Ercan YILMAZ, Mustafa KARA, Bakiye OKUMUfi, Esra ARAN Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, A¤r›
ÖZET
Amaç: A¤r› merkezinde dört y›l süre ile hizmet veren bir hastanede sezaryen ve normal spontan vajinal do¤um say›lar› ile beraber sezaryen ile do¤um yapan hastalar›n demografik özellikleri ve y›llara göre endikasyonlar›n› hastane kay›tlar›n› retrospektif tarayarak paylaflmay› amaçlad›k.
Gereç ve yöntem: A¤r› Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesinde 2004-2007 y›llar› aras›ndaki do¤um kay›tlar› retrospektif olarak tarand› ve sezaryen ile do¤um yapan hastalar›n yafl, gravida, parite ve sezaryen endikasyonlar›n›n y›llara göre da¤›l›m› incelendi.
Bulgular: 2004 y›l› içerisinde do¤um say›s› 3928 (normal spontan vajinal do¤um = %91, sezaryen = %9), 2005 y›l›nda 4646 (normal spontan vajinal do¤um = %88, sezaryen = %12), 2006 y›l›nda 5473 (normal spontan vajinal do¤um = %90, sezaryen = %10) ve 2007 y›l›nda ise toplam do¤um say›s›n›n 5097 olarak hesaplanm›flt›r (normal spontan vajinal do¤um = %87, sezaryen = %13).
Sonuç: A¤r› merkezinde hizmet veren hastanemizin sezaryen oranlar› incelendi¤inde tüm Türkiye ve dünyada oldu¤u gibi sezaryen oranlar›nda ve say›s›nda art›fl oldu¤u izlenmektedir.
Anahtar kelimeler: endikasyon, normal spontan vajinal do¤um, sezaryen
Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (TJOD Derg), 2008; Cilt: 5 Say›: 4 Sayfa: 253- 7
SUMMARY
THE STAT‹ST‹CS OF FOUR YEARS CESAREAN AND NORMAL SPONTANEUS VAG‹NAL DEL‹VERY OF OUR CL‹N‹C
Objective: We objective to review our clinic registrations retrospectively and to show the patients who delivered by normal spontaneus vaginal and the patients who delivered by cesarean according to demographic specialities and the endications to the years.
Material and methods: The birth registrations between 2004-2007 years of Agri Maternity and Children Hospital are retrospectively reviewed and the surveyance of the patients who delivered cerarean age, gravida, parity, and cesarean indications to the years.
Results: ‹n the 2004 years total 3928 patients (normal spontaneus vaginal delivery=%91, cesarean section = %9), in the 2005 years 4646 patients (normal spontaneus vaginal delivery = %88, cesarean section =% 12), in the 2006 years 5473 patients (normal spontaneus vaginal delivery =% 90, cesarean section = %10), in the 2007 years 5097 patients (normal spontaneus vaginal delivery
=% 87, cesarean section =%13)
Discussion: Review of the cesarean ratio of our clinic that works Agri center likely Turkey and all of the world the cesarean ratios and numbers are increased.
Key words: cesarean, indication, normal spontaneus vaginal delivery
Journal of Turkish Society of Obstetric and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2008; Vol: 5 Issue: 4 Pages: 253- 7
Yaz›flma adresi: Uzm. Dr. Ercan Y›lmaz. Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› Hastanesi, A¤r›
Tel.: (0536) 955 61 80 e-posta:[email protected]
Al›nd›¤› tarih: 24.04.2008, revizyon sonras› al›nma: 25.09.2008, kabul tarihi: 11.11.2008
G‹R‹fi
Sezaryen ameliyat› 500 gram ve üzerindeki fetüslerin abdomen ön duvar› ve uterusa yap›lan kesi ile abdominal yolla do¤urtulmas›d›r(1). Sezaryen ameliyat›, vaginal yolla do¤umun mümkün olmad›¤› veya vaginal do¤umun fetüs için risk tafl›d›¤› durumlarda uygulanan alternatif bir do¤um yöntemidir. Son y›llarda tüm geliflmifl ülkelerde sezaryen operasyon oranlar›nda sürekli bir art›fl gözlenmektedir(2). Bu progresif art›fl›n en önemli nedenleri aras›nda uygulanan klasik sezaryen tekni¤inin güvenilirli¤i, anestezi yöntemlerindeki geliflme ve kan ürünlerine ulafl›m kolayl›¤›, operasyon endikasyonlar›nda geniflleme say›labilir(3).
