AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTEDE IUI vs. IVF

AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTEDE

IUI vs. IVF

Dr. Erbil DOĞAN

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıları ve Doğum Anabilim Dalı

Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı Yardımcı Üreme Teknikleri Ünitesi

Üreme Tıbbı Derneği Kursu, 4-5 Kasım 2010 İzmir

Açıklanamayan infertilite tanısı

• Diğer sebeplerin dışlanması ile koyulur

+ + ^{1-2 yıl veya}

>35 yaş 6 ay

•Normal HSG

•Normal sperm analizi

•Normal Ovulasyon

Düzenli Koitus

Tanı dışlama ile koyulduğundan hangi testlerin kullanıldığı ve kalitesi önemli

• %10-20(Balen,2003)

• %25–30 (Evers, 2002; Smith et al., 2003)

• %10–15 (Laparoskopi yapılmadan)

• <%10 (Laparoskopi sonrası; Gordon&Speroff, 2002)

Prevalans

ESHRE TASK FORCE / ASRM

Açıklanamayan İnfertilite

Gebelikle kesin ilişkili testler ( standart  temel)

I. Konvansiyonel Semen Analizi

II. Tuba geçirgenlik testleri (HSG; anormal HSG’de L/S)

III. Ovulasyon testleri (midluteal P , idrar LH...)

ESHRE TASK FORCE

Açıklanamayan İnfertilite

II. Gebelikle kısmen ilişkili testler

I. Postkoital test

II. Antisperm antikorlar

III. Zona-free hamster egg penetration test

III. Gebelikle ilişkili olmayan testler

I. Endometriyum biyopsisi II. Varikosel tespiti

III. Klamidya testleri

• Ovulasyon bozuklukları

– LUF; aneuploid oositler

• Sperm fonksiyonları

– Oxidatif stress ve DNA hasarı

• Fertilizasyon

• Tubal fonksiyon

• Çevresel faktörler

• İmplantasyon

• Lokal –periton faktörleri

• Erken embriyo gelişimi

• Embriyo-endometriyum ilişkileri

• Genetik-imprinting

• Minimal endometriyozis

3-4 zamanlı koitus

3-4 Doğal siklusda IUI 3-4 CC + IUI

3-6 Gonadotropin / IUI

IVF

TEDAVİ

Siklus başına gebelik oranları

Guzick et al, 1998

Bekleme 1.3-4.1 %

IUI 3.8

CC 5.6

CC + ^{IUI 8.3}

HMG 7.7

HMG + ^{IUI 17.1}

IVF/ICSI 20.7

IUI

• European ivf monitoring program 2004

• 19 ülkede 98.388 IUI:

– 12.081 doğum (12.3% per cycle), – 87% tekil;

– 13% çoğul

Andersen et al., 2008

IUI IUI

Doğal Siklusda IUI

• 4 çalışma 990 kadın:

– infertilite süresi 1.7 – 6.5 yıl

– Çift başına %7, siklus başına %3 gebelik farkı – 3 siklus IUI orta derece fayda

– NNT: 14 IUI’da kontrol grubuna göre 1 ekstra gebelik

FSH/IUI tek başına IUI’a üstün mü?

• Canlı doğum oranı FSH/IUI’da daha fazla (OR:2.1;95%CI1.2-3.5)

• Canlı doğum oranı %8.9

• Gonadotropinlerle stimülasyon 12 siklusda ekstra bir gebelik elde edilir.

• FSH ekstra fayda sağlamaz ancak çoğul gebelikler anlamlı olarak artar!!! (29-%40)

FSH/IUI Bekleme tedavisine üstün mü?

• Gebelik oranı

– FSH/IUI 4.3%

– Bekleme tedavisi :%4.6

• İyi porognozlu (kısa infertilite süresi) hastalarda FSH/IUI daha iyi değil

• İnfertilite süresi >3yıl (11 siklus

FSH/IUI’da 1 ekstra gebelik )

FSH/IUI CC/IUI’dan daha mı etkilidir?

