(Akciğer,Kalp, Meme)

Hafta-5

PLT212-Patoloji ve Sitoloji Laboratuvar Tekn.

Uygulaması-III

(3)

Akciğer Makroskopisi

(4)

• Akciğer biyopsileri

- Fiberoptik bronkoskopik biyopsi - Transbronşial biyopsi

- Mediastinoskopik biyopsi

- Bilgisayarlı tomografi eşliğinde akciğer iğne biyopsisi - Açık veya video yardımlı akciğer biyopsisi

(5)

• Patoloji laboratuvarına gönderilen doku fragmanlarının sayısının, biyopsi alınma şeklinin (iğne veya forseps) ve biyopsi örneklerinin bir dokuyu mu yoksa trombüs veya yabancı cisim gibi başka bir materyali mi yansıtıp

yansıtmadıklarının ortaya konulabilmesi için makroskopik tarif yapılmalıdır

(6)

• Doku fragmanlarının sayısı adet olarak mümkün

olduğunca belirtilmeli, tarifte “çok sayıda” veya “sayısız”

gibi betimlemelerden kaçınılmalıdır.

• Az sayıda doku fragmanı gönderilmişse tüm doku

fragmanlarının boyutunu belirtmekte yarar vardır. Ancak çok sayıda doku fragmanı gönderilmişse en büyük doku fragmanının boyutunun ölçülmesi yeterli olacaktır.

(7)

• Çok küçük doku örnekleri, gönderilen şişelerin

kapaklarına veya kenarlarına yapışabileceğinden şişeler bu tür küçük biyopsi örnekleri açısından dikkatle

aranmalıdır.

(8)

• Doku takibi sırasında çok küçük biyopsi örnekleri

kaybolabileceğinden bu tür dokuların küçük kağıtlara yerleştirilerek örneklenmesi yararlı olacaktır.

• Hastada immün yetmezlik varsa veya klinisyen

infeksiyondan şüpheleniyor ise bronş biyopsilerinden bir takım organizmalar için özel boyalar istenmelidir:

Örneğin; bakteri için “Gram”, mikobakteri için “Ziehl- Neelsen” ve mantar için “methenamine silver” boyaları gibi.

(9)

Hangi testler yapılmalı

• EGFR ,ALK, ROS1

• BRAF, PDL-1

(10)

Test süresi

• EGFR, ALK sonuçları 2 haftada (10 iş günü) sonuçlanmalıdır.

-EGFR mutasyonu olmayan hastalarda kemoterapiye daha iyi yanıt,

-EGFR mutasyonu olanlarda ise EGFR TKI tedavisine hızlı yanıt ve daha az yan etki

• Moleküler test için dış merkeze 3 iş günü içinde gönderilmeli

(11)

Test sürecinin multidisipliner yönetimi

İletişim

• Moleküler çalışmanın öncelikle yapılması gereken durumlarda patolog bilgilendirilmeli

• Formaline maruz kalma zamanını sınırlamak için örnekler cuma günü ve tatil günlerinden önceki gün alınmamalı

• Materyalin korunması için özel işlemlerin gerektiğine dair bildirim yapılmalı

• Akciğer karsinomu metastazı düşünülen kemik spesmenler gönderilirken patoloji bilgilendirilmeli

(12)

Örnek transferi

• Biyopsi ve sitoloji örnekleri 30 dakikadan daha kısa zamanda fiksatife konulmalı

• Doku örnekleri için en iyi fiksatif %10 nötral tamponlu formalindir

• Sitolojik materyal %70’lik etanolde fikse edilir

• Küçük biyopsiler6-12, rezeksiyon spesmenleri 12-48 saat fikse edilir

• Asidik ya da ağır metal içeren fiksatifler kullanılmamalı

• Kemikteki metastatik tümörlerde dekalsifikasyon mutlaka gerekli ise EDTA ile yapılmalı

(13)

Örneklerin uygun kullanımı

• Her bir kor biyopsi ayrı gömülmeli, uzun biyopsiler ikiye bölünerek 2 blok içine yerleştirilebilir

• Forseps biyopsilerden elde edilen doku parçaları da mümkün olduğunca ayrı, ayrı bloklanmalı

