AHMET GÜL

Kranio – Spinal Anomaliler

NTD-Spina Bifida Hemivertebra Diastematomyelia

“Tethered” kord

Dr. Ahmet Gül

MFTP Derneği Marmara Grubu 01.10.2017, İstanbul

Sunum planı

n 

Nöral tüp (NT), Nöro-Kranium/

Spina’nın kısa embriyolojisi

n 

Nöral tüp anomalileri (NTD)

n 

Nöral (spinal) kanal anomalileri

n  Vertebral kolon /Skleretom /Somit /

Notokord / Nöroenterik kanal etki-kalıntı anomalileri

Nöro-Kranio/Spinal ^Yapılar

n 

Nöral tüp

n  Beyin/Spinal kord (medulla spinalis)

n 

Nöral kanal /Somit yapılar

n  Skleretom/Myotom/Dermatom:

Vertebral kolon - Spinal kanal (nöral kanal) / Kranium (ilk 5 somite ve “unsegmented somitomers”/EMT-

ektorderm-mezoderm transformasyon, mezoderm, nöral krest), kaslar ve cilt

Notokord’un indüksiyonu sonrası nöral plate, nöro- ektoderm’de

n  Primer nörulasyon- Ektoderm, Açık NTD

n  Sekonder nörulasyon- Sakral 3-4 ve “caudal”, mesoderm kökenli /EMT- epitel mezoderm

transformasyon,

Kapalı NT, Nöral kanal/

spinal kord anomaliler

Nörulasyon; e 21-28 günler

Sadler TW, 2005

Nöral tüpün füzyonu/Anterior ve Posterior nöropor’ların kapanması

e25.gün

e28.gün

Copp AJ, Greene NDE, 2013

n  Kapanma1:“Hindbrain”–Posterior nöropor yönü

n  Kapanma2:Anterior nöropor / “Hindbrain” yönü

Nöral tüpün kapanma yerleri

Nöro-Kranio/Spinal Anomaliler

n  Açık nöral tüp

n  Anensefali

n  Açık SB-Myeloşizis

n  Kranio-raşizm

n  Kapalı nöral tüp +Açık spina-cilt

n  Sefalosel/Ensefalosel

n  Meningosel/Meningomyolosel (“herniated”, “cystic”NTD -SB), SB “occulta”

n  Anterior sakral meningosel

n  Kapalı nöral tüp +Kapalı spina- cilt

n  Lipomeningosel

n  Terminal myelosistosel

n  Spinal kord (“simple dysraphic”)

n  Intradural lipoma

n  Filum terminale lipoma

n  “Tight” filum terminale

n  Persiste terminal ventrikül (5.vent)

n  Notokord/nöroenterik kanal

etki/Kalıntı (“complex dysraphic”)

n  Diastematomyelia

n  Dermal sinüs / Dorsal enterik fistüla

n  “Caudal” regresyon sendromu

n  Segmental spinal dysgenezis

n  Nöroenterik kist

n  Vertebral

n  Asomia (agenesis)

n  Hemivertebra (kama) n  Kelebek vertebra

n  “Coronal cleft”

n  Blok vertebra

n  Hipoplazia

Greene NDE, Copp AJ, 2009 Arcalis N et al., 2011

Nöro-Kranio/Spinal Anomaliler

n 

NTD-Spina Bifida (SB)

n 

Hemivertebra

n 

Diastematomyelia

n 

“Tethered” (gergin/bağlanmış) kord

n  Açık nöral tüp/Açık kranium - spina ve cilt

(primer nörulasyon sorunu)

n  Açık NTD: Anensefali, Açık SB-myeloşizis, Kranio-raşizim

n  Kapalı nöral tüp/Açık kranium – spina + cilt (Skleretom/mesoderm gelişim sorunu)

n  Kapalı NT-D: Sefalosel / Ensefalosel, Meningosel / Meningomyelosel (“herniated”, “cystic” NTD-SB), SB

“occulta”(gizli)

n  Kapalı nöral tüp/Kapalı kranium – spina – cilt

(Vertebral kolon / Spinal kanal / Notokord/Nöroenterik kanal

n  Hemivertebra, Diastematomyelia, Lipomeningosel,

“Tethered” gergin kord, sekonder nörulasyon ve notokort/nöroenetrik kanal etki/kalıntı…

