PREVALENCE OF CHRONIC ENDOMETRITIS IN REPEATED UNEXPLAINED IMPLANTATION FAILURE AND THE IVF SUCCESS RATE AFTER ANTIBIOTIC THERAPY
TEKRARLAYAN AÇIKLANAMAYAN İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞINDA KRONİK ENDOMETRİT PREVALANSI VE ANTİBIOTİK TEDAVİSİ SONRASINDA IVF BAŞARI ORANLARI
Ettore Cicinelli, Maria Matteo, Raffaele Tinelli, Achiropita Lepera, Raffaello Alfonso, Ugo Indraccolo, Sonia Marrocchella, Pantaleo Greco, Leonardo Resta
3rd Unit of Obstetrics and Gynecology, Department of Biomedical and Human Oncological Science (DIMO), University of Bari, 70124 Bari,Italy
Institute of Obstetrics and Gynecology, Department of Medical and Surgical Sciences, University of Foggia, 71100 Foggia, Italy
Department of Obstetrics and Gynecology, San Bastiano Hospital, Bassano del Grappa, Vicenza, 36100 Vicenza, Italy 4Operative Unit of Obstetric and Gynecology of Civitanova Marche, Marche, Italy 5Department of Pathology, University of Bari, Bari 70124, Italy
ÖZET
Amaç: Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan hastalarda Kronik endometrit prevalansı nedir ve antibiotik tedavisi IVF souçlarınınasıl etkilemektedir?
Özet Sonuç: Kronik endometrit sık karşılaşılan bakterile ve mycoplasma ile ilişkilidir ve rIF tanısı alan hastalarda sık görülmektedir. Antibiotik tedavisi bir sonraki IVF siklusu sonuçlarını oluölu yönde etkilemektedir.
Çalışma Dizaynı: Retrospektif, 2009-‐2012 arasında, açıklanamayn infertilite ve RIF tanıları ile takip edilen 106 hastanın dahil edildiği çalışma.
Materyal and Metod: Tüm hastalara histeroskopi yapılmış ve işlem sırasında histolojik ve mikrobiolojik incleme için örnekleme yapılmıştır. Kronik endometrit saptanan hastalara antibiotic tedavisi verilmiş ve tedavinin etkinliği histeroskopik biopsy ile teyit edilmiştir.
Tedaviden sonraki 6 ay içinde yapılan IVF tedavisi sonuçları antibioterapi ile tedavi edildiği gösterilen ve persiste hastalığı olduğu gösterilen 2 grup hasta arasında karşılaştırılmıştır. Klinik gebelik oranı, canlı doğum oranı karşılaştırılmıştır.
Sonuç: 70 hastada histeroskopi ile kronik endometrit olduğu saptanmışve bunlarn 61’inde histoloji ve kültür ile tanı kesinleştirilmiştir. 46 hastada antibioterapi sonrasında optimal tedavi sağlanmış, 15 hastada hastalık persiste etmiştir. IVF sonrasında tedavinin optimal olduğu grupta gebelik oranı ve canlı doğum oranı persiste hastalığın olduğu gruba göre anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur.
Limitasyonlar: Retrospektif olması ve kronik endometrit şüphesi yüksek hastalrın çalışmaya dahil edilmiş olması. Hasta sayısının kısıtlı olması.
GİRİŞ
IVF siklusları sonrasında gebelik oranları %60’lara kadar çıkabilmekteyken, başarılı merkezlerde dahi, bazı çiftlerde tedavinin mükerrer seferler başarısız olduğu görülmektedir.
Tedavide başarısızlığının nedenleri arasında; uygunsuz ovaryan stimulasyon, suboptimal laboratuar kültür ortamı ve embryo transfer tekniklerindeki yanlışlıklar sayılabilir. Tekrarlayan implantasyon başarısızılığı (RIF); 2 ya da 3 embryo transferi yapılan siklus ya da >10 iyi kalitede embryo transferi sonrasında gebeliğin elde edilememesi olarak tanımlanmaktadır. İmplantasyon başarısızlıklarının etiolojisinde çeşitli maternal ve fetal nedenler suçlanmaktadır. Maternal faktörler arasınd; anatomik anormallikler, trombofililer, reseptif olmayan endometrium ve immunolojik nedenler sayılabilir. Daha önceki çalışmalrda IVF siklusları öncesinde yapılan histeroskopilerin %11-‐45’inde öngörülemeyen intrauterine anormalliklerin olduğu belirtilmiştir ve son dönemde, RIF hasta grubunda, IVF öncesinde histeroskopi yapılması önerilmektedir.
