Potassium plays an important role in cell metabolism and membrane excitability and imbalances in its con-centration are important because of ensuing life-threatening conditions. Potassium balance may be dis-turbed by both the neurohormonal mechanisms in car-diovascular diseases and the drugs used in these dis-eases. In particular, complications such as malignant ventricular arrhythmias and sudden death are of great concern in potassium instability. This article reviews current knowledge on the drugs that affect potassium balance and the relationship between the potassium ion and cardiac diseases.
Key words: Cardiovascular diseases/etiology/metabolism; diet; diuretics/adverse effects; hyperkalemia/etiology; hypokalemia/ etiology; magnesium/metabolism; potassium/metabolism.
Gelifl tarihi: 02.11.2004 Kabul tarihi: 15.03.2005
Yaz›flma adresi: Dr. ‹hsan Dursun. Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 55139 Kurupelit, Samsun. Tel: 0362 - 457 60 00 / 2405 Faks: 0362 - 457 60 29 e-posta: ihsandursun@mynet.com
Potasyum ve kalp hastal›klar› aras›ndaki iliflki
The relationship between potassium and heart diseases
Dr. ‹hsan Dursun, Dr. Muharrem Arslanda¤, Dr. Mahmut fiahin Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Samsun
Hücre metabolizmas› ve membran uyar›lmas›nda önemli rol oynayan potasyum (K+
) iyonunundaki den-gesizlikler, yaflam› tehdit edebilen durumlara yol aça-bilmesi nedeniyle önemlidir. Hem kardiyovasküler has-tal›klardaki nörohormonal mekanizmalara hem de bu hastal›klar›n tedavisinde kullan›lan ilaçlara ba¤l› olarak potasyum dengesi bozulabilmektedir. Malign ventrikü-ler aritmiventrikü-ler ve ani ölüm, potasyum dengesizlikventrikü-lerinde özellikle korkulan komplikasyonlard›r. Bu derlemede, potasyum dengesini etkileyen kardiyovasküler ilaçlar ve potasyum iyonu ile kalp hastal›klar› aras›ndaki iliflki gözden geçirildi.
Anahtar sözcükler: Kardiyovasküler hastal›k/etyoloji/metabo-lizma; diyet; diüretik/yan etki; hiperkalemi/etyoloji; hipokalemi/ etyoloji; magnezyum; potasyum.
Potasyum dengesi
Fizyolojik flartlar alt›nda, potasyum (K+) dengesi
d›flar›dan al›nan g›dalarla korunur. Besinlerle günlük ortalama 50-100 mmol potasyum al›n›r. Diyetle gün-lük K+
al›m› 25 mmol alt›na düfltü¤ünde hipokalemi görülür.[1]Potasyumun hemen hemen tamam› böbrek
proksimal tubulusunda emilir ve distal tubulus hücre-lerinden at›l›r. Potasyum at›l›m› hem tubuler (ak›m h›z›, sodyum miktar›) hem de peritubuler faktörler-den (serum potasyum konsantrasyonu, serum pH, hormonal regülasyon) etkilenir.[2]
Eriflkinlerde toplam 4000 mmol olan vücut potas-yumunun %98’i intrasellüler s›v›da, 80 mmol’lük k›sm› ekstrasellüler s›v›da da¤›lm›flt›r. Potasyumun bu farkl› da¤›l›m›, sinir ve kas hücrelerinde iletimin temelini oluflturur. Potasyumun intrasellüler miktar›-n›n ekstrasellüler miktar›na oran› istirahat membran potansiyelini yans›t›r.[2,3]
Serum potasyum düzeyi, re-nal at›l›m ve intrasellüler ile ekstrasellüler s›v›
kom-partmanlar› aras›ndaki de¤iflimle 3.5-5.3 mmol/l ara-s›nda tutulur.
Potasyumun transsellüler da¤›l›m› bafll›ca iki hor-mon taraf›ndan düzenlenir. ‹nsülin, hücre membra-n›nda “Na+
-H+
de¤ifltiricisi”ni aktive ederek hücre içine sodyum giriflini art›r›r. Hücre içinde artan sod-yum iyonlar› Na+-K+ATPase enzimiyle hücre d›fl›na
al›n›rken K+
hücre içine girer. Beta-adrenerjik kate-kolaminler Na+
-K+
ATPase enzimini aktive ederek hücre içi potasyumu art›r›r. Bu hormonlardan olan in-sülin için pozitif feedback sistemi vard›r; inin-sülin sek-resyonunun hiperkalemi durumunda artmas›, hipoka-lemide azalmas›yla potasyum dengesi sa¤lan›r. Ben-zer bir feedback sistemi β-adrenerjik stimülasyonda yoktur (fiekil 1).[1,3]
için de feedback sistemi vard›r; aldosteron sentezi hi-perkalemide artarken, hipokalemide azal›r (fiekil 1).[1]
Serum potasyumunda 0.25 mmol/l yükselme, serum aldosteron konsantrasyonunu %50-100 oran›nda art›-r›r.[2]
Magnezyum
Potasyum dengesini etkilemesine karfl›n, magnez-yum (Mg) ölçümü rutin uygulamada s›k baflvurulan bir inceleme de¤ildir. Hipomagnezemi tedaviye yan›t vermeyen hipokalemiye neden olur. Kandaki düzeyi özellikle 0.5 mmol/l’den düflükse, Mg’nin K+
eksikli-¤ini düzeltme gücü bozulmufltur ve bu nedenle önce-likle Mg replasman› gerekir.[1]
Magnezyum Na+
-K+
ATPase aktivasyonu için kofaktördür. Akut miyokard infarktüsü (AM‹) ve özellikle kalp yetersizli¤i (KY) olan hastalarda, Mg düflüklü¤ü malign ventrikül arit-misi ve ani kardiyak ölüm riskini art›r›r. Alkolizm veya gastrointestinal hastal›k d›fl›nda, özellikle yafll›-larda KY için loop diüretik kullan›m›, Mg eksikli¤i-nin en s›k nedenidir.[4]
Kardiyovasküler ilaçlar ve potasyum
1. Diüretikler: Hipokaleminin en s›k nedeni diüre-tik kullan›m›d›r. Hipokalemi, hidroklortiyazid kulla-nan hastalar›n %5-30’unda, loop diüretik kullakulla-nanla- kullananla-r›n ise %5-20’sinde görülür.[5]
Hem tiyazid diüretikler hem de loop diüretikler, klorürle iliflkili Na+emilimini
bloke ederek, toplay›c› tubullere Na+ç›k›fl›n› art›r›rlar.
