• Sonuç bulunamadı

Term gebelerin do¤um indüksiyonunda intravaginal misoprostol uygulamas›n›n etkinli¤inin ve güvenirlili¤inin araflt›r›lmas›

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Term gebelerin do¤um indüksiyonunda intravaginal misoprostol uygulamas›n›n etkinli¤inin ve güvenirlili¤inin araflt›r›lmas›"

Copied!
4
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Term gebelerin do¤um indüksiyonunda intravaginal misoprostol uygulamas›n›n etkinli¤inin ve

güvenirlili¤inin araflt›r›lmas›

Y›ld›z AYHAN-TUNÇAY, Cengiz OMURCAN, Kumral KEPKEP, Nefle YÜCEL

ÖZET

Bu prospektif çal›flmada termdeki gebelerde servikal olgun- laflma ve do¤umu indüklemek için intravaginal misoprostol uygulamas›n›n etki ve güvenirlili¤ini araflt›rmay› amaçlad›k.

Serviksi olgun olmayan (Bishop’s skor ≤5) 30 gebeye do¤umu indüklemek için 50 µg prostoglandin E1 (misoprostol) intra- vaginal olarak her 3 saatte bir maksimum 6 dozda, aktif do-

¤um bafllamas›na veya membranlar›n aç›lmas›na kadar tek- rarlanarak uyguland›. ‹ndüksiyondan do¤uma kadar geçen süre, do¤um flekli, komplikasyonlar› ve yenido¤andaki sonuç- lar› de¤erlendirildi.

Misoprostol ile indüklenen hastalarda vajinal do¤uma kadar geçen süre ortalama 13.2±2.5 saat olup, 5 hastaya (% 20.8) oksitosin ile indüksiyon takviyesi gerekti. Sezaryenle do¤um oran› % 20 iken bir olguda kordon prolapsusu nedeniyle peri- natal bebek ölümü meydana geldi. Taflisistol 9 olguda (% 30), koyu mekonyum gelmesi % 16.6 olguda görüldü ve bir olgu da yenido¤an›n yo¤un bak›m ünitesine sevk edildi.

‹ntravaginal misoprostol servikal olgunlaflma ve do¤um in- düklemesinde etkili, güvenli ve pahal› olmayan bir ajan ola- rak görülmektedir. Fakat, uterin taflisistol ve fetal distres gibi komplikasyonlar› daha aza indirecek bir doz rejiminin ve uy- gulama yolunun belirlenmesi için daha fazla çal›flmalara ge- rek vard›r.

Anahtar kelimeler:Do¤um indüksiyonu, misoprostol, uygun olmayan serviks, term gebelik

SUMMARY

Investigation of the efficiency and safety of intravaginal application for labor induction at term pregnancy Our aim was to investigate the efficiency and safety of intra- vaginal misoprostol application for cervical ripening and la- bor induction at term pregnancy.

Misoprostol (prostaglandin E1) was applicated at 50 µg do- ses intravaginally in every 3 h for cervical ripening and labor induction in 30 pregnant women with unfavorable cervix (Bishop’s score ≤5). Dose was repeated for a maximum 6 ti- mes until begining active labor contractions or occuring rup- ture of membrans. The time from induction to delivery, mode of delivery, side effects of drug, maternal and neonatal outco- mes were recorded.

The elapsed time after induction to delivery were 13.2±2.5 hours and five patients (20.8 %) required oxytocin augmenta- tion. Cesarean delivery rate was 20 %, in one case perinatal death occurred due to cord prolapsus . Percentage of occu- rence tachysystole and thick meconium passage were 30 % and 16.6 %, respectively. One baby was needed to refer to the neonatal intensive care unit.

It is concluded that intravaginal administration of misopros- tol is effective, safe and cheap agent for cervical ripening and labor induction in case of unfavorable cervix. But further study is needed to determine an optimal dosing regimen and application route for preventing complications such as uteri- ne tachysystole and fetal distress.

