KARD‹YOVASKÜLER BOZUKLUKLAR Obezite s›ras›nda geliflen kardiak patolojinin as›l nedeni, artm›fl vücut kitlesi ve metabolik gereksinime adaptasyon gösterme çabalar›d›r. Obez hastalarda, kardiyovasküler patoloji gelifliminden sorumlu olan faktörler flunlard›r:
1. Artm›fl kan volümü: Artm›fl vücut kitlesi, ya¤ ve iskelet dokular› nedeniyle kardiak output (KO) ve intravasküler volum art›m› ile gereksinim karfl›lanmaya çal›fl›l›r6. 2. Sistemik damar direnci: Obez hastalarda, KO’un art›m›na ba¤l› olarak sistemik damar direnci azalm›flt›r7. 3. Sol ventrikül (SV) de¤ifliklikleri: Obez hastalarda SV yükünün artmas›n›n nedeni intravasküler hacim, kas ve ya¤ dokusu art›m›n›n neden oldu¤u bazal metabolizma h›z› art›fl›d›r. KO art›m› at›m hacmi ve kardiak ifl art›m›
ile beraberdir. At›m hacmindeki artma sol ventrikül dilatasyonuna ve kompansatuar sol ventrikül hipertrofisine neden olmaktad›r. Sol ventrikül hipertrofisi ventrikül komplians›n› azaltarak sol ventrikül dolum bas›nc› art›fl›na bu da kalp yetmezli¤i geliflimine neden olur8. 4. Sa¤ ventrikül de¤ifliklikleri: Kilo art›m›na paralel olarak, obez hastalarda sa¤ ventrikül dolum bas›nc› daha fazlad›r.
5. Kardiak aritmiler: Obez hastalar›n baz›lar›nda, ani ölüm geliflimine neden olan kardiak aritmilerin ortaya ç›k›fl›nda rol oynayan bafll›ca nedenler flunlard›r:
• Miyokardiyal hipoksemi ve hipertrofi,
• Obez hastalarda daha s›k görülen koroner arter hastal›klar›,
• P l a z m a k a t e k o l a m i n d ü z e y l e r i n d e a r t m a ,
• ‹leti ve uyar› sistemlerinde ya¤ infiltrasyonu9. 6. Hipertansiyon: Obez hastalarda obez olmayanlara göre s›k görülür. Bafll›ca nedeni artm›fl renin-anjiyotensin- aldosteron sistem aktivitesi, intravasküler volüm art›fl› ve sempatik tonus art›m›d›r.
SOLUNUMSAL BOZUKLUKLAR
Obez hastalarda, solunumsal patolojilere neden olan bafll›ca bozukluklar flunlard›r:
1. Oksijen gereksinimi ve karbondioksit üretimi: Obezitede oksijen gereksinimi ve karbondioksit üretimi artar. Obez hastalarda %23 olan kronik solunum hastal›klar›, ventilasyon / perfüzyon oran de¤ifliklikleri ve intrapulmoner flant miktar›nda artma sonucunda hipoksemi yayg›nd›r10.
2. Pulmoner komplians: Obez hastalarda beklenen de¤erden %35 oran›nda düflük bulunmufltur. Buna ba¤l›
olarak, hastalarda tipik h›zl› ve yüzeyel solunum görülür.
3. Solunum kaslar› ve pulmoner ifl yükü: Abdomen mekanik bas›nc›n›n artmas›, düflük akci¤er komplians›
ve artm›fl metabolik gereksinim nedeniyle solunum ifl yükü artm›flt›r11.
Obezite, vücütta ya¤ dokusunun normalden fazla oranda bulunmas›na neden olan metabolik bir hastal›kt›r. Günümüz yaflam biçiminin getirdi¤i beslenme al›flkanl›klar›
toplumlarda obez hasta say›s›n› artt›rmaktad›r. Obezitenin yol açt›¤› sa¤l›k sorunlar›n›n bilinmesi ve bu sorunlar›n ameliyat öncesi dönemde de¤erlendirilmesi anestezi uygulamas›nda önemlidir. Bu derleme yaz›s›nda, obez hastalarda vücutta meydana gelen patofizyolojik de¤ifliklikler ve buna ba¤l› olarak anestezi uygulamalar›n›n özellikleri özetlenmifltir.
Ülkemizde 35-65 yafl aras› nüfusun %21.7’sinin obez oldu¤u belirlenmifltir1. Obeziteye yol açan etkenler multifaktöriyeldir ve genetik e¤ilim, çevresel etkiler, e¤itim, cinsiyet ve sosyoekonomik durumlar gibi faktörleri içerir.
‹deal vücut a¤›rl›¤›n›n %30 fazlas›na sahip hastalarda postoperatif erken ölüm oran›, vücut a¤›rl›¤›n›n %40-60 fazlas›na sahip hastalarda iki kat›na ç›kmaktad›r2. Morbid obez hastalarda ise, obez olmayan hastalara oranla postoperatif dönemde aç›klanamayan ani ölüm oran› 13 kat daha fazlad›r3.
