3. MATERYAL VE METOT
3.1 Materyal
Bu çalışmada 10 adet dişi, 10 adet erkek olmak üzere toplam 20 adet sokak köpeği kullanıldı. Köpeklerin ağırlık ortalaması 20.50 ± 1.59 kg (ağırlık dağılımı 12 – 33 kg) ve yaş ortalaması 28.25 ± 5.08 ay (yaş dağılımı 8 ay – 9 yıl) değerleri arasındaydı. Köpeklerin ön sol extremite’lerinde scapula’nın angulus cranialis’i ile parmak ucu arasındaki mesafe ölçüldü ve bu değer extremite uzunluğu olarak kaydedildi. Bu değerin, erkek köpeklerdeki ortalaması 59.10 ± 0.85 cm (dağılımı 55- 62 cm) dişi köpeklerdeki ortalaması 55.70 ± 0.86 cm (dağılımı 54-61 cm) idi.
Elektronörografi (ENG) uygulamaları Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı elektrofizyoloji laboratuarında bulunan Nihon-Kohden Neuropack II cihazıyla gerçekleştirildi. Uyarım için bipolar yüzeysel elektrot, kayıtlamalar için konsantrik iğne (kod no: Nihon Kohden, NM121T), bipolar yüzeysel ve yüzük elektrotlar kullanıldı. Diseksiyonlar Adnan Menderes Üniversitesi Veteriner Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı laboratuarında, anabilim dalına ait diseksiyon seti kullanılarak yapıldı. İstatistiksel analizler bilgisayar ortamında, SPSS 10.0 programı kullanılarak gerçekleştirildi. Anatomik terimlerde Nomina Anatomica Veterinaria (1994) esas alındı.
3.2. Metot
Köpekler iki gruba ayrıldı. Birinci grubu oluşturan 7 adet erkek ve 7 adet dişi köpeğe sadece elektronörografi (ENG) yöntemi uygulandı. İkinci grubu oluşturan 3 adet erkek ve 3 adet dişi köpek ise elektronörografi uygulamasından sonra diseksiyonları da yapılarak incelendi. Böylece materyallerin tamamından (10 adet erkek ve 10 adet dişi olmak üzere toplam 20 adet köpekten) elektronörografi, 6 adedinden (3 adet erkek ve 3 adet dişi) diseksiyon verileri elde edildi. Çalışmada n.
medianus, n. ulnaris ve n. radialis’in seyri sırasında tuzak nöropatisi olasılığı bulunan bölgeler üzerinde duruldu. Bu bölgeler, her üç sinir için plexus brachialis’in m.
scalenus altından axilla’ya geçişi düzeyi, n. medianus ile n. ulnaris için art. cubiti ve art. carpi düzeyi, n. radialis için sulcus m. brachialis ve art. cubiti düzeyi olarak belirlendi. M. scalenus’un etkisini ortaya koymak amacıyla 5. 6. ve 7. vertebra cervicalis’lerin processus transversus’larının ventrolateralinden yüzeysel elektrotla plexus brachialis’i oluşturan spinal sinirlerin ventral dalları uyarıldı. Bu uyarımda kayıtlamalar iğne elektrotla n. medianus için m. flexor digitorum superficialis’ten, n.
ulnaris için m. flexor carpi ulnaris’ten ve n. radialis için m. triceps brachii’den yapıldı. Art. cubiti düzeyinde m. pronator teres’in etkisini belirlemek amacıyla önce axilla’dan ve daha sonra art. cubiti’nin medialinden yüzeysel elektrotla n. medianus uyarıldı. Kayıtlama iğne elektrotla m. flexor digitorum superficialis’ten elde edildi.