Sodyum emiliminin engellenmesi, potasyum sekres-yonu için gerekli olan elektrokimyasal gradiyenti orta-dan kald›rarak potasyum at›l›m›n› art›r›r.[2]
Diüretik tedavisi gören hipertansif hastalarda ge-liflen hipokalemi, kardiyovasküler olaylarda art›flla iliflkili bulunmufltur. MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) çal›flmas›nda, K+
tutucu olmayan diüretik kullanan hastalarda serum potasyumunda 1
mmol/l azalman›n ventrikül aritmilerinde %28 art›fla neden oldu¤u saptanm›flt›r.[2]
Diüretiklere ba¤l› ventrikül aritmisi riski, uzun süre yüksek doz diüretik alan organik kalp hastal›kl› yafll› bireylerde daha yüksektir.[6] Hipertansif
hasta-larda tiyazid dozunun artmas›yla kalp durmas› ve aritmi riskinde art›fl saptanm›flt›r. Buna karfl›n, tiya-zidlere ba¤l› geliflen kalp durmas› riski düflük doz ti-yazid ile potasyum tutucu diüretik kombinasyonunda azalma göstermifltir.[7,8]
Kalp yetersizli¤i olan olgular-da, hem K+at›l›m›n› art›ran diüretiklere ba¤l› geliflen
hipokalemi hem de potasyum tutucu diüretiklere ba¤l› geliflen hiperkalemi mortalite ve morbitideye katk›da bulunur. Diüretik kullan›m›ndan dolay› renal K+kayb›, tedavi edilmemifl KY’li hastalarda
hiperal-dosteronizmle daha da artabilmektedir. Hem tiyazid hem de loop diüretikler hipomagnezemiye neden ola-bilirler ve hipomagnezemi de ventrikül aritmileri için zemin oluflturabilir.[9]
Diüretiklere ba¤l› geliflen elektrolit bozukluklar›, bu ajanlar›n hipertansiyon tedavisinde kullan›m›n› k›s›tlamamaktad›r. ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) çal›flmas›nda hipokalemi, klortalidon ile tedavi edilen grupta, di¤er gruplara oranla daha fazla görül-müfltür (klortalidon grubunda %8.5, amlodipin gru-bunda %1.9, lisinopril grugru-bunda %0.8).[10]
Klortali-don grubunda, befl y›ll›k izlemde hastalar›n yaklafl›k %8’inin potasyum deste¤i alm›fl olmas›na ra¤men, di¤er gruplara (amlodipin grubunda %4, lisinopril grubunda %2) göre yüksek olan bu oranlar, kardiyo-vasküler olaylara ve di¤er nedenlere ba¤l› mortali-teyle iliflkili bulunmam›flt›r. An›lan çal›flmada, tiya-zid grubu diüretikler, hipertansiyonun farmakolojik tedavisinde ilk seçilecek ajanlar olarak önerilmifl-tir.[10]
Yüksek kan bas›nc›n› önleme, saptma, de¤er-lendirme ve tedavisiyle ilgili olarak yay›nlanan JNC’nin (Joint National Committee) 7. raporunda komplikasyonsuz hipertansiyonu olan hastalar›n ilaç tedavisinde tiyazid grubu diüretiklerin tek bafl›na ya da baflka s›n›f ilaçlarla birlikte kullan›lmas› öneril-mifltir.[11]
Potasyum tutucu diüretikler, korteksteki toplay›c› tubulusun potasyum sekresyonunu bozar. Amilorid ve triamteren, toplay›c› tubulde epitelyal sodyum ka-nallar›n› bloke ederler. Böylece, lümendeki negatif potansiyeli ortadan kald›rarak potasyum sekresyonu-nu azalt›rlar ve hiperkalemiye neden olurlar. Spiro-nolakton ve eplerenon, aldosteron ile aldosteron-re-septör etkileflimini bloke ederek potasyum tutucu özellik gösterirler.[12]
fiekil 1. Potasyum dengesini etkileyen hormonlar.
