"Diskret" Papüler Müsinoz: Liken
Miksödematozun Nadir Bir Subtipi
Discrete Papular Mucinosis-A Rare Subtype of Lichen Myxoedematosus
Havva Kaya Ak›fl, Fatma Eskio¤lu, Evrim Öztürk*
D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Klini¤i, Ankara, Türkiye *D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Havva Kaya Ak›fl, D›flkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Ankara, Türkiye Tel: +90 312 596 20 83 E-posta: hawwakaya@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 12.02.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 07.09.2010
Özet
Liken miksödematoz (papüler müsinoz) tiroid hastal›¤› olmaks›z›n dermal müsin birikimi ve fibrozise ba¤l› olarak geliflen likenoid papül, nodül ve/veya plaklar ile karakterize s›k görülmeyen, kronik, idiyopatik bir hastal›kt›r.Liken miksödematoz klinikopatolojik olarak iki subgrup içerir: monoklonal gammopati ile beraber sistemik, hatta letal bulgular› olan generalize papüler ve sklerodermoid form (skleromiksödem de denir) ve daha selim prognozlu lokalize papüler form."Discrete" papüler müsinoz, Hepatit C virüs (HCV) ve insan immünyetmezlik virüs (HIV) infeksiyonu ile iliflkili olabilen lokalize formun nadir bir subtipidir.Bugüne kadar literatürde HCV veya HIV infeksiyonu ile iliflkisi olmayan sadece 12 olgu bildirimi vard›r. Burada vücu-dunda çok say›da, asemptomatik, deri renginde papülleri olan, histopatolojik incelemede dermal müsin birikimi tespit edilen, tiroid hastal›¤› ve monoklonal gammopati saptanmayan, viral belirleyicileri negatif olan 64 yafl›nda kad›n hastay› sunuyoruz.
(Türkderm 2011; 45: 104-6)
Anahtar Kelimeler: Papüler müsinoz, skleromiksödem
Summary
Lichen myxoedematosus (synonym, papular mucinosis) is an uncommon, chronic, idiopathic disorder characterized by lichenoid papules, nodules and/or plaques due to dermal mucin deposition and a variable degree of fibrosis in the absence of thyroid dysfunction. Actually, lichen myxoedematosus includes two clinicopathologic subsets: a generalized papular and sclerodermoid form (also called scleromyxedema) with a monoclonal gammopathy and systemic, even lethal, manifestations and a localized papular form with non-disabling course. Discrete papular mucinosis is a rare subtype of the localized form and can be associated with hepatitis C virus and human immunodeficiency virus (HIV) infection. Only 12 cases unrelated to HCV or HIV infection have been described in the literature to date. Herein, we report a 64-year-old woman who presented with asymptomatic, flat, flesh-coloured papules on her neck, upper trunk and proximal extremities. A skin biopsy from a papule on her neck demonstrated dermal mucin deposition after alcian blue staining. The number of fibroblasts was increased. Laboratory studies revealed normal thyroid function tests. Serum protein electrophoresis did not show any evidence of a monoclonal gammopathy. Serology tests for HCV and HIV were negative. (Turkderm 2011; 45: 104-6)
Key Words: Papular mucinosis, scleromyxedema
Girifl
Liken miksödematoz (papüler müsinoz) tiroid hasta-l›¤› olmaks›z›n, dermal müsin birikimi ve de¤iflik de-recelerde fibroblast proliferasyonun neden oldu¤u likenoid papül, nodül ve/veya plaklarla karakterize kronik idiyopatik bir hastal›kt›r1,2. Liken
miksödema-toz ilk kez 1906’da Dubrevilh ve 1908’de Reitman ta-raf›ndan tan›mlanm›flt›r, 1953 y›l›nda Montgomery ve Underwood taraf›ndan skleroderma ve generalize miksödemden farkl› bir hastal›k oldu¤u ortaya ko-nulmufl ve ilk s›n›fland›rmas› yap›lm›flt›r3. 2001 y›l›nda ise Rongioletti liken miksödematoz s›n›flamas›n› ye-nilemifltir. Buna göre liken miksödematoz , 2
kliniko-Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
Olgu Sunumu
Case Report
104
www.turkderm.org.tr
patolojik subtip içerir: generalize papüler ve sklerodermoid form (skleromiksödem) ve lokalize papüler form. "Discrete" papüler müsinoz (DPM), lokalize papüler formun nadir bir subtipidir1, hepatit C virus (HCV) ve insan immünyetmezlik virüs (HIV) infeksiyonlar› ile iliflkili olabilece¤inden erken ta-n›nmas› önemlidir4.
