DOÇ. DR. ERCAN BAŞTU
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Reprodük>f Endokrinoloji ve İnfer>lite Bilim Dalı
İNFERTİL HASTANIN HORMON DEĞERLENDİRMESİ
NASIL YAPILMALIDIR?
GİRİŞ
Hormonal Değerlendirmeler 1. Over Rezerv Testleri:
▪ FSH-‐E2
▪ AMH
2. Ovulasyon Fonksiyon Testleri:
▪ Progesteron
▪ LH
3. Diğer Testler:
▪ TSH
▪ Prolak>n
OVER REZERVİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Bu testler ile over rezervinde azalma riski olan kadınların prognos>k faktörlerini belirlenmesini sağlar. Bu riske sahip olan kadınlar:
1. 35 yaşından büyük olan kadınlar;
OVER REZERVİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Bu testler ile over rezervinde azalma riski olan kadınların prognos>k faktörlerini belirlenmesini sağlar. Bu riske sahip olan kadınlar:
1. 35 yaşından büyük olan kadınlar;
2. Ailede erken menopoz hikayesi olanlar;
OVER REZERVİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
3. Tek overi olan, daha önce geçirmiş olduğu ovaryen
cerrahisi olan, kemoterapi, veya pelvik radyasyon terapisi gibi hikayesi olan kadınlar
4. Daha önce gonadotropin s>mülasyonuna zayıf yanıt
5. Yardımcı üreme teknikleri ile tedavi planlanan kişilerde 6. Açıklanamayan infer>lite
Sharara ve ark. Fer\l Sterıl.
FSH–E2 DEĞERLENDİRMESİ
▪ Mensin siklusunun 2-‐4. günleri arası yapılan serum FSH
ölçümü genelde over rezervi değerlendirilmesinde kullanılır.
▪ Halen en sık kullanılan tes]r.
▪ Estrojenle beraber değerlendirimelidir.
▪ FSH değerlendirmesinde sikluslar arası anlamlı varyasyon olduğu literatürde belir>lmiş>r.
* Broekmans FJ,. Hum Reprod Update 2006;.
FSH-E2 DEĞERLENDİRMESİ
▪ Yüksek FSH değerleri (>10-‐20 IU⁄L) infer>l hastanın over s>mülasyonuna zayıf cevap vereceğini işaret edebilir.*
Broekmans FJ,. Hum Reprod Update 2006;.
FSH–E2 DEĞERLENDİRMESİ
Na>onal İns>tute for Health and Clinical Excellence (NİCE)
FSH–E2 DEĞERLENDİRMESİ
Na>onal İns>tute for Health and Clinical Excellence (NİCE)
FSH-E2 DEĞERLENDİRMESİ
▪ Yüksek FSH değerlerinde ovulasyon olsada oosi$n fer$lzasyon kapasitesi azalmış\r.
▪ Embryoda daha fazla kromozomal anormal yapı ve buna bağlı olarak düşük riski artmış\r.
▪ IVF tedavi sonucunu göstermesi açısından peak FSH değerlerinin yüksek predik>f değere sahip olduğu kaydedilmiş>r. Espospito MA,. Hum Reprod .
FSH-E
2DEĞERLENDİRMESİ
▪ Tek başına E2 değerlendirmesi, over s>mülasyonuna zayıf cevap verecek hastaların önceden belirlenmesinde fayda sağlamaz.
▪ E2 ölçümünün temel faydası ‘normal’ FSH değerlerinin
sağlıklı yorumlanmasına yönelik yardımcı olmasıdır.
FSH-E
2DEĞERLENDİRMESİ
▪ FSH ölçüm değerleri normalken, serum E2 ölçümünün yüksek olması (>60-‐80 pg⁄mL)
Ø s$mülasyona zayıf cevap verme
Ø daha yüksek IVF iptal oranı ih$maline işaret edebilir.*
* Smotrich DB,. Fer>l Steril 1995.
GİRİŞ
Hormonal Değerlendirmeler 1. Over Rezerv Testleri:
▪ FSH-‐E2
▪ AMH
2. Ovulasyon Fonksiyon Testleri:
▪ Progesteron
▪ LH
3. Diğer Testler:
▪ TSH
▪ Prolak>n
AMH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Transforming growth factor beta ailesinin bir üyesidir.
▪ Preantral ve antral foliküllerden üre>mi olur.
AMH konsantrasyonu erken foliküllerin granuloza hücreleri taranndan üre>lir.
Bu sebeple, gonadotropinlerden bağımsızdır???
AMH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Hem sağlıklı ovulasyonu olan hem de infer>lite şikaye> olan kadınların sikluslarında stabil değerleri vardır.
▪ Siklusunun herhangi bir gününde ölçümü gerçekleş>rilebilir.
