Erciyes Tip Oergisi 12:581-586,1990
ZOR TRAKEAL ENTUBASYON (Vaka Takdimi)
Adem Boyac1*, 6zcan Ersoy*, Halit Madenoglu**, Nihat Bengisu***
Ozet: Trakeal zor entObasyon c;ok nadir gorOimesine ragmen olduk<;a riskli ve oiOm tehlikesi olan bir durumdur. Bu yaz1m1zda boyunda kitle nedeniyle zor entObe edilen bir vakay1 sunuyoruz. Aynca zor ve ba§ans1z entobasyonlann nedenleri, kullan1lan yontem ve teknikleri tartl§arak gozden gec;irmeyi amac;tad1k.
Anahtar kellmeler: Entubasyon, trakeal gu~IOk
Difficult tracheal Intubation (Case Report)
summary: Although the difficult tracheal intubation is seen extremely rare, it has a quite risk and danger for life. In this paper, a case of difficult tracheal intubation due to a mass on the neck is presented. Our purpose is to discuss and review the reasons of difficult and tailed intubations and the methods and technics which are used in such situations.
Key words: Intubation, tracheal difficulty
Ba~ans1z veya zor entobasyon olduk<;a nadir gorOien ancak hayat1 tehdit edici veya oiOme yol ac;abilecek kadar riskli durumdur (12).
Ba~ans1z entObasyon ozellikle riskli grup olarak kabul edilen acil cerrahi giri~imlerde (ozellikle sezeryan ve dolu mideli olgularda) ciddi sonU<;Iar dogurabilir.
Ba~ans1z veya zor entobasyonun onemli nedenlerinden baz1lan ~unlard~r: Anatomik faktorler, obesite, k1sa ve kalln boyun, yumu~ak damak arkmm ·yoksek olu~;u. Atlanto-oksipital eklem mesafesinin farkllhklan (9, 11, 14,16). maksillo-fasial, farirmeal ve laringeal yap1lardaki ciddi patolojiler, baz1 konjenital sendromlar (kO<;Ok c;ene) boynun extensiyonunu sm~rlay1c1 ve ag1zm normal a<;1h~lnl engelleyen romatoid artrit veya seNikal spondilozis gibi hastallklar (1,5,11 ,12).
• Erciyes Oniversitesi Tip Fakultesi Anesteziyoloji Anabilim Oali Ogretim Oyesi
•• Erciyes Oniversitesi Tip FakU/tesi anesteziyoloji Anabilim Oali Ara$tirma Gorev/isi ... Erciyes Oniversitesi Tip FakD/tesi Gene/ Cerrahi Anabilim Dali Ogretim Oyesi
Zor trakea/ enWbasyon: BOYAC/, Adem ve ark.
Baz1 vakalarda onceden entObasyonun kolay veya zor olacag1n1 tahmin etmek oldukga gOgtOr. Bu tOr vakalarda ba~-boyun, ag1z, farinks ve larinks muayeneleri normal olmasm<}
ragmen, vokal kordlann ve epiglotun gorOiememesinden dolay1 entObasyon gO<; olabilir (8).
Bu yaz1m1zda troidektomi ameliyat1 oncesinde solunum gOgiOgO olan bir vakadaki entObasyon gO<;IOgOnO sunuyoruz.