Key words:Labor induction, misoprostol, unfavorable cervix, term pregnancy

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i

Servikal olgunlaflmas› olmayan gebelerde do¤umun bafllamas› genellikle normale göre daha uzun sürmekte, daha yüksek oranda müdahaleli ve operatif do¤umla so- nuçlanabilmektedir. Bazen de do¤umun indüklenmesi baflar›s›z kalmaktad›r. Serviksi olgunlaflt›rmak için Fo- ley kateter, laminarya, oksitosin, prostoglandin, östro-

jen jeller ve relaksin kullan›lmaktad›r. Günümüzde en fazla kullan›lan intravaginal veya intraservikal olarak uygulanan prostoglandin preparatlar›d›r. Prostoglandin- ler hem servikal olgunlaflmay› art›r›c› lokal etkileri hem de birincil veya ikincil endojen oksitosin sal›n›m›n› ar- t›rma yoluyla miyometriyal kontraktiliteyi art›r›c› etki-

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Jinekoloji-Obstetrik

Göztepe T›p Dergisi 20: 11-14, 2005

11 ISSN 1300-526X

(2)

leriyle vaginal do¤umu indüklemektedirler. Bu nedenle oksitosine göre daha avantajl› oldu¤u çal›flmalarla gös- terilmifltir (1-4).

Prostoglandinlerin servikal olgunlaflma üzerindeki kli- nik etkilerini araflt›rmak amac›yla yap›lan çal›flmalarda, plasebo grubu ve tedavi almayan gruba göre prostog- landin verilen hastalarda: 1) Bishop’s skorda daha fazla art›fl oldu¤u, 2) aktif do¤umun daha yüksek oranda bafl- lad›¤›, 3) baflar›s›z indüksiyonun daha az oldu¤u, 4) spontan vajinal do¤umun % 20’den % 55’e varan oran- da oldu¤u, 5) sezaryen do¤um oran›n›n daha az oldu¤u ve 6) epidural anesteziye daha az oranda gerek duyul- du¤u ortaya ç›kar›lm›flt›r (3). Prostoglandin E2 nin (PGE2) lokal olarak serviks veya vaginaya bir indükle- yici ajan olarak uygulanmas› çok yayg›n bir flekilde ça- l›fl›lm›fl ve güvenli ve etkili bulunulmufltur (5,6). Miso- prostol ve PGE2’nin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çok çal›flmada ise, misoprostol uygulamas›n›n daha k›sa do¤um süresi sa¤lamas› ve daha az oksitosin gereksinimi olmas› ne- deniyle daha avantajl› bulunmufltur (7,8). Misoprostol (Cytotec, Searle, Chigago) sentetik bir prostoglandin E1 analo¤udur ve gastrik asit sekresyonunu inhibe eder.

Esas olarak steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç alan gastrik ülserli hastalara mide mukozas›n› korumak ama- c›yla verilmesine ra¤men son y›llarda servikal olgunlafl- may› sa¤lamak ve do¤umu indüklemek için kullan›l- maktad›r. En yayg›n uygulama flekli vaginal yol olmak- la beraber oral, sublingual, rektal ve intraservikal de uy- gulanabilmektedir (9). Yap›lan çal›flmalarda do¤um in- düksiyonu amac›yla verilen misoprostol doz rejimleri 25-200 µg aras›nda de¤iflmekte olup ilaca ba¤l› taflisis- tol ve hiperstimulasyon gibi istenmeyen yan etkilerin dozla iliflkili oldu¤u gösterilmifltir (7,10).

MATERYAL ve METOD

Bu çal›flma, 01.03-31.05.2000 tarihleri aras›nda SSK Göztepe Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤ine baflvuran term gebelerden serviksi uygun olmayan ve do¤um indüksi- yonu gereken 30 hasta üzerinde yap›ld›. Çal›flmaya al›nan hastalarda; tek gebelik, bafl prezentasyonu, membranlar›n in- takt olmas›, Bishop skorunun 5 ve 5’den küçük olmas›, nonst- res testin reaktif olmas› ve spontan uterin kontraksiyonlar›n saatte 4’den az olmas›na dikkat edildi. Bafl pelvis uygunsuzlu-

¤u, malprezantasyon, membran rüptürü, plasenta previa veya aç›klanamayan vajinal kanama, geçirilmifl metroplasti, miyo- mektomi ve sezaryen operasyonu, fetal anomali, koryoamni- onit, diabetes mellitus olgular› ile prostaglandin kullan›m›n›n kontrendike oldu¤u olgular çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Çal›flmaya kat›lan gebelere bilgi verildi ve onay al›nd›. Misoprostol 50 µg dozlarda (200 µg’l›k tabletlerin 1/4’ü) vaginal arka fornik-

se parmakla yerlefltirilerek uyguland›.

Gebelerin atefli, nabz› ve kan bas›nçlar› saatlik takip edildi.