Olgu Sunumu
Altm›fl dört yafl›nda kad›n hasta boyun, gövdenin üst k›sm›, s›rt ve üst ekstremitelerinde çok say›da asemptomatik, deri renginde papüller ile poliklini¤imize baflvurdu. Papüller ilk defa 2 y›l önce boyun bölgesinde ortaya ç›km›fl, zaman içinde di¤er bölgelere de yay›larak say›s› artm›flt›. Hastan›n öz ve soy-geçmiflinde belirgin özellik yoktu. Sistemik semptom sorgula-mas›nda yutma güçlü¤ü, kas güçsüzlü¤ü, ses k›s›kl›¤›, eklem fliflli¤i, kardiyovasküler ve nörolojik sisteme ait semptom ol-mad›¤› ö¤renildi. Sistemik fizik muayenesi normaldi. Derma-tolojik muayenede boyun ve ensede, gövde ön yüzü, s›rt ve her iki üst ekstremite proksimalinde çok say›da, düzgün yü-zeyli, deri renginde , 3-5 mm çap›nda papüller tespit edildi (Resim 1). Boyun bölgesindeki bir papülden al›nan deri biyop-si örne¤inin histopatolojik incelemebiyop-sinde hematokbiyop-silen-eozin boyama ile yüzeyde ortokeratoz gösteren epidermis ile örtü-lü dokuda epidermisde hafif akantoz izlendi. Epidermisin he-men alt›ndan bafllayarak üst dermisin mikzoid bir karakterde oldu¤u izlendi ve bu görünümün üst dermis ile s›n›rl› oldu¤u dikkati çekti. Bu alanda fibroblastlarda irileflme ve say›ca hafif art›fl mevcuttu (Resim 2, H&EX200), alcian blue boyas› ile der-misteki miksoid görünümün müsin birikimi oldu¤u saptand› (Resim 3, ABX200). Laboratuvar incelemelerinde rutin kan sa-y›m›, biyokimya profili ve tiroid fonksiyon testleri normaldi. Antinükleer antikor düzeyi normal s›n›rlardayd›. Serum prote-in elektroforezprote-inde monoklonal gammopati lehprote-ine bulgu yoktu. IgA, IgM, IgG düzeyleri normaldi. Hepatit B ve C virüs-ler ile HIV için serolojik testvirüs-ler negatif idi. Klinik, histopatolo-jik ve laboratuvar bulgular eflli¤inde hastaya DPM tan›s› ko-nuldu. Liken miksödematozun lokalize formunun s›kl›kla de-ride s›n›rl› olmas›na ve prognozunun da dolay›s›yla iyi olmas›-na ra¤men lezyonlar›n spontan düzelme ihtimalinin olmas›-nadir
ol-mas› ve hastan›n lezyonlar›n› kozmetik olarak rahats›z edici bulmas› nedeniyle 1 mgr/kg/gün isotretinoin tedavisi bafllan-d›. Üç ayl›k tedavi sonras› lezyonlar›nda hiç düzelme olmama-s› sonucu hastan›n iste¤i ile tedavisi sonland›r›ld›.
Tart›flma
Liken miksödematoz, idiyopatik bir kutanöz müsinozdur. Müsin birikiminin patogenetik mekanizmas› tam olarak an-lafl›lamam›fl olmas›ndan dolay› kutanöz müsinozlar›n s›n›fla-mas› da karmafl›kt›r. Müsin birikiminin yerine göre dermal ve folliküler müsinozlar olarak; lupus eritematozus, lenfoma ve tiroid hastal›¤› gibi müsin birikimi ile iliflkili olan hastal›klar-la birliktelik varl›¤› veya yoklu¤una göre sekonder ve primer müsinozlar olarak ayr›l›rlar5,6.