Aldosteron ‹nsülin
K+
Miyosit Toplay›c› tubulhücresi
2. Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin-II reseptör blokerleri: Hiperkalemi nedeniyle yat›r›lan hastalar›n %10-38’inde neden, anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörlerinin (ACEI) kullan›lmas›d›r. Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri veya anjiyotensin-II (A-II) resep-tör blokerleri kullananlarda hiperkalemi, distal nef-ronda sodyum emiliminde azalma (potasyumun at›l›-m›nda bozulmaya neden olur), aldosteron yetmezli¤i veya korteksteki toplay›c› tubullerin anormal fonksi-yonu sonucu geliflebilir. Hiperkalemi riski, bu ilaçlar yüksek dozlarda veya birlikte kullan›ld›¤›nda art-maktad›r. Aldosteron reseptör blokerlerinin bu ilaçla-ra eklenmesi riski daha da art›r›r. Kalp yetersizli¤i olan olgularda ardyükü (afterload) düflüren ACEI ve A-II reseptör blokerlerinin böbrek perfüzyonunu azaltmas› da potasyum sekresyonunu bozarak hiper-kalemi geliflimine katk›da bulunur.[12]
SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) çal›flmas›nda, enalapril grubunda %6.4, plasebo gru-bunda ise %2.5 oran›nda hiperkalemi (K+>5.5
mmol/l) görülmüfltür.[13]
ELITE (Evaluation of Losar-tan in the Elderly) çal›flmas›nda, kaptopril grubunun %22.7’sinde, losartan grubunun ise %18.8’inde se-rum potasyumunda bafllang›ç de¤erlerine göre 0.5 mmo/l üzerinde art›fl saptanm›flt›r.[14]
Buna karfl›n, enalapril ile kandesartan›n karfl›laflt›r›ld›¤› RE-SOLVD (Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction) pilot çal›flmas›nda, hi-perkalemi (K+
>5.5 mmol/l) oranlar› iki grupta benzer bulunmufltur.[15]
Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibisyonu s›ra-s›nda geliflen fliddetli hiperkalemi esas olarak termi-nal dönem kronik böbrek yetersizli¤i olan hastalarda ve diyabetiklerde görülür. Bir çal›flmada, ACEI’ye ba¤l› hiperpotasemi geliflme riski kronik böbrek ye-tersizli¤i olgular›nda %68, diyabetik olgularda ise %84 bulunmufltur.[16]Böbrek fonksiyonu normal olan
hastalarda ACEI ile aldosteron sentezinin azalt›lma-s›, genellikle serum potasyum konsantrasyonunda klinik olarak anlaml› bir art›fla neden olmaz.[17]
Hiper-kalemi geliflme riski olan hastalarda, öncelikle böb-rek fonksiyonlar› de¤erlendirilmelidir. Bu de¤erlen-dirme için önerilen yöntem, serum kreatinin düzeyin-den çok glomerül filtrasyon h›z›n›n hesaplanmas›d›r. Glomerül filtrasyon h›z› 30 ml/dk’den düflük olan hastalarda risk yüksektir.[12]
Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörlerinin hiperkalemik, diüretiklerin ise hipokalemik etkileri vard›r; ancak ACEI ile diüretikler birlikte kullan›ld›-¤›nda intrasellüler potasyum miktar› art›fl gösterir. Bu
durum, ACE inhibisyonu s›ras›nda uygulanan diüre-tik tedavisinin intrasellüler potasyum havuzunu azaltmad›¤›n› gösterir. ‹lginç olarak, ACEI ile tedavi edilen hipertansif hastalarda aldosteron sentezinin bask›lanmas›na karfl›n, aldosteron sekresyonunda po-tasyuma ba¤l› stimülasyon devam etmektedir. Bunun sonucunda hipertansif hastalarda ciddi hiperkalemi nadir görülür.[17]
3. Aldosteron antagonistleri: Kalp yetersizli¤i olan hastalarda ACEI tedavisine spironolakton ek-lenmesinin mortaliteyi azaltt›¤› gösterilmifltir.[18]
An-cak, ACEI’ye ba¤l› hiperkalemi geliflme riski, spiro-nolakton eklenmesiyle daha da artmaktad›r. Sa¤l›kl› bireylerde aldosteronun sodyum emilimi üzerindeki etkisi genellikle geçicidir. Ancak, KY ve hipertansi-yon varl›¤›nda aldosteron sodyum tutulumunun sür-mesine ve bu flekilde K+ve Mg kayb›na neden olur;
bu durum, ventrikül aritmisi geliflimine yol açar.[19]
Spironolakton içeren KY tedavi rejimlerinde hasta-lar›n yaklafl›k %10’unda klinik olarak hiperkalemi ge-liflti¤i bildirilmifltir.[20] Buna karfl›n, spironolaktonun
KY tedavisinde yarar›n› ortaya koyan RALES (Ran-domized Aldactone Evaluation Study) çal›flmas›nda bu oran daha düflük (%2) bulunmufltur.[18]
An›lan ça-l›flmada, ejeksiyon fraksiyonu %35’ten düflük olan fliddetli KY’li (NYHA III, IV) 1663 hastada standart tedaviye (ACEI, diüretik, digoksin) 25 mg/gün spiro-nolakton eklenmesi tüm nedenlere ba¤l› mortaliteyi %30 oran›nda azaltm›flt›r. Spironolakton grubunda, ortalama K+ konsantrasyonu plasebo grubuna göre
0.3 mmol/l art›fl göstermifltir. Bu oran, istatistiksel olarak anlaml›, ancak klinik olarak önemsiz bulun-mufltur. Ciddi hiperkalemi aç›s›ndan iki grup aras›n-da fark saptanmam›flt›r. Bu çal›flmaaras›n-daki hastalararas›n-da K+
de¤eri 5.0 mmol/l’nin alt›nda, ortalama kreatinin de-¤eri de 1.2 mg/dl idi.[18]