N. medianus’un üzerine canalis carpi içinden geçişi sırasında oluşan etkiyi ortaya koymak amacıyla art. cubiti’nin medialinden yüzeysel elektrotla uyarım yapılarak, kayıtlar ikinci parmaktan yüzük elektrotla alındı. N. ulnaris’in epicondylus medialis humeri ve olecranon arasından geçişi sırasında oluşan etkiyi ortaya koymak amacıyla önce axilla’dan ve daha sonra epicondylus medialis humeri’nin proximalinden yüzeysel elektrotla uyarımlar gerçekleştirildi. Kayıtlamalar m. flexor carpi ulnaris’ten iğne elektrotla alındı. Art. carpi düzeyinde n. ulnaris’in canalis carpi içerisinden geçisi sırasında oluşan etkiyi belirlemek amacıyla epicondylus medialis humeri’nin proximalinden yüzeysel elektrotla uyarımlar yapılarak, kayıtlar beşinci parmağın lateralinden yüzeysel elektrotla alındı. N. radialis’e sulcus m. brachialis düzeyinde olan etkinin ortaya konulması amacıyla axilla’dan yüzeysel elektrotla uyarımlar yapıldı. Bu uyarımda kayıtlar m. triceps brachii’den iğne elektrotla elde edildi. N. radialis’e art. cubiti düzeyinde, m. supinator altından geçişi sırasında ortaya çıkan etkiyi belirlemek amacıyla önce axilla’dan ve daha sonra epicondylus lateralis humeri’nin 2-4 cm üstünden yüzeysel elektrotla uyarımlar yapılarak, kayıtlamalar m. extensor carpi ulnaristen’ten iğne elektrotla elde edildi.
Elde edilen elektrofizyolojik (elektronörografik) veriler bilgisayar ortamında SPSS 10.0 programı kullanılarak istatistiksel analizleri yapıldı.
3.2.1. Elektronörografi yöntemi (ENG)
Uygulama sırasında elektrotların yerleştirilmesinde karşılaşılabilecek sorunların önüne geçmek amacıyla, köpeklerde uyarım noktası olarak kullanılan boyun, koltukaltı, omuz ekleminin üstü ve iç yüzü; kayıt noktası olarak kullanılan ikinci parmak ve beşinci parmağın dış yan kısımları tıraş edildi. Köpekler, elektronörografi uygulamalarından önce sıcaklığı 24-28 0C’ye ayarlanan laboratuar ortamında 1 saat bekletildi. Daha sonra intramuscular olarak verilen 1,1 mg/kg xylazine (Rompun®;Bayer), 22 mg/kg ketamine (Ketanes®;Alke) kombinasyonuyla genel anestezi altına alındı ve sağ yan dekubitis pozisyonunda muayene masasına yatırıldı. Tüm uyarım ve kayıtlamalar hayvanın sol tarafından alındı. Uyarım için, elektrotun keçeyle kaplı iki uç noktası musluk suyu ile ıslatıldı ve uyarım noktası olarak seçilen bölgeye yerleştirildi. Kayıtlama için iğne elektrot tercih edilen uygulamalarda elektrot kasın venter kısmına batırıldı, yüzük elektrot tercih edilen uygulamalarda elektrotun anot (+) kısmı uyaran elektroda yakın olacak şekilde yerleştirildi, iletkenliği sağlamak amacıyla deri ve elektrot arasına iletken jel sürüldü, yüzeysel elektrot tercih edilen uygulamalarda ise, elektrotun deriye temas edecek yüzüne iletken pasta sürülerek anot (+) kısmı uyaran elektrota yakın olacak şekilde yerleştirildi. Artefaktların (parazit) oluşumunu engellemek amacıyla uyarım ve kayıt elektrotlarının arasına toprak elektrotu yerleştirildi. Daha sonra aşağıda belirtilen protokoller doğrultusunda ENG uygulamaları gerçekleştirildi.
Uygulamalar sırasında her bir köpekten nervus medianus, nervus ulnaris ve nervus radialis için 4’er farklı seçim yerinden toplam 46, tüm köpeklerde uygulamalar boyunca toplam 920 adet sinir iletimi çalışması gerçekleştirildi.