• Parafin bloktan tanı için ilk kesitler alınırken fazla kesitler alınmalı ve bu kesitler testler istenene kadar saklanmalı, tanısal İHK ve ALK, ROS1 ve PDL-1 için 4 mikronluk 4-6 kesit, EGFR mutasyon testi için 2-3 adet 10 mikronluk

kesit

(14)

Örnek seçimi

• En uygun tümör alanı slaytta işaretlenerek optimal tümör içeriği bloktan çıkarılır

• Mümkünse test edilen materyalde canlı hücre oranı minumum %20 olmalıdır

• Raporlama sırasında minimal tümör hücresi içeren örneklerde moleküler testlerin yapılması ile ilgili

kısıtlamalar ve uyarılar belirtilmelidir

(15)

(16)

(17)

(18)

Akciğer Rezeksiyon Türleri

- Segmentektomi - Wedge rezeksiyon

- “Precision” koter eksizyonu/ Nodüllektomi - Bül rezeksiyonu (Büllektomi)

- Sleeve (koruyucu) rezeksiyonlar - Vasküler rezeksiyonlar

- Lobektomi /Bilobektomi - Pnömonektomi

- Genişletilmiş rezeksiyonlar

(19)

Wedge Rezeksiyon

Tanı ve tedavi amaçlı

• Ş̧üphelenilen fokal alanları örneklemek için uygulanan bir rezeksiyon türüdür.

Metastatik lezyonlar, primer akciğer tümör nodülü gibi neoplastik veya granülomatöz infeksiyon, mantar

infeksiyonu, romatoid nodül veya kalsifiye hidatik kist

nodülü gibi non-neoplastik olduğu düşünülen kitleler veya interstisyel akciğer hastalıkları tanılarının konulabilmesi için yapılır.

• Kitle olarak prezente olan lezyonlarda, rezeksiyonun genişletilmesi veya sonlandırılmasına karar verebilmek için genellikle frozen çalışılır.

(20)

• Tedavi amaçlı komplet rezeksiyon olasılığı bulunan durumlarda (metastatik lezyon olarak üç nodül

bulunmakta ise üçünün de eksize edilmesi gibi)

• Primer soliter akciğer tümöründe, hastanın durumu lobektomi veya pnömonektomi gibi daha geniş bir rezeksiyonun yapılmasına uygun değilse

(21)

• Wedge rezeksiyon materyalinde parankimal cerrahi sınırların tümör invazyonu açısından değerlendirilmesi oldukça önem taşır.

Frozena gönderilen materyalde de lezyonun parankimal cerrahi sınıra uzaklığı belirtilmelidir. Lezyon malign ise güvenli parankimal cerrahi sınır uzaklığı 2 cm olmalıdır.

(22)

“

"Precision” Koter Eksizyonu/ Nodüllektomi:

• Wedge rezeksiyon yapılmasına uygun olmayan

durumlarda, parankimal cerrahi sınıra malign lezyonlarda 2 cm, benign lezyonlarda ise 1 cm güvenlik sınırı

bırakacak şekilde, lezyonun koter ya da lazer ile eksize edildiği bir rezeksiyon türüdür

(çok sayıda metastatik lezyon veya nodül varlığı ve bir lobun santrali veya santraline yakın yerleşim gösteren lezyonlar)

• Parankimal cerrahi sınır doku boyası ile boyanmalı ve lezyonun parankimal cerrahi sınıra uzaklığı belirtilmelidir.

(23)

• Bül ≥ 1 cm, bleb < 1 cm, koryonik villuslara benzeyen, plevra ile döşeli kistik boşluklardır.

• Büllektomi

-Pulmoner fonksiyonu arttırmak için şiddetli amfizemi olan hastalarda yapılabilir.

-Büllöz akciğerlerde ölü boşluk ventilasyonu daha fazla olduğu için dokunun kanserojenlere maruz kalma süresi artmaktadır. Büllöz akciğerlerde kesit yüzü

kirli beyaz renkte, solid özellikte, sert kıvamlı alanların palpe edilerek araştırılması ve bu alanlardan örnekleme yapılması gerekir.

(24)

Lobektomi/Pnömonektomi

• Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu sonlandıktan hemen sonra rezeksiyon materyali ameliyathanede kan pıhtısı ve fibrin gibi maddelerden çeşme suyu ile

yıkanarak arındırılır ve %10’luk formol solüsyonu içeren geniş bir kaba konulur.

