Objectives:This study was designed to compare clinical, electrocardiographic, echocardiographic, and hemodynam-ic features of patients with end-stage cardiac failure, who died or were alive while on the heart transplant waiting list. Study design: Sixty patients (47 men, 11 women; mean age 56±11 years) who were on the waiting list were stud-ied in two groups. Group I included those who dstud-ied (n=26; 17 men, 9 women; mean age 44±17 years) and group II included those who were alive (n=34; 30 men, 4 women; mean age 46±5 years) while waiting for a suitable donor. The two groups were compared with regard to demographic and clinical (United Network for Organ Sharing -UNOS - status) characteristics, medical therapies, risk factors for coronary artery disease, electrocardiographic (QT dispersion, QRS duration) and echocardiographic findings, and hemodynamic parameters.
Results: No significant differences existed between the two groups with regard to age, risk factors for atheroscle-rosis, atrial fibrillation, etiologies of heart failure, and the cardiac index. However, the following parameters differed significantly in group I: the number of female patients (p=0.04); the number of patients with IB status according to the UNOS criteria (p=0.01); both the QT dispersion inter-val and corrected QT dispersion (p<0.001); right ventricu-lar ejection fraction (p=0.002); pulmonary artery systolic pressure (p=0.002) and right ventricular end-diastolic diameter (p=0.01); and transpulmonary gradient (p<0.03). Conclusion: Consideration of significant determinants of mortality in patients awaiting heart transplantation may contribute to decreases in mortality due to heart failure. Key words: Death, sudden, cardiac; electrocardiography; heart failure, congestive/mortality/surgery; heart transplantation; prog-nosis; risk assessment; time factors; ventricular function, left; waiting lists.
Bu çal›flma XX. Ulusal Kardiyoloji Kongresi’nde sözlü bildiri olarak sunulmufltur (27-30 Kas›m 2004, Antalya). Gelifl tarihi: 03.03.2005 Kabul tarihi: 31.03.2005
Yaz›flma adresi: Dr. Hamza Duygu. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir. Tel: 0232 - 390 40 01 Faks: 0232 - 390 32 87 e-posta: hamzakard@yahoo.com
Son dönem kalp yetersizli¤i nedeniyle kalp nakli bekleme listesine
al›nan hastalarda mortalite belirleyicileri
Indicators of mortality in patients who are placed on the heart transplant waiting list
because of end-stage heart failure
Dr. Hamza Duygu,1 Dr. Mehdi Zoghi,1 Dr. Sanem Nalbantgil,1 Dr. Tahir Ya¤d›,2 Dr. Mustafa Ak›n,1 Dr. Mustafa Özbaran,2 Dr. ‹sa Durmaz2
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Kardiyoloji Anabilim Dal›, 2Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir
Amaç:Kalp nakli için uygun verici bekleyenler ile bekleme listesinde iken hayat›n› kaybeden son dönem kalp yeter-sizli¤i olan hastalar›n klinik, elektrokardiyografik, ekokardi-yografik ve hemodinamik göstergeleri karfl›laflt›r›ld›. Çal›flma plan›: Kalp nakli için bekleme listesinde bulu-nan 60 hasta (47 erkek, 11 kad›n; ort. yafl 56±11) iki gru-ba ayr›ld›. Grup I (n=26; 17 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 44±17) bekleme sürecinde ölen hastalar›; grup II (n=34; 30 erkek, 4 kad›n; ort. yafl 46±5) t›bbi tedavi görmekte olan ve uygun verici bekleyen hastalar› içermekteydi. ‹ki gru-bun demografik ve klinik (United Network for Organ Sharing status - UNOS status) özellikleri, t›bbi tedavi-leri, koroner arter hastal›¤› risk faktörtedavi-leri, elektrokardi-yografi bulgular› (QT dispersiyonu, QRS süresi), eko-kardiyografik verileri ve hemodinamik parametreleri karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: ‹ki grup aras›nda yafl, ateroskleroza ait risk faktörleri, atriyal fibrilasyon s›kl›¤›, kalp yetersizli¤i et-yolojisi ve kardiyak indeks de¤eri aç›s›ndan anlaml› fark bulunmad›. Grup I’de kad›n hastalar›n say›s› (p=0.04); UNOS ölçütlerine göre IB’de olan hastalar›n oran› (p=0.01); düzeltilmifl QT dispersiyonu ve QRS süresi (p<0.001); sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (p=0.002); sistolik pulmoner arter bas›nc› (p=0.002) ve sa¤ ventrikül diyastol sonu çap› (p=0.01); transpulmo-ner gradiyent (p<0.03) anlaml› farkl›l›k gösteren para-metrelerdi.