Rutin değerlendirmede kullanılan USG ve HSG ile saptanamayan anormalliklerden biri de
‘Endometrit’tir. Endometrit, genelikle asemptomatiktir ya da hafif düzeyde rahatsızlık ile
birliktedir. Tanıda; endometrial stromada plazma hücrelerinin saptanması, altın standart olarak kabul edilmektedir ancak özellikle menstruel siklustan önce endometriumda fizyolojik olarak artan lökositlerin varlığı, tanının atlanmasına neden olabilmektedir. Daha önceki çalışmalarımızda histeroskopide mikropolip, stromal ödem, fokal ya da diffüz hiperemi gibi bulguların güvenilir bir biçimde endometrit tanısını koyabildiğini göstermiştik.
Kronik endometrit (KE) endometrial reseptiviteyi bozabilmekte ve mikro çevrede değişikliklere neden olmaktadır. Yakın zamanda yaptığımız bir çalışmada kronik endometritin;
tekrarlayan düşükleri olan hastalarda oldukça sık görülen bir durum olduğu ve tedavi edilmesi ile gebelik oranlarında artışın elde edilebildiği gösterilmiştir. Önceki çalışmalarda, RIF hastalarının
%30.3’ünde KE saptanmış ve KE olan hastalarda daha düşük implantasyon oranlarına rastlandığı bildirilmiştir. Diğer taraftan asemptomatik infertil hastaların sadece %2’ sinde KE saptandığını ve tedavi sonuçları üzerinde KE’in herhangi bir etkisinin olmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur.
KE konusundaki tartışmalı bulgular nedeniyle, bu çalışmada, KE’in RIF hasta grubunda IVF sonuçları üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla, açıklanamayan infertilite nedeniyle IVF tedavisi verilen RIF hastalarında, rerospektif olarak histeroskopi, histoloji ve kültür ile tanı konulan KE için verilen antibiotik tedavisinin IVF sonuçları üzerine etkisi değerlendirilmiştir. Ayrıca antibiotik tedavsi sonrasında, tedavi edilen ve persistan hastalığı olan hastaların IVF sonuçları karşılaştırılmıştır.
MATERYAL METOD
Çalışmaya, 2009-‐2012 yılları arasında IVF başarısızlığı sonrasında hsteroskopi için kliniğimize başvuran 256 hasta dahil edilmiştir. Açıklanamayan infertilite ve RIF tanısı almış, sonraki 6 ay içinde tekrar IVF tedavisi planlanan 106 hastanın verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Dahil edilme kriterleri; TV ultrasonografide ve HSG’de anormal bulguya rastlanmamış olması, <40 kadın yaşı, 3 veya daha fazla IVF siklusunda en az 6 iyi kalite embryo transfer edilmiş olmasına karşın implantasyon elde edilememiş olması, standart indüksiyon protokolünde en az 6 oosit toplanmış olması ve normal parental karyotip tespit edilmiş olması olarak tanımlanmıştır. Çalışma dışı bırakılma kriterleri; 3. gün FSH değerinin >10 mUI/ml, BMI’inin >30 olması, tekrarlayan gebelik kaybı hikayesi, myom ya da endometriozis nedeniyle geçirilen cerrahi, immune sistemle etkileşebilen kortikosteroid vb. tedavilerin alınması, bilinen otoimmun hastalık varlığı, antifosfolipid sendromu, antikoagulan terapi ihtiyacı doğuran trombofilik durumların varlığı, çalışmaya katılmayı kabul etmeme olarak tanımlanmıştır. Tüm katılımcılara, infetil hastaların değerlendrilmesinde rutin olarak önerilen şu testler yapılmıştır:
semen analizi, ovulasyonun değerlendirilmesi, ovaryan rezervin test edilmesi, transvajinal USG ve HSG.