• Patoloji laboratuvarına gönderilen materyaller genellikle ayrı kaplarda lobektomi/pnömonektomi, lenf nodülü (LN) istasyon numaraları belirtilerek N1, N2, skalen veya

supraklaviküler LN diseksiyon materyalleri içerirler.

(25)

• Lobektomi materyali ile birlikte segmentektomi/wedge rezeksiyon materyali de gönderilebilir.

• Ö̈ncelikle istem kağıdında belirtilen materyaller ile

kaplarda bulunan materyaller karşılaştırılmalı ve istem kağıdında belirtilen tüm materyallerin patoloji

laboratuvarına ulaşıp ulaşmadıkları kontrol edilmelidir.

(26)

• Rezeksiyon materyalinin lobektomi veya pnömonektomi olup olmadığı, lateralitesi ve lobektomi ise hangi loba ait olduğu belirtilmelidir. Rezeksiyon materyali, üzerinde

herhangi bir işlem yapılmadan önce tartılır ve ağırlığı kaydedilir.

• Sağ akciğer erkeklerde 680 gr, kadınlarda 480 gr; sol akciğer erkeklerde 600 gr, kadınlarda 420

(27)

• Lobektomi açılmadan önce materyalin üç boyutu ölçülüp kaydedilir.

• Sağ pnömonektomi ise üst, orta ve alt lobların, sol

pnömonektomi ise üst, alt loblar ve lingulanın üç boyutu ölçülerek kaydedilir.

• Lobektomi/Pnömonektomi üzerindeki bronşun boyutları ölçülüp kaydedilir ve yaklaşık 3 veya 5 mm derinlikte bir halka olarak çıkartılan bronş, cerrahi sınır olan yüze

yatırılarak örneklenir.

(28)

• Rezeksiyon üzerinde bronş cerrahi sınırlarına oryante olunamıyor veya proksimal ve distal cerrahi sınırları gösteren bir işaret bulunmuyorsa, bu noktada mutlaka

cerraha danışılmalı ve gerekirse örnekleme için cerrahtan yardım talep edilmelidir.

• Bronşa ait birden fazla cerrahi sınır bulunduğu zaman herbir cerrahi sınır konumu (proksimal ve distal)

belirtilerek ayrı kaşelerde örneklenmelidir.

(29)

• Bronş cerrahi sınırında makroskopik olarak bir lezyon saptandığında, bronş ile lezyon ilişkisi mümkün

olduğunca bozulmadan bronş cerrahi sınırın örneklenmesine özen gösterilmelidir.

• Bronş rezeksiyon sınırındaki lezyon frajil olabilir ve bu nedenle parçalara ayrılabilir, bu durum tarif edilmeli ve parçalara ayrılmış olan lezyon da yine bir kaşede

örneklenmelidir.

• Bronş rezeksiyon sınırı frozenda örneklenerek

incelenebilir. Örneklenen bronş güdüğünün cerrahi sınır olan yüzü frozenda işaretlenmelidir.

(30)

• Bronş rezeksiyon sınırı sadece frozen artığı olarak

gönderilmişse, raporda bildirilmesi gereken bronş cerrahi sınırı frozenda örneklenen cerrahi sınır olmalıdır. Ancak frozen artığına ek olarak ayrı bir kapta gönderilen bir

bronş güdüğü bulunuyor ise bu durumda raporda

bildirilmesi gereken bronş rezeksiyon sınırı ayrı bir kapta gönderilen bronş cerrahi sınırı olmalıdır.

(31)

• Hilusta cerrah tarafından genellikle sütür ile işaretlenmiş

olan vasküler cerrahi sınırlar ayrı bir kaşede örneklenmelidir.

• Pulmoner arter invazyonu değerlendirilebilmesi için cerah tarafından işaretlenmeli ve ayrıca örneklenmeli

• Hilustan diseke edilen LN sayısı, en büyüğünün boyutu, kapsül özellikleri (kapsül veya ekstrakapsüler tümör

yayılımı) ve kesit yüzü not edilir. Hilustan diseke edilen LN’ler uzun eksenleri boyunca kesilir ve herbirinin yarısı örneklenip aynı kaşe içine konulur. LN’lerin uzun çapı 1 cm’den büyükse herbirinden birden fazla kesit

alınmasında yarar vardır.

