Ürogenital Sistem Muayenesi. Prof. Dr. Aydın Ece Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı

(1)

Ürogenital Sistem Muayenesi

Prof. Dr. Aydın Ece

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı

(2)

7.02.2020 2

(3)

7.02.2020 3

(4)

7.02.2020 4

(5)

Böbrek Muayenesi

• İnspeksiyon:

– Belirgin boy kısalığı (KBY) – Kirli soluk renk (KBY)

– Yüzde ve alt ekstremitelerde ödem: NS, AGN – Aydede yüz: Steroid kullanımı

– Kaşektik yüz: KBY

– Karın çevresinde genişleme: Wilm’s tm. Assit, Stria, Selülit, Purpura

– Skrotal ödem

7.02.2020 5

(6)

7.02.2020 6

(7)

7.02.2020 7

(8)

7.02.2020 8

(9)

7.02.2020 9

(10)

Palpasyon

• YD’da böbrek alt kutupları ele gelebilir

• Solunumla yer değiştirirken böbrekler palpe edilebilir

• Karında kitle ele gelebilir (Büyük böbrekler, Wilms, İleri derece VUR veya UP darlık)

• «Godet» bırakan ödem

• Assit palpasyonu: Ballotman

7.02.2020 10

(11)

7.02.2020 11

(12)

7.02.2020 12

(13)

7.02.2020 13

(14)

7.02.2020 14

(15)

7.02.2020 15

(16)

7.02.2020 16

(17)

7.02.2020 17

(18)

7.02.2020 18

(19)

7.02.2020 19

(20)

7.02.2020 20

(21)

7.02.2020 21

(22)

7.02.2020 22

(23)

7.02.2020 23

(24)

Perküsyon

• Traube kapalı: Sol böbrekte büyüme, kitle, polikistik böbrek

• Assit: Açıklığı yukarı bakan matite

• «Glob vesikal» açıklığı aşağı bakan matite

• Diğer karın içi kitlelerde karın içinde matite alınması

7.02.2020 24

(25)

7.02.2020 25

(26)

Oskültasyon

• Böğür bölgesinde üfürüm: Renal arter stenozu

• Böbrek hastalığı (AGN gibi) sonucu hipervolemi ve kalpte üfürüm

7.02.2020 26

(27)

7.02.2020 27

Renal ve Ürolojik Bir Bozukluğun Belirtileri

• İdrar miktar ve içerik anormalliği (^Hematüri,

piyüri, proteinüri, bakteriüri, kristalüri, poliüri, pollakiüri, oligüri, anüri)

• İşeme şekli

• Belirtisiz (Asemptomatik-tarama testleriyle)

• İdrar yolu dışı sistemlerin belirtileri

• Büyüme geriliği

• Antenatal USG (Hidronefroz, kist)

(28)

7.02.2020 28

(29)

7.02.2020 29

Antenatal USG

• Fetüsteki ürolojik anomaliler için tanısal

• En sık üretero-pelvik bileşke tıkanıklığı sonucu gelişen hidronefroz

• Multikistik displastik böbrek

• Bilateral renal displazi veya agenez (Oligohidramniyos)

• Ağır infravezikal obstrüksiyon: Posterior üretral valv (PUV)

(30)

7.02.2020 30

Rutin Yenidoğan Muayenesi

• Karın palpasyonu: Palpabl mesane, renal kitle

(hidronefroz, kistik hastalık, venöz tromboz, tümör)

• Oligohidroamniyos: Potter yüzü, pes ekinovarus, DKÇ, pulmoner hipoplazi (Renal agenez veya ağır displazi sonucu)

• Prune Belly Sendromu: Karın duvarı yokluğu, bilateral kriptorşidi, ürolojik anomaliler

• KVS ve GİS anomalisi: Ürogenital anomali birliktelik var

(31)

7.02.2020 31

(32)

7.02.2020 32

(33)

7.02.2020 33

ANAMNEZ

• Aile Öyküsü:

-Kalıtsal tubuler fonksiyon bozukluğu -Ailevi glomerulonefritler (Alport)

-Böbreğin kistik hastalıkları (Polikistik Böbrek, nefronofitizis, medüller sünger böbrek, glomerülokistik hastalık vb.)