1970 ve 1980’li y›llar›n bafllar›nda tüm dünyada sezaryen do¤um oran›nda progresif bir art›fl meydana gelmifltir(4). Sezaryen ile do¤umdaki bu art›fl›n nedenlerinin multifaktöryel oldu¤u bilinmektedir.
Geçirilmifl sezaryenli kad›n say›s›ndaki art›fl, artan yard›mc› üreme tekni¤i uygulamas› olarak artm›fl ço¤ul gebelik oranlar›, intrapartum fetal monitörizasyonun yayg›n olarak kullan›m› hekimlere getirilen etik ve yasal sorumluluklar bu nedenler içerisinde say›labilmek- tedir(5). Amerika ve Avrupa ülkelerindeki sezaryen oranlar› olarak de¤erlendirildi¤inde, özellikle 1970’li y›llarda en düflük seviyede olan sezaryen do¤um oranlar›
progresif bir art›fl göstererek 2000’li y›llarda en yüksek seviyeye ulaflt›¤› izlenmifltir(6). Betran ve ark.'n›n yapt›¤› genifl kapsaml› bir çal›flmada tüm dünyada sezaryen oran›n› %15 olarak bildirmifller, Latin Amerika ve Karayiplerde %29 ile en yüksek, Afrika ülkelerinde ise %3 oran› ile en düflük sezaryen oranlar›n› tespit etmifllerdir(7).
Literatürde yap›lan genifl hasta populasyonlu çal›flmalar incelendi¤inde sezaryen do¤um için tercih edilen nedenler aras›nda distozi (ilerlemeyen travay), fetal sa¤l›¤›n tehdit edilme flüphesi, malprezentasyon ve önceki sezaryen do¤umlar say›labilir. Bu nedenler incelendi¤i zaman, geçirilmifl sezaryen nedeniyle yap›lan sezaryen do¤umlar›n oran› %26.1, distozi %23, malprezentasyon %11.7, fetal distres %10.7, di¤er endikasyonlar’›n (plasental bozukluklar, ço¤ul gebelik, fetal hastal›klar, maternal/psikolojik durumlar) oran›
ise %28.5 olarak bildirilmifltir(8).
Bu çal›flman›n amac› hastanemizin 2004-2007 y›llar›
aras›nda gerçeklefltirilen normal do¤um, sezaryen ile do¤um oranlar›n› ve endikasyonlar›n› incelemektir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çal›flmaya 2004-2007 y›llar› aras›nda A¤r› merkez Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar› hastanesinde do¤um yapan hastalar›n demografik özellikleri, gravida ve parite durumu, do¤um haftas›, sezaryen endikasyonlar›, do¤um a¤›rl›klar›, yenido¤an cinsiyetleri retrospektif olarak tarand›. Olgular›n dosya kay›tlar›ndan maternal yafl, parite, gestasyonel yafl, do¤um a¤›rl›¤› ve bebek cinsiyetlerine ulafl›ld›. Y›llara göre sezaryen oranlar›
ile ayn› zamanda sezaryen endikasyonlar› belirlendi.
Çal›flman›n verileri SPSS 13.0 istatistik program› ile analiz edildi. Çal›flmaya al›nan vakalar retrospektif olarak tarand›, canl› do¤um yapan ve do¤um komplikasyonu olmayan hastalar çal›flmaya dahil edildi.