Sonuç: Kalp nakli listesinde bekleyen hastalarda morta-lite belirleyicilerinin dikkate al›nmas› kalp yetersizli¤ine ba¤l› ölümlerin azalmas›na katk›da bulunabilir.
Son y›llarda büyük geliflme gösteren tedavi yön-temleri ve destek cihazlar›na ra¤men kalp yetersizli-¤i, mortalitesi yüksek olan hastal›klar›n bafl›nda gel-mektedir. Kalp yetersizli¤inde klinik, hemodinamik, ekokardiyografik, elektrokardiyografik, biyokimya-sal ve elektrofizyolojik olarak çeflitli prognostik
ön-gördürücüler bildirilmifltir.[1-4]Son dönem kalp
yeter-sizli¤inin tedavisinde son basamak olan kalp nakli, bu grup hastalarda yaflam süresi üzerine olumlu etki-si olan ve hastan›n yaflam kaliteetki-sini art›ran etkin bir tedavi yöntemidir. Ancak, en uygun nakil zaman› ve öncelikli hastalar›n belirlenmesi konusunda yeterli veri bulunmamaktad›r.
Bu çal›flmada, t›bbi tedavisi devam eden uygun verici bekleyenler ile bekleme listesinde iken hayat›-n› kaybeden hastalar klinik, demografik, elektrokar-diyografik, ekokardiyografik ve hemodinamik gös-tergeler bak›m›ndan karfl›laflt›r›ld›.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Hasta grubu. 1998-2004 tarihleri aras›nda klini-¤imizde kalp nakli listesinde beklemekte olan 60 hasta geriye dönük olarak incelendi. Kalp nakli için kontrendikasyon olarak flu ölçütler dikkate al›nd›: ‹leri yafl (>65); geri dönüflümsüz karaci¤er, böbrek ve akci¤er hastal›klar›; aktif enfeksiyon; insüline ba¤›ml› diyabetes mellitus ve buna ba¤l› son organ hasar›; ciddi obezite; ciddi periferik veya serebro-vasküler hastal›k; malignite; psikiyatrik hastal›klar ve geri dönüflümsüz pulmoner hipertansiyon
(pul-moner vasküler direnç > 6 Woods ünitesi).[5]
Bekle-me listesindeyken kalp nakli uygulanan hastalar (n=40) çal›flmaya al›nmad›. Altm›fl hasta (47 erkek, 11 kad›n; ort. yafl 56±11) iki grupta incelendi. Grup I’de (n=26; 17 erkek, 9 kad›n; ort. yafl 44±17) bek-leme sürecinde ölen hastalar; grup II’de (n=34; 30 erkek, 4 kad›n; ort. yafl 46±5) t›bbi tedavisi süren ve uygun verici bekleyen hastalar vard›. ‹ki grubun de-mografik özellikleri, koroner arter hastal›¤› risk faktörleri, elektrokardiyografi (EKG) bulgular›, transtorasik ekokardiyografi verileri ve kalp katete-rizasyonu ile hesaplanan hemodinamik parametre-leri karfl›laflt›r›ld›.