 Aile ağacı (Pedigre)

• Doğum ve Neonatal öykü:

-Konjenital NS (ödemli, büyük plasenta) -Maternal enfeksiyon (özellikle sifiliz)

-Perinatal asfiksi + makroskopik hematüri + Trombositopeni / RVT -Umbilikal arter kateterizasyonu HT

(34)

7.02.2020 34

(35)

7.02.2020 35

(36)

7.02.2020 36

(37)

7.02.2020 37

(38)

7.02.2020 38

Böbrek Hastalarında Klinik

• Ağrı (böğür ağrısı, üreteral kolik)

• Büyük böbrek, Renal kitle

• Hematüri

• Proteinüri (Nefrotik / Nefritik sendrom)

• Akut böbrek yetmezliği

• Kronik böbrek yetmezliği

• Hipertansiyon

(39)

7.02.2020 39

İdrar Rengi

Sık Nedenler Seyrek Nedenler

Kırmızı Eritrosit, Hemoglobin, miyoglobin, porfirinler

Fenolftalein, ilaçlar, pancar

Turuncu Safra pigmentleri İYE ilaçları

Sarı Yoğun idrar, bilirubin, ürobilin

Havuç, fenasetin, nitrofurantoin

Yeşil Biliverdin, psödomonas Vitamin, diüretik

(40)

7.02.2020 40

İdrar Rengi

Sık Nedenler Seyrek Nedenler

Mavi Blue diaper sendromu

Nitrofurantoin

Kahverengi Asit hematin,

miyoglobin, safra pigmenti

Levodopa, sulfamid

Siyah-

Kahve-siyah

Melanin,

homojentizik asit, indikanlar,

Methemoglobin,

Levodopa, fenoller, demir

(41)

7.02.2020 41

Hematüri?

Santrifüje idrarda 40’lık büyütmeyle her sahada 5’den fazla eritrosit

• Taze kanama (parlak kırmızı, pıhtılı)

• Bekledikçe asit hematinden dolayı kahverengi olur

• Kahverengi idrarda eritrositler yoksa hemoglobinüri veya miyoglobinüri, alkaptonüri, porfiri veya gıda boyaları’dır

• Glomerüler hematüri: Hematüri + deforme eritrositler, eritrosit silendirleri veya proteinüri

(42)

7.02.2020 42

Hematüri

• Hiperkalsiüri (>4mg /kg/24 saat) Hematüri

• İşeme başlangıcında üretra kökenli, işeme sonunda mesane kaynaklı hematüri

• Tekrarlayan izole makroskopik hematüri atakları IgA nefropatisi

• Alport Hastalığı (Persistan mikroskopik hematüri, aile öyküsü)

• Üst üriner sistem hematüri/ kesin tanı - Renal biyopsi

• Alt üriner sistem hematüri/ kesin tanı - Sistoskopi

(43)

7.02.2020 43

Hematüri Nedenleri

• Glomerüler hastalıklar

• Enfeksiyon (Bakteriyel, viral, tbc, şistozomia)

• Hematolojik (Koagulopatiler, trombositopeni, orak hücre anemisi, renal ven trombozu)

• Taş

(44)

7.02.2020 44

Hematüri Nedenleri- Glomerüler Hst

• Tekrarlayan gros hematüri sendromu

• IgA nefropati

• İdyopatik (benin ailevi) hematüri

• Alport sendromu

• APSGN

• Membranöz glomerülopati

• SLE

• MPGN

• Kronik hastalık nefriti

• Henoch-Schönlein purpura nefriti (HSP)

• Hemolitik-üremik sendrom (HÜS)

(45)

7.02.2020 45

Hematüri Nedenleri

• Anatomik anormallikler (Konjenital anomaliler, travma, polikistik böbrek, tümörler)

• Vaskülit (Arterit, infarkt ve tromboz)

• İlaçlar (Siklofosfamid gibi)

• Uydurma-sahte

• Egzersiz

(46)

7.02.2020 46

(47)

7.02.2020 47

(48)

7.02.2020 48

Proteinüri

• Normal çocukta <150 mg/24 saat

• 24 saatlik idrar proteini:

Normal<4 mg/m²/saat Nefritik proteinüri= 4-40 mg/m²/saat

Nefrotik (Masif) proteinüri>40 mg/m²/saat

• Spot idrarda protein/kreatinin oranı:

Normal<0.2; Nefritik= 0.2-2; Nefrotik >2

• 2 yaş altında 24 saatlik idrar toplamak zor olduğundan spot idrarda protein bakılabilir.