Nöral tüp ve Kranium/Spina

Nöro-Kranio/Spinal Anomaliler sıklık ve oranları

n  NTD (“Neural Tube Defects”): 1-2/1000

n  SB: %50

n  >%90 Açık NTD, Açık spina bifida

n  <%10 Kapalı NT/Açık Spina, Meningosel, Meningomyolosel

n  Anensefali: %40

n  Sefalosel/Ensefalosel: %8.5, Oksipital en sık

n  İniensefali/Kranioraşizim: %1.5

n  Diğer spinal anomaliler görece nadir

n  Genel olarak %80-90 morbidite /Mortalite

SOGC Clinical Practice Guideline, No.314, 2014, ACOG 2003

NTD genel bilgiler

n  %90-95’de aile öyküsü yok

n  Folik asit seviyesi normal ancak işlenmesinde direnç olabiliyor…

n  Risk faktörleri

n  DM-kontrolsüz, obezite, anti-folat tedaviler, valproik asit, karbamezapin kullanımı

n  Daha önce NTD, %1 tekrarlama oranı

n  Tekrarlamasını önlemek için 4-5 mg/gün folik asit, gebelikten 3 ay önce ve birinci trimester, %50-70 azaltıyor

n  Ayrıca Tip I DM, Anti-epileptik tedavi alanlar, kendisi NTD, aile öyküsü (+) ise 4-5 mg/gün (risk faktörü olamyanlarda 0.4 mg/

gün gebelikte)

n  Doğum şekli için RCT yok…MC, MMC, EC durumunda C/S

n  Eurocat çalışması, 2003-2007: %68 tespit oran

SOGC Clinical Practice Guideline, No.314, 2014

NTD-Spina bifida:

Klinik sorunlar

n  NTD-Açık Spina Bifida-myeloşizis ve kranioraşizm en ağır formları

n  Lezyona kaudal duyu ve motor kaybı

n  Yürüme sorunları

n  İnkontinans

n  Hidrosefali, şunt ihtiyacı, tekrar operasyonlar

n  Vertebral deformiteleri

n  Gergin kord sendromu

n  Genito-üriner ve gastro-intestinal sorunlar

Copp AJ, Greene NDE, 2013

AFP mom ve NTD

AFP >2.0 - 2.5 mom

AFP ve NTD

n  AFP ile NTD’lerin %71-90’nını tespit etmek mümkün (AFP >2.0 - 2.5 mom )

n  %1-3 yanlış pozitif

n  AFP artışı: Cilt sorunlarında, Batın ön duvar

“defect”’lerinde, iumf, fetal nefrozis, plasenta sorunlarında…

n  16-22 hf tercihen, I.trimester AFP ile NTD’lerin

%50’ni tespit etmek mümkün, önerilmez

n  Hedefli USG ile NTD taraması daha başarılı, %95-100 SOGC Clinical Practice

Guideline, No.314, 2014

USG: Açık SB durumunda kranial bulgular, 18-22 hf

%98.9 Açık SB

%1.1 Kapalı SB

n  %97 Muz belirtisi

n  %88 Limon belirtisi

n  %97 CM kapalı

n  %58 VM

n  Serebellar çap, BPD, HC düşük persantil

n  %90 gebelik terminasyonu

n  %6 kromozom anomalisi

Bahimann F et al., 2015

%67 lumbar, %24

sakral, %7 torasik

NTD / SB durumunda Kromozom anomalisi

NTD: T18, T13, Klienfelter, Triploidi...

İzole NTD’de genel olarak beklenmez

Sepulveda W et al., 2004 Bahimann F et al., 2015

Nöro-Kranium ve Spina’nın USG ile değerlendirilmesi

n 

Temel MSS’de nöro-kranium/spina:

Kranium, LV, CM, Spina…

n 

Spina: Transvers ve Sagital kesitler

n 

Nörosonografi’de nöro-kranium/spina:

Kranium, LV, CM, Spina ve diğer yapılar…

n 

Spina: Transvers, Sagital ve Koronal

ISUOG, 2007

ISUOG, 2007

Üç osifikasyon Korpus

İki transvers proses

Kranio/Spinal USG: Kranium, Spina

II.tr: S5 izlenmez

Spina bifida / Sefalosel/Ensefalosel/

SB “occulta”, MC, MMC

SB “occulta”

MC

MMC

MMC

SC, EC

Akrani/Eksensefali / Anensefali

NTD’nin

%40-50’si

AçıkNTD

Anterior nöropor açık Kranial defekti

Meningsler ve nöral doku amniotik sıvı ile temas

halinde ve liziz-nekroz

Sefalosel

n 

Nöral tüp kapalı

n 

Kranial

mesoderm-

skleretom sorunu, kranial defekt

n 

Defekt’den

“hernia” olan;

n  Menings:Sefalosel

n  Beyin:Ensefalosel

n  Meckel-Gruber S.

Kapalı NT

PKB, MGS

Ensefalosel

n  Nöral tüp kapalı

n  Kranial mesoderm-skleretom sorunu, kranial defekt

n  Defekt’den “hernia” olan Beyin:Ensefalosel

n  Mecker-Gruber sendromunun bir parçası olabilir…

Spina bifida (myeloşizis)

n  Nöral tüp açık

n  En ağır NTD

n  NTD’lerin %50’i

n  Limon, Muz belirtisi>%90

n  Arnold-Chiari-II malform.