Hastalar›n klinik özellikleri. Kalp nakli adaylar›-n›n klini¤i “UNOS” (United Network for Organ Sha-ring) ölçütlerine göre de¤erlendirildi (30 gün veya daha k›sa süredir mekanik dolafl›m deste¤inde olan ve kalp nakli olmaks›z›n beklenen yaflam süresi 7 günden az olanlar 1A; 30 günden fazla sol ventrikü-lü destekleyen cihazlara gereksinimi olanlar ile
de-vaml› pozitif inotrop deste¤inde olanlar 1B).[6]
Hasta-lara uygulanmakta olan tedavi yaklafl›mlar›
(parente-ral pozitif inotrop, anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü, amiodaron veya di¤er antiaritmikler, beta-bloker, diüretik) karfl›laflt›r›ld›.
Elektrokardiyografi. Hastalar›n 12 derivasyonlu yüzeyel EKG’lerinde kalp ritmi, QRS süresi ve QT dispersiyonu de¤erlendirildi. QT dispersiyonu (QTd) en uzun ve en k›sa QT intervali aras›ndaki fark ola-rak tan›mland›. Kalp h›z›na göre düzeltilmifl QTd de-¤eri hesapland›.
Ekokardiyografi. Transtorasik ekokardiyografik inceleme Hewlett Packard Sonos 2000 cihaz› ve 2.5 mHz frekansl› transduser ile yap›ld›. Ölçümler Ame-rikan Ekokardiyografi Derne¤i’nin önerilerine göre
yap›ld›.[7]
Sa¤ ve sol ventrikülün ejeksiyon
fraksiyon-lar› (EF) modifiye Simpson yöntemiyle hesapland›.[7]
Mitral ve triküspid kapak yetersizlikleri renkli Dopp-ler ve devaml› ak›m DoppDopp-leri kullan›larak hafif, orta
ve ciddi olarak derecelendirildi.[8,9]
Sistolik pulmoner arter bas›nc› ise triküspid yetersizli¤i ak›m›ndan
Ber-nolli eflitli¤i kullan›larak hesapland›.[10]
Koroner anjiyografi ve kateterizasyon. Tüm olgu-lara Judkins tekni¤i ile koroner anjiyografi ve sa¤-sol kalp kateterizasyonu uyguland›. Anjiyografik olarak koroner arter hastal›¤›, epikardiyal ana koroner arter-lerde veya önemli dallar›nda %70’in üzerinde darl›k bulunmas› olarak kabul edildi. Hemodinamik olarak aortik sistolik bas›nç, sol ventrikül diyastol sonu ba-s›nc›, pulmoner arter sistolik ve ortalama bas›nçlar› ile pulmoner kapiller saplama bas›nc› (PCWP) ölçüldü. Ayr›ca, ortalama pulmoner arter bas›nc› ile PCWP far-k› olan transpulmoner gradiyent hesapland›.
‹statistiksel analiz. Kalitatif veriler ortalama± stan-dart sapma, kantitatif de¤erler ise yüzde olarak ifade edildi. ‹ki grup aras›ndaki kategorik verilerde ki-kare testi veya Fisher kesin ki-kare testi; devaml›l›k göste-ren verilerin karfl›laflt›rmas›nda Student t-testi kulla-n›ld›. Karfl›laflt›rmalarda p<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Elektrokardiyografide atriyal fibrilasyon (AF) s›kl›¤› iki grupta benzer bulundu (p>0.05). QRS sü-resi ve QTcd de¤erleri Grup I’de s›ras›yla 180±22 msn ve 62±8 msn, grup II’de 142±10 msn ve 50±5 msn olarak hesapland› (p<0.001) (Tablo 1).