(32)

• LN’lerin kesit yüzü nekrotik, gri-beyaz renkte, solid

özellikte düzensiz alanlar içeriyorsa bunların metastatik olma olasılığı oldukça yüksektir. Bu nedenle metastatik olma olasılığı yüksek alanların en uzun ekseni içerecek ve makroskopik olarak kapsüler/ekstrakapsüler yayılım şüphesi bulunduran alanları gösterecek şekilde

örnekleme yapılmalıdır.

(33)

• Lobektomi materyali üzerinde lober bronşlar arasında yer alan ve interlober LN olarak bilinen 11 numaralı LN

bulunur.

Pnömonektomi materyalinde hilustan diseke edilen LN ise 10 numaralı (hiler veya ana bronş çevresi) LN’dir.

(34)

• Lobektomi/Pnömonektomi materyalinin daha iyi tesbit olabilmesi için %10’luk formol solüsyonuna konulmadan önce bronştan girilerek, en distalde yer alan hava

yollarını da içerecek şekilde tüm bronş sistemi makasla açılır.

• Bronşiektazi nedeniyle yapılmış operasyonlarda, tüm bronş sistemi yabancı cisim açısından dikkatle

aranmalıdır

(35)

• Lobektomi/Pnömonektomi materyalinde kolaylıkla palpe edilen bir kitleye rastlandığında bu kitlenin en uzun çapı ve diğer çapları ölçülüp kaydedilir.

• Formol solüsyonunda daha iyi tesbit olabilmesi için

materyalin oryantasyonunu bozmayacak şekilde kitleye kesiler atılır. Tümör boyutu (T faktörü) prognostik açıdan önemli faktörlerden biri olduğu için tümör uzun çapı

makroskopik olarak iyi değerlendirilmeli ve ölçüm mümkün olduğunca net yapılmalıdır.

(36)

• Kitle pnömonektomi materyalinde bulunuyor ise hangi lobda yerleşim gösterdiği belirtilmelidir.

• Herbir kapta yeterli miktarda formol solüsyonunun bulunup bulunmadığı kontrol edildikten sonra, yeterli miktarda formol solüsyonu içermeyen kaplara,

materyallerin bir miktar üstünü aşacak şekilde formol solüsyonu eklenir

(37)

• Lobektomi/Pnömonektomi materyali, ayrı kaşelerde

örneklenen bronşial ve vasküler cerrahi sınırlar, hilustan diseke edilen LN’ler ve ayrı kaplarda kodlanarak

gönderilen N1 veya N2 LN’ler 24 saatlik formol tesbitine bırakılır.

• Ertesi gün, yaklaşık 24 saatlik formol tesbitinde kalmış

materyallerden örnekler alınır. Öncelikle gönderilen rezeksiyon materyaline oryantasyon sağlanmalıdır.

Rezeksiyon materyaline net olarak oryante olunamıyor ise materyalin bütünlüğü bozulmadan bu konuda

cerrahtan yardım talep edilmelidir.

(38)

• Bir gün önce saptanan lezyona, birbirine paralel olacak şekilde yaklaşık 3 mm kalınlıkta kesiler yapılır. Lezyonun kesit yüzü tarif edilir ve bronş ve plevraya en yakın

uzaklıkları belirtilir.

• Lezyonun, bronş cerrahi sınır ve plevraya (viseral,

parietal veya mediastinal plevra) en yakın veya invaze olduğu alanlar; kodlanarak örneklenir.

(39)

• Adenokarsinomlarda farklı paternlerin bulunması ve tümör derecelendirmesinin de bu paternler üzerinden yapılması nedeniyle tümörün tümünün örneklenmesi önerilir.

(40)

• Akciğer parankimine, birbirine paralel olacak şekilde

yaklaşık 3 veya 5 mm kesiler yapılır. Parankim; tariflenen ana kitleye benzer bir lezyon/multipl lezyon veya

tamamıyla farklı bir yönünden incelenir ve bu lezyonların kesit yüzleri tarif edilir.