Uterus kontraksiyonlar› ve fetal kalp at›mlar› eksternal kardi- yotokografi cihaz› (Hewlett Packard Series 50A) ile sürekli monitörize edildi. Misoprostol uygulamadan önce ve sonraki her 3 saatte bir vaginal muayeneleri yap›ld› ve Bishop skorlar›

kaydedildi. Etkili uterin kontraksiyonlar› bafllamayan ve Bis- hop skoru <5 olan olgularda her 3 saattte bir ek 50 µg misop- rostol maksimum 6 dozda (300 µg) olmak üzere uyguland›.

Ancak taflisistol, hipertonus ve fetal distres ortaya ç›kan olgu- lara ek dozlar verilmedi. Etkili uterin kontraksiyonlar› baflla- yan (10 dakika arayla gelen amplitüdü 60 mmHg’ya varan, 50-60 saniye süren en az 3 kontraksiyon) olgularda ek doz uy- gulanmad›. Ayr›ca, servikal olgunlaflma sa¤lanan ancak etkili kontraksiyonlar›n devam etmedi¤i olgularda ve membranlar spontan aç›ld›¤›nda iki saatten fazla servikal aç›kl›kta de¤iflik- lik olmayan olgularda oksitosinle indüksiyon takviyesi uygu- land›. Serviks 4 cm’den fazla aç›k ve % 80’den fazla inceldi-

¤inde membran artifisyel aç›ld›.

Taflisistol; 20 dakikal›k izlemde 10 dakikal›k sürede arka ar- kaya en az 6 tane ve amplitüdü 50-60 mmHg’y› geçen kont- raksiyonlar›n olmas›, hipertonus tek bir kontraksiyonun 2 da- kikadan uzun sürmesi, hiperstimülasyon ise taflisistol veya hi- pertonusla beraber anormal fetal kalp at›m paterninin varl›¤›

olarak tan›mland›. Anormal fetal kalp at›mlar› tespit edilen ol- gular sol yan pozisyona döndürülerek ve oksijen verilerek hidrasyon eflli¤inde durumunun düzelmesi beklendi. Fetal distres bulgular› düzelmeyen olgular acilen sezaryen ile do-

¤urtuldu.

‹ndüksiyondan do¤uma kadar geçen süre, verilen doz say›s›, do¤um flekli, oksitosin gereken olgu say›s›, 24 saat içinde do-

¤um yapan olgular ve istenmeyen yan etkileri kaydedildi. Be- beklerin birinci ve beflinci dakikadaki APGAR skorlar›, a¤›r- l›klar›, yenido¤an yo¤un bak›m ünitesine gitmesi gerekenler not edildi. Bulgular yüzde oranlar›yla de¤erlendirilerek litera- türdeki çal›flmalarla karfl›laflt›r›ld›.

BULGULAR

Çal›flmaya al›nan 30 olgunun demografik özellikleri Tablo 1, indüksiyon endikasyonlar› Tablo 2, do¤um fle- killeri Tablo 3 ve misoprostol uygulamas›n›n sonuçlar›

Tablo 4’de gösterilmifltir. Do¤umu indüklenen gebeler- de intrapartum fetal komplikasyonlar Tablo 5’de görül-

Hasta say›s›

Yafl (Y›l) Gebelik say›s›

Parite

Gebelik yafl› (hafta) Bafllangiç Bishop Skoru

• 3 veya alt›

• 3-5 Nullipar say›s›

Multipar say›s›

Tablo 1. Hastalar›n demografik özellikleri.

30 27±11

4±3 2.5±2.5 39.5±2.5 23 (%76.7)

7 (%23.3) 19 (%63.3) 11 (%36.7) Göztepe T›p Dergisi 20: 11-14, 2005

12

(3)

dü¤ü gibi % 26.7’sinde fetal kalp ritm bozukluklar›

olup amniyotik s›v›ya hafif mekonyum pasaj› olan 6 ol- gudan 2’si ve koyu mekonyum pasaj› olan 5 olgudan 2’si tokografide deselerasyonlar› da olmas› nedeniyle sezaryenle do¤um yapt›r›ld›. Sezaryenle do¤um yapan di¤er 2 olguda ise endikasyon kordon prolapsusu idi.

Taflisistol ve hiperstimulasyon 11 gebede ortaya ç›kma- s›na karfl›l›k hipertonus hiç görülmedi (Tablo 6).