Liken miksödematoz, dermal müsin birikimine ba¤l› papül, nodül ve/veya plaklarla karakterize oldukça nadir,
idiyopa-Resim 1. Hastam›z›n boyun ve s›rt›nda çok say›da, düzgün yüzeyli, deri renginde, 3-5 mm çap›nda papüller tespit edildi
Resim 2. Epidermis alt›ndan bafllayan ve üst dermise s›n›rl› olarak izlenen miksoid alan içerisinde fibroblastlarda belirginleflme görülmektedir ( Hematoksilen-EozinX200)
Resim 3. Üst dermisde alcian mavisi ile müsin birikimi izlenmektedir. (Alcian BlueX200)
Ak›fl ve ark. Papüler Müsinoz Türkderm
2011; 45: 104-6
105
tik, kronik bir primer kutanöz müsinozdur1,2. 1953 y›l›nda Montgomery ve Underwood’un liken miksödematozu s›n›f-lamas›n›n ard›ndan 2001 y›l›nda Rongioletti yeni bir s›n›fla-ma ile liken miksödes›n›fla-matoz ve subtipleri için tan› kriterlerini ortaya koymufltur. Bu s›n›flamaya göre iki klinikopatolojik subtip vard›r: (i) generalize papüler ve sklerodermoid form (skleromiksödem) ve (ii) lokalize papüler form1,3.
Skleromiksödem için tan› kriterleri: (1) generalize papüler ve sklerodermoid erüpsiyon: (2) müsin birikimi, fibroblast proli-ferasyonu ve fibrozis: (3) monoklonal gammopati varl›¤› ve (4) tiroid hastal›¤› olmamas›d›r. Skleromiksödem s›kl›kla 30-80 yafl aras› eriflkinleri etkileyen nadir bir hastal›kt›r. Hasta-lar›n %80’ninden fazlas›nda paraproteinemi, tipik olarak IgG kappa zinciri mevcuttur. Deri d›fl› bulgular kardiyovaskü-ler, gastrointestinal, pulmoner,okükardiyovaskü-ler, romatolojik ve san-tral sinir sistemini ilgilendirebilir, belirgin morbidite ve mor-taliteye yol açabilir1,8-11. Kesin bir tedavisi olmamakla beraber tedavide birinci seçenek melfalan, sistemik kortikosteroid, plazmaferez , ikinci seçenek isotretnoin, etretinat, topikal ve intralezyonel kortikosteroidlerdir10,12.
Lokalize papüler form için tan› kriterleri: (1) papüler veya nodüler/plak erüpsiyon: (2) müsin birikimi, de¤iflik dereceler-de fibroblast proliferasyonu ve (3) monoklonal gammopati ve tiroid hastal›¤› olmamas›d›r. Bu iki form aras›nda ay›r›m yap›lmas› önemlidir çünkü seyir, prognoz ve tedavi yaklafl›m-lar› farkl›d›r. Lokalize formun ayr›ca herhangi bir vücut böl-gesini tutan DPM; sadece el ve bileklerin ekstansör yüzeyle-rini tutan akral persistan papüler müsinoz; kendili¤inden iyileflen juvenil ve adult tipi olan papüler müsinoz; infant›n papüler müsinozu ve nodüler formu içeren 5 subtipi vard›r1. Bizim hastam›z literatürde son derece nadir olarak bildiril-mifl DPM tan› kriterlerini tafl›maktad›r.Bugüne kadar HCV ve-ya HIV infeksiyonu ile iliflkisiz sadece 12 DPM olgusu tan›m-lanm›flt›r4. Klinik olarak ekstremitelerde ve gövdede simet-rik olarak yerleflen 2-5 mm çap›nda, düzgün yüzeyli, deri renginde, say›s› birkaç adetten yüzlerce adete kadar de¤ifle-bilen papüller görülür1. Daha önceleri DPM için papül say›s›-n›n s›kl›kla 50’den az oldu¤u kabul edilirken5,13art›k bu say›-n›n yüzlerce olabilece¤i- bizim hastam›zda oldu¤u gi bi-linmektedir1. Tutulan deri bölgesinde indürasyon yoktur ve yüz s›kl›kla korunmaktad›r. Lezyonlar yavafl progresyon gös-terir, sistemik tutulum olmaz. Ancak spontan düzelme son derece nadirdir. DPM’un klinik önemi hastal›¤›n HCV veya HIV infeksiyonlar›na efllik edebilmesidir, tan›s› bu nedenle önem kazanmaktad›r4. Histopatolojik olarak üst ve orta der-miste diffüz veya lokal müsin birikimi, de¤iflik derecelerde fibroblast proliferasyonu vard›r, kollajen yap›m› veya skleroz yoktur1,14-16. Ay›r›c› tan›s›nda yer alan liken planus, erüptif pa-püler ksantom , leiomyom ve likenoid ilaç erüpsiyonundan klinik ve histolojik olarak kolayca ayr›l›r5. Lokalize liken miksödematozun s›kl›kla deride s›n›rl› olmas› ve dolay›s›yla iyi prognozlu olmas› nedeniyle tedavi gerektirmemektedir. Ancak hastam›z lezyonlar›n› kozmetik olarak rahats›z edici
buldu¤u için literatürde iyi sonuçlar al›nd›¤› bildirilen isotre-tionin tedavisini uygulamay› tercih ettik; 1 mgr/kg/gün isot-retinoin ile 3 ayl›k tedavi sonras› yan›t al›namamas› üzerine hastan›n iste¤i ile tedavi sonland›r›ld›.