Çal›flma sonunda verilerin de¤erlendirilmedinde student's t testi kullan›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya A¤r› Kad›n Do¤um ve Çocuk Hastal›klar›
Hastanesinde 2004-2007 y›llar› aras›nda 48 ay süresince do¤um yapan 19144 hasta dahil edildi. Bu hastalar içerisinde 17098 hasta normal spontan vajinal do¤um yapm›fl iken, 2046 hastaya sezaryen ile do¤um uygulanm›flt›r. 2004 y›l› içerisinde do¤um say›s› 3928 iken (normal spontan vajinal do¤um = %91, sezaryen
= %9), 3593 hastan›n normal spontan vajinal yolla do¤um, 335 hasta sezaryen ile do¤um yapt›¤›
saptanm›flt›r. 2005 y›l›nda do¤um say›s› 4646 iken (normal spontan vajinal do¤um = %88, sezaryen =
%12) hastalar›n 4102'sinin normal spontan vajinal yolla do¤um, 544 hastan›n sezaryen ile do¤um yapt›¤›
izlenmifltir. 2006 y›l›nda toplam do¤um say›m›z 5473 iken (normal spontan vajinal do¤um = %90, sezaryen
= %10), 4964 hastan›n normal spontan vajinal yolla, 509 hastan›n sezaryen ile do¤um yapt›¤› tespit edilmifltir. 2007 y›l›nda ise toplam do¤um say›m›z 5097 iken (normal spontan vajinal do¤um = %87, sezaryen = %13), 4439 hastan›n normal spontan vajinal yolla, 658 hastan›n ise sezaryen ile do¤um yapt›¤›
tespit edilmifltir. Bu veriler fiekil 1 ve Tablo I’de özetlenmifltir. Bu grafiklerde y›llara göre normal spontan vajinal do¤um ve sezaryen ile do¤um yapan hastalar›n say›lar› Tablo ve grafik olarak belirtilmifltir.
2004-2007 y›llar› aras›nda sezaryen ile do¤um yapan hastalar›n demografik özellikleri de¤erlendirildi¤inde,
hastalar›n ortalama yafl de¤eri 27.26 ± 4.6 olup en genç hastam›z 18, en yafll› hastan›n ise 44 yafl›nda oldu¤u tespit edildi. En düflük do¤um a¤›rl›¤› 2700 gram, en yüksek do¤um a¤›rl›¤› 4500 gram olarak saptand› ve ortalama yenido¤an a¤›rl›¤› 3384 ± 432.7 gram olarak de¤erlendirilmifltir. Hastalar›n ortalama gravida de¤eri 2.88 ± 0.76, ortalama parite de¤eri ise 1.33 ± 0.61 olarak saptanm›flt›r. Dört y›ll›k süre içerisinde toplam 2046 yenido¤an›n 1125’i erkek, 921 taneside k›z bebek olarak kay›t edilmifltir. Sezaryen ile do¤um yapan hastalar›n genel istatisti¤i de¤erlendirildi¤inde 1145 hasta mükerrer sezaryen, 266 hasta makat prezentasyon, 122 hasta ayak gelifl, 111 hasta sefalopelvik uygunsuzluk ve 66 hastan›n fetal distres, kalan hastalar›n ise di¤er nedenler ile (plasenta dekolman›, kordon sarkmas›, kol sarkmas›, yüz gelifl, elektif) sezaryene al›nd›¤› tespit edildi. Y›llara göre sezaryen istatisti¤i incelendi¤inde; 2004 y›l›nda %9 (335) hastaya, 2005 y›l›nda %13 (544) hastaya, 2006 y›l›nda %10 (509) hastaya ve 2007 y›l›nda %14 (658) hastaya sezaryen ile do¤um uyguland›¤› saptand›. Y›llara göre sezaryen oran›nda yüzde da¤›l›m› fiekil 2’de belirtilmifltir.
Sezaryen endikasyonlar› incelendi¤inde 2004 y›l›nda, hastalar›n %80'ine mükerrer sezaryen nedeniyle (268),
%4'üne makat prezentasyon (14), %2'sine sefalopelvik uygunsuzluk (8), %2'sine fetal distres (8) nedeniyle ve kalan hastalar ise di¤er nedenler nedeniyle (plasenta dekolman›, kol sarkmas›, kord sarkmas›, elektif, yüz gelifl, transvers situs) sezaryene al›n›¤› saptanm›flt›r.