RALES çal›flmas›nda hiper-kalemi de¤erleri düflük bulunmas›na karfl›n, daha sonra yap›lan çal›flmalarda, özellikle böbrek disfonk-siyonu olan olgular›n ACEI ile birlikte spironolakton tedavisinde hiperkalemi geliflme riski yüksek bulun-mufltur.[21]
RALES araflt›rmac›lar›, spironolakton kullan›m› ile hiperkalemi riski aras›nda doza ba¤›ml› bir iliflki saptam›fllard›r. Buna göre, hiperkalemi (K+>5.5
mmol/l) riski 12.5 mg/gün spironolakton kullan›m› ile %5, 25 mg/gün kullan›mda %13 bulunmufltur.[22]
%1.1’e yükselmifltir. Çal›flma öncesine oranla yedi kat artan hiperkalemiye ba¤l› hastanede ölüm oran› %0.2 bulunmufltur. ‹lginç olarak, RALES çal›flmas›n-dan sonra spironolakton kullan›lma oran› befl kat art-mas›na ra¤men, KY’ye ba¤l› hastaneye tekrar yat›fl ve tüm nedenlere ba¤l› ölümlerde azalma aras›nda iliflki bulunmam›flt›r.[23]
Kronik KY tan› ve tedavi k›lavuzuna göre, stan-dart tedaviye spironolakton eklenmesi için K+de¤eri
5 mmol/l’nin alt›nda olmal›d›r. Spironolakton kulla-nan hastalarda K+
de¤eri 5.5 mmol/l’nin üzerinde ise ilac›n kesilmesi önerilmektedir.[24]
Seçici aldosteron blokeri olan eplerenonun KY ve hipertansiyonlu hastalar›n standart tedavisine eklen-mesi hiperkalemi riskini büyük oranda art›rm›flt›r. Hiperkalemi oran›, RALES çal›flmas›nda %2, eplere-non ile yap›lan EPHESUS (Eplereeplere-none Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) çal›flmas›nda ise %5 bulunmufltur.[25]
An›lan çal›flmada, AM‹ sonras› KY geliflen 6642 has-ta, standart tedaviye (ACEI veya A-II reseptör bloke-ri, β-bloker, aspirin, diüretik) ek olarak eplerenon ve-ya plasebo verilen iki gruba ayr›lm›fl; eplerenon gru-bunda kardiyovasküler ölümler %17 oran›nda azal-m›flt›r.[25]
Renin anjiyotensin aldosteron sisteminin blokaj›-na ba¤l› olarak hiperkalemi riskini art›ran faktörler ve hiperkalemi geliflen olgulara yaklafl›m Tablo 1 ve 2’de gösterilmifltir.[12, 20]
4. Heparin: Heparinin, kanama ve trombositope-ni gibi s›k karfl›lafl›lan yan etkileri iyi bilinmekle bir-likte, elektrolit metabolizmas› ve aldosteron üzerine
etkileri daha az bilinmektedir. Heparin, aldosteron sentezinde enzimatik blokaj ile hiperkalemi yapabi-lir. Ancak, ciddi hiperkalemi potasyum homeostasisi-ni etkileyen ek faktörler varl›¤›nda olur. Literatürde, heparine ba¤l› geliflen bradikardi olgular› bildirilmifl-tir.[19,26]
Bu komplikasyon, ilac›n dozuyla iliflkili de¤il-dir ve intravenöz veya derialt› uygulamadan sonra görülür.[12]
Heparinin hiperkalemik etkisi tedavinin ilk befl günü içinde görülür ve ilaç kesildikten 1-3 gün sonra kaybolur. Tedavide esas olan heparinin kesilmesidir; ancak, e¤er heparin tedavisi hayati önem tafl›yorsa ve potasyumu yükselten baflka ilaç al›m› (ACEI, spiro-nolakton gibi) varsa, öncelikle bunlar›n kesilmesi önerilir.[20,27] Literatürde, düflük molekül a¤›rl›kl›
he-parin olan enoksahe-parine ba¤l› hiperkalemi olgular› da bildirilmifltir.[28]
5. Digoksin: Kardiyak glikozidler, Na+
-K+
ATPase enzimine geri dönüflümlü olarak ba¤lanarak enzimi inhibe ederler. Fizyolojik koflullarda, bu ilaçlar enzi-me fosforilasyon ile ba¤lan›rlar. Ekstrasellüler K+,
enzimin defosforilasyonunu kolaylaflt›rarak, digoksi-nin enzime ba¤lanma afinitesini azalt›r. Potasyumun bu etkisi, digital entoksikasyonunda kullan›lmas›n› aç›klamaktad›r.[9] Hipokalemi, hem renal klirensi
azaltarak hem de ilac›n miyokardiyal ba¤lanmas›n› kolaylaflt›rarak digital toksisitesini kolaylaflt›r›r. Öte yandan, hiperkalemi miyositleri depolarize eder ve digoksinin atriyoventriküler dü¤üm bask›lay›c› etki-sini a¤›rlaflt›r›r[2]
Digoksin, magnezyumun renal tubuler emilimini direkt olarak s›n›rlar ve Mg at›l›m›n› art›r›r.[29]
Hipo-Tablo 1. Kalp yetersizli¤inde ACEI tedavisine spironolakton eklendi¤i
durumlarda hiperkalemi riskini art›ran faktörler
- Renal yetersizlik ve/veya yak›n zamanda yetersizlikte art›fl olmas› - 25 mg/gün üzerinde spironolakton kullan›m›
- Eflzamanl› heparin, nonsteroid anti-inflamatuvar ilaç (NSAID) kullan›m› - Yayg›n ateroskleroz varl›¤›
- Diyabetes mellitus, ileri yafl, dehidratasyon ve kalp yetersizli¤inde kötüleflme
Tablo 2. Renin anjiyotensin aldosteron sisteminin inhibisyonuna ba¤l› hiperkalemi riski olan hastalara yaklafl›m
- Öncelikle renal fonksiyonlar de¤erlendirilir. Bu ifl için önerilen yöntem kreatinin düzeyinden çok glomeruler filtrasyon h›z›n›n (GFR) hesaplanmas›d›r. GFR <30ml/dk olan hastalarda risk yüksektir.
- Renal potasyum sekresyonunu etkileyen bitkisel ürünlerin al›m›, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (siklooksijenaz-2 inhibitörleri dahil) kesilmeli ve hastalara düflük potasyumlu diyet önerilmelidir.
- Tedaviye loop diüretik (GFR <30 ml/dk ise zorunludur) veya tiyazid diüretik eklenir.