AMH DEĞERLENDİRMESİ
AMH DEĞERLENDİRMESİ
AMH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Referans degerleri laboratuarlar arası farklılık gösterebilir.
▪ Kanın saklanma koşulları önemlidir.
AMH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Eksojen hormon kullanımına (örn: OKS, GnRH agonis> )
▪ Obeziteye
▪ Hipogonadotropik hipogonazidme
▪ Sigara kullanımına
bağlı olarak AMH seviyelerinin düşebileceğine işaret etmektedir.*,**
Dolleman M,. J Clin Endocrinol Metab 2013;.
Kallio S,. Fer>l Steril 2013;.
** Kallio S,. Fer>l Steril 2013;
** Kallio S,. Fer>l Steril 2013;
• Regular cycle + non smoking
• Regular cycle + smoking
• OKS + non smoking
• OKS + smoking
AMH DEĞERLENDİRMESİ
▪ PKO hastalarında AMH seviyelerinin PKO hastası olmayan kadınlara göre 2-‐3 kat fazla olabileceği literatürde yer
almaktadır.*
• Laven JS,. J Clin Endocrinol Metab.
AMH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Genel olarak, düşük serum AMH seviyesi (<1 ng⁄mL), over s>mülasyonuna zayıf cevap verme, zayıf embriyo kalitesi ve IVF tedavisine zayıf cevaba işaret edebilir.*
▪ Bologna kriterlerine göre AMH’nın 0.5-‐1.1 ng/mL’den düşük olması
Ferrare] AP ve ark. 2011. Silberstein T. Hum Reprod
GİRİŞ
Hormonal Değerlendirmeler 1. Over Rezerv Testleri:
▪ FSH-‐E2
▪ AMH
2. Ovulasyon Fonksiyon Testleri
:▪ Progesteron
▪ LH
3. Diğer Testler:
▪ TSH
▪ Prolak>n
PROGESTERON DEĞERLENDİRMESİ
▪ Serum progesteron ölçümü, siklusunun uygun zamanında yapıldığı takdirde, etkin ve doğru ovulasyon fonksiyon
değerlendirmesine yardımcı olabilir.
▪ Sikluslarındaki doğal varyasyonların göz önünde bulundurulmali
▪ Ovulasyondan 7 gün sonra ve beklenen adewen 7 gün önce bakılmalıdır.
▪ Ultrasonla folikül büyümesi takip edilmelidir.
PROGESTERON DEĞERLENDİRMESİ
▪ Düzenli adet gören kadınlarda 21.gün bakılır.
▪ Daha uzun siklusu olan ve örneğin 35 günde bir adet gören bayanlarda ovulasyon daha geç olacağı için siklusun son
dönemlerinde bakılmalıdır.
PROGESTERON DEĞERLENDİRMESİ
▪ Serum progesteron değerinin 3 ng⁄mL’den yüksek olması, düzgün ovulasyonun varlığını işaret edebilir.*
▪ Literatürde bazı araş\rmalarda mid luteal faz ölçümlerinde daha yüksek değerler (>10 ng⁄mL) kabul edilir.
* Wathen NC, Br Med J
Hormonal Değerlendirmeler 1. Over Rezerv Testleri:
▪ FSH-‐E2
▪ AMH
2. Ovulasyon Fonksiyon Testleri:
▪ Progesteron
▪ LH
3. Diğer Testler:
▪ TSH
▪ Prolak>n
LH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Pulsa>l GnRH salınımına bağlıdır.
▪ LH surge ovulasyonu te>kler
▪ Foliküler fazdaki yükseklik özellikle PCOS lu hastalarda görülür.
▪ Pelvik ultrason over morfolojisi ve endometrial kalınlık bakılmalıdır
LH DEĞERLENDİRMESİ
▪ LH , FSH ve E2 ile beraber değerlendirilmelidir.
▪ LH nın FSH ile birlikte düşük olması ve amenero ile
birliktelik ise hipogonadotropik hipogonadizmi düşündürür.
▪ PCOS lu hastalarda %40 oranında artmış LH düzeyi
görülmüş ve normal düzeydeki LH lı hastalara göre infer>lite daha sık görülmüş.
FSH-LH-E2
OVULASYON BELİRLEMEDE LH
▪ LH kitleri sayesinde ovulasyon öncesi LH ar\şı kolaylıkla belirlenebilir.