Klinik, histopatolojik ve laboratuvar bulgular› ile tipik bir lo-kalize liken miksödematoz olgusu olan hastam›z›n bildiril-mesiyle liken miksödematozun generalize skleodermoid ve lokalize papüler formlar›n›n ay›r›m›n›n yap›lmas›n›n bu iki subtipin seyir, prognoz ve tedavi yaklafl›mlar› aç›s›ndan ta-mamen farkl› olmalar› nedeniyle önem tafl›d›¤›n›, ayr›ca DPM subtipinin HCV ve HIV infeksiyonlar› ile iliflkili olabile-ce¤inden erken tan›nmas›n›n önemini vurgulamak istedik.
Kaynaklar
1. Rongioletti F, Rebora A: Updated classification of papular muci-nosis, lichen myxedematosus, and scleromyxedema. J Am Acad Dermatol 2001;44:273-81.
2. Rongioletti F: Lichen myxedematosus (papular mucinosis): new concepts and perspectives for an old disease. Semin Cutan Med Surg 2006;25:100-4.
3. Montgomery H, Underwood LJ: Lichen myxedematosus; differ-entiation from cutaneous myxedemas or mucoid states. J Invest Dermatol 1953;20:213-36.
4. Concheiro J, Perez-Perez L, Labandeira J, Toribio J: Discrete papular lichen myxoedematosus: a rare subtype of cutaneous mucinosis. Clin Exp Dermatol 2009;34:e608-e610.
5. Poswig A, Hinrichs R, Megahed M et al: Discrete papular muci-nosis-a rare subtype of lichen myxoedematosus. Clin Exp Dermatol 2000;25:289-92.
6. Bachmeyer C, Chesneau AM, Loirat C, Asensi D, Babinet JM, Blum L: Papulonodular mucinosis in a child with systemic lupus erythematosus. Pediatr Dermatol 2007;24:585-6.
7. Harris JE, Purcell SM, Griffin TD: Acral persistent papular muci-nosis. J Am Acad Dermatol 2004;51:982-8.
8. Heymann WR: Scleromyxedema. J Am Acad Dermatol 2007;57:890-1.
9. Cokonis Georgakis CD, Falasca G, Georgakis A, Heymann WR: Scleromyxedema. Clin Dermatol 2006;24:493-7.
10. Lin YC, Wang HC, Shen JL: Scleromyxedema: An experience using treatment with systemic corticosteroid and review of the published work. J Dermatol 2006;33:207-10.
11. Gülcan P, Koç M, Baran F, Kocabaflo¤lu C, Mudun AB: Göz bul-gular› ile birliktelik gösteren ve siklofosfamid tedavisine yan›t veren bir papüler musinoz olgusu. Türkderm 2006;40:88-92. 12. Desai A, James W: Lichen myxedematosus. In: Lebwohl M,
Heymann W, Berth-Jones J, Coulson I, editors. Treatments of skin disease: comprehensive therapeutic strategies. 2nd ed. Philadelphia(PA): Elsevier Science; 2006. p. 343-4.
13. Seike M, Ikeda M, Kodama H: Discrete papular mucinosis on the back. J Dermatol 2005;32:856-8.
14. Sáez-Rodríguez M, García-Bustínduy M, López-Alba A et al: Localized lichen myxoedematosus (papular mucinosis) associat-ed with morbid obesity: report of two cases. Br J Dermatol 2003;148:165-8.
15. Yen A, Sanchez RL, Raimer SS: Papular mucinosis associated with AIDS: response to isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1997;37:127-8.
16. Sperber BR, Allee J, James WD: Self-healing papular mucinosis in an adult. J Am Acad Dermatol 2004;50:121-3.
Ak›fl ve ark. Papüler Müsinoz Türkderm 2011; 45: 104-6