- Bafllang›ç tedavi dozu düflük tutulur. Bafllang›ç tedavisinden sonra veya ilaçlar›n dozu art›r›ld›ktan 1 hafta sonra potasyum ölçülür. Potasyum düzeyi <5.5 mmol/l ise öncelikle ilaç dozu azalt›l›r veya aldosteron reseptör blokeri ile birlikte uygulan›yorsa kesilir. GFR <30 ml/dk ise aldosteron kombinasyonundan kaç›n›l›r.
magnezemi, Na+
-K+
ATPase pompas›n›n membran konsantrasyonunu azaltarak intrasellüler potasyum düzeyini düflürür; böylece, digital toksikasyonuna e¤ilimi art›r›r.[2]
Digital verilen hastalarda hipokalemi ve hipomagnezemiden kaç›n›lmal›d›r. Digital entok-sikasyonu tedavisinde kullan›lan potasyum klorür, inkomplet kalp blokunun oldu¤u durumlarda veril-mez. Bu hastalarda atropin veya geçici kalp pili uy-gulamas› yap›l›r.[30]
Potasyum ve kardiyovasküler hastal›klar
1. Aritmi ve potasyum: Potasyum, miyokard membran›n›n elektrofizyolojik özelliklerinin bafll›ca belirleyicisidir ve aritmi oluflumunda önemli rol oy-nar. ‹stirahat transmembran potansiyel fark› intrasel-lüler ve ekstraselintrasel-lüler potasyum konsantrasyonlar›na ba¤l›d›r.[31]
Hipokalemi, hücresel hiperpolariteye ne-den olur; istirahat potansiyelini art›r›r; otomatisite ve uyar›labilirli¤i art›rarak ventrikül aritmisi ve ani kar-diyak ölüm riskini art›r›r. Yine hipokalemi, iletimi azalt›r ve re-entran tipteki aritmilere yatk›nl›¤› art›-r›r.[2,32] Kalp hastal›¤› olmayan bireylerde serum K+
düzeyi 3.0 mmol/l’nin alt›nda oldu¤unda bile kardi-yak ileti bozukluklar› pek izlenmez. Ancak, kardikardi-yak iskemi, KY veya sol ventrikül hipertrofisi olan olgu-larda hafif-orta hipokalemi bile kardiyak aritmi olas›-l›¤›n› art›r›r.[1]Hipokalemi, miyokard›n
elektrofizyo-lojik özelliklerini de¤ifltirerek, antiaritmik ilaçlar›n etkilerinde de de¤iflikli¤e yol açabilir.[31]
Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (ACC/AHA) yay›n-lad›¤› tak›labilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) k›-lavuzunda, AM‹ sonras› ve hipokalemiye ba¤l› geli-flen ventrikül taflikardisi veya fibrilasyonu için ICD implantasyonu önerilmemektedir. Buna karfl›n, yap›-sal kalp hastal›¤›na (KY gibi) tekrarlayan hipokale-minin efllik etti¤i olgularda ICD tedavisinin uygun olabilece¤i düflünülmektedir.[33,34]
Potasyum ve EKG de¤ifliklikleri: Serum potas-yum konsantrasyonlar›, kalp kas› aksiyon potansiye-li süresi ve amppotansiye-litüdü, repolarizasyonu ve uyar› da¤›-l›m›n› etkileyerek EKG de¤iflikliklerine yol açar. Hi-perkalemide, miyositlerin aksiyon potansiyeli süresi ve amplitüdünde azalma olur. Böylece, uyar› da¤›l›-m› yavafllar ve repolarizasyon k›sal›r. Hiperkalemide ilk bulgu, aksiyon potansiyelinin k›salmas› ve daha h›zl› depolarizasyon sonucu geliflen dar ve sivri T dalgalar›d›r. Uyar› dalgas›n›n yavafllamas› sonucu QRS kompleksi genifller, P dalgas› amplitüdü azal›r. P-R aral›¤›nda uzama ve atriyoventriküler bloklar görülür. fiiddetli hiperkalemide asistoli ve ventrikül fibrilasyonu görülebilir (fiekil 2).[35]Hiperkalemi
ay-r›ca, miyokard›n kalp pili uyar›lar›na yan›t›n› azal-t›r.[36]
Hiperkalemide, EKG de¤ifliklikleri bazen hipe-rakut miyokard infarktüsünü taklit edebilmektedir (psödo infarktüs paterni).[37]
Hipokalemide, miyokard hücre membran›nda hi-perpolarizasyon ve aksiyon potansiyel süresinde art›fl olur, repolarizasyon uzar. Hipokaleminin belirgin EKG bulgular›, T dalgas› düzleflmesiyle birlikte ST segment çökmesi ve U dalgas› belirginleflmesidir (fiekil 2). U dalgas›n›n belirginleflmesi, aksiyon po-tansiyelinin istirahat faz›ndaki uzamas›na ba¤l›d›r. Hipokalemi QU aral›¤›nda uzama yaparak torsade de pointes geliflimine neden olabilir.[35]
2. Endotel fonksiyonlar›: Oral yoldan yüksek mik-tarda al›nan potasyumun, ateroskleroz gelifliminden so-rumlu hücrelerin fonksiyonlar›n› bask›layarak kardiyo-vasküler koruma sa¤lad›¤› gösterilmifltir.[38]
Deneysel olarak, yüksek potasyum düzeyi, kan bas›nc›ndan ba-¤›ms›z olarak, sodyumun neden oldu¤u endotel dis-fonksiyonuna karfl› koruyucudur. Ekstrasellüler K+
konsantrasyonunun fizyolojik s›n›rlar içinde yükselme-si, endotel hücrelerinden ve makrofajlardan serbest
ra-P T U T VF Hipokalemi • T dalgas›nda düzleflme • ST depresyonu • U dalgas›nda belirginleflme • QU süresinde uzama
• Bloklu veya AV disosiyasyon ile birlikte olan atriyal taflikardiler ve ventrikül aritmileri (torsade de pointes) • Psödo P pulmonale
• ‹lk bulgu dar ve sivri T dalgalar›d›r • P dalga amplitünde azalma, PR uzamas› • Genifl QRS
• AV bloklar • VF, asistoli
• ST elevasyonu (psödo AMI paterni)
fiekil 2. Hipokalemi ve hiperkalemide EKG de¤ifliklikleri.