Açık NTD/SB

Spina bifida (myeloşizis)

n  Nöral tüp açık

n  CM kapalı

n  VM

İniensefali/Kranioraşizm

n  Nöral tüp açık

n  Kranial defekt

n  Spina bifida

n  Baş aşırı

ekstansiyon

Açık NTD/SB

Spinal Meningosel

n  MC, görece nadir

n  Nöral tüp kapalı

n  Skleretom/spinal kanal defekt’inden menings

“hernia”

Kapalı NT/SB-MC

CM: N

12 hf

18 hf

NT kapalı / Açık SB, Meningosel

CM<2.0 mm, muz b.(+)

NT kapalı / Açık SB, Meningosel

CM:5.0 mm, Muz b.(-), sağlıklı-15 aylık

23 hf

Meningomyelosel

n  MMC, görece nadir

n  Nöral tüp kapalı

n  Skleretom/spinal kanal defekt’inden menings ve

nöron dokusu

“hernia”/

adezyon

n  VM ve CM kapalı

Kapalı

NT/SB-MMC

Meningomyelosel

n  Nöral tüp kapalı

n  Skleretom/spinal kanal defekt’inden menings ve nöron dokusu

“hernia”, septasyonlar, adhezyonlar

Lipomeningosel/Kapalı NT ve Spina CM: S4-5

CM: N

NTD - 12 hf, BS/BS-OB:>1

Normal

n 

Asomia (agenesis)

n 

Hemivertebra

n 

Kelebek vertebra

n 

“Coronal cleft”

n 

Blok vertebra

n 

Hipoplazia

Vertebra korpusu, “notocord” etkisi ile “sclerotome”’dan, ventral/

dorsal iki “ossification” (9-12 hf) merkezinden gelişmektedir...

Vertebra gelişimsel anomalileri

Hemivertebra, Skolyoz

n 

Hemivertebra:Vertebrann yarısının kemikleşme sonucu, sağ-sol

lateral/dorsal/ventral hemivertebra

n 

Skolyoz

n 

NTD,

sendromlar eşlik edebilir

n 

%75’ne cerrahi tedavi gerekiyor

n  L3, S1 hemivertebra

n  T12 kosta agenezi _n Skolyoz

2006

CMs >L2-3 altında:

Gergin kord ve spinal kanal / spinal kord

anomalileri için izlem…

L2

Konus medullarisin (CMs)

görüntülenmesi /Sagital kesit

CMs L2: Normal

CMs S4-5:

Lipomeningosel

“Tethered” (gergin) kord

n 

Diastematomyelia (split cord, diplomyelia)

n 

Lipomeningosel

n 

Dermal sinus traktüs

n 

Enterik fistula

n 

Kalın filum terminale >2.0 mm

n 

SB “occulta”

n 

MMC

n 

NTD cerrahi onarım sonrası

Diastematomyelia

n  Primitif nöro-enterik kanal, notokord kalıntı etk.

n  %85 female

n  Tip I ve II diastematomyelia

n  Tip I (%50) : iki hemikord, ayrı dura

n  Tip II(%50) : iki hemikord, tek dura

n  Osteo-kartilaj septum, %80 T1-L5

n  CMs-konus medullaris, L2-3’ün altına uzanır

n  %85’de hemivertebra ve diğer vertebral anomaliler…

n  MS-AFP normal…Karyotip normal Allen LM et al., 2000 Has R et al., 2007

Diastematomyelia:

eşlik eden/cilt-ciltaltı işaretleri

%

n 

Hipertrikozis 56

n 

Kapiller hemangioma 26

n 

Dermal sinus 22

n 

Subkutanous lipoma 11

n 

Kalın filum terminale

40

Allen LM et al., 2000

Has R et al., 2007

n 

Bel, ekstremite ağrısı

n 

Yürüme sorunları

n 

Mesane ve bağırsak disfonksiyonu

n 

Motor zayıflık, duyu kayıpları

n 

Spinal deformite, skolyoz

n 

“Club” ayak

n 

Sympatetik distrofi

Diastematomyelia vb...

“Tethered” (gergin) kord

sendromunda klinik bulgular

Diastematomyelia

n  Osteoz vb septum

n  Spinal kanal

genişliyor, transvers prosesler uzaklaşıyor

n  CMs L2-3’ün altında

CMs S2-3

Diastematomyelia

Kemik septum

Diastematomyelia, CMs S2-3

Özet Bilgiler

n  NTD görece sık, 1-2/1000

n  NTD’nin >%90’ı SB ve anensefali

n  USG: Muz ve Limon belirtisi, CM kapalı mı, VM, kranium, spina-sagital, transvers + koronal

kesitler

n  Skolyoz varsa hemivertebra ve ek anomali için inceleme

n  Konus medullaris L2-3 seviyesinde sonlanır,

L2-3 altına uzanıyorsa gergin-bağlı kord yapan NTD, diastematomyelia, lipomeningosel vb

durumlar araştırmalı…

TEŞEKKÜRLER