• Multipl tümör varlığı cerrah tarafından ameliyat esnasında fark edilmiş ise bu durum patoloğa bidirilmelidir. Patolog tarafından lezyon sayısı, lezyonların boyutları, lezyonların birbirlerine olan uzaklıkları, özellikle ana kitleye olan

uzaklıkları, herbir lezyonun bronş cerrahi sınır ve plevra ile ilişkileri belirtilmelidir.

(41)

• Lobektomi materyalinde lezyon dışı akciğer

parankiminden bir örnek, pnömonektomi materyalinde ise lezyon dışı akciğer parankiminden herbir loba denk

gelecek şekilde birer örnek alınmalıdır.

• Lezyon dışı akciğer parankimi; obstrüktif pnömoni,

atelektazi, amfizem, konsolidasyon, bronşiektazi, fibrozis veya bül gibi değişiklikler yönünden incelenmeli ve bu alanlardan örnekleme yapılmalıdır.

(42)

• Rezeksiyon materyalinde bir kitle saptanmadığı taktirde tüm bronş sistemi kitle oluşturacak bir lezyon açısından dikkatle incelenmelidir. Tüm bronş sisteminde de kitle oluşturan bir lezyona rastlanmazsa, bronşlar mukozal değişiklikler yönünden değerlendirilmeli ve şüpheli

olabilecek tüm mukozal alanlar örneklenmelidir.

(43)

• Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda

makroskopik olarak tümörün ortadan kalkabileceği, akciğer parankiminde fibrozis gibi değişikliklerin

bulunabileceği unutulmamalıdır.

• Bu tür durumlarda patoloji istem kağıdı dikkatle okunmalı ve hastanın kemoterapi veya radyoterapi alıp almadığı öğrenilmelidir

• Ayrıca tümörün tamamının frozenda örneklenmiş

olabileceği, bu nedenle gönderilen rezeksiyon

materyalinde tümörün bulunmayacağı akılda tutulması gereken olasılıklardan biridir.

(44)

• Rezeksiyon materyalinde bir kitleye rastlanmıyor, ancak lökoplakiye benzer plaklar hatta nodüler veya polipoid görünüm kazanmış gri-beyaz renkte bronş mukoza

düzensizlikleri izleniyorsa, bu odakların karsinoma in situ morfolojisine denk gelebilecek alanlar olabileceği

düşünülmeli ve bu alanlardan çok sayıda örnek alınmalıdır.

(45)

• Bu tür makroskopik görünüm sergileyen bir bronşial lezyonda boyut vermek mümkün olmayabilir ancak

lezyonun dağılımı ve yaygınlığı hakkında bilgi vermeye çalışılmalıdır.

• Radyolojik ve klinik olarak karsinom şüphesi olan veya bronkoskopik biyopsi sonucu skuamöz

displazi/karsinoma in situ/yassı hücreli karsinom tanısı almış bir hastanın rezeksiyon materyalinde bronş veya akciğer parankimi içersinde bir kitleye rastlanmıyor veya makroskopik olarak bronşlarda mukozal düzensizlik

izlenmiyorsa, tüm bronş sisteminin total veya totale yakın örneklenmesinde yarar vardır.

(46)

• Hilus çevresindeki yumuşak dokular ayrı bir kaşede örneklenmelidir.

• İnterlober fissür/fissürler genellikle patologlar tarafından göz ardı edilen bölgelerden biridir ve fissür invazyonu gözlense bile raporlarda belirtilmemektedir.

• Fissür invazyonu patolog tarafından belirtilmesi gereken önemli makroskopik bulgulardan biri olmalıdır çünkü

prognozu ve adjuvan tedaviyi etkileyen faktörlerden biri olarak değerlendirilmektedir. Fissür invazyonu,

pnömonektominin yanı sıra lobektomiye wedge

rezeksiyon eklenmiş materyallerde de belirtilmelidir.

(47)

• Rezeksiyon materyali üzerinde viseral plevranın yanı sıra parietal veya mediastinal plevra da bulunuyor ise bu

dokuların boyutları ölçülüp kaydedilir. Parietal plevra ve mediastinal plevra yağ dokusundan zengindir.

• Normal bir plevral yüzey parlak ve pürüzsüzdür. Plevra mat ve düzensiz bir yüzeye sahipse tümör implantı veya adezyonu, plevrada çekinti izleniyorsa tümör invazyonu ve plevra ince, beyaz retiküler bir patern sergiliyorsa

tümörün lenfatik yayılımı ilk akla gelebilecek makroskopik nedenler arasında yer alır.