Ekokardiyografik parametrelerden sol atriyum çap›, sol ventrikül diyastol ve sistol sonu çaplar›, sol ventrikül EF’si, mitral yetersizlik aç›s›ndan iki grup aras›nda fark bulunmazken, grup I’de triküs-pid yetersizli¤inin s›kl›¤› (%74 ve %41, p=0.02), sistolik pulmoner arter bas›nc› (56±8 mmHg ve 50±4 mmHg, p=0.002), sa¤ ventrikül diyastol sonu çap› (36±5 mm ve 32±6 mm, p=0.01) anlaml› dere-cede daha yüksek, sa¤ ventrikül EF’si (%30±10 ve %38±9, p=0.002) ise anlaml› olarak daha düflük saptand› (Tablo 2).
Kalp kateterizasyonunda ölçülen sistolik pulmo-ner arter bas›nc› (58±7 mmHg ve 54±5 mmHg, p=0.02), PCWP (15±3 mmHg ve 13±3 mmHg, p=0.02) ve transpulmoner gradiyent (8±2 mmHg ve 6±1 mmHg, p<0.03) grup I’de anlaml› olarak daha yüksek idi (Tablo 2).
TARTIfiMA
Kalp yetersizli¤i tüm toplumlarda en önemli morbidite ve mortalite nedenleri aras›nda yer al-maktad›r. Kalp nakli, son dönem kalp hastal›¤›n›n tedavisininde kabul gören ve yaflam› uzatan bir
te-davi seçene¤i olmas›na karfl›n yayg›n olarak uygu-lanamamaktad›r. Bu durumun en önemli nedenle-rinden biri uygun vericilerin bulunamamas›d›r. Do-lay›s›yla, bekleme listesinde olan hastalar›n tümü bu etkin tedaviden yararlanamamaktad›r.[11,12]
Kalp nakli bekleme listesinde olan hastalar›n yaklafl›k %20’si uygun verici kalp bulunamadan kaybedil-mektedir.[13]Bu oran hasta grubumuzda %26 idi. Bu oran› düflürebilmek için hasta bekleme listelerinin farkl› ölçütlerle oluflturulmas› önerilmifltir. Böyle bir uygulama ile, kalp nakli bekleme listesinde olan hastalardan prognozu daha kötü olan bir altgrup oluflturmak ve bu hastalara nakil aç›s›ndan öncelik vermek amaçlanmaktad›r. Çal›flmam›zda, son dö-nem kalp yetersizli¤i olan ve kalp nakli listesine al›-nan hastalarda prognozu etkileyen faktörleri ve han-gi hasta gruplar›na öncelik verilmesi gerekti¤ini araflt›rd›k.
Klinik de¤erlendirme. ‹leri yafl (>75) gruplar›nda mortalitenin daha fazla oldu¤u bildirilirken[14] hasta-lar›m›z›n yafl ortalamas› 56±11 idi. Son dönem kalp yetersizli¤inin prognozunu olumsuz yönde etkileyen koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤›[15-17]
hasta gruplar›-m›zda benzer oranlardayd›.
Tablo 1. ‹ki grubun demografik, elektrokardiyografik özelliklerinin ve iskemik kalp yetersizli¤i s›kl›klar›n›n de¤erlendirilmesi
Grup I (n=26) Grup II (n=34) p
Ortalama yafl 44±17 46±5 AD
Kad›n/erkek 9/17 4/30 0.04
‹skemik kardiyomiyopati (say›, %) 11 (42.3) 13 (38.2) AD
Atriyal fibrilasyon (say›, %) 5 (19.2) 6 (17.7) AD
Düzeltilmifl QT dispersiyonu (msn) 62±8 50±5 <0.001
QRS süresi (msn) 180±22 142±10 <0.001
Grup I: Bekleme sürecinde ölen hastalar; Grup II: Uygun verici bekleyen hastalar; AD: Anlaml› de¤il. 60% 50 30 25 8 4 52 54 42 38 43 40 30 20 Hiperkolesterolemi
Tüm risk faktörleri için p>0.05
Diyabetes mellitus Hipertansiyon Korner arter hastal›¤› 10
0
Grup I Grup II
fiekil 1. Risk faktörleri aç›s›ndan iki grubun karfl›laflt›r›lmas›.