Maternal komplikasyonlardan bulant›-kusma iki olguda görüldü, ayr›ca iki olguda geçici atefl yükselmesi tespit

edildi (Tablo 7). Birinci dakikadaki Apgar skoru 7’nin alt›nda olan 5 bebe¤in APGAR skoru, 5. dakikada dü- zeldi, yaln›zca bir bebe¤in durumu düzelmemesi nede- niyle yenido¤an yo¤un bak›m ünitesine sevk edildi (Tablo 8). Kordon prolapsusu nedeniyle sezaryenle do-

¤um yapt›r›lan olgulardan birinin bebe¤inde perinatal ölüm meydana geldi.

TARTIfiMA

‹lk kez 1987’de Brezilya’da Neto ve ark. , 2. ve 3. tri- mesterde olan gebelerde do¤umu indüklemek amac›yla misoprostolü oral 400 µg her 4 saatte bir olmak üzere verdiklerini ve baflar›l› sonuç ald›klar›n› bildirmifllerdir.

Ancak, olgular›n hepsinde intrauterin fetüs ölümü var- d› (3,11). Daha sonra literatürde do¤um indüksiyonu amac›yla çeflitli doz ve yollarda baflar›l› sonuçlar›n al›n- d›¤›na dair çok say›da bildiriler yay›nlanm›flt›r.

Çal›flmam›zda intravaginal yoldan 3 saatte bir 50 µg uy- gulanan misoprostol ile indüksiyon bafllang›c›nda do¤u- ma kadar geçen süre 13.2 saat (792 dakika) bulundu.

Wing ve ark. ayn› doz uygulamas›nda bu süreyi 903.3 dakika (15.05 saat) olarak bulmufllard›r (1). Literatürde yap›lan çal›flmalarda 50 µg misoprostol 4 saat interval- lerle uygulanmas›n› takiben do¤uma kadar geçen süre Chuck ve Huffaker (3)11.4 saat, Sanchez ve ark. (12)11 saat, Campos ve ark. (13) 9.2 saat olarak bulmufllard›r.

Misoprostolün uygulanan bu dozunun ve uygulama yo-

Hasta Say›s›

Miad Afl›m›

Oligohidramnios Hipertansif Hastal›k Geliflme Gerili¤i

Anormal Antepartum Testler Di¤er

Tablo 2. Do¤um indüksiyonu endikasyonlar›.

30 19 3 3 1 2 2

Vajinal Do¤um Spontan Forceps Vakum Sezeryan Do¤um

Fetal Distress Kordon Prolapsusu Tablo 3. Do¤um flekilleri.

% 80 73.3

- 6.7 20 66.7 33.3 Hasta Say›s›

24 22

- 2 6 4 2

Hasta Say›s›

Do¤uma kadar geçen süre (saat) Ortalama doz say›s›

Tek Dozdan Sonra Do¤uran 6 Doz Alan

6 Dozdan Fazla Alan 24 Saat ‹çinde Do¤uran Oksitosin Gereken

-Latent fazda -Aktif Fazda

Vajinal do¤uma kadar süre (saat) -Nullipar

-Multipar E.M.R.

Tablo 4. Misoprotol ile vaginal do¤um sonuçlar›.

24 13.2±9.8

3.5±2.5 7 (% 29) 1 (% 5.2)

- 24 (% 100)

5 (% 20.8) 2 (8.3) 3 (12.5) 15.4±7.6

8.9±3.4 2 (% 6.7)

Taflisistol Hipertonus Hiperstimulasyon

Tablo 5. Anormal uterin kontraksiyon flekilleri.

% 30

% 0

% 6.7 n:9

n:0 n:2

Kalp ritm bozukluklar›

Geç deselerasyonlar Bradikardi

Variable deselerasyonlar Kombine

Mekonyum pasaj›

Hafif Koyu Kordon prolapsusu

Tablo 6. ‹ntrapartum fetal komplikasyonlar.

% 26.7

% 3.3

% 6.7

% 10

% 6.7

% 36.6

% 20

% 16.6

% 6.7 8

1 2 3 2 11

6 5 2

Hasta say›s›

Kompolikasyonsuz G.I.S semptomlar›

Atefl 38 veya üstü Postpartum hemoraji Transfüzyon Uterin rüptür Hiperstimülasyon Koryoamnionitis

Tablo 7. Maternal komplikasyonlar.