2005 y›l›nda hastalar›n %52'si mükerrer sezaryen nedeniyle (284), %15'ine makat prezentasyon (84),
%3'üne fetal distres (18), %1'ine sefalopelvik uygunsuzluk (6) ve di¤er hastalara ise çeflitli endikasyonlarla (plasenta dekolman›, kol sarkmas›, kord sarkmas›, elektif, yüz gelifl, transvers situs) sezaryen uyguland›. 2006 y›l›nda ise hastalar›n %49'una mükerrer sezaryen nedeniyle (252), %14'üne makat prezentasyon (75), %5'ine sefalopelvik uygunsuzluk (30), %3'üne fetal distres (20) ve di¤er hastalara çeflitli endikasyonlarla (plasenta dekolman›, kol sarkmas›, kord sarkmas›, elektif, yüz gelifl, transvers situs) sezaryen uyguland›. 2007 y›l›nda hastalar›n %51'ine mükerrer sezaryen tan›s›yla (341), %11'ine makat prezentasyon (75), %10'una sefalopelvik uygunsuzluk (67), %8'ine fetal distres (20) ve di¤er hastalara da di¤er nedenlerle (plasenta dekolman›, kol sarkmas›, kord sarkmas›, elektif, yüz gelifl, transvers situs) sezaryen ifllemi uyguland›¤› saptanm›flt›r.
Tablo I: Normal spontan vajinal ve sezaryen ile do¤umlar›n y›llara göre da¤›l›m›.
NSVYD, Normal spontan vajinal do¤um, C/S, sezaryen
fiekil 1:
fiekil 2:
TARTIfiMA
Sezaryen ile do¤um kad›n hastal›klar› e do¤um servisinde en s›k rastlanan cerrahi giriflimlerden birisidir. Abdominal uterin insizyonla, ölü veya canl› bir fetusun do¤urtulmas›
olarak tan›mlanan sezaryen, ABD'de en s›k uygulanan operasyonlardan biridir(9). Avrupa ve Amerika Birleflik Devletlerinde oldu¤u gibi ülkemizde de sezaryen do¤um oranlar› gün geçtikçe artmaktad›r. Ülkemizde Yumru ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada sezaryen oranlar› e¤itim hastanelerinde befl y›ll›k periyod içerisinde %100 oran›nda artt›¤› gösterilmifltir (10).
Ülkemizde yap›lan retrospektif çal›flmalar incelendi¤i zaman özellikle üçüncü basamak sa¤l›k kurulufllar›nda sezaryen oranlar›n›n %40’lara ulaflt›¤› görülmekte,
NSVYD C/S Toplam
n (%) n (%) n (%)
2004 3593 91 335 9 3928 100
2005 4102 88 544 12 4646 100
2006 4964 90 509 10 5473 100
2007 4439 87 658 13 5097 100
benzer çal›flmalar de¤erlendirildi¤i zaman ise sezaryen oranlar›n›n %15-35 aras›nda de¤iflti¤i izlenmektedir
(11-13).
Ülkemizden bildirilen Güney ve ark.’n›n yapt›¤› benzer bir çal›flmada üçüncü basamak bir t›p merkezinde befl y›ll›k periyod içerisinde sezaryen oranlar›n›n %58’den
%85’e kadar ç›kt›¤› bildirmifltir(2).
Sezaryen endikasyonlar› içerisinde en s›k bilinen nedenleri distozi, güven vermeyen fetal durum, malprezentasyon ve önceki sezaryen do¤umlar oluflturmaktad›r. Bununla birlikte hastan›n fiziksel durumu (çok k›sa, obez hasta fleklinde..) ve olanaklar›, bireysel t›bbi yetenekler, sa¤l›k sigortas› durumu ve kad›nlar›n do¤um flekli aç›s›ndan düflünceleri ve yasal t›bbi etkiler sezaryen do¤um oranlar›n› etkilemektedir
(14). Günümüzde ise en s›k sezaryen endikasyonlar›
daha önce geçirilmifl sezaryen ile do¤um, distozi, güven vermeyen fetal durum, plasenta previa, ablasyo plasenta olarak say›labilir.
Özellikle geliflmifl ülkelerde ileri anne yafl›, sezaryen do¤umlar›n insidans›n› artt›ran di¤er bir önemli faktör olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Normal spontan vajinal do¤umlarda kullan›lan epidural anestezinin do¤umun ikinci evresini uzatarak sezaryen do¤umlar›n insidans›n›
artt›rd›¤› da unutulmamal›d›r(15). Ülkemizde artan sezaryen oranlar›n›n yan›nda Avrupa ve Amerika Birleflik Devletlerinde’de y›llara göre artan sezaryen oranlar› bildirilmektedir. 1984’lü y›llar›n bafl›nda Amerika’da sezaryen oranlar› %21 olarak bildirilmiflken
(16). 2001 y›l›nda sezaryen oran›n›n %24’lere kadar artt›¤› belirtilmifltir(17). Avrupa ülkelerinde ise sezaryen yüzdeleri de¤iflmekle birlikte y›llara göre art›fl oldu¤u literatürde yap›lan araflt›rmalarda tespit edilmifltir. 1972 y›l›nda %2.5 olan sezaryen insidans›n›n, 2000’li y›llar›n bafl›nda %21.3’e yükseldi¤i saptanm›flt›r(18). Bizim çal›flmam›zda da sezaryen oranlar› y›llara göre artan bir oranda geliflti¤i görülmüfltür (2004 y›l›nda %9, 2007 y›l›nda %13).
