Sirkümfleks koroner arterden sa¤ bronfliyal artere fistülizasyon
Left circumflex artery to the right bronchial artery coronary artery fistula
Dr. Özgür Avflar, Dr. ‹brahim Demir, Dr. Özgür Ekiz, Dr. Hüseyin Y›lmaz
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, AntalyaGirifl
Koroner arter fistülleri, epikardiyal koroner arterden orijin alan, kalp boflluklar›na, büyük damarlara (vena kava, pulmoner venler, pulmoner arter) veya di¤er vasküler yap›lara (mediyas-tinal damarlar, koroner sinüs) dökülen ba¤lant›lard›r; bir koro-ner sonlanma anomalisidir. Bu pek s›k görülmeyen anormallik her yafltaki kifliyi etkileyebilir ve hemodinamik önemi olan en belirgin koroner arter anomalisidir. Ço¤u küçüktür ve rastlan-t›sal olarak belirlenir. Koroner arter fistülleri, devaml› üfürüm, miyokardiyal iskemi ve angina, akut miyokard infarktüsü, ani kardiyak ölüm, konjestif kalp yetersizli¤i, koroner çalma (ste-al), endokardit, inme, aritmiler, koroner anevrizma oluflumu ve bunun rüptürü veya vena kava superiyor sendromu araflt›r›l›r-ken rastlant›sal olarak teflhis edilir. Koroner anjiyografisi yap›-lan 33.000 hastal›k seride s›kl›¤› %0.18 olarak tespit edilmifltir (1). Türkiye’deki serilerde s›kl›k yaklafl›k %0.08’dir (2). Literatür taramalar›nda da koroner arterden bronfliyal artere fistülizas-yonun oldukça seyrek görüldü¤ünü saptad›k. Bu nedenle nadir rastlanan bu olguyu literatüre kazand›rmak istedik.
Olgu Sunumu
Altm›fl alt› yafl›nda erkek hasta, eforla iliflkisiz gö¤üs a¤r›s› nedeniyle acil serviste de¤erlendirildi. Gö¤üs a¤r›s›n›, sol ta-rafta, niteli¤ini tarifleyemedi¤i, istirahatte gelen, yaklafl›k 15 dk süren, beraberinde nefes darl›¤›n›n efllik etti¤i flekilde tan›mla-maktayd›. Fizik muayenede kan bas›nc› 170/70 mmHg, kalp h›z› 76 at›m/dk ve düzenli idi. Kardiyovasküler muayenede mezo-kardiyak odakta 2/6 sistolik üfürüm d›fl›nda patolojik bulgu sap-tanmad›. Solunum ve di¤er sistem muayeneleri do¤al bulundu. Elektrokardiyografisinde (EKG); sinüs ritmi, komplet sol dal blok ve buna sekonder olarak ST-T de¤iflimleri saptand›. Tele-kardiyografisi normal s›n›rlarda olan ve biyokimyasal kardiyak enzimleri normal saptanan hasta, EKG’de sol dal blo¤u olmas› ve gö¤üs a¤r›s› nedeniyle muhtemel karars›z angina ön tan›s› ile servise yat›r›ld›. Hastan›n özgeçmiflinde 5 y›ld›r kontrolsuz
hipertansiyon ve 35 y›l - günde ortalama 1 paket sigara içicili-¤i risk faktörleri vard›. Kan lipid profili, kan flekeri normal s›n›r-lardayd›. Klinik izleminde a¤r›s› tekrarlamayan ve kardiyak en-zim de¤erlerinde de¤iflim saptanmayan hastaya stabilizasyon sonras› yap›lan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül boyutlar›nda geniflleme (diyastol sonu çap› 58 mm, sistol sonu çap› 45 mm), sistolik fonksiyonunda bozulma (ejeksiyon fraksi-yonu %40), sol ventrikül konsantrik hipertrofisi, diyastolik dis-fonksiyon, eser derecede mitral ve triküspid yetersizli¤i ve pul-moner arter bas›nc› 30 mmHg olarak hesapland›. Hastan›n kli-ni¤i, EKG ve ekokardiyografi bulgular›n›n de¤erlendirilmesi so-nucunda koroner anjiyografi ve sol kalp kateterizasyonu uygu-land›. Koroner anjiyografide sol sistem genel olarak ektatik gö-rünümdeydi. Sol ön inen arter orta bölümde %30’luk bir plak mevcuttu. Sirkümfleks arterinde lezyon saptanmad›. Sa¤ koro-ner arteri dominant ve normaldi. Sirkümfleks arter orta-distal k›s›mdan orijin alan vasküler yap›n›n (Resim 1) kalbin bazalin-den mediyastene geçerek arkaya ve sa¤a yönlendikten sonra sa¤ akci¤er parankiminde da¤›ld›¤› saptand› (Resim 2). Fistü-lün drenaj›n›n yerini