Vaka Takdiml
FT (559241) 73 ya§mda, 55 kg ag1rhgmda, ASA sm1flamas• IV olan bayan hastanm boyunda 1 Ox15x1 0 em ebadmda kitle, nefes darhg1, ses k1S1khg1, yutma gO<;IOgO, agn ve kitlenin sebep oldugu solunum S1kmt1smdan dolay• acil olarak operasyonu planlandl (Resim 1 ,2). Hastanm a§m solunum s•kmtiSI sebebiyle Yap1lan kan gazlan analizinde; Pa02= 60 mmHg, PaC02=
47.2 mmHg ve Ph= 7.320 bulundu ve hastaya ameliyat masasmda maske arac•hg• ile% 100 0 2 solutulmaya ba§landL entlibasyon gO<;IOgO olabilecegi dO§Oncesiyle <;ekilen boyun grafisinde (Resim 3), trekeanm normal yerinde olmad1g1 anla§lldL Aynca kitlenin yapml§
oldugu bas1dan dolay1 solunum gok zordu. Hasta operasyon masasma ahnd1gmda TA:
1 mg/kg ve gene I durum iyi degildi. indoksiyondan once 1 mg/kg Lidokain ve 15 J.J.g/kg Alfentanly I.V. verildi. 250 mg Pentothal Sodyum'dan sonra 1.5 mg/kg SOksOnil kolin verilerek hasta entobe edilmeye <;ah§1ld1. Normal egri "blade" ile yap1lan birinci denemede sonu<; allnamad1. Bir sOre maske ile 0 2 verildikden sonra boyun grafisi de dikkate allnarak hipofarinksin sag alt ko~esinden tOp no'lan kO<;OitOierek denemeye devam edildi ve 26 nolu tuple entObasyon kor olarak gergekle§tirildi. Hasta hiperventile edilerek, 4.5 saatlik bir operasyon sonunda vital bulgulan stabil olarak kitle <;1kanld1ktan sonra trakeostomi ag1ld1.
Resim 1. Boyunda kitlenin onden gorOnO§O
Erciyes Ttp Dergisi/12/1990 582
zor trakeal entObasyon: BOYACI, Adem ve ark.
Resim 2. Boyunda kitlenin yandan gonJnO~O.
Resim 3. Hastanm PA direkt boyun grafisi.
Hastanm 10 y1ld1r papiller carsinom te~hisiyle takip edildigi ve teklif edilen operasyonlan reddettigi ogrenildi. Trakea on yOzOnde 15x3.5 cm'lik bir sahada invazyon oldugu operasyonda anla~1ld1. Gerek frozen gerekse parafin kesitleri incelendiginde kitlenin papiller cell karsinom oldugu anla§1ld1.
Erciyes Tip Dergisi/12/1990 583
Zor trakeal enWbasyon: BOYAC/, Adem ve ark.
Hasta servise gonderildikten 24 saat sonra ani kardiak arrest geli§ti. Yap1lan kardio-pulmoner resOsitasyona cevap vermedi ve exitus oldu.
I .
Tartl!]ma
Trakeal entObasyon, oral veya nazal yoldan volatil genel anestetiklerin ve 02 'nin hastaya emniyetli bir §ekilde verilebilmesi i(;in uygun oi(;Oierde bir tOpOn trakeaya yerle§tirilmesi olay1d1r. Trakeaya yerle§tirilen tOpler bayanlar i(;in ortalama 30-32, baylar i(;in 40-42 nolu tOplerdir (1 ).
Ba§ans1z entObasyon giri§imlerinde O(;den fazla deneme yap1lmasmm ve giri§ sOresinin uzamasmm hipoksiye, serebral zedelenmeye ve oiOmlere yol a(;abilecegi bildirilmektedir (5,11).
Hatall olarak yapllan entObasyonlar riskli sonu(;lar dogurabilir. en s•k yap1lan hata ozofagus entObasyonudur. Baz1 durumlarda anmda; hatta ilk 20 dakika sonunda bile ozofagus entObasyonu tams• konulamayabilir. Bu durum hipoksi ve oiOm nedenidir (5,13). 6zofagus entObasyonunda en onemli tan• yontemi kapnografidir. Expiryum havasmda COinin giderek azalmas1 ozofageal entObasyonun kesin tamsm1 saglayabilir (5).
Layman 7 y1lllk bir ara§tlrmada (;ene eklem ankilozlu 61 olguda kor nazal entObasyonu denemi§, vakalann 5'inde burun kanamas1 nedeni ile kor nazal entObasyonu ger(;ekle§tirememi§ 13 tanesinde kor nazal entObasyonu ger(;ekle§tirmi§ geriye kalan 43 hastada transtrakeal yontemi ba§an ile kullanml§ (6).