Nonmedikal sezaryen tercihinde, doktorun veya hastan›n vaginal do¤umun pelvik tabanda zarara yol açt›¤› ve doktorun sezaryen ile do¤umun vaginal do¤uma göre fetal ve maternal morbiditede azalma sa¤lad›¤› gibi düflünceleri etkili olabilmektedir.
Bunlardan daha dramatik olarak, malpraktis kabul edilebilecek flekilde, ekonomik kayg›lar, normal do¤umun sezaryene göre daha fazla zaman almas›, do¤um seyri s›ras›nda oluflabilecek komplikasyonlardan doktorun sezaryen yaparak kendini koruyabilme
düflüncesi gibi nedenlerle nonmedikal sezaryen uygulanabilmektedir(18). Bu amaçla Localio ve ark.'n›n yapt›¤› bir çal›flmada hekimlerin malpraktis yasalar›n›n ciddi anlamda uyguland›¤› bölgelerde sezaryen ile do¤umu daha fazla tercih etti¤i gösterilmifltir(19). Literatürde en s›k sezaryen endikasyonu geçirilmifl sezaryen olup, bunu pelvik distosi, fetal distres ve makat prezentasyonu takip etmektedir(20). Bizim yapt›¤›m›z çal›flmam›zda 2004 y›l›nda mikerrer sezaryen oran› %89 iken 2007 y›l›nda bu oran %64 olarak kabul edilmifltir. Mükerrer sezaryen oran›nda bu düflüflün yan›lt›c› olmamas› gerekmektedir, çünkü eski sezaryen say›s›nda art›fl olmakla beraber genel hasta say›s›nda da art›fl saptanm›flt›r.
Adelösan gebeliklerde maternal ve perinatal mortalite ve morbidite eriflkin gebeliklere göre daha yüksektir.
Gebeli¤in indükledi¤i hipertansiyon, gebelikte yetersiz kilo al›m›, anemi, plasenta previa, ablasyo plasenta, operatif vaginal do¤um, sezaryen ile do¤um, abortus, preterm do¤um ve düflük do¤um a¤›rl›kl› fetüs bu gebeliklerde daha s›kt›r(21,22). Yüksek riskli olarak de¤erlendirilen bu yafl grubu gebeliklerin çal›flmam›zda yüksek oranda bulunmaktad›r, ve bu durum bölgemizde perinatal ve maternal komplikasyon oranlar›n›
artt›rabilir. Adölesan gebeliklerin yaklafl›k %18'inde gebelikle ilgili bir komplikasyona rastlanmaktad›r, yine çal›flmam›zda sezaryen ile do¤um yapan hastalar›n
%31'inin adolesan yafl grubunda oldu¤u tespit edilmifltir.
Bu çal›flma; istenilen bilgilerin retrospektif olarak taranmas› ile elde edilmifl ve yaln›zca kay›tl› olan bilgilerin ›fl›¤›nda flekillendirilmifltir. Hastanelerde kay›t sisteminin yetersiz olmas› adres ve telefon bilgilerinin bulunmamas› hastalar›n sosyoekonomik düzeylerini
yeterince de¤erlendiremememize neden olmufltur.
Sonuç olarak A¤r› gibi do¤urganl›k oran› yüksek ve sosyoekonomik durumu düflük olan illerde aile planlamas› ve do¤um kontrol yöntemi hizmetlerinin daha sa¤l›kl› verilmesi, adolesan gebelerin normal do¤um için cesaretlendirilmesi, sigorta flirketleri, üniversite hastaneleri ve di¤er yard›mc› sa¤l›k kurulufllar›n›n sezaryen h›z›n› azalt›p vajinal do¤um oranlar›n› artt›racak yasal düzenlemeleri yapmalar›
ilimizde ve di¤er benzer flartlardaki illerde sezaryen oranlar›n› azaltaca¤› ve normal do¤um oranlar›n›
artt›raca¤› inanc›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Amirikia H, Zarewych B, Evans TN. Cesarean section: a 15- year review of changing incidence, indications and risks. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 81- 90.