(49)

7.02.2020 49

Proteinüri Nedenleri

• Nonpatolojik: Ortostatik, febril, egzersiz

• Geçici: Konjestif kalp yetmezliği, soğuk, epinefrin, konvülziyon, stres

• Patolojik: 1. Glomerüler proteinüri 2. Tübüler proteinüri

• Diğer: Lizozim, miyoglobin, hemoglobin

(50)

7.02.2020 50

Patolojik Proteinüri

• Glomerüler proteinüri

– Persistan

asemptomatik

– Nefrotik sendrom – Glomerülonefritler – Tümörler

– Konjenital

• Tübüler proteinüri

– Herediter (Sistinozis, Wilson Hst, Lowe sendr, PRTA,

Galaktozemi)

– Akkiz-Edinilmiş

(Antibiyotikler, interstisyel nefrit, ATN, Kistik hst.lar, Ağır metal zehirlenmesi-Hg, Altın, Pb, bizmut, Cd, Cu, krom)

(51)

7.02.2020 51

Bulanık kötü kokulu idrar

• İYE’yi düşündürür (özellikle dizüri, sık idrara çıkma- ateş, böğür ağrısı ile birlikte ise)

• İdrar soğuyunca kalsiyum pirofosfat bulanıklık yapar

• İYE tanısı: Uygun şartlarda toplanmış idrar, mikroskopi, kültür

(52)

7.02.2020 52

TAŞ veya KUM (Ürolitiyazis, kristalüri)

• Böbrek taşı; hematüri, İYE ve renal kolik nedeni olabilir

• Taş veya kum: Kalsiyum tuzları, ürik asit, sistin, sitrüvit (magnezyum-amonyum fosfat),

ksantin’den oluşur

• Böbrek taşı olan çocuklarda metabolik nedenler ekarte edilmelidir : METABOLİK TARAMA

(53)

7.02.2020 53

(54)

7.02.2020 54

Oligo-anüri

• Anüri: Hiç idrar yapmamak, <0.5 ml/kg/saat

• Oligüri: <400 ml/m²/ 24 saat veya bebeklerde <1 ml/kg/saat idrar

• Oligüri, sağlıklı böbreğin yetersiz perfüzyonu, parankimal böbrek hastalığı veya idrar

yollarındaki tıkanıklık sonucudur.

(55)

7.02.2020 55

Sık İdrar Yapma (Pollakiüri) ve Dizüri

• Çocuklar 5-14 yaş arası günde 4-8 defa idrar yapar

• Sık idrar: - Poliüri

- Azalmış mesane kapasitesi - Mesanenin tahrişi (İYE)

• Dizüri: - Üretrit - Sistit

- Vulvovajinit – Balanit

(56)

7.02.2020 56

POLİÜRİ(>1200 cc/m

²

/gün)

• Aşırı sıvı alımı

• ADH eksikliği

• Böbreğin ADH’ya yanıtsızlığı (Nefrojenik Dİ, Sistinozis, DRTA, Bartter Sendromu, Obstrüktif nefropati sonrası, Jüvenil nefronofitizis)

• Ozmotik diürez

(57)

7.02.2020 57

İdrar yoğunlaştırma defekti

• Bebekte; açıklanamayan huzursuzluk, gelişme

geriliği, ateş, dehidratasyon, hipernatremi

• Daha büyük çocukta;

poliüri, polidipsi, nokturnal enürezis

(58)

7.02.2020 58

Poliüri

• Primer polidipsi ile poliüri ayrımı, plazma ve idrarın göreceli osmolalitesi ve kontrollü su kısıtlamasına cevapla anlaşılır: Susuzluk testi

• Poliüri kaynağı hipofiz mi? Böbrek mi? Plazma AVP konsantrasyonu ölçülür veya DDAVP’ye

idrar cevabı kullanılır

(59)

7.02.2020 59

Poliüride Ayırıcı Tanı

• ADH yokluğu- Santral Dİ

• Nefrojen Dİ

• ADH-Kollektör kanal etkileşim kusuru

(Hiperkalsemi, hipokalemi, renal tübüler asidoz)