belirlemek için sa¤ kalp kateterizasyonu ve “Arrow 7 F balloon wedge pressure” kateter ile sa¤ ventri-kül ve her iki pulmoner arterler distallerinden invazif giriflim s›-ras›nda al›nan örneklerden “Loaner Oxicom 3000” cihaz›yla oksijen satürasyonu ölçümü yap›ld›, flantla uyumlu satürasyon de¤erleri saptanmad› (sa¤ ventrikül ve sa¤ pulmoner arter ok-sijen saturasyonu %74, sol pulmoner arter okok-sijen saturasyo-nu %76). Bu anjiyografik görüntülerden ve kan gaz› çal›flmas› sonucu sirkümfleks arterden sa¤ akci¤er bronfliyal arterini dolduran fistül oldu¤u anlafl›ld›.
Hastaya yap›lan nükleer miyokardiyal sintigrafik çal›flma-da sirkümfleks arter sahas›nçal›flma-da ve di¤er segmentlerde iskemi saptanmad›. Sol ventrikül dilatasyonu ve ejeksiyon fraksiyo-nundaki hafif azalman›n, hastan›n kontrolsüz hipertansiyonuna sekonder geliflen hipertansif kalp hastal›¤›na ba¤l› oldu¤u dü-flünüldü. Hastada klinik olarak koroner yetersizli¤i tablosu bu-lunmamas›, koroner çalman›n tespit edilmemesi, sa¤ akci¤er-de arteriyel dolafl›m›n hemen hemen tamam›n› bu fistülün
bes-Yaz›flma adresi : Dr. Özgür Avflar, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilimdal› Sekreterli¤i, 07070 Antalya
e-mail: drozguravsar@yahoo.com, Telefon No: +90 242 2260501, GSM: +90 542 8165419, Faks No: +90 242 2279911
Olgu Sunumu
Case Report
lemesi nedeniyle fistülün kapat›lmas›na yönelik giriflim düflü-nülmedi. Olgu, 8 ayd›r komplikasyonsuz izlenmektedir.
Tart›flma
Koroner arter fistülleri, olgular›n ço¤unda rastlant›sal ola-rak koroner anjiyografi s›ras›nda tespit edilen, genellikle asemptomatik olan do¤umsal anomalilerdendir. Oldukça sey-rek olup (s›kl›¤› yaklafl›k %0.1) sa¤ koroner arterin fistülleri so-la göre daha fazso-lad›r (1-2). Pek çok fistülün tek bir iliflkisi mev-cuttur; ancak birden fazla fistül de bildirilmifltir (3). Yüzde 55’i sa¤ koroner arterden, %35’i sol sistemden, %5’i her iki sistem-den orijin alabilir (4-5). Koroner sistem ve kalbin embriyonik gelifliminde trabeküller aras› boflluk ve sinuslardan kaynakla-nabilece¤i belirtilmifltir. Ancak pulmoner sistemle iliflkisi ise ayd›nlat›lamam›flt›r. S›kl›k s›ras›na göre sa¤ ventrikül, sa¤ atri-yum, pulmoner arter, sol atriatri-yum, sol vetriküle aç›l›r. Yapt›¤›m›z literatür taramas›nda koroner arterden bronfliyal artere fistüli-zasyonun, tek tek vaka takdimleri fleklinde sunuldu¤u görül-müfltür. Koroner fistüllerin spontan gerilemesi nadir olup (6), seyrek de olsa çeflitli komplikasyonlara yol açabilir. Bunlar aras›nda pulmoner hipertansiyon, kalp yetersizli¤i, soldan sa-¤a flant, endokardit, anevrizma oluflumu ve rüptürü, tromboz, “koroner çalma” nedeniyle iskemi en s›k karfl›lafl›lanlar›d›r (7). Hemodinamik önemi olan fistüllerde gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›-¤›, halsizlik gibi semptomlar oluflabilir. Kardiyak oskültasyonda sürekli üfürüm saptanabilir. Konjestif kalp yetersizli¤i oluflma-s›n›n nedeni, kalp boflluklar›n›n hacim olarak yüklenmesidir. Önemli olan tespit edilen fistüllerin tedavi edilmesinin gerekli-li¤inin belirlenmesidir. Yafl ilerledikçe semptom varl›¤› ve fis-tülle iliflkili komplikasyonlarda artma izlenmifltir. Bu nedenle, Libertson ve ark. (8) asemptomatik vakalarda erken müdahale ile fistülün kapat›lmas›n› savunmufllard›r. Ancak baz› vaka se-rilerinde fistüllerin müdahalesiz izlemde, spontan kapand›¤›
bildirilmifltir ve bu nedenle de fistülü bulunan asemptomatik çocuk ve genç eriflkinlerin non-invazif yöntemlerle (ekokardi-yografik olarak) müdahale edilmeden takip edilebilece¤i bildi-rilmifltir (9).
