Gastroözofagial Reflü
Dr. Öğr. Üyesi F. İlknur VAROL
Çocuk Gastroenteroloji, hepatoloji ve beslenme Bilim Dalı
Tanımlamalar
• Mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasına gastroözofagial reflü (GÖR)
• Mide içeriğinin ağıza geri gelmesine regürjitasyon
• Reflü olan mide içeriğinin ağızdan atılması kusma
• Mide içeriğinin özofagusa geri kaçtığında semptoplar ve
komplikasyonlar olursa buna gastroözofagial reflü hastalığı (GÖRH)
Epidemiyoloji
• İlk kez 1947’ de tanımlanan GÖR çocuklarda kusma ve regürjitasyonun en sık nedenidir
• Sağlıklı bebeklerde genellikle fizyolojik olup ilk iki yaş içinde kendiliğinden düzelir
• Fizyolojik GÖR 1-4 ay arasındaki bebeklerin %40-65’de vardır
• GÖRH 1/300 infantta görülür
GÖR sınıflandırılması
• Fizyolojik GÖR’de (happy spiter)
➢Bebek sağlıklıdır
➢Büyümesi normaldir
➢Reflü epizotu yemek sonrası gelişir
➢Eforsuz kusma
➢Uyurken kusma olmaz
➢Safrasız ve kansızdır
➢Asemptomatiktir
➢ Reflü distal özofagus ile sınırlıdır
GÖR sınıflandırılması
• GÖRH’da
➢Huzursuzluk, uyku bozuklukları
➢Öksürük
➢Ses kısıklığı
➢Göğüs ve boğazda yanma hissi
➢Diş çürükleri, halitozis
➢Otit, sinüzit
➢Siyanoz ve apne atakları
➢Aspirasyon pnömonisi
➢Büyüme geriliği
➢Sandifer sendromu
Patogenez
• Gastroözofagial bileşke bozuklukları (AÖS disfonksiyonu)
• Özofagusun motilite bozukluğu
• Düşük mide kapasitesi
• Mide boşalmasında gecikme
• Yüksek karın içi basıncı
• Dış faktörler (fazla yeme, yağlı gıdalar, sigara, akol ve ilaçlar)
• Genetik (13. kromozom üzerindeki lokus( 13q14))
GÖRH’na predispozan faktörler
• Nörolojik bozukluklar
• Opere edilmiş özofagus atrezisi
• KF, BPD ve amfizem gibi kronik akciğer hastalıları
• Helikobakter pilori enfeksiyonu
GÖRH’nın klinik bulguları
• Süt çocukluğu döneminde
➢Regürjitasyon
➢Tekrarlayan kusma
➢Kilo kaybı/ kilo alamama
➢Kolik
➢Yutma güçlüğü
➢Beslenirken başını geriye atma
➢Hematemez, melena
➢Anemi
➢Aspirasyon pnomonisi
GÖRH’nın klinik bulguları
• Büyük çocuklarda ve adölesanlarda
➢Göğüs ağrısı
➢Göğüste yanma
➢Regürjitasyon
➢Disfaji/odinofaji
➢Karın ağrısı
➢Hematemez
Ayırıcı Tanı
• Safralık kusma,
• Karında hassasiyet,
• Ateş,
• Vücutta döküntü,
• Hepatosplenomegali,
• Makro/mikrosefali,
• Baş ağrısı,
• Nöbet
gibi semptom ve bulguların varlığında diğer kusma ile gelebilecek hastalıklar açısından dikkatli olunmalıdır
GÖRH’nın komplikasyonları
• Özofajit- hemorajik özofajit
• Özofagial ülser
• Striktür
• Büyümede duraklama/büyüme geriliği
• Anemi
• Diş erozyonları/ Çürükleri
• Barret özofagusu
• Adenokarsinoma
• Sandifer sendromu
Tanı
• Öykü ve fizik muayeneye dayanır
• Öykü alırken mutlaka
➢Regürjitasyonun sıklığı
➢Kusma şekli
➢Beslenmenin sıklığı ve miktarı
Tanısal Testler
• Baryumlu üst GİS grafileri
• GÖR Sintigrafisi
• 24 saatlik pH monitörizasyonu
• Özofagoduodeneskopi ve biyopsi
• Manometre
• pH sensörlü multi-kanal intraluminal impedans
• Proton pompa inhibitörü testi (PPI)
• Baryumlu üst GİS grafileri
➢Pilor stenozu
➢Malrotasyon
➢Hiatus hernisi
➢Trakeoözofagial fistül Anatomik defektler
➢Özofagial halka
➢Antral cep
• Disfaji gelişen GÖR’lerde ilk seçenektir
• Duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür
• GÖR sintigrafisi
➢Teknestumla işaretli mama, süt veya portakal suyu
içirildikten sonraki 50-60 dakikalık sürede özofagusta radyoaktivite saptanıp saptanmaması temeline dayanır
➢Özofagusta bir kesitte bile radyoaktivite saptanması pozitif olarak kabul edilmekte ve normal olan kişilerde bile
görülebilen bu durum hastalık olarak kabul edilmekte
➢GÖRH tanısı ve izleminde rutin olarak kullanılması önerilmez
• 24 saatlik pH monitörizasyonu
➢Özofagusun maruz kaldığı asit miktarını
➢Reflünün sıklığını ve süresini
• Eksraözofagial semptomları ön planda olan
• Tedaviye yanıtsızlık durumunda