• Anatomik bozulma (Sickle-cell anemi, piyelonefrit, amiloidoz, nefrokalsinoz)

• Postrenal poliüri (Obstrüksiyonun kalkması)

• Diüretik ilaçlar

(60)

7.02.2020 60

İNKONTİNANS VE ENÜREZİS

• Gündüz idrar kontrolü: 3 yaşında

• Gece altını ıslatanlar: - 5 yaşında...%15 - 10 yaşında.... %7

• Primer nokturnal enürezis: kendini sınırlayıcı bir problem

• Sonradan gelişen (Sekonder) enürezis:

- Organik hast.

- Psikolojik

(61)

7.02.2020 61

Zayıf İdrar Akımı

• Yetersiz mesane kasılması

• Detrusor- sfinkter uyumsuzluğu (işeme disfonksiyonu)

• Zayıf idrar akımı + dolu mesane + erkek

çocuk PUV

(62)

7.02.2020 62

Hangi Yenidoğanlar İdrar Yolu Anomalisi için incelenmeli?

• İYE olan

• Hematüri

• Azotemi (dehidratasyon olmaksızın)

• Bel bölgesinde şişlik

• İdrar yapmama

• Mesanenin dolu kalması

• İdrar akımının normal olmaması

• Karında assit saptanması

• Anne, baba veya kardeşlerde idrar yolu anomalisi bulunması

(63)

7.02.2020 63

Genito-üriner anomalilerin tekrarlama riski

Genito-üriner problem Kardeşlerde tekrarlama riski

Bilateral renal agenez %34 Vezikoüreteral reflü %34 Unilateral renal agenez %15-20 Hipospadias (baba ve bir

kardeşte varsa)

%27

Kriptorşidizm %10

Posterior uretral valv %1-1.4 Mesane ekstrofisi <%1

(64)

7.02.2020 64

(65)

7.02.2020 65

(66)

7.02.2020 66

(67)

7.02.2020 67

(68)

7.02.2020 68

Genital sistem muayenesi

• Yenidoğanda genital sistem muayenesi

– Psödohermafroditizm

– Konjenital adrenal hiperplazi – Hipospadias-epispadias

• Kız çocuklarında rektal tuşe ile pelvis ^muayenesi

• Klitoris>10mm ise virilizasyon (KAH, Nörofibromatozis)

(69)

7.02.2020 69

• Küçük bebekte penis boyu<2 cm ise mikropenis

• Hipogonadotrop HG: Kallman sendromu, Prader-Willi sendromu, Septo-optik displazi

• Kaybolmuş testis sendromu

• Parsiyel androjen duyarsızlığı

(70)

7.02.2020 70

Genital Sistem Muayenesi-2

• 11 yaşından önce testis boyu 1.5-2 cm’dir, <1 cm ise karyotipleme gerekir

• Prepubertal çocuk ve bebekte testis >2 cm ise sitogenetik çalışma gerekir (Frajil X sendromu)

• Prader Orchiometresi ile testis boyu ölçülür

• Makro-orşidizm (Hipotiroidi, Frajil X, Testis tümörü)

(71)

7.02.2020 71

(72)

7.02.2020 72

(73)

7.02.2020 73

Erkek Çocuk

• Hipospadias- Sünnet edilmeyecek !

• Epispadias (meatus üstte), balanit (^Glansta

enflamasyon), Postit (Sünnet derisinde enflamasyon)

• Fimozis- Parafimozis

• Skrotumda kitle, Hidrosel, inguinal herni

• Kriptorşidizm, retraktil testis, testiste kitle

• Testis torsiyonu, tümörü, testis ve eklerinin enfeksiyonu, varikosel, hematosel

(74)

7.02.2020 74

(75)

7.02.2020 75

(76)

7.02.2020 76

(77)

7.02.2020 77

(78)

7.02.2020 78

(79)

7.02.2020 79

(80)

7.02.2020 80

(81)

7.02.2020 81

(82)

7.02.2020 82

(83)

7.02.2020 83

(84)

7.02.2020 84

(85)

7.02.2020 85

(86)

7.02.2020 86

(87)

7.02.2020 87

(88)

7.02.2020 88