30 24 (% 80)

2 (% 6.7) 1 (% 3.3)

- - - 2 (% 6.7) 1 (% 3.3) Y. Ayhan-Tunçay ve ark., Term gebelerin do¤um indüksiyonunda intravaginal misoprostol uygulamas›n›n etkinli¤inin ve güvenirlili¤inin araflt›r›lmas›

13

(4)

lunun etkin oldu¤unu ve tekrar doz aral›¤›n›n 3 veya 4 saat olmas›n›n önemli bir fark oluflturmad›¤›n› düflün- dürmektedir. Wing ve ark., 3 saat arayla uygulanan 25 ve 50 µg misoprostolün intravaginal dozlar›n› karfl›lafl- t›rd›¤›nda ise; 50 µg uygulamalar›n›n daha k›sa zaman- da (903.3 dk. ve 1323 dk.), daha az oranda oksitosin ile indüksiyonun devam› gerekti¤ini (% 33.8 ve % 45.7), sezaryenle do¤um oran›n›n düfltü¤ünü (% 20.3 ve % 27), fetal ve neonatal sonuçlar›n benzer oldu¤unu, an- cak 25 µg doz uygulamas›nda daha az oranda taflisistol meydana geldi¤ini bildirmektedir (2).

Misoprostol ile hiperstimülasyon oran› % 2 (3)ile % 10.9 (12)aras›nda de¤iflmektedir. Çal›flmam›zda hipers- timulasyon s›kl¤› % 6.7 bulunurken, ayn› doz rejimi uy- gulayan Wing ve ark.’n›n çal›flmas›ndaki % 7.4 oran›- na benzerlik göstermektedir (1). Literatürdeki hipersti- mülasyon s›kl›klar›, verilen dozlar›n miktar› ve doz ara- l›¤›na ba¤l› olabilece¤i gibi, popülasyonun ilaca verdi¤i yan›ttaki farkl›l›klardan da kaynaklanabilmektedir. Ça- l›flmam›zda hiperstimüle olan iki olgu vaginal do¤um yapm›fl ve bebeklerin Apgar skoru ilk dakikada 7’den az olmas›na karfl›n resisütasyon gerektirmeden 5. daki- kada 7’nin üzerine ç›km›flt›r. Literatürde de hipersti- mülasyon nedeniyle operatif do¤um s›kl›¤›ndan ve fetu- sa zararl› etkiden bahsedilmektedir (1,2,3). Wing ve ark.’n›n yay›nlar›nda taflisistol % 36.7’dir. Ayn› çal›fl- mada hipertonus oran› % 1.4 iken çal›flma grubumuzda görülmemifltir (1). Sönmez ve ark., taflisistolü % 32.2 ve hipertonusu % 3.2 olarak bildirmektedirler (11). Tafli- sistol ile birlikte mekonyum gelme s›kl›¤› da artmakta- d›r. Olgular›m›z›n % 36.6’s›nda mekonyum pasaj› var- ken Wing % 27.9, Chuck ve Huffaker % 8 tespit et- mifllerdir (1,3). Mekonyum taflisistolun do¤rudan etki- siyle olabilece¤i gibi, ilac›n fetüs gastrointestinal siste- mine yan etkisiyle de olabilir. Hastalar›n % 70’inin do-

¤um indüksiyonu endikasyonu miyad afl›m› ve oligo- hidroamniyotik olmas› mekonyum gelme s›kl›¤›n› art›- ran bir faktör olmufltur. Yine ayn› nedenle, fetal kalp at›m bozukluklar› ve deselerasyonlar % 26.7 oran›nda karfl›m›za ç›kmaktad›r. Wing de, deselerasyon oran›n›

% 23.5 oldu¤unu bildirmektedir (1).

Çal›flmam›zda 2 olguda kordon prolapsusu meydana geldi ve her ikisi de acilen sezaryene al›nmas›na ra¤- men bir bebek fetal asfiksi nedeniyle kaybedildi. Bu ol- guda angaje olmayan bafl›n yan›ndan kordonun prolabe olmas›nda gözden kaçan bafl-pelvis uygunsuzlu¤unun

oldu¤unu düflünmekteyiz. Di¤er olguda ise, membran- lar artifisiyel olarak aç›l›rken, bafl›n angajman› s›ras›nda kordon prolabe olmufltu. Olgular›n seçiminde daha faz- la özen gösterilmesi ve izlenilmesi halinde bu tür komplikasyonlar›n olmayaca¤›n› düflünmekteyiz. Bir bebekte sezaryen ile do¤um sonras› 3. günde hiperbilü- ribinebinemi nedeniyle yo¤un bak›m ünitesine sevk edildi.