• 7 çalışma 556 çift

• Gebelik oranları FSH ile daha yüksek (OR:1.8;95% CI:1.2-2.7)

%5.7 gebelik farkı anlamlı değil (CI:-1.0 -12.5)

6 çalışma

FSH/IUI’da Başarıyı Etkileyen faktörler

• Yaş,İnfertilite Süresi, Sperm Kalitesi, tubal patency

• %30 mono ovulatuar - %15 hiperstimüle

• Tedavi kararı verirken;

– Maliyet gebelik oranlarındaki hafif artışı kompanse eder mi?

– Monitörizasyonun süresi; hasta rahatsızlığı;

OHSS ve çoğul gebelik gibi komplikasyonlar göz önüne alınmalıdır.

• SONUÇ: Orta derecede sonuçlar elde

etmek için IUI tedavisi ovarian stimülasyon gerektirir.

• Ancak yüksek çoğul gebelik oranları

nedeniyle, IUI IVF’in yerine kullanılan kötü bir tedavi seçeneğidir.

• Daha hafif stimülasyonlar ile yapılan IUI

tedavileri ve tedavilerin sıralamaları ile ilgili

daha fazla çalışmalara ihtiyaç var!!

CC/IUI vs Low dose FSH/IUI

CC +IUI 199 siklus

75ü FSH +IUI 207 siklus

Canlı doğum /siklus %10 %8.7 NS

Kümülatif gebelik %38 %34.3 NS

Canlı doğum %28.2 %26.9 NS

Çoğul gebelik %7.4 %4.3 NS

19-38 Yaş

>24ay infertilite TMS>1milyon

Siklus iptali: >3 folikül >14mm

Dankert et al. 2007

5 RCT, 231 çift (Meta-analiz) Gebelik oranı oral OI de daha az

( OR 0.40 % 95 CI 0.17-0.80)

Canlı doğum, abortus, ve çoğul gebeliklerde fark yok

Metodolojik eksiklikleri:

•Yeterli hasta yok (ineffective power)

•CC grubunda hcg yapılmamış

2002

2006

Çalışma yok 7 çalışma

4 çalışma 1 çalışma

Çalışma yok

Doğal siklus IUI vs K OH + IUI

OR=1.68

OR=1.68

KOH+IUI

IUI

KOH + IUI vs KOH + TI

KOH + IUI TI+ KOH

OR=2.14

OR=2.14

KOH + IUI vs Doğal Siklus + TI

KOH + IUI

Doğal siklus + TI

OR=3.20

OR=3.20

SONUÇ:

KOH+IUI tek başına IUI’a göre canlı doğum oranlarını arttırır.

KOH’da IUI ile gebelik şansı TI’a göre daha fazladır

NNT 13 (1-3 siklus KOH+IUI için)

KOH+IUI vs Bekleme ? %30-40 gebelik olasılığı olan 253 çift randomize

KOH+IUI Bekleme PR: %33 %32

OPR: %23 %27 (RR: 0·85, 95% CI 0·63–1·1)

İyi prognozlu İyi prognozlu hastalarda hastalarda IUI için acele IUI için acele

edilmeyebilir, edilmeyebilir,

6 ay beklenebilir

6 ay beklenebilir

Multifoliküler gelişim KOH+IUI’da gebelik oranını artıyor mu?

>14mm Folikül Gebelik^(%) Çoğul gebelik ^(%)

1 7.9 -

2 7.5 18.5

3 10.5 27.5

Gebelik oranları benzer, ancak çoğul gebelikler artıyor

Hum Reprod 2006

Açıklanamayan infertilitede IVF

SART

Canlı Doğum % 35 (SART 2005) ESHRE

Klinik gebelik/ET % 32.5 (ESHRE 2006)

(De Mouzon et al. Human Reproduction 2010)

(MMWR Surveill Summ. 2008 Jun 20;57(5):1-23 )

2005

IVF vs Bekleme

CC

IUI

KOH+IUI

GIFT

IVF VS BEKLEMEK

OR: 3.24 [ 1.07, 9.80 ] Gebelik

Canlı Doğum

OR:22.00 [ 2.56, 189.37 ]

SAYILAR

AZ!!!