dikal üretimini ve vasküler düz kas hücre proliferasyo-nunu bask›lar.[38,39]Potasyum, k›smen içe yönelik
potas-yum kanallar›n› ve damar düz kas hücrelerindeki Na+
-K+
ATPase pompas›n› düzelterek vazodilatasyona ara-c›l›k eder. ‹n vitro olarak, yüksek ekstrasellüler potas-yum konsantrasyonu trombosit agregasyonunu zay›fla-t›r. Ayr›ca, diyette fazla potasyum olmas›, anjiyoplasti sonras› neointimal proliferasyonu azaltarak ateroskle-roz geliflimini geciktirebilir.[2]
3. Akut miyokard infarktüsü: Hipokalemi, AM‹ seyri s›ras›nda geliflen öldürücü ventrikül aritmileri için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Hasta say›s› fazla olan çal›flmalarda, AM‹ geçiren olgularda hipokale-mi oran› %9-25 aras›nda bulunmufltur.[40]
Hipokale-mi, AM‹ öncesi veya s›ras›nda diüretik kullanan ol-gularda daha s›kt›r.[41-43]
Koroner arterin t›kanmas›ndan sonra meydana ge-len iskemik bölgede, potasyumun hücreleraras› or-tamda artmas› ve hücre içinde azalmas› anormal bir elektrofizyolojik ortam›n geliflmesine neden olur.[44,45]
Potasyumun hücre d›fl›na ç›k›fl›yla oluflan bölgesel hiperkalemi hipopolarizasyona neden olur; bunun so-nucunda ventrikül aritmisi efli¤i düfler. Ventrikül arit-mileri hipopolarizasyonu art›r›r ve aritmi efli¤ini da-ha fazla düflürür. Akut miyokard infarktüsü s›ras›nda oluflan stres, adrenal medullay› uyararak epinefrin gi-bi katekolaminlerin sal›nmas›na neden olur. Epinef-rin, β2reseptörler arac›l›¤›yla Na+-K+ATPase pompa-s›n› uyar›r ve potasyumu hücre içine sokar. Akut mi-yokard infarktüsüne efllik eden katekolamin düzeyle-rinin de¤ifliklik göstermesi potasyumun yeniden da-¤›l›m›na yol açarak hipokalemi geliflmesine neden olur. Böylece iskemik olmayan kalp kas›n› afl›r› dere-cede polarize eder, elektriksel dengesizlik oluflturur.[2]
Akut miyokard infarktüsünde hipokaleminin di¤er bir nedeni de, adrenerjik sistem yoluyla artan serum glikozuna yan›t olarak geliflen reaktif hiperinsüline-midir.[46]
Klinik çal›flmalar bu mekanizmalar›n önem-li oldu¤unu göstermifltir. Akut miyokard infarktüsün-de serumdaki adrenalin ile potasyum düzeyleri ara-s›nda ters orant› vard›r.[2]
Beta-blokerler hem Na+
-K+
ATPase’› bask›layarak hem de renin sekresyonunu düflürerek hipokalemiyi azalt›r; böylece, ani kardiyak ölümleri önlemede yarar-l› etki gösterirler.[12,31]
Selektif olmayan ve β2-selektif blokerlerin, yüksek düzeydeki katekolaminlere ba¤l› hipokalemi geliflmesini önledi¤i, β1-selektif blokerlerin ise böyle bir etkisinin olmad›¤› düflünülmektedir.[5,40]
Baz› çal›flmalarda AM‹ olan hastalarda hastaneye yat›flta ölçülen K+
miktarlar› ile ventrikül aritmileri, özellikle de ventrikül fibrilasyonu aras›nda önemli bir
iliflki bulunmufl olmakla birlikte, supraventriküler arit-miler ve intraventriküler bloklarla iliflki saptanmam›fl-t›r (fiekil 3).[44,47] Ayr›ca, AM‹’li hastalarda ventriküler
erken at›mlar (VEA) ile serum K+
aras›ndaki korelas-yon tart›flmal›d›r. Akut miyokard infarktüslü hastalarda hipokalemi ile VEA aras›ndaki iliflkiyi gösteren veriler birbirini tutmasa da, hipertansif hastalarla yap›lan baz› çal›flmalarda VEA s›kl›¤›nda artma ile hipokalemi ara-s›nda iliflki bulunmufltur.[31,43,48]
Ventrikül aritmileri AM‹ seyrinin erken dönemin-de görüldü¤ündönemin-den özellikle bu dönemdönemin-de serum po-tasyumunun 4.5 mmol/l’nin üzerinde olmas› sa¤lan-mal›d›r.[2]
4. Hipertansiyon: Epidemiyolojik ve klinik çal›fl-malar, potasyum al›m›n›n hem genel nüfusta hem de hipertansif bireylerde kan bas›nc›n›n düzenlenmesin-de önemli rol oynad›¤›n› göstermifltir. Potasyum al›-m›nda 30-45 mmol’lük bir art›fl sistolik kan bas›nc›n-da 2-3 mmHg’lik bir azalmaya neden olur.[6]
Yap›lan bir meta-analiz, potasyum al›m›n›n sistolik bas›nçta ortalama 4.4 mmHg, diyastolikte ise 2.4 mmHg’lik bir azalmaya yol açt›¤›n› göstermifltir. Potasyumun bu antihipertansif etkisi, natriürezi art›rma, vazodila-tasyon, barorefleks sensitivitesinin artmas› ve kate-kolamin ve anjiyotensin-II’ye karfl› kardiyak sensiti-vitenin azalmas› yoluyla olabilir.[49]
Potasyumun arter bas›nc› üzerindeki etkisi, sod-yum al›m› azald›¤›nda belirginleflir. Artm›fl potassod-yum al›m› ve azalm›fl sodyum al›m› aditif etki gösterir. Potasyum tutucu diüretikler gibi sodyum at›l›m›n› ar-t›rarak potasyumu koruyan yaklafl›mlar, hipertansi-yon tedavisinde etkili olabilir. Potasyum düzeyini ar-t›rman›n en iyi yolu, özellikle taze meyve ve sebze gibi, potasyum yönünden zengin yiyeceklerin tüketi-mini art›rmakt›r.[6]
5. Kalp yetersizli¤i: Elektrolit anormallikleri KY’li olgularda s›k görülen önemli komplikasyon-lard›r. Kalp yetersizli¤inde geliflen ve nörohormonal aktivasyona neden olan patofizyolojik de¤iflimler
V
entrikül aritmisi (%)
Potasyum konsantrasyonu (mmol/l)
%67 100 50 0 <3.1 3.1-3.5 >3.5 %40 %20
(renin anjiyotensin aldosteron sisteminin uyar›lmas›, sempatoadrenerjik stimülasyon) patofizyolojik de¤i-flimler ve renal disfonksiyon potasyum dengesini et-kilemektedir.[29]Kronik KY tan› ve tedavi
k›lavuzun-da, asemptomatik olgularda tedaviye ACEI’ler ile bafllanarak, semptomatik NYHA II olgular›nda di-üretikler ve β-blokerler (ek olarak, AM‹ sonras› asemptomatik olgularda endikedir), NYHA III-IV ol-gularda ise spironolakton eklenmesi önerilmekte-dir.[24]
Kullan›lan bütün bu ilaçlar, serum potasyum dengesini de¤ifltirmektedir.