KE TANI VE TEDAVİSİ
Tüm hastalara foliküler fazda, mini histeroskopi uygulanmıştır (3 mm OD mini-‐telescope, 1058 angle, Karl Storz, Tuttlingen,Germany). Mikropolip, polipoid endometrium, stromal ödem ve fokal ya da difüz hiperemi gibi KE telkin eden bulguların varlığında KE tanısı konulmuştur. Bir sonraki siklusun foliküler fazında 3mm lik Novak küret kullanılarak bu hastalardan kültür ve histolojik inceleme için örnekleme yapılmıştır. Kültür sonuçlarına göre yapılan antibiyograma dayanarak uygun antibioterapi verilmiştir. Tedavi sonrasında tüm hastalara tekrar histeroskopi
yapılarak, kültür ve histolojik örnekleme için 2. kez örnekleme yapılmıştır. Tedavi bulgularının gerilemediği hastalarda, maksimum 3 siklus boyunca tedavi tekrar edilmiş, gerilediği hastalarda ise sonlandırılmıştır. Sonrasında hastalara IVF tedavisi başlanmıştır.
Gonore hasta başı ekim yapılarak, Chlamydia PCR yöntemi ile ve mantar varlığı özel medium kullanılarak değerlendirme yapılmıştır.
Histolojik analiz sırasında daha önce KE tanısı için tanımlanan kriterler olan; superfisial stromal ödem, artmış stromal dansite, lenfositler ve plazma hücreleri açısından baskın stromal inflamatuar infilrat varlığı taranmıştır.
IVF protokolü olarak; tüm hastalarda rec-‐FSH (175-‐225 IU/gün ) ile tedaviye siklusun 2 gününde başlanmış, indüksiyonun 5. gününde ya da en büyük folikül 10 mm’ye ulaştığında GnRH ant tedaviye eklenmiş, önde gide folikül >17 mm ye ulaştığında üriner hCG ile trigger yapılmıştır.
Trigger sonrasında 34. saatte OPU yapılmıştır. En az 1’i iyi kalite olan, en fazla 3 embryo transfer edilmiştir. Lüteal faz, vajinal progesteron ile desteklenmiştir.
Tedavi sonrasında ilk 6 ay içinde IVF tedavisi almış olan hastalar telefon ile aranarak elde edilen veriler ile klinik gebelik oranı, ilk trimester düşük ya da canlı doğum oranı hesaplanmıştır.
İstatiksel analiz için Chi-‐square ve Fisher exact test kullanılmış ve analiz EPİ Info 6.04 kullanılarak yapılmıştır. P<0.05 anlamlılık kriteri olarak kabul edilmiştir.
Retrospektif çalışma lokal etik kurul tarafından onaylanmış ve tüm hastalardan verilerinin kullanılabilmesi için onam alınmıştır.
SONUÇLAR
Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaşları 23-‐40±31.9+4.1 yıl olarak hesaplanmıştır. Histeroskopi ile KE tanısı konulan 70 hastadan 61’inde histolojik olarak tanı desteklenirken, 48’inde kültür de tanıyı desteklemiştir. 6 hastada ise, histeroskopi ile KE bulgusuna rastlanmamış, ve bu hastalarda histolojik inceleme ile de benzer sonuçlar ortaya konulmuştur. Kültürde pozitif sonuç alınan hastalarda en sık E Coli, E faecalis, S Agalactiae tespit edilmiştir. 14 hastadan Ureaplasma ve Mycoplasma izole edilmiştir. Antibiograma göre verilen tedavi sonrasında 40 hastada KE bulgularında gerileme saptanırken, 8 hastada KE bulgularının sebat ettiği izlenmiştir. Histeroskopi ve histoloji ile KE tanısı konulan ancak kültürlerinden bakteri izole edilemeyen 13 hastaya, Centers for Disease Control (CDC) önerilerine uyularak antibiotik tedavisi verilmiş ve tedavi sonrasında 6 hastada bulguların gerilediği diğerlerinde ise persiste ettiği izlenmiştir.