Şekil 4. Elektronörografi uygulamasının, genel görünüşü.
3.2.1.1. Nervus medianus
I. Uygulama (Şekil 5)
Uyarım : 6. ve 7. boyun omurlarının processus transversus’larının ventro- lateral’inden yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Musculus flexor digitorum superficialis’ten antebrahium’un ortası düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Baş ve boyunun normal duruş (A), yukarı(B), aşağı (C), sola (D) ve sağa (E) pozisyonları.
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
1mV, uyarım şiddeti; 50 mA.
Şekil 5. Nervus medianus’un boyundan uyarımı ve m. flexor digitorum superficialis’den kayıt: Başın ve boynun normal (A), yukarı (B), aşağı (C), sola (D) ve sağa (E),pozisyonları.
II. Uygulama (Şekil 6)
Uyarım : Axilla’dan bipolar yüzeysel elektrot aracılığı ile.
T
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A B
C D
E
Kayıt : Musculus flexor digitorum superficialis’ten antebrahium’un ortası düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Ön bacağın neutral (A), pronatio (B) ve supinatio (C) pozisyonları.
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;.
2mV, uyarım şiddeti; 20-25 mA
Şekil 6. Nervus medianus’un axilla’dan uyarımı ve m. flexor digitorum superficialis’den kayıt: Ön bacağın neutral (A), pronatio (B) ve supinatio (C) pozisyonları.
III. Uygulama (Şekil 7)
Uyarım : Articulatio cubiti’nin medialinden bipolar yüzeysel elektrot
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
C A B
aracılığı ile.
Kayıt : Musculus flexor digitorum superficialis’ten antebrahium’un ortası düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Ön bacağın neutral (A), pronatio (B) ve supinatio (C) pozisyonları.
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyeli latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
5 mV, uyarım şiddeti; 8-15 mA.
Şekil 7. Nervus medianus’un articulatio carpi’nin medial’inden uyarımı ve m. flexor digitorum superficialis’den kayıt: Ön kolun neutral (A), pronatio (B) ve supinatio (C) pozisyonları.
IV. Uygulama (Şekil 8)
Uyarım : Articulatio cubiti’nin medialinden bipolar yüzeysel elektrot
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A B
C
aracılığı ile.
Kayıt : İkinci parmaktan, bipolar yüzük elektrotla .
Pozisyon : Art. carpi’nin neutral (A), hyperextention (B), hyperflexion (C) , pronatio (D) ve supinatio (E) pozisyonları.
Parametre : Duyusal sinir aksiyon potansiyelinin latansı (DSAPL) ve duyusal aksiyon potansiyelinin amplitidü.
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 20ms/div, kazanım; 10 µV, uyarım şiddeti; 8-12 mA
Şekil 8. Nervus medianus’un articulatio cubiti’nin medial’inden uyarımı ve ikinci parmaktan kayıt: articulatio carpi’nin neutral (A), hyperextension (B), hyperflexion (C) pronatio (D) ve supinatio (E), pozisyonları.
2.2.1.2. Nervus ulnaris
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A B
C D
E
I. Uygulama (Şekil 9)
Uyarım : 6. ve 7. boyun omurlarının processus transversus’larının ventro- lateral’inden yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Musculus flexor carpi ulnaris’ten antebrahium’un ortası düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Baş ve boyunun normal duruş (A), yukarı (B), aşağı (C), sola (D) ve sağa (E) pozisyonları. (Şekil )
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
1mV, uyarım şiddeti; 50 mA.
Şekil 9. Nervus ulnaris’in boyundan uyarımı ve m. flexor carpi ulnaris’ten kayıt: Başın ve boynun normal (A), yukarı (B), aşağı (C), sola (D) ve sağa (E), pozisyonları.