Hipokalemi, KY’de mortalitenin güçlü ve ba¤›m-s›z bir öngördürücüsüdür. Kalp yetersizli¤inde plaz-ma ve kas dokusunda plaz-magnezyum ve potasyum kon-santrasyonlar› azal›r. Serum potasyumu, plazma re-nin aktivitesi ve plazma noradrenalin ile negatif ko-relasyon gösterir ve tedaviye yan›t veren hastalarda intrasellüler potasyum konsantrasyonu artar. Böyle-ce, nörohormonal aktivasyon, KY’de potasyumun fazla tüketilmesine yol açar. Katekolaminler, hipoka-lemi oluflturarak aritmi riskini art›rd›¤›ndan KY’de β-bloker tedavisi mortaliteyi azaltmaktad›r. Kalp ye-tersizli¤inde ölümlerin %50’si malign aritmilere ba¤-l›d›r ve ani niteliktedir. Ani kardiyak ölüm geliflen ki-flilerde, kalp kas› potasyum de¤erleri kontrollere gö-re çok düflük bulunmufltur. Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörlerinin mortalite üzerine yararl› etki-lerinin bir nedeni de, serum potasyumunu art›rarak ventrikül aritmilerini azaltmalar›na ba¤l› olabilir. Kalp yetersizli¤inde serum potasyum düzeyinin 4 mmol/l’nin üzerinde tutulmas› önerilmektedir.[2]
6. Diyabetes mellitus: Diyabetes mellitus (DM), hiperkalemi için ba¤›ms›z bir risk faktörüdür. Özel-likle ACEI ve potasyum tutucu diüretik tedavisi gö-ren diyabetiklerde tehlikeli düzeylerde hiperkalemi saptanm›flt›r.[50]
Diyabetes mellitus, akut koroner sendromlar›n (AKS) geliflimi için önemli bir risk faktörüdür. Akut koroner sendromlarda ventrikül aritmileri s›k izlen-mekle birlikte, diyabetik hastalarda görülen AKS’ler-de ventrikül aritmilerin s›kl›¤› ile ilgili veriler yoktur. Akut koroner sendromlardaki hipokaleminin bafll›ca nedeni adrenerjik mekanizmalar olmakla birlikte, di-yabetik hastalarda ço¤unlukla otonom nöropatiyle iliflkili sempatik sinir disfonksiyonu ve insülin diren-ci vard›r. Bu nedenle, diyabetik hastalarda hipokale-mi daha hafif seyredebilmektedir.[46]
Diyabetik ketoasidozlu hastalarda agresif insülin tedavisi hipokalemiyi daha da art›r›r.[1]Farmakolojik
dozlarda insülinin serum potasyumunu azaltmas› in-sülin arac›l›¤›yla olan kas ve karaci¤er K+
al›m›na
ba¤l›d›r. Bununla birlikte, dolafl›mdaki insülin kon-santrasyonlar›ndaki fizyolojik de¤ifliklikler, hastalar-da, diyabetik olsun veya olmas›n potasyum üzerine çok az etki yapar.[45]
Sonuç
Potasyum iyonundaki de¤ifliklikler, yaflam› tehdit eden aritmilere yol açabilmektedir. Sa¤l›kl› bireyle-rin daha az etkilenmesine karfl›n, kalp rahats›zl›¤› olan ve kardiyak ilaç kullanan hastalar, potasyumun bu etkilerine daha duyarl›d›r. Potasyum dengesinde bozulma riski olan hastalar›n yak›ndan izlenmesi, ge-liflebilecek kardiyak olaylar› önlemek aç›s›ndan önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med 1998;339: 451-8.
2. Macdonald JE, Struthers AD. What is the optimal serum potassium level in cardiovascular patients? J Am Coll Cardiol 2004;43:155-61.
3. Halperin ML, Kamel KS. Potassium. Lancet 1998;352: 135-40.
4. Sheehan JP, Seelig MS. Interactions of magnesium and potassium in the pathogenesis of cardiovascular dis-ease. Magnesium 1984;3:301-14.
5. Khan MG. Cardiac drug therapy. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003.
6. He FJ, MacGregor GA. Beneficial effects of potassi-um. BMJ 2001;323:497-501.
7. Siscovick DS, Raghunathan TE, Psaty BM, Koepsell TD, Wicklund KG, Lin X, et al. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac arrest. N Engl J Med 1994;330:1852-7.