Chadwick endo trakeal tOp yerle§tirilemeyen acil bir sezeryan olgusunda Brain Laringeal mask airway·; ba§an ile kulland•gm• ve bir alternatif olabilecegini ileri sOrmO§tOr (2).
Morton ve arkada§lan ozellikle (;ocuklann zor entObasyonlannda ozefagial dedektoron (Belirleyici) kullamlmasmm (;Ok ba§anll oldugunu ileri sOrmO§Ierdir (10).
Charters ve Wilkson baz• vakalarda bimanuel dokunma yontemi TOP (Dokunarak orotrakeal tOp yerle§tirme testi) ozellikle agzm a(;•labildigi vakalarda uzman ki§ilerce ba§an ile uygulanabilecegini ileri sOrmO§Ierdir (3).
Baz1 ara§tlrmac•lar non invaziv bir yontemle entObasyon gO(;IOgOnO ve derecesinin onceden anla§llabilecegini ileri sOrmO§Ierdir (9-12). Bu yontemle hasta oturur pozisyonda iken kar§ISina oturan hekim tarafmdan dili d•§an dogru (;ekiliyor ve farngeal yap1lar gozleniyor yumu§ak damak ve uvulanm bu pozisyonda gorOIOp gorOiememesine gore hastalar 4 klas'a aynl1yor (Kias I, klas II, klas Ill, klas IV), en zor entObasyon yumu§ak damak ve uvulanm gorOiemedigi Klas IV olarak yorumlan1yor (12).
Williamson a§m kilolu ve k1sa boyunlu vakalarda ba§m a§ag•ya ve boynun daha gok ekstansiyonunda laringoskopinin ve kor nazal entObasyonun kolay olabilecegini savunmaktad1r (15).
Erciyes Ttp Dergisi/12/1990 584
zor trakeal entDbasyon: BOYACI, Adem ve ark.
Ba~anstz trakeal entObasyonlarda trakeostomi bir alternatif olabilirse de a<;tlma sOresi, kanama riski gibi nedenlerden dolay• krikotroid membrandan 16 nolu bir igne ile trakeaya girip akcigerlerin ventile edilmesi (Trans Trakeal Ventilasyon) tercih edilmelidir (5).
Lloyd tiberoptik laringoskopinin zor ve ba~anstz entObasyonlarda hem uyamk hem de anestezi altmdaki hastalarda trakeaya tOp yerle~tirilmesi i~in ~ok ba~anh bir yontem oldugunu soylemektedir (7).
Fletcher zor ve ba~anstz entubasyonlarda hava yolu korunabiliyorsa O~'ten fazla deneme yapt!arak hastay• buyuk riske atmaktansa maske anestezisi tercih edilmelidir (4).
EntObasyondan once ba~ boyun, larinks, farink, agtz, dil, di§ ve ~enenin dikkatlice muayene edilmesi patolojik ve anotomik nedenlerle olu§abilecek entObasyon gO~IOkleri hakkmda onceden bilgi edinilmekte ~ok yararhdtr (5).
Ba~anstz ve zor entObasyon riskinin obstetrik hastalarda diger vakalardan 8 kat daha fazla oldugu rapor edilmektedir (13).
Ba~ boyun, maksillo-facial, faringeal ve laringeal yaptlardaki bir patoloji durumunda zor entObasyon sOrpriz degildir.(5) Bizim vakamtzda boyunda bulunan ileri derecede ilerlemi~
troid karsinomunun trakeada ve larinkste yapmt§ oldugu tahribattan dolayt entObasyon
gO~IOgO mevcuttu.