IVF VS IUI

Canlı Doğum

OR:1.96 [ 0.88, 4.36]

SAYILAR

AZ!!!

IVF vs KOH+IUI

SAYILAR AZ!!!

OR:1.15 [ 0.55, 2.42]

IVF –Açıklanamayan İnfertilite

• İVF’in diğer tedavilere göre canlı doğum oranları olarak üstünlüğü bilinmemektedir.

• Hasta sayıları az

• Canlı doğum oranları bildirilmemiş

• OHSS, çoğul gebelik??

• Maliyet??

Yeni veriler olana kadar bu çiftlerde IVF birinci tedavi olarak tercih edilemez. Daha az invaziv tedaviler öncelikle tercih edilmelidir.

Author’s conclusion:

3 YIL İÇİNDE

TOPLAM %83 GEBELİK

•Hastaların %13’ü IVF ile gebe kalmış

•IVF, IUI ve Oİ’un gebeliklere katkısı benzer

Hum Rep. 2010

CC+IUI

>40 HASTALARDA BU TEDAVİ PLANI TERCİH EDİLMEMELİDİR

RBM Online 2009

HMG±cc+IUI

Gebelik:%5-10/siklus Canlı doğum:< %5

RBM Online 2009

RBM Online 2009

IVF&ICSI

Gebelik:%11-18/siklus Canlı doğum: %8-10

35 yaş %15;

43 yaş %111

daha fazla canlı doğum

1 yıl önce IVF

Canlı doğum %23.5 %39.2 (p<0.01) Çoğul gebelik %13.3 (1üçüz, 1 dördüz) %10.1 (p=0.55) Gebeliğe ulaşma 69gün 44gün (p=0.02) Maliyet/canlı doğum $39.637 $46.325

2 Siklus KOH+IUI

272 çift

1 Siklus İVF

(1 Fresh ve 1 frozen cycle) 176 çift

Yaş:33

Açıklanamayan Hafif erkek faktör

Chambers et al. 2010

Konvansiyonel protokol Hızlandırılmış protokol 3 siklus CC/IUI

3 siklus Gonadotropin /IUI

3 siklus CC/IUI

6 siklusa kadar IVF

(2 frozen cycle)

6 siklusa kadar IVF

(2 frozen cycle)

21-39 yaş

Patent fallop tüpü TMS>15milyon

No stage 3-4 endometriosis Normal ovarian reserve

CC/IUI: %7,6/siklus FSH/IUI: %9,8/siklus FAST TRACK IVF: %32,7/siklus

Gebeliğe ulaşma süresi 11 ay

8 ay • Hızlandırılmış

protokolde gebeliğe ulaşma daha çabuk

• Canlı doğum başına toplam maliyet 9.846$

daha az

KOH+IUI

6 SİKLUS MNC IVF

6 SİKLUS IVF e SET 6 siklus

SAĞLIKLI TEK CANLI DOĞUM Çoğul gebelik

Gebelik komplikasyonları, maliyet 12 aylık

süre

SONUÇ???

Tedaviye karar verirken

• Sadece başarı oranları (gebelik) değil

– Tedavi metodunun elde edilebilirliği – Maliyeti

– Yan etkileri – Tatminkarlığı

– Metodun invazivliği

– Çiftlerin tedavi metodu ile uyumu

SONUÇ

• Unstimüle IUI gebelik oranını arttırmaz

• CC/IUI: %5-7/siklus gebelik

• IUI/Ovaryan stimülasyon: orta derece gebelik (OHSS ve çoğul gebelik riski)

• IUI/Hafif stimülasyon: etkinliği kanıtlayacak büyük çalışmalara ihtiyaç var

SONUÇ

• Klasik dozlarda FSH ile KOH+IUI’da çoğul gebelik oranları hala yüksektir (%10-%40)

• IVF ile 1 veya 2 embriyo transferi FSH/IUI’dan daha güvenli tedavidir.

• Daha hafif stimülasyon protokolleri ve frozen embriyo transferi ile destekli eSET ile

açıklanamayan infertilite ve hafif erkek

faktör infertilitesinde IVF 1. basmak tedavi olabilir.

TEŞEKKÜRLER