▪ Bu kitler sayesinde, ovulasyon olacağına dair indirekt bulgu sağlanırken, fer>litenin en yüksek olacağı dönem (LH ar\ş günü ve bir sonraki gün) belirlenmiş olur.*
* Prac>ce Commiwee of American Society for Reproduc>ve Medicine Fer>l Steril
OVULASYON BELİRLEMEDE LH
▪ Üriner LH ölçüm sonuçları genelde serum LH ölçümü ile sağlıklı koreledir. McCarthy JJ Jr, Rockewe HE.. J Reprod Med
▪ Öte yandan kitlerin markalarına göre hassasiyet farkları mevcuwur. McGovern PG, Cou>faris C, Carson SA, Legro RS, et al.. Fer>l Steril
Hormonal Değerlendirmeler 1. Over Rezerv Testleri:
▪ FSH-‐E2
▪ AMH
2. Ovulasyon Fonksiyon Testleri:
▪ Progesteron
▪ LH
3. Diğer Testler:
▪ TSH
▪ Prolak>n
TSH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Asemptoma>k hipo>roidi genel populasyonun %7’sinde görülmektedir
▪ Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %5 inde görülür.
▪ İnfer>l hastaların % 1.3-‐5.1’nde anormal >roid fonksiyon test sonuçlarına rastlanmış\r.
TSH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Troid fonksiyonundaki bozukluklar üreme üzerine etkilidir.
▪ Tiroid bozuklukları mens ve ovulatuar düzensizliklere yol açarak infer>liteye sebep olabilirler.
▪ Ovulasyon bozuklukları olan kadınların % 0.88-‐11.3’nde subklinik hipo>roid olduğu tahmin edilmektedir.*
Stra{ord GA,. Hum Fer>l (Cambs)
TSH DEĞERLENDİRMESİ
▪ TSH ölçümü troid fonsyonunu değerlendirmede en sensi>f tes]r.
▪ 0.5-‐4.0 U/L arası normal olarak kabul edilir.
▪ Gerekli durumlarda FT4 ve FT3 ölçümü yapılmalıdır.
TSH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Na>onal İns>tute for Health and Clinical Excellence (NİCE) ru>n olarak kullanımını önermemektedir.
TSH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Ancak ucuz ve kolay bir test olduğu için halen sık kullanılmaktadır.
▪ Tiroid bozukluğu olsun veya olmasın klinik ru>nde infer>lite hastalarında serum TSH ölçümü sıklıkla uygulanmaktadır.
TSH DEĞERLENDİRMESİ
TSH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Normal FT4 ve TSH 2.5 üzerinde = İnfer>lite??(yetersiz data)
▪ Normal FT4 ve TSH 4 üzerinde = Düşük riski
▪ Normal FT4 ve TSH 2.5-‐4 =Düşük riski??? ( yetersiz data)
▪ TSH 4 ve üzeri= tedavinin gebelik oranlarını ar\rmada ve düşük riskini azaltmakta
TSH DEĞERLENDİRMESİ
▪ Tiroid oto an>korları düşük ve infer>lite ile ilşkili bulunmuş.
▪ Eğer TSH 2.5 ten yüksek ve otoan>kor varsa troid hormonu replasmanı gebelik şansını ar}rmakta.
TSH - ÖNERİLER
1. İnfer>l hastalarda TSH bakılmalı ve TSH 4mIU/L üzerinde ise 2.5 al\na düşürülmeli (Grade B)
2. 2.5-‐4 arasında takip veya tedavi ile 2.5 al\na (Grade C) 3. Ru>n troid an>koruna bakılmamalı.
4. Eğer TSH 2.5 ve üzerinde ise an>thyroperoxidase (TPO) bakılmalı (Grade C)
5. An> TPO varsa ve TSH 2.5 ve üzerinde ise tedavi et.
GİRİŞ
Hormonal Değerlendirmeler 1. Over Rezerv Testleri:
▪ FSH-‐E2
▪ AMH
2. Ovulasyon Fonksiyon Testleri:
▪ Progesteron
▪ LH
3. Diğer Testler:
▪ TSH
▪ ProlakVn
PROLAKTİN DEĞERLENDİRMESİ
▪ Hiperprolak>nemi, hipofizden fazla prolak>n salınımı sebepli ortaya çıkan bir endokrin hastalığıdır.
▪ Bazı hastalarda, düzensiz mens döngüsüne ve infer>liteye yol açabilir.
▪ Ovulasyonu olan infer>l kadınlarda prolak>n seviyesinin artmış olma insidansı % 3.8-‐11.5 aralığındadır.
Vanrell JA, Balasch J.. Fer>l Steril 1983;39:30–3.
Laufer MR J Assist Reprod Genet 1995
PROLAKTİN DEĞERLENDİRMESİ
▪ Serum prolak>n ölçümü özellikle ovulator bozuklukları olan hastalarda, galaktore veya hipofiz tümörü şüphesi olduğu durumlarda uygundur.
▪ TSH ve prolak>n hormonları birlikte değerlendirilmeli