II. Uygulama (Şekil 10)
Uyarım : Axilla’dan bipolar yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A B
D
E C
Kayıt : Musculus flexor carpi ulnaris’ten antebrahium’un ortası düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Art. cubiti’nin neutral, hyperextention ve hyperflexion pozisyonları.
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
1mV, uyarım şiddeti; 20-25 mA.
Şekil 10. Nervus ulnaris’in axilladan uyarımı ve m. flexor carpi ulnaris’ten kayıt: Art.
cubiti’nin neutral (A), hyperextension (B) ve hyperflexion (C) pozisyonları.
III. Uygulama (Şekil 11)
Uyarım : Epicondylus medialis humeri’nin proximali’nden
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
C
B A
bipolar yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Musculus flexor carpi ulnaris’ten antebrahium’un ortası düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Art. cubiti’nin neutral, hyperextention ve hyperflexion pozisyonları.
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazının ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
5mV, uyarım şiddeti; 8-15 mA
Şekil 11. Nervus ulnaris’in epicondylus medialis humeri’nin proximal’inden uyarımı ve m. flexor carpi ulnaris’ten kayıt: Art. cubiti’nin neutral (A), hyperextension (B) ve hyperflexion (C) pozisyonları.
IV. Uygulama (Şekil 12)
Uyarım : Epicondylus medialis humeri’nin proximali’nden
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A B
C
bipolar yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Beşinci parmağın laterali’inden yüzeysel elektrotla.
Pozisyon : Art. carpi’nin neutral (A), hyperextention (B), hyperflexion (C) , pronatio (D) ve supinatio (E) pozisyonları.
Parametre : Duyusal sinir aksiyon potansiyelinin latansı (DSAPL) ve duyusal aksiyon potansiyelinin amplitidü.
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 20ms/div, kazanım;
200 µV, uyarım şiddeti; 8-12 mA.
Şekil 12. Nervus ulnaris’in epicondylus medialis humeri’nin proximali’nden uyarımı ve beşinci parmağın lateral’inden kayıt: articulatio carpi’nin neutral (A), hyperextension (B), hyperflexion (C) pronatio (D) ve supinatio (E) pozisyonları
3.2.1.3. Nervus radialis I. Uygulama (Şekil 13)
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A B
C D
E
Uyarım : 5. ve 6. boyun omurlarının processus transversus’larının ventro- lateral’inden yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Musculus triceps brachii’den bipolar iğne elektrotla.
Pozisyon : Baş ve boyunun normal duruş (A), yukarı(B), aşağı (C), sola (D) ve sağa (E) pozisyonları.
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
5mV, uyarım şiddeti; 50 mA.
Şekil 13. Nervus radialis’in boyundan uyarımı ve m. triceps brachii’den kayıt: Başın ve boynun normal (A), yukarı (B), aşağı (C), sola (D) ve sağa (E), pozisyonları.
II. Uygulama (Şekil 14)
Uyarım : Axilla’dan bipolar yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Musculus extensor carpi radialis’den radius’un proximal 1/3
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
E C D A B
düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Art. humeri’nin neutral, hyperextention ve hyperflexion pozisyonları
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazının ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
5mV, uyarım şiddeti; 20-25 mA.
Şekil 14. Nervus radialis’in axilla’dan uyarımı ve m. extensor carpi radialis’ten kayıt;
Art. humeri’nin neutral (A), hyperextension (B) ve hyperflexion (C) pozisyonları.
III. Uygulama (Şekil 15)
Uyarım : Axilla’dan bipolar yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Musculus extensor carpi ulnaris’ten, antebrahium’un ortası düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
B
C A
Pozisyon : Ön kolun neutral, pronatio ve supinatio pozisyonları.
Parametre : Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
5mV, uyarım şiddeti; 20-25 mA.
Şekil 15. Nervus radialis’in axilla’dan uyarımı ve m. extensor carpi ulnaris’ten kayıt;
Ön kolun neutral (A), pronatio (B) ve supinatio (C) pozisyonları.
