ASİT-ASSİT. Prof. Dr. Yüksel SEÇKİN İnönü Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı

ASİT-ASSİT

Prof. Dr. Yüksel SEÇKİN İnönü Üniversitesi

Gastroenteroloji Bilim Dalı

Tanım

• Normal olarak periton boşluğunda, diğer seröz boşluklarda olduğu gibi az miktarda (<50ml) ve yüksek proteinli (4 gr/dl) bir sıvı vardır.

• Periton boşluğunda normalden fazla-patolojik

miktarlarda serbest sıvı birikmesine assit, bu

sıvıya ise assit sıvısı denir.

Etyoloji (Portal HT)

• Siroz

• Alkolik hepatit

• Akut KC yetmezliği

• Budd-Chiari sendromu

• Kalp yetmezliği

• Konstruktif perikardit

Etyoloji

(hipoalbüminemi)

• Nefrotik sendrom

• Protein kaybettiren entoropati

• Ciddi malnutrisyon

Etyoloji

(peritoneal hastalıklar)

• Malign assit

• Tbc

• Eozinofilik gastroenterit

• Periton diyalizi

Diğer nedenler

• Şilöz

• Pankreatik

• Miksödem

• Hemoperitoneum

• Ürolojik yaralanmalar

7

Etiyoloji

■

Siroz (%75)

■

Malignite (%10)

■

Kalp yetmezliği (%3)

■

Tüberküloz (%2)

■

Pankreatit (%1)

■

Diğer nadir sebepler

8

Hastanın Değerlendirilmesi

■ Anamnez

■ Muayene

■ USG

■ Asit tetkikleri

9

Semptomlar

■

Karında şişlik ve gerginlik, umblikal herni, karın ağrısı

■

Sarılık

■

Nefes darlığı

■

Ateş

■

Kilo kaybı

ASSİT-FİZİK MUAYENE

• Splenomegali

• Spider anjiom

• Palmar eritem

• Hipotenar ve tenar atrofi

• Abdominal kollateraller

• Jinekomasti

• Lunula kaybı

• Parotis hipertrofisi (alkolik kronik kc hastalığı)

• Juguler venöz dolgunluk

• Akciğerde raller

• Umbilikal nodül (Sister Mary joseph nodülü)

• Batında kitle

• Lenfadenomegali ( + B semptomları)

Assit muayenesi

• Diffüz şişlik, kurbağa karnı görünümü

• Göbek dışa fırlamış olabilir

• Göbek aşağı doğru kaymıştır

• Işınsal perküsyon

• Serbest asit varlığı

• Dama tahtası matite

• Dalgalanma hissi

Assit muayenesi

Dalgalanma hissi

15

USG

■ ASSİT ve Sarılık için en önemli tetkik

■ FM ‘de sıvı miktarı 1500 ml ise matite alınır, 100 ml USG ile tespit edilir.

PARASENTEZ

• Sırtüstü yatar durumda sol alt kadrandan (spina iliaka anterior süperior ile göbeği birleştiren

çizginin 1/3 dış ve orta kısmının kesiştiği nokta)

• Mc Burney noktasının simetriği

• Göbek altında orta hattan ( avasküler olduğundan tercih edilir) parasentez yapılabilir.

• Karın ameliyatı geçiren hastalarda ponksiyon yeri,

cerrahi skar dokusunun uzağında olmalıdır.

parasentez

• Görünüm

• Hücre sayımı ve tipleri

• Total protein

• Albümin

• Kültür

• Glukoz

• LDH

• Gram boyama

• Tbc

• Sitoloji

• Amilaz

• Billurubin

• Trigliserid

19

Serum-asit albümin gradienti (SAAG)

■ SAAG= (Serum alb)-(asit alb)

■ Sınıflandırmada en önemli parametredir.

■ SAAG ≥ 1,1 gr/dl olması % 97 doğrulukla Portal HT asiti.