Hastada onceden entObasyon gO~IOgO olabilecegini tahmin ediyorduk (servikal boyun grafilerinden). Aynca, tOmorOn i~e kanamast ve ani bast olu§turmas• nedeni ile acil operasyonu gerekiyordu. Operasyon boyunda yaptlacagmdan spinal ve epidural anestezi
§anstmtz yoktu. Ba~anstz entObasyonlarda operasyon bolgesine gore "Regional Anestezi"uygulanabilecegi bildirilmektedir (8). Vine kitlenin ~ok buyOk olmast ve boynun on ktsmmda bulunmas1 trans trakeal yontem ve trakeostomi §ansm• azalttyordu.
Fiberoptik laringoskopumuz ve laringeal "mask airway" mevcut olmadtgmdan orotrakeal kor entObasyon denemeye karar verdik. Ba§anll olamadtgtmlz takdirde maske ile ventile edip suratle trakeostomi a~llmasmt saglayacakttk. Ancak O~OncO denemede orotrakeal kor entObasyonla normal oh;OsOnden kOc;Ok 26 nolu tOp yerle§tirmeyi ba§ardtk.
Operasyon tamamlandtgmda hastaya konulan trakeostomi kanOIOnden solunum daha rahattt, ancak operasyondan 24 saat sonra kardiak arrest nedeni ile vaka kaybedildi.
Sonuc; olarak; ~ok nadir de olsa trakeat entObasyon gO~IOgO ~ok onemli ve hayat• tehdit edici bir durumdur. Onceden mutlaka tedbir ahnmah ve bu i§lem uzman ki§ilerce yaptlmahdtr.
Erciyes Ttp Dergisi/12/1990 585
Zor trakeal entilbasyon: BOYACI, Adem ve ark.
Kaynaklar
1. Atkinson RS, Ausman GB, Lee JA: A Synopsis of Anaesthesia. Wright, Bristol 1987, pp 213-214.
2. Chadwick IS, Vahra A: Anesthesia for emergency Caesarean section using The Brain Laryngeal Airway. Anaesthesia 44: 261-262, 1989.
3. Charters P, Wilkinson K: A Bimanual Tactile Examination of The Positioned Orotracheal Tube To Confirm Laryngeal Placement. Anaesthesia 42:801-807, 1987.
4. Fletcher R: Difficulty In Intubation. Br J Anaesth 50:1266-1268, 1978.
5. King TR, Adams AP: Failed Tracheal mtubation. Br J Anaesth 65:400-414, 1990.
6. Layman PR: An Alternative to Blint Nasal entubation. Anaesthesia 38:165+ 166, 1983.
7. L/yod E: Fiberoptic Laryngoscopy For Difficult lntubations. Br J Anaesth 35:719-721, 1980.
8. Lyons G: Six Years Experience In A Teaching Maternity Unit. Anaesthesia 40:759-762, 1985.
9. Mathew M, Hanna LS, Aldrete JA: Pre-Operative Indices To anticipate Difficult Intubation.
Anaest Analg 68:187-188, 1989.
10. Morton NS, Stuart JC, Thomson MG, et a/: The Oesophageal Detector Device:
Successful Use In Children. Anaesthesia 44:523-524, 1989.
11. Nichol HC, Zuck D: Difficult Laringoscop The Anterior Larynx And The At/onto-occipital GAP. Br J Anaesth 55:141-143, 1983.
12. Samsoon GL T, Young JRB: Difficult Tracheal Intubation: A Retrospective Study.
Anaesthesia 42:487-490, 1987.
13. Utting JE: Pitfalls In Anaesthetic Pratice. Br J Anaesth 59:877-890, 1987.
14. White A, Kandes PL: Anatomical Factors In Difficult Direct Laringoscopy. Br J Anaesth 47:468-469, 1975.
15. Williamson R: Emergency Caesarean Section Tracheal Intubation. Br J Anaesth 60:476-481, 1988.
16. Zuck B: Factors m Difficult Direct Laringoscopy. Br J Anaesth 48:395-396, 1976.
Erciyes T1p Dergisi/1211990 586