IV. Uygulama (Şekil 16)
Uyarım : Humerus’un epicondylus lateralis’inin 2-4 cm üstünden bipolar yüzeysel elektrot aracılığı ile.
Kayıt : Musculus extensor carpi ulnaris’ten, radius’un proximal 1/3’ü
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A
C
B
düzeyinde konsantrik iğne elektrotla.
Pozisyon : Ön kolun neutral, pronatio ve supinatio pozisyonları.
Elde edilen parametre: Motor sinir aksiyon potansiyelinin latansı (MSAPL).
Cihazın ayarları : Frekans; 20Hz-3 KHz, süpürme zamanı; 30ms/div, kazanım;
5mV, uyarım şiddeti; 20-25 mA.
Şekil 16. Nervus radialis’in epicondylus lateralis humeri’inin 2-4 cm üstünden uyarımı ve m. extensor carpi ulnaris’ten kayıt: Ön kolun neutral (A), pronatio (B) ve supinatio (C) pozisyonları.
Uyarım elektrotu Kayıt elektrotu Toprak elektrotu
A B
C
3.2.2. Diseksiyon yöntemi
Diseksiyon için köpekler kas içi yolla uygulanan 1.1 mg/kg xylazine ve 22 mg/kg ketamine kombinasyonu ile genel anestezi altına alındı ve sol taraflarına yatırıldı. Boyunun orta 1/3’ü düzeyinde, sulcus vena jugularis dexter’den deriye ensizyon yapılarak a. carotis communis dextra’ya ulaşıldı. Bu damara yapılan ensizyonla da kanın mümkün olduğunca boşaltılması sağlandı. Daha sonra elastik bandaj, sargı bezi ve strafor gibi malzemeler yardımıyla ön bacağa elektronörografi uygulamasındaki pozisyonlar verildi. Köpeklerin her iki ön bacağına farklı pozisyonlar verilerek, diseksiyon için kullanılan hayvan sayısının en aza indirgenmesi sağlandı. Materyalin tespiti a. carotis communis dextra’dan perfüze edilen %10’luk formol ile gerçekleştirildi. Tespit edilen materyallerin diseksiyonu yapıldı. Kas ve sinirlerin farklı pozisyonlardaki yerleşimleri tespit edildi. Kadavralar, diseksiyonları yapılmadığı zamanlarda soğuk odada tutuldu.
3.2.3. İstatistiksel yöntem
Elde edilen elektrofizyolojik (elektronörografik) veriler bilgisayar ortamına aktarıldı. SPSS 10.0 programı kullanılarak da istatistiksel analizleri yapıldı. Bütün verilerin ortalama değerleri ve standart hataları hesaplandı. Erkek ve dişilerden alınan ölçümsel verilerin istatistiksel analizi Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Bütün hayvanlarda pozisyona bağlı elde edilen değerlerin istatistiksel analizi için Friedman testi kullanıldı. Friedman testi sonucunda istatistiksel farklılık gözlendiğinde takiben Wilcoxon testi de kullanılarak farklılığın hangi pozisyonlar arasında olduğu kontrol edildi (Sümbüloğlu ve Sümbüloğlu, 1993; Akgül, 2003).
İstatistiksel değerlendirmelerle elde edilen sonuçlar tablolar halinde tezin bulgular bölümünde sunuldu. Tablolarda ölçümü yapılan materyal sayısı “n”, ortalama değer “X ”, standart hata “SX ” ile ifade edildi ve tabloda X ± SX
şeklinde gösterildi. Gruplar arası önemlilik; ÖD: Önemli değil, * P<0.05, **P<0.01,
***P<0.001 şeklinde verildi
Ayrıca, her iki cinsiyette de pozisyona bağlı latans değerlerinin, nötrale göre yüzde değişimi; [