8. Hollifield JW, Slaton PE. Thiazide diuretics, hypokalemia and cardiac arrhythmias. Acta Med Scand Suppl 1981; 647:67-73.
9. Bristow MR, Port JD, Kelly RA. Treatment of heart failure: pharmacological methods. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001. p. 562-99.
10. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.
sev-enth report of the joint national committee on preven-tion, detecpreven-tion, evaluapreven-tion, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-72. 12. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004;351:585-92.
13. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on sur-vival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.
14. Pitt B, Segal R, Martinez FA, Meurers G, Cowley AJ, Thomas I, et al. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure. (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE) Lancet 1997;349:747-52.
15. McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, Avezum A, Burns RJ, Probstfield J, et al. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure: Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction (RESOLVD) pilot study. The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999;100:1056-64.
16. Ahuja TS, Freeman D Jr, Mahnken JD, Agraharkar M, Siddiqui M, Memon A, et al. Predictors of the devel-opment of hyperkalemia in patients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. Am J Nephrol 2000; 20:268-72.
17. Brunner HR, Weaber B, Nussberger J. Angiotensin-con-verting enzyme inhibitors. In: Messerli FH, editor. Cardiovascular drug therapy. 2nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1996. p. 696-7.
18. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:709-17.
19. Struthers AD, MacDonald TM. Review of aldosterone-and angiotensin II-induced target organ damage aldosterone-and prevention. Cardiovasc Res 2004;61:663-70.
20. Gross P, Pistrosch F. Hyperkalaemia: again. Nephrol Dial Transplant 2004;19:2163-6.
21. Schepkens H, Vanholder R, Billiouw JM, Lameire N. Life-threatening hyperkalemia during combined therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors and spironolactone: an analysis of 25 cases. Am J Med 2001; 110:438-41.
22. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Study [RALES]). Am J Cardiol 1996;78:902-7.
23. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after pub-lication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543-51.
24. Remme WJ, Swedberg K; European Society of Cardiology. Comprehensive guidelines for the diagno-sis and treatment of chronic heart failure. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2002;4:11-22.
25. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone post-acute myocardial infarction heart failure efficacy and survival study investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348: 1309-21.
26. Gheno G, Savarino C, Vellar S, Cinetto L. Heparin-induced life-threatening hyperkalemia. Ann Ital Med Int 2002;17:51-3.
27. Day JR, Chaudhry AN, Hunt I, Taylor KM. Heparin-induced hyperkalemia after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2002;74:1698-700.
28. Koren-Michowitz M, Avni B, Michowitz Y, Moravski G, Efrati S, Golik A, et al. Early onset of hyperkalemia in patients treated with low molecular weight heparin: a prospective study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004; 13:299-302.
29. Schwinger RH, Erdmann E. Heart failure and electrolyte disturbances. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1992; 14:315-25.
30. Mason DT, Zelis R, Lee G, Hughes JL, Spann JF Jr, Amsterdam EA, et al. Current concepts and treatment of digitalis toxicity. Am J Cardiol 1971;27:546-59. 31. Podrid PJ. Potassium and ventricular arrhythmias. Am
J Cardiol 1990;65:33E-44E.
32. Helfant RH. Hypokalemia and arrhythmias. Am J Med 1986;80:13-22.
33. Michaud GF, Sticherling C, Tada H, Oral H, Pelosi F Jr, Knight BP, et al. American Heart Association; American College of Cardiology. Relationship between serum potassium concentration and risk of recurrent ventricular tachycardia or ventricular fibrilla-tion. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:1109-12. 34. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE,
Fellows C, Ferguson TB Jr, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhyth-mia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol 1998;31:1175-209. 35. Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In:
Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart dis-ease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001. p. 118-9.
36. Bashour TT. Spectrum of ventricular pacemaker exit block owing to hyperkalemia. Am J Cardiol 1986;57: 337-8.
pattern due to hyperkalemia. N Engl J Med 2004;351:593. 38. Young DB, Ma G. Vascular protective effects of
potas-sium. Semin Nephrol 1999;19:477-86.
39. Landmark K. Hypokalemia can accelerate the develop-ment of cerebrovascular and cardiovascular disease. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122:499-501. [Abstract] 40. Madias JE, Shah B, Chintalapally G, Chalavarya G, Madias NE. Admission serum potassium in patients with acute myocardial infarction: its correlates and value as a determinant of in-hospital outcome. Chest 2000;118:904-13.
41. Nordrehaug JE. Malignant arrhythmia in relation to serum potassium in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1985;56:20-23.
42. Cooper WD, Kuan P, Reuben SR, VandenBurg MJ. Cardiac arrhythmias following acute myocardial infarction: associations with the serum potassium level and prior diuretic therapy. Eur Heart J 1984;5: 464-9.
43. Solomon RJ, Cole AG. Importance of potassium in patients with acute myocardial infarction. Acta Med Scand Suppl 1981;647:87-93.
44. Gettes LS. Electrolyte abnormalities underlying lethal
and ventricular arrhythmias. Circulation 1992;85(1 Suppl):I70-6.
45. Opie LH, Nathan D, Lubbe WF. Biochemical aspects of arrhythmogenesis and ventricular fibrillation. Am J Cardiol 1979;43:131-48.
46. Foo K, Sekhri N, Deaner A, Knight C, Suliman A, Ranjadayalan K, et al. Effect of diabetes on serum potassium concentrations in acute coronary syn-dromes. Heart 2003;89:31-5.
47. Beck OA, Hochrein H. Initial serum potassium level in relation to cardiac arrhythmias in acute myocardial infarction. Z Kardiol 1977;66:187-90. [Abstract] 48. Nordrehaug JE, Johannessen KA, von der Lippe G.
Serum potassium concentration as a risk factor of ven-tricular arrhythmias early in acute myocardial infarc-tion. Circulation 1985;71:645-9.
49. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New guidelines for potassium replacement in clinical prac-tice: a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429-36.