Gram negatif bakteri izole edilen hastalarda ilk basamak tedavide Siprofloksasin 500 mg 2x1 10 gün, gram pozitif bakteri varlığında amoksisilin+klavunat 1g 2x1 8 gün, Mycoplasma ve Ureaplasma varlığında Josamycin 1g 2x1 12 gün, persistans olması halinde Minocycline 100 mg 2x1 12 gün verilmiştir. Kültürde üreme olmayan hastalarda, CDC önerilerine uyularak, Ceftriaxone 250 mg IM tek doz + Doksisiklin 100 mg 2x1 14 gün ve Metronidazol 500 mg 2x1 14 gün verilmiştir. Bir sonraki histeroskopide bulguların devam etmesi halinde aynı protokoller maksimum 3 kez olmak üzere tekrarlanmıştır. Hastaların %37’sinde tek kür, %30’unda çift kür,
%32’sinde üç kür tedavi verilmesi gerekmiştir. İlk histeroskopide KE tanısı alan hastalar ikinci histeroskopi sonuçlarına göre 2 gruba ayrılmış, tedaviye yanıt alınan ilk grup Grup 1 (n=46), tedaviye yanıt alınamayan ikinci grup Grup 2(n=15) olarak tanımlanmıştır.
Tedavi sonrasında ilk IVF siklusları analiz edilen 61 hastada ovaryan stimulasyon sonrasında embryo transferine gidilebilmiştir. Grup 1’deki hastalarda, Grup 2 ile karşılaştırıldığında, canlı doğum oranlarının anlamlı oranda daha yüksek olduğu görülmüştür (%61 vs %13, sırasıyla, P=0.02). Grup 1’de implantasyon oranı, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, Grup 2’ye göre daha yüksek bulunmuştur (%37 vs %17). İlk trimester düşükleri açısından 2 grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Tek yada daha fazla seans antibioterapi alan hastalar arasında canlı doğum oranları açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.
TARTIŞMA
Bu retrospektif çalışma, KE ve endometrial reseptivite arasındaki ilişkiyi destekleyen veriler ortaya koymaktadır. Bu çalışmaya göre RIF tanısı almış olan infertile hastalarda, KE sık rastlanan bir durumdur ve en sık izole edilen ajanlar da bakteriler ve mycoplasmadır. Ayrıca histeroskopi KE tanısının konulmasında ve tedavi sonrası iyileşmenin değerlendirilmesinde kıymetli bir araç gibi gözükmektedir. Son olarak; antibiotik tedavisi verildikten sonra histeroskopik ve histolojik olarak iyileşme görülen hastalarda IVF sonuçlarının olumlu yönde etkilendiği gösterilmiştir.
Öncelikle, KE’in RIF etiolojisinde rol aldığı deneysel ve klinik çalışmalar ile daha önce de desteklenmiştir. Ayrıca tedavi edilemeyen KE nin IVF başarısını ve spontan gebelik oranlarını olumsuz yönde etkilediği ve olumsuz gebelik sonuçları ile ilişkili olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Hidrosalpiksi olan hastalarda implantasyon oranlarının, male faktör ya da açıklanamayan infertil gruba göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Bu noktada etiolojinin, lökosit ve inflamatuar sitokinlerden zengin hidrosalpinks içeriğinin, endometrial kaviteye boşalması olduğu belirtilmektedir. Bu çalışmada RIF hastalarındaki, KE oranı daha önce rapor
edilen oranlara göre 2 kat yüksektir (%66 vs %30). Bu durum, çalışmacıların kesin ve katı kriterler ile tanı koymuş olmaları ve histeroskopi konusundaki tecrübeleri ile açıklanabilir. Ancak endometriozis ve KE arasındaki ilişki dikkate alındığında, çalımaya dahil edilen hastaların endometriozis açısından durumlarının bilinmiyor olması sonuçların yine de dikkatli değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır.