20

SAAG ⇑

*Sinüzoidal Portal Hipertansiyon

1. Karaciğer Hastalığı -Siroz

-Alkolik hepatit

-Fulminan KC yetmezliği -Yaygın KC metaztazı -Hepatik fibroziz

-Gebeliğin akut yağlı karaciğeri 2. Karaciğerde Konjesyon

-KKY, Konstriktif perikardit, TY

-Budd-chiari send. Veno-okluziv hast.

21

SAAG ⇓

■

Maligniteler

-Peritoneal karsinomatozis

■

Enfeksiyonlar

-Bakteriyel, tüberküloz, fungal ve HIV’e bağlı peritonit

■

Hipoalbüminemi

-Nefrotik send.

Şiddetli malnütrisyon

■

Diğer sebepler

-Pankreatit ve safra asiti -Over hastalıkları

22

TEDAVİ

■ Yatak istirahati

■ Alkol alımı

■ Sodyum (2-4gr)

■ Su kısıtlaması (Na: 120 mmol)

■ Diürez: 0,5 kg, ödemi olanlarda 1 kg’ı aşmamalı

■ Parasentez

■ Transjug İntrahep portosistemik şant (TİPS)

■ Peritoneovenöz şant ve KC Tx

23

Asit tedavisinde konsensus

1. Derece asit: Tuz azaltılması

2. Derece asit: Yatak istirahati-Tuz kısıtla-

Diüretik (Spironolakton 100-200 mg gerekirse Furosemid 40 mg)

3. Derece asit : Yatak istirahati-Tuz kısıtla-

Diüretik- Parasentez (<5 lt>>> plazma genişletici -

>5 lt Albümin (8 gr/lt asit)

24

Refrakter Asit

(tuz kısıtlaması ispatlanarak)

1. Tedavi süresi: 1 haftalık yoğun diüretik tedavisi ve tuz kısıtlaması

2. Cevap yokluğu: 4 günde kilo kaybı < 0,8 kg

3. Erken asit oluşumu: Tedavi sonrası 4. haftada asitin tekrar ortaya çıkması.

4. Diüretik komplikasyonları: böbrek bozukluğu, Cre 2 mg/dl’den fazla bir yükseklik olmasıdır.

Hiponatremi (125 mmol/dl).

25

Refrakter Asit Tedavisi

■ Tekrarlayan total parasentez

■ Tolere edilebildiği diüretik tedavisi.

■ Parasentezi tolere edemezse, kontrendike ise veya yetersiz olduğu durumlarda TİPS düşünülmelidir.

■ Ayda 3’den fazla parasentez ihtiyacı olan hastalarda TİPS uygulaması düşünülmelidir (ensefalopati riski, pratik uygulama ve hastanın isteği dikkate

alınmalıdır).

26

27

TİPS Komplikasyonları

■ %30 hepatik ensefalopati gelişir,

■ Bir yılda %70 şant stenozu ve tıkanıklığı oluşur,

■ Child C hastalarda TİPS’e bağlı mortalite artışı olabilir.

28

Peritonit

Travmatik asitlerde düzeltilmiş nötrofil sayısı kullanımalı (her 250 eritrosit için 1 nötrofil veya her 750 eritrosit için 1 lökosit çıkartılmalı)

Kültür polimikr PNL 250 ↓ Polimikrobik bakterasid:

(iğnenin barsak içine girmesi )

Kültür + PNL 250 ↓ Bakterasid:

Kültür - PNL 250 ↑ nötrositik asit:

Kültür + PNL 250 ↑ SBP:

Mesajlar

• Asitin en sık nedenleri siroz,kalp yetmezliği, malignitedir (ülkemiz için tbc de

unutulmamalı)

• Asit hücre sayımı, SAAG, asit total proteini olmazsa olmaz!

• Asit PNL>250/mm = SBP

• Tens asit = büyük volüm parasentez (litre

başına 6‐8 gr albümin)