2. Güney M, Uzun E, Oral B, Sar›kan ‹, Bayhan G, Mungan T.
Klini¤imizde 2001-2005 y›llar› aras›nda sezaryen oran› ve endikasyonlar›. TJOD 2006; 3: 4, 249- 54.
3. Paterson-Brown S, Fisk NM. Caeserean section: Every woman’s right to choose? Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9: 351- 5.
4. Kiran UTS, Jayawickrama NS. Who is responsible for the rising cesarean section rate? J Obstet Gynecol 2002; 22: 363- 5.
5. Gamble JA, Creedy DK. Women’s request for a cesarean section: A critique of the literature. Birth 2000; 27: 256- 63.
6. Treffers PE, Pel M. The rising trend for caesarean section rate. BMJ 1993, 307: 1017- 8.
7. ›ÜüBetran AP, Merialdi M, Lauer JA et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates.
Paediatr Perinat Epidemiol 2007; 21:2, 98- 113.
8. Anderson GM, Lomas J. Determinants of the increasing cesarean birth rate. Ontario data 1979 to 1982. N Eng J Med 1984; 311:
887- 92.
9. Gabert HA, Bey M. History and development of cesarean operation. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 15: 591- 8.
10. Yumru E, Davas ‹, Baksu B, Alt›ntafl A, Alt›n A, Mert M. 1995- 1999 y›llar› aras›nda Sezaryen operasyonlar› endikasyonlar›
ve oranlar›. Perinatoloji Dergisi 2000; 8: 94- 8.
11. Karaosmano¤lu S, ‹nan A, Baysal C, Görgen H. Yükselen Sezaryen oranlar› ve olgular›m›z. Zeynep Kamil T›p Bülteni 1990; 607- 13.
12. Öndero¤lu L, Deren Ö, Ayhan A, Gürgan T. Vaginal do¤um mu? Sezaryen mi? Hacettepe T›p Dergisi 1999; 30: 61- 5.
13. Bayhan G, Yal›nkaya A, Yayla M, Yal›nkaya Ö, Erden AC.
Klini¤imizde 1995-1999 Y›llar› aras›nda yap›lan sezaryenlerin ve sezaryen esnas›nda yap›lan di¤er Operasyonlar›n de¤erlen- dirilmesi. Medikal Network Klinik Bilimler ve Doktor Dergisi 2000; 6: 249- 51.
14. Quinlivan JA, Petersen RW, Nichols CN. Patient preference the leading inidication for elective cesarean section in public patients-Results of 2- year prospective audit in a teaching hospital. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1999; 39: 207- 14.
15. Patel RR, Peters TJ, Murphy DJ. Prenatal risk factors for Caesarean section. Analyses of the ALSPAC cohort of 12 944 women in England. Int J Epid 2005; 34: 353- 67.
16. Rutkow IM. Obstetrics and Gynecologic operation in the United States, 1979 and 1984. Obstet Gynecol 1986; 67: 755- 9.
17. Martin JA, Hamilton BF, Ventura SJ et al. Births: Final data for 2001. Natl Vital Stat Rep 2002; 51: 1- 102.
18. Kolas T, Hofoss D, Daltveit AK, at al. Indications of cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864- 70.
19. ›ÜüLocalio AR, Lawthers AG, Bengtson JM et al. Relationship between malpractice claims and cesarean delivery. JAMA 1993, 269: 3; 366- 73.
20. Mutryn CS. Psychosocial impact of caesarean section on the family: A literature review. Soc Sci Med 1999; 37: 1271- 81.
21. SchollTO, HedigerML,BelskyDH: Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy: a reviwand meta-analyses.
J Adolesc Health 1994; 15: 444- 9.
22. Hediger ML, Scholl TO, Schall JI, et al: Young maternal age and preterm labor. Ann Epidemiol 1997; 7: 400- 12.