• Tedavi için verilen ilaç dozunun ayarlanmasında
• Semptaomlarla GÖR’ün ilişkisini göstermek için
• Cerrahi tedavi öncesi hastaların değerlendirilmesi için
• 24 saatlik pH monitörizasyonounun dezavantajları
➢Alkali reflü epizotlarını saptamaz
➢Asitin yukardan mı aşağıdan mı geldiğini saptamaz
➢İnvaziv ve pahalı
➢Sonuçları her zaman doğru değil
➢Her merkezde uygulanamaz
• Özofagoduodeneskopi ve biyopsi
➢Disfaji, odinofaji gibi semptomlar varlığında
➢Tedaviye rağmen düzelmeyen veya artan semptomların varlığında
• Reflüyü değil özofajiti saptar
• Özofagusun normal olması özofajitin olmadığı anlamına gelmez
• Endoskopi ile özofagus darlığı, özofagial veb, hiatus hernisi
• Biyopsi ile özofajitin şiddeti, enfeksiyöz ve eozinofilik özofajit
• Monometre
• AÖS basıncını ölçer
• Özofagial ve gastrik peristaltizimi gösterir
• GÖR tanısında duyarlılığı düşüktür
• Özofagus motilite bozukluklarının tanısında kullanılır
• pH sensörlü multi-kanal intraluminal impedans
• Temeli elektiriksel iletkenliğin ölçülmesi prensibine dayanır
• Hem asit hemde alkali reflü ölçümü yapılabilir
• Reflü epizotlarınon ayrıntılı özellikleri
• Reflü materyalinin ulaştığı yüksekliği
• Reflü tanısında altın standarttır
• Proton pompa inhibitörü testi (PPI)
Hafif-orta derece tipik reflü semptomları olan kendini ifade edebilecek çocukluk yaş grubunda kısa süreli (2-4 hafta)
ampirik tedavi denenebilir Tedaviden tanıya gidilebilir
Tedavi
• Nonfarmakolojik tedavi
➢Küçük bebekler
▪ 30-40 derece açı ile başı yüksekte yatırılma
▪ Sık aralıklarla düşük volümlü besleme
▪ Koyulaştırılmış formula
• Nonfarmakolojik tedavi
➢Çocuk ve adölesanlar
▪ Sol lateral yatma
▪ Baharat, çikolata, kafeinli içeceklerden kaçınma
▪ Bol giysiler giyme
▪ Obez olgularda kilo verme
▪ Sigara ve alkol kullanmayı sonlandırma
Farmakolojik Tedavi
• Farmakolojik tedavinin amacı; gastrik asit sekresyonunu
azaltmak veya sekrete olmuş asit tamponlanarak özofagusun asite maruziyetini azaltmaktır
• Oral antiasitler: Lokal olarak mide ve özofagustaki içeriğin asiditesini tamponlayarak semptomların hızlı ama kısa süreli rahatlamasını sağlar
Farmakolojik Tedavi
• Yüzey koruyucu ajanlar:
➢Aljinat içeren antiasitler gastrik içeriğin üzerinde visköz bir koruyucu bariyer sağlıyarak özofagusun aside maruziyetini
engeller
➢Sükralfat da gastroözofagial yüzeyleri kaplayarak ve safra asitlerine bağlanarak etki eder ve aljinatlardan farklı olarak hasarlı epitele bağlanarak özofajit tedavisinde de etkilidir
Farmakolojik Tedavi
• Gastrointestinal motiliteyi etkileyen ilaçlar
➢Metoklorpropamid
➢Domperidon
➢Betanekhol
➢Sisapirid
➢Baklofen
Farmakolojik Tedavi
• H2 reseptör antagonistleri
➢Midedeki pariyetal hücrelerdeki histamin 2 reseptörlerini inhibe ederek asit salgısını azaltan ilaçlardır
➢Simetidin
➢Ranitidin çocuklarda etkin olarak kullanılır
➢Nizetidin
➢Famotidin
Farmakolojik Tedavi
• Proton pompası inhibitörleri
➢H+K+ ATPaz enzimini inhibe ederek pariyeral hücrelerden asit salınımına engel olur
➢Omeprazol
➢Lansoprazol %90 nın üzerinde başarı oranları bildirilmiştir
➢Pantoprazol
➢Esomeprazol
Cerrahi Tedavi
• Uzun süreli farmakolojik tedaviye cevap alınamadığı durumlarda
• Özofajit ve komplikasyonları nedeniyle
• Tekrarlayan aspirasyon, apne
• Büyüme geriliği
• Barret özofagus
➢En sık açık veya laparoskopik olarak Nissen funduplikasyonu veya uyarlanmış şekilleri uygulanır
Sonuçlar
• GÖRH her yaşta görülebilir
• GÖR ve GÖRH ayırımının yapılması önemlidir
• Fizyolojik GÖR de ayrıntılı incelemeye ve tedaviye gerek yoktur
• GÖRH tanısı öykü ve fizik muayeneye dayanır
• GÖRH’ nın komplikasyonlarını önlemek için tanımak ve tedavi etmek gerekir
• GÖRH’nın tedavisinde öncelikle nonfarmakolojik tedevi sonra farmakolojik tedavi ve en son cerrahi tedavi düşünülmelidir