(48)

• Bu nedenle plevral yüzey herhangi bir lezyon varlığı açısından dikkatle incelenmelidir. Plevra üzerinde

herhangi bir lezyon saptandığı taktirde lezyonun; boyut, kesit yüzü ve sınırları hakkında detaylı bilgi verilmeli ve bu alanlardan örnekleme yapılmalıdır.

• Santral yerleşimli bir tümörde, tümör büyürken N1 olarak bilinen LN’leri içine alabilir ve bu nedenle doğrudan

invazyon yoluyla LN metastazı yapabilir. Makroskopik olarak yeterli N1 LN diseksiyonu yapılmaz, hiler ve intrapulmoner LN’ler dikkatli bir şekilde aranmaz ve diseke edilmezse, N evrelemesine göre N1’den N0

evresine geçiş önlenemez ve tümör evresi evre II hatta evre IIIA’dan evre I’e inebilir.

(49)

• 10 veya 11 numaralı LN’ler ayrı bir kapta gönderildiği veya hilus üzerinde daha kolay tespit edilebilir oldukları için örneklenmeleri daha olası N1 LN’lerdir. Ancak 12, 13 ve 14 numaralı LN’ler için aynı durum söz konusu değildir çünkü sözü edilen LN’ler gönderilen rezeksiyon materyali içinde intrapulmoner LN’ler olduklarından, cerrah

tarafından diseke edilme olasılığı bulunmayan, sadece patolog tarafından diseke edilmeleri mümkün olan

LN’lerdir.

• Patolog ne kadar özenle 12, 13 ve 14 numaralı LN’leri arayıp örneklerse, tümörün N evrelemesi açısından değerlendirilmesi de o kadar doğru yapılmış olur.

(50)

• Prognoz açısından en önemli LN’ler olarak

değerlendirilen ve mediastinal LN’ler olarak bilinen N2 LN’ler, üzerlerinde istasyon numaraları belirtilerek ayrı kaplarda gönderilirler. LN’lerin uzun çapı 1 cm’den

büyükse herbirinden birden fazla kesit alınmasında yarar vardır.

• Bu LN’lerde de N1 LN’lerde olduğu gibi metastatik olma olasılığı yüksek alanların en uzun ekseni içerecek ve makroskopik olarak kapsüler/ekstrakapsüler yayılım şüphesi bulunduran alanları gösterecek şekilde

örnekleme yapılmalıdır. N2 LN’ler genellikle frajil oldukları için cerrah tarafından bir bütünlük içinde çıkarılamazlar

ve bu nedenle parçalar halinde gönderilirler.

(51)

• Genel olarak, parçalanarak çıkartılan LN’ler için sayı belirtmeye gerek yoktur.

• Yüzeyel oldukları için bir bütün halinde çıkartılabilen LN’ler genellikle 8 numaralı paraözofajial, 9 numaralı pulmoner ligament ve sol 5 numaralı aortikopulmoner pencere ve 6 numaralı paraaortik LN’lerdir.

(52)

• Diafragma, mediastinal plevra veya parietal perikard gibi yapılar ayrı bir kapta kodlanarak gönderilirler. Bu noktada önemli olan, gönderilen bu yapılarda invazyon olup

olmadığının, varsa invazyonun derinliğinin belirtilmesidir.

(53)

Evreleme

• Tümör boyutu

• Pnömonektomilerde; ekstraperikardial sol/sağ pulmoner arter invazyonu T3, intraperikardial sol/sağ pulmoner arter

invazyonu ise T4 olarak evrelendirilmektedir.

• Multipl Tümör (aynı lobda lokalize multipl tümör için T3, farklı ipsilateral lobda lokalize multipl tümör için T4 ve kontralateral lobda lokalize tümör nodül(leri) için M1a )

• Plevra invazyonu

• M Faktörü:

- M1a: a) kontralateral lobta aynı histolojik görünüme sahip nodül(ler), b) plevral nodüller içeren tümör, c) malign plevral veya perikardial efüzyon gibi durumları içermektedir.

- M1b: ekstratorasik tek organda tek metastaz

- M1c: tek yada bir çok organda multipl metastazlar