Sonuç olarak, misoprostolün güvenli, etkili ve ucuz bir do¤um indüksiyon ajan› olarak serviksi uygun olmayan gebelerde kullan›lmas›n›n uygun olaca¤› ve doz rejimi- nin belirlenmesi için çal›flmalar›n devam etmesi gerek- ti¤ine inan›yoruz.

KAYNAKLAR

1. Wing DA, Jones MM, Rahall A, Goodwin TM, Paul RH: A comparison of misoprostol and prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening and labor induction. Am j Obstet Gynecol 172:1804-10, 1995.

2. Wing DA, Rahall A, Jones MM, Goodwin TM, Paul RH: Mi- soprostol an effective agent for cervical ripening and labor induction.

Am J Obstet Gynecol 172:1811-6, 1995.

3. Chuck FJ, Huffaker BJ: Labor induction with intravaginal mi- soprostol versus intracervical prostaglandin E2 gel (prepedil gel): ran- domized comparison. Am J Obstet Gynecol 172:1137-42, 1995.

4. Bugalho A, Bique C, Machungo F, Bergstrom S: A comparative study of vaginal misoprostol and intravenous oxytocin for induction of labour. Gynecol Obstet Invest 39:252-6, 1995.

5. Brindley BA, Sokol RJ: Induction and augmentation of labor: ba- sis and methods for current practice. Obst Gynecol Surv 43:730-43, 1988.

6. Rayburn WF: Prostoglandin E2 gel for cervical ripening and in- duction of labor: a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 160:529- 34, 1989.

7. Sanches-Ramos L, Kaunitz AM, Wears RL, Delke I, Gaudier FL: Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a meta- analysis. Obstet Gynecol 89:633-42, 1997.

8. Kolderup L, McLean L, Grullon K, Safford K, Kilpatrick SJ:

Misoprostol is more efficacious for labor induction than prostaglan- din E2, but is it associated with more risk? Am J Obstet Gynecol 180:1543-50, 1999.

9. Hoffmann RA, Anthony J, Fawcus S: Oral misoprostol vs. place- bo in the management of prelabor rupture of membranes at term. Int J Gynaecol Obstet 72:215-21, 2001.

10. Wing DA, Paul RH: A comparison of differing dosing regimens of vaginally administered misoprostol for preinduction cervical ripe- ning and labor induction. Am J Obstet Gynecol 175:158-64, 1996.

11. Sönmez AS, Sözen R, et al: Misoprostol versus Dinoproston for labor induction in post term patients. Gynecol Obstet Reprod Med 2:6-8, 1996.

12. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Del Valle GO, Delke I, Schroeder PA, Briones DK: Labor induction with the prostaglandin E1 methyl analoue misoprostol versus oxytocin: a randomized trial.

Obstet Gynecol 81:332-6.

13. Campos GA, Guzman S, Rodriguez JG, Vato LS, Marqulies M: Misoprostol-a PGE1 analog for induction of labor at term: com- parative and randomized study with oxytocin. Rev Chil Obstet Gynecol 59:190-6, 1994.

Göztepe T›p Dergisi 20: 11-14, 2005

14

Referanslar

Benzer Belgeler

Bask›n klasik KNV tedavisinde fotodinamik tedavi ile ayl›k ranibizumab enjeksiyonunun etkisi karfl›laflt›ran ANCHOR çal›flmas›nda iki y›l sonunda 15 harf ve alt›n-

Sonuç: Ekzotropyada tek tarafl› geriletme rezeksiyon ameliyat›n›n, çift tarafl› d›fl rektus geriletilmesine göre daha baflar›l› oldu¤u sonu- cuna var›ld›..

Introduction: This study is an examination of the safety and efficiency of the direct trocar entry method used to create pneumoperitoneum in laparoscopic surgery.. Materials

Bu sonuçlar, Beck ve arka- dafllar› (1996) taraf›ndan çeflitli tan›lardan ayaktan psikiyatri hastalar›nda ve Steer, Ball, Ranieri ve Beck (1999) taraf›ndan majör

Hastalar randomize olarak üç eflit gruba ayr›ld›. Dört hafta boyunca birinci gruba günde iki kez kalsipotri- ol losyon, ikinci gruba günde bir kez mometazon fu- roat losyon

Minimum wage rate does not have significant impact on the level of unemployment in developed countries, though the coefficient shows a negative sign, which is consistent

In conclusion, the Occlutech Figulla occluder is a safe and effective device to close a wide range of defects, with a potentially lower thrombus risk due to lesser material

Even though vaccination started almost at the same time in both countries, in Norway it was too late to be effective since the relative timing of the starting time of the