Fistülün düzeltilmesi cerrahi veya transkateter giriflim ol-mak üzere iki flekilde yap›labilmektedir. Fistülün cerrahi tamiri semptomatik hastalar ve gelecekte komplikasyon riski yüksek olan asemptomatik olgular için önerilmektedir (10). Koroner arter fistüllü olgular›n cerrahi olarak tedavisinin çeflitli seriler-de etkili ve güvenli bir yöntem oldu¤u belirtilmifltir (10). Büyük ve genifllemeye e¤ilimli fistüller (tromboz, endokardit, rüptür riski oldu¤u için), semptomatik vakalar ve yüksek debi nede-niyle kardiyak yetersizlik tablosuna neden olanlar; transkate-ter kapatmaya uygun konumda olmayanlar cerrahi olarak ka-pat›lmal›d›r. Cerrahi onar›m genellikle mediyan sternotomi ve kardiyopulmoner baypas arac›l›¤› ile yap›l›r. Fistül bulunup ta-n›mland›ktan sonra primer sütür ile kapat›l›r; e¤er fistül genifl-se, drene oldu¤u bölge (örne¤in ventrikül) ve kaynakland›¤› koroner arter aç›l›r ve fistül devaml› sütürle kapat›l›r. Büyük anevrizmalar eksize edilir. Fistül iki arter aras›nda ise ve genifl de¤ilse kardiyopulmoner baypas yap›lmaks›z›n kapat›labilir. Transkateter kapatma “coil” ve serbestlenebilir balonla yap›-labilmektedir. Transkateter yöntemlerde, kullan›lan embolizas-yon araçlar› (coil, balonlar vs.) anjiyografik yöntemlerle fistü-lün bulundu¤u bölgeye getirilmekte ve fistül lümeni embolize edilerek kapat›lmaktad›r. Bu yöntem deneyimli ellerde iyi so-nuç vermektedir. Yap›lan çal›flmalarda transkateter yöntemle-rin cerrahi yöntemlerle benzer etkinlik, mortalite ve morbidite oranlar›na sahip oldu¤u bulunmufltur (11).
Tedavi yaklafl›mlar› olarak, tam bir görüfl birli¤i olmamakla birlikte, semptomsuz, küçük fistüllerin selim seyirli oldu¤u ve t›bbi olarak izlenebilece¤i; semptomatik ve fistüle ba¤l› komp-likasyon geliflen hastalarda ise fistülün kapat›lmas›n›n uygun olaca¤› söylenebilir. Fistülün kapat›lmas›n›n gerekli oldu¤u
du-Anadolu Kardiyol Derg
2005;5: 56-8 Sirkümfleks arterden sa¤ bronfliyal artere fistülizasyonAvflar ve ark.