100 Grup I 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 %
fiekil 2. Hastalar›n uygulanmakta olan t›bbi tedavi aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›.
Grup II
IV inotrop 8 Antiaritmik Beta-bloker Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörü
13 16 17
20
Elektrokardiyografik de¤erlendirme. Ciddi kalp yetersizli¤i olan hastalarda %40 oran›nda görülebilen atriyal fibrilasyonun prognostik önemi
tart›flmal›-d›r.[18]SOLVD (Studies of Left Ventricular
Dysfunc-tion) çal›flmas›nda AF’li hastalarda tüm nedenlere ba¤l› mortalite daha yüksek bulunmas›na ra¤men,
Stevenson ve ark.[19,20] çal›flmam›zda oldu¤u gibi,
AF’li ve sinüs ritimli hastalar aras›nda mortalite far-k› saptamam›fllard›r. ‹stirahat EKG’sindeki QRS sü-resinin kalp yetersizli¤inde prognozu olumsuz
etkile-di¤i bildirilmifl;[21-23]120 msn üzerindeki QRS
süresi-nin mortalite ile korelasyon gösterdi¤i
gözlenmifl-tir.[24]Bekleme listemizdeki hastalar›n ço¤unda QRS
süresinde art›fl (>120 msn) söz konusu idi. Bu olgu-lar aras›nda, QRS süresinin yaklafl›k 40 msn daha fazla oldu¤u hastalarda (grup I) mortalite daha yük-sek bulundu. Kalp yetersizli¤inde, fibrotik sürece ba¤l› olarak de¤iflen ventrikül repolarizasyon disper-siyonunun bir göstergesi olan QT dispersiyonu art-maktad›r. Bu art›fl, kalp yetersizli¤inde en önemli mortalite nedeni olan aritmik ölümler için önemli bir
göstergedir.[25]
Pinsky ve ark.[26]
kalp nakli program›-na al›program›-nan ve kalp yetersizli¤i buluprogram›-nan hastalarda, kar-diyak ölümlerin QTcd de¤eri 140 msn’nin üzerine ç›kt›¤›nda yaklafl›k dört kat artt›¤›n› göstermifllerdir. Bulgular›m›z da bu çal›flmalar› destekler niteliktedir; nakil beklerken ölen hastalarda QTcd anlaml› derece-de yüksek bulunmufltur.
Ekokardiyografik de¤erlendirme. ‹nvaziv olma-yan önemli bir tan› yöntemi olan ekokardiyografi de nakil listesine al›nan hastalar›n mortalite oranlar› hakk›nda bilgi verebilmektedir. Pulmoner hipertan-siyonun fliddeti, ventriküler dilatasyon ve düflük sa¤
ventrikül EF’si mortalite için önemli göstergeler-dir.[27-29]De Groote ve ark.[27] özellikle sa¤ ventrikül
EF’sinin %35’in alt›nda oldu¤u hastalarda mortali-tenin daha yüksek oldu¤unu göstermifllerdir. En önemli ekokardiyografik prognostik belirteçlerden biri olan sol ventrikül EF’si iki grupta da ciddi de-recede düflük oldu¤undan anlaml› farkl›l›¤a yol
aç-mad›.[30]
Hemodinamik de¤erlendirme. Son dönem kalp yetersizli¤inin prognoz belirleyicileri olarak baz› hemodinamik veriler tan›mlanm›flt›r. Deng ve
ark.[31] nakil program›nda iken ölen hastalarda
PCWP ve ortalama pulmoner arter bas›nc›n› anlam-l› derecede yüksek bulmufllard›r. Çaanlam-l›flmam›zdaki hemodinamik veriler de bu sonuçlarla paralellik göstermektedir. Kalp nakli program›na ald›¤›m›z ve uygun verici beklerken ölen hastalarda, sistolik pulmoner arter bas›nc›, transpulmoner gradiyent ve PCWP de¤erleri di¤er gruba göre daha yüksek bu-lunmufltur. Söz konusu mortalite art›fl›, sa¤ ventri-kül ard-yük art›fl›, sa¤ ventriventri-kül diyastol sonu çap› art›fl› ve sa¤ ventrikül EF’sindeki belirgin azalma-dan kaynaklanm›fl olabilir.