RIF hastalarında saptanan KE ’de en sık etiolojik ajanların ‘sık karşılaşılan bekteriler’
olması şaşırtıcı değildir. Bakteriyel vajinozisin sık rastlanan bir patoloji olması ve bunun sonucu olarak asendan enfeksiyonun uterin kavitede kolonize olması bilinen klinik durumlardır. Ek olarak IVF sikluslarında bakteriyel vajinozis varlığının, tedavi sonuçlarını kötüleştrdiği ve gebelik komplikasyonlarını arttırdığı da bilinen bir durumdur. Ek olarak çalışmaya dahil edilen vakaların
%29’unda Mycoplasma ve Ureaplasmanın izole edilmesi de dikkat çekicidir.
Çalışmada geleneksel mikrobiolojik değerlendirme ve rutin kültürler uygulanmıştır. Bu nedenle elde edilen sonuçların konvansiyonel mikrobiolojik değerlendirme ile elde edilmiş olması bir limitasyon sayılabilir. Dolayısıyla anaerobik bakterilerin ve viruslerin KE etiopatogenezinde rol almadığını söylemek mümkün değildir ve bu ajanlar konvansiyonel tekniklerin kullanıldığı bu çalışma ile tespit edilememiş olabilir.
Mevcut çalışmanın sonuçları ile, uterin kavitenin steril bir ortam olmadığı ve mikroorganizmaların varlığının iflamasyon ile eşdeğer olmadığı söylenebilir. Dolayısıyla, asıl patoloji, enfeksiyoz ajanların bulunmasından çok, endometrial ortam ile bu ajanlar arasındaki ilişki gibi gözükmektedir. Bu çalışmanın bir başka önemi de, histeroskopik değerlendirmenin ayrıntılı yaplmasının ve özellikle RIF tanısı ile izlenen çiftlerde, KE bulgularının doğru
değerlendirilmesinin önemini vurgulamasıdır. Bu durum, tedavi sonrası IVF sonuçlarındaki iyileşme ile anlam kazanmaktadır.
Grup 1’de canlı doğum ve klinik gebelik oranlarının anlamlı oranda yüksek olması ancak implantasyon oranlarının istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olmaması, sınırlı hasta sayısı ile açıklanabilir. Grup 1’de tedavi sonrasında %61 canlı doğum elde edilmiş olması, beklenenin çok üstünde gibi gözükmekle birlikte, çok katı kriterler kullanılarak hasta seçimi yapılmış olması ve ek patolojilerin olmadığı bir hasta grubunun çalışmaya dahil edilmiş olması olası nedenler arasında sayılabilir. Daha önce KE olan hastalar üzerinde yapılan bir başka çalışmada tedavinin implantasyon oranlarında iyileşme sağlamadığı belirtilmiştir. Ancak Johnston-‐MacAnanny ve ark.
nın çalımasında KE tanısının sadece histolojik olarak konulmuş olması ve menstruasyon öncesinde fizyolojik olarak endometriumda lökosit oranlarının arttığının bilinmesi, tanı aşamasında yetersiz değerlendrime yapılmış olabileceğini düşündürmektedir. Mevcut çalışma ile konvansiyonel mikrobiyolojik değerlendirmenin bir kısım hastada tanıyı atlayabileceği, ve ancak, histeroskopi ile tanının mümkün olduğu da gösterilmiştir.
Histeroskopi, maliyeti açısından değerlendirildiğinde, mini histeroskopinin minimal invaziv ve ofis ortamında anesteziye ihtiyaç olmaksızın yapılabilir olması ve salin solusyon ile incelemenin yeterli olması tanı ve tedavideki etkinliği de göz önünde bulundurulur ise, olumlu gözükmektedir. Sonuç olarak retrospektif dizayna bağlı limitasyonlara ragmen, bu pilot çalışma ile KE in RIF ile sıklıkla ilişkili bir patoloji olduğu söylenebilir. RIF hastalarında histeroskopi güvenilir bir biçimde KE tanısını koyabilmekte ve tedavi sonuçları yine histeroskopi ile takip edilebilmektedir. Etkin tedavi ile de IVF sonuçlarında iyileşme sağlanabilmektedir. Ancak, yine
de, RIF hastalarnda KE’in rolünü ve tedavisinin, IVF sonuçlarına etkisini değerlendiren prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
.