57
R
Reessiimm 11.. SSooll öönn oobblliikk 3300 kkrraanniiyyaall 113300 aaçç›› iillee ççeekkiillmmiiflfl ggöörrüünnttüüddee s
siirrkkuummfflleekkss aarrtteerriinn ddiissttaalliinnddeenn oorriijjiinn aallaann vvee ssaa¤¤ bbrroonnflfliiyyaall aarrtteerree d
döökküülleenn ffiissttüüllüünn ooppaassiiffiiyyee oolldduu¤¤uu ggöörrüüllüüyyoorr
R
Reessiimm 22.. SSooll öönn oobblliikk 55 kkaauuddaall 332200 aaçç›› iillee ççeekkiillmmiiflfl ggöörrüünnttüüddee ssaa¤¤ b
brroonnflfliiyyaall aarrtteerrlleerree oollaann ffiissttüülliizzaassyyoonnuunn aakkccii¤¤eerr ppaarreennkkiimmiinnddee d
rumlarda, transkateter kapatma yaklafl›m›n›n cerrahi tedaviye eflde¤er etkinli¤e sahip oldu¤u görülmektedir. Perkütan yakla-fl›m, uygun vakalarda cerrahi tedaviden daha yüz güldürücü sonuçlar verdi¤inden, seçilebilecek alternatif bir tedavi yönte-midir.
Bizim olgumuz, üniversitemiz kardiyoloji – kardiyovasküler cerrahi ortak konseyinde görüflülmüfl, semptomlar›n›n fistüle ba¤l› olmad›¤›, sintigrafik olarak miyokardiyal iskemi saptan-mad›¤› ve sa¤ akci¤er arteryel dolafl›m› büyük ölçüde bu fistül-le sa¤land›¤› için cerrahi veya transkateter yöntemfistül-le kapat›l-mas› düflünülmemifl ve t›bbi takibi uygun görülmüfltür.
Sonuç olarak semptomatik olan veya komplikasyon gelifl-me ihtimali yüksek olan koroner fistülleri cerrahi veya perkü-tan transkateter yöntemle tedavi edilebilir. Asemptomatik ve komplikasyon geliflme ihtimali düflük olan koroner fistülleri olan olgular› ise yak›n klinik takip ile izlenebilir.
Kaynaklar
1. Vavurnakis M, Bush CA, Boudoulus H. Coronary artery fistula in adults: incidence, angiographic characteristics, natural history. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 35: 116-20.
2. Sercelik A, Mavi A, Ayalp R, Pestamalci T, Gumusburun E,
Bati-raliev T. Congenital coronary artery fistulas in Turkish patients undergoing diagnostic cardiac angiography. Int J Clin Pract 2003; 57: 280-3.
3. Bairn DS, Kline H, Silverman JF. Bilateral coronary artery - pul-monary artery fistulas. Report of five cases and review of the li-terature. Circulation 1982; 65: 810-5.
4. Gupta NC, Beauvas J. Physiologic assessment of coronary ar-tery fistula. Clin Nucl Med 1991; 16: 40-2.
5. Okan T, Badak O, Akdeniz B, Guneri S. Bilateral coronary artery fistulas. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3: 360-2.
6. Griffiths SP, Ellis K, Hordef AJ, et al. Spontaneous complete clo-sure of congenital coronary artery fistula. Thorax 1981; 36: 350-4. 7. Lin FC, Chang HJ, Chen MS, Wen MS, Jeh SF, Wu D. Multiplane transesophageal echocardiography in diagnosis of congenital coronary artery fistula. Am Heart J 1995; 130: 1236-44.
8. Libertson RR, Sargar K, Berbokan JB, et al. Congenital coronary artery fistula, report of 13 patients, review of literature and deli-neation of management. Circulation 1979; 59: 849-54.
9. Sherwood MC, Rockenmacher S, Colan SD, Geva T. Prognostic significance of clinically silent coronary artery fistulas. Am J Cardiol 1999; 83: 407-11.
10. Karmiya H, Yasuda T, Nagamina H, et al. Surgical treatment of congenital coronary artery fistulas. J Card Surg 2002; 17: 173-7. 11. Perry SB, Rome J, Keane JF, et al. Transcatheter closure of
co-ronary artery fistulas. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 205-9.
Dr.Mehrek Bahramiflad, OGÜ-Kardiyoloji, Eskiflehir (27.12.2004)
Anadolu Kardiyol Derg 2005;5: 56-8 Avflar ve ark.
Sirkümfleks arterden sa¤ bronfliyal artere fistülizasyon