Sonuç olarak, bu çal›flmada kalp nakli program›-na al›program›-nan son dönem kalp yetersizli¤i hastalar›nda klinik durum, kad›n cinsiyet, artm›fl QRS süresi ve QT dispersiyonu, düflük sa¤ ventrikül EF’si, sa¤ ventrikül diyastol sonu çap art›fl›, sistolik pulmoner arter bas›nc›, transpulmoner gradiyent ve pulmoner kapiller t›kal› bas›nc›n›n yüksek oluflu önemli morta-lite göstergeleri olarak bulunmufltur. Bu prognostik göstergelerin dikkate al›narak bu olgularda transplan-tasyonun olabildi¤ince erken yap›lmas›, kalp
yeter-Tablo 2. Ekokardiyografik ve kateterizasyon bulgular›n karfl›laflt›r›lmas›
Grup I Grup II p
Ekokardiyografi Sol atriyum çap› (mm) 43±7 45±6 AD
Sol ventrikül diyastol sonu çap› (mm) 58±5 60±3 AD Sol ventrikül sistol sonu çap› (mm) 52±8 52±6 AD Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 24±7 22±8 AD
Mitral yetersizlik - orta (%) 78 75 AD
Sa¤ ventrikül diyastol sonu çap› (mm) 36±5 32±6 0.01 Orta derecede triküspid yetersizli¤i (%) 74 41 0.02 Sistolik pulmoner arter bas›nc› (mmHg) 56±8 50±4 0.002 Sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 30±10 38±9 0.002
Kateterizasyon Aort bas›nc› (mmHg) 90±12 105±10 AD
Sol ventrikül diyastol sonu bas›nc› (mmHg) 15±2 14±3 AD Sistolik pulmoner arter bas›nc› (mmHg) 58±7 54±5 0.02 Ortalama pulmoner arter bas›nc› (mmHg) 24±8 20±10 AD Pulmoner kapiller t›kal› bas›nc› (mmHg) 15±3 13±3 0.02
Transpulmoner gradiyent (mmHg) 8±2 6±1 <0.03
sizli¤ine ba¤l› yüksek mortalite oranlar›n›n azalmas›-na katk›da buluazalmas›-nabilir.
KAYNAKLAR
1. Cowburn PJ, Cleland JG, Coats AJ, Komajda M. Risk stratification in chronic heart failure. Eur Heart J 1998;19:696-710.
2. Xie GY, Berk MR, Smith MD, Gurley JC, DeMaria AN. Prognostic value of Doppler transmitral flow pat-terns in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1994;24:132-9.
3. Struthers AD. Further defining the role for natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur Heart J 1999; 20:712-4.
4. Barr CS, Naas A, Freeman M, Lang CC, Struthers AD. QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure. Lancet 1994;343(8893):327-9.
5. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: eighteenth Official Report-2001. J Heart Lung Transplant 2001;20:805-15. 6. Kauffman HM, McBride MA, Graham WK, Wolf JS,
Ellison MD, Daily OP. United Network for Organ Sharing Donor Data Update, 1988-1995. Transplant Proc 1997;29:122-4.
7. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67.
8. Castello R, Fagan L Jr, Lenzen P, Pearson AC, Labovitz AJ. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for assessment of left-sided valvular regurgitation. Am J Cardiol 1991;68:1677-80.
9. Mugge A, Daniel WG, Herrmann G, Simon R, Lichtlen PR. Quantification of tricuspid regurgitation by Doppler color flow mapping after cardiac trans-plantation. Am J Cardiol 1990;66:884-7.
10. Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984; 70:657-62.
11. Balk AH, Simoons ML, Meeter K, Mochtar B, Bal E, Verwey HF, et al. Too early for cardiac transplantation-the right decision? Eur Heart J 1992;13:1339-44. 12. McManus RP, O’Hair DP, Beitzinger JM, Schweiger J,
Siegel R, Breen TJ, et al. Patients who die awaiting heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1993;12:159-72. 13. Schmidinger H. The implantable cardioverter defibril-lator as a “bridge to transplant”: a viable clinical strat-egy? Am J Cardiol 1999;83(5B):151D-157D.
14. Taffet GE, Teasdale TA, Bleyer AJ, Kutka NJ, Luchi RJ. Survival of elderly men with congestive heart
fail-ure. Age Ageing 1992;21:49-55.
15. Adams KF Jr, Dunlap SH, Sueta CA, Clarke SW, Patterson JH, Blauwet MB, et al. Relation between gender, etiology and survival in patients with sympto-matic heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;28:1781-8. 16. Bart BA, Shaw LK, McCants CB Jr, Fortin DF, Lee KL, Califf RM, et al. Clinical determinants of mortality in patients with angiographically diagnosed ischemic or nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1997; 30:1002-8.
17. O’Connor CM, Anderson SA, Meese RB. Clinical deter-minants of outcome in advanced heart failure: insights from the PRAISE trial. J Am Coll Cardiol 1997;129:246A. 18. Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW.
Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure. A study of 390 patients. Circulation 1991; 84:40-8.
19. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 1998; 32:695-703.
20. Stevenson WG, Stevenson LW, Middlekauff HR, Fonarow GC, Hamilton MA, Woo MA, et al. Improving survival for patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 1996;28:1458-63. 21. Shamim W, Francis DP, Yousufuddin M, Varney S,
Pieopli MF, Anker SD, et al. Intraventricular conduc-tion delay: a prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol 1999;70:171-8.
22. Koga Y, Wada T, Toshima H, Akazawa K, Nose Y. Prognostic significance of electrocardiographic find-ings in patients with dilated cardiomyopathy. Heart Vessels 1993;8:37-41.
23. Grigioni F, Carinci V, Boriani G, Bracchetti G, Potena L, Magnani G, et al. Accelerated QRS widening as an inde-pendent predictor of cardiac death or of the need for heart transplantation in patients with congestive heart failure. J Heart Lung Transplant 2002;21:899-902. 24. Kalra PR, Sharma R, Shamim W, Doehner W, Wensel
R, Bolger AP, et al. Clinical characteristics and sur-vival of patients with chronic heart failure and pro-longed QRS duration. Int J Cardiol 2002;86:225-31. 25. Fei L, Goldman JH, Prasad K, Keeling PJ, Reardon K,
Camm AJ, et al. QT dispersion and RR variations on 12-lead ECGs in patients with congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1996;17:258-63.
26. Pinsky DJ, Sciacca RR, Steinberg JS. QT dispersion as a marker of risk in patients awaiting heart transplanta-tion. J Am Coll Cardiol 1997;29:1576-84.
Marchandise X, Ducloux G, et al. Right ventricular ejection fraction is an independent predictor of sur-vival in patients with moderate heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;32:948-54.
28. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, Dec GW. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart fail-ure. J Am Coll Cardiol 1995;25:1143-53.
29. Juilliere Y, Barbier G, Feldmann L, Grentzinger A, Danchin N, Cherrier F. Additional predictive value of both left and right ventricular ejection fractions on
long-term survival in idiopathic dilated cardiomyopa-thy. Eur Heart J 1997;18:276-80.
30. Cintron G, Johnson G, Francis G, Cobb F, Cohn JN. Prognostic significance of serial changes in left ven-tricular ejection fraction in patients with congestive heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87(6 Suppl):17-23.