Obez kiflilerde ço¤u hayat› tehdit eden kronik hastal›klar›n (periferik damar hastal›klar›, kardiyorespiratuar bozukluklar, karaci¤er hastal›klar›, diabetes mellitus, polistemi, hiperlipoproteinemi, diafragmatik hiatus f›t›klar› ve malignite) oran› yüksek bulunmufltur. Bununla beraber, özellikle ameliyat öncesi dönemde h›zl› kilo kaybedilmesinin perioperatif morbidite ve mortaliteyi azaltmad›¤›, hatta obez hastalarda baz› patofizyolojik de¤iflikliklere neden oldu¤u da gösterilmifltir4.
TANIMLAR
Normalde erkeklerde vücut a¤›rl›¤›n›n %15-18’ini, kad›nlarda ise %20-25’ini ya¤ oluflturur. Bu oran kad›n veya erkekte %30’a ulaflt›¤›nda veya rölatif a¤›rl›¤›n (aktüel / ideal kilo oran›) afl›ld›¤› durumlarda obeziteden söz edilir5.
Vücuttaki ya¤ miktar›n›n tam olarak saptanmas› mümkün olmad›¤›ndan, anestezist afla¤›daki indirek yöntemleri k u l l a n a r a k v ü c u t a ¤ › r l › ¤ › n › h e s a p l a m a l › d › r : 1. Broca formülü: ‹deal vücut a¤›rl›¤› için hastan›n cm.
olarak boy uzunlu¤undan erkeklerde 100 ve kad›nlarda 105 ç›kar›l›r.
2. Bazal kitle indeksi = BMI (Quetelet indeksi) h e s a p l a n m a s › : A ¤ › r l › k ( k g ) ÷ b o y2( m ) f o r m ü l ü kullan›lmaktad›r. 24-25 kg.m2 normal, 25-30 kg.m2 kilolu ve >30 kg.m2 obezite olarak de¤erlendirilir.
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
OBEZ HASTANIN PER‹OPERAT‹F ANESTEZ‹K DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Hakan ERKAL1, Yaman ÖZYURT1, Zuhal ARIKAN1
C‹LT XIV : 2 , 2003 128
1D r. L ü t f ü K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 1 . A n e s t e z i y o l o j i v e R e a n i m a s y o n K l i n i ¤ i
4. Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK): Hem uyan›k hem de anestezi alt›ndaki obez hastalarda FRK azalm›flt›r.
‹ntrapulmoner flant oranlar›ndaki artma, kapanma volümündeki azalma ve ventilasyon / perfüzyon oran de¤ifliklikleri obez hastalarda daha belirgindir12. 5. Restriktif akci¤er hastal›¤›: Ekspiratuvar rezerv volüm, inspiratuvar kapasite, vital kapasite ve FRK’de azalma özellikle supin pozisyonda daha belirgin olmak üzere geliflir13,14.
GASTRO‹NTEST‹NAL DE⁄‹fi‹KL‹KLER Obez popülasyonda, gastroözofagial reflü ve diafragmatik hiatus hernisi insidans› yüksektir. Bunun yan›nda, artm›fl intrabdominal bas›nç varl›¤› hem gastrik içerik aspirasyon oran›n› hem de bunu takiben pnömoni geliflmesini kolaylaflt›r›r15. Obez hastalarda safra tafllar› ve ya¤l›
de¤iflikliklere ba¤l› olarak karaci¤er hastal›klar› daha fazla görülür. Belirgin oranda da hepatit, karaci¤er fibrozisi ve siroz görülür.
FARMAKOLOJ‹K DE⁄‹fi‹KL‹KLER
Kullan›lan ilaçlara ve obeziteye ba¤l› olarak ilaçlar›n farmakokinetiklerinde baz› de¤iflikliler ortaya ç›kar:
1. Da¤›l›m hacmi: Obez hastalarda toplam vücut s›v›s›
oran›n›n azalmas›, ya¤ dokusu miktar›n›n artmas›, doku proteinlerinin ba¤lanmas›ndaki de¤ifliklikler, kan hacminin ve kardiak “output”un artmas›, kanda serbest ya¤ asitleri, kolesterol ve alfa-1 asit glikoproteinler gibi maddelerin artmas›, organomegali geliflimine ba¤l› olarak ilaç da¤›l›m›
de¤iflir. Bunun yan›nda, mutlak vücut s›v›s› içeri¤i ve ya¤
dokusu kitlesi art›m›na ba¤l› olarak lipofilik ve polar ilaçlar›n da¤›l›m› de¤iflir.
2. Plazma proteinlerine ba¤lanma: Obezitede plazma p r o t e i n l e r i n e b a ¤ l a n m a v e p l a z m a a l b ü m i n konsantrasyonlar›nda belirgin de¤ifliklikler gözlenmez.
Bununla beraber; hiperlipidemi nedeniyle proteinlere ba¤lanma de¤iflir, serbest ilaç konsantrasyonu azal›r.
3. ‹laç at›l›m›: Böbreklerden ilaç at›l›m› renal kan ak›m›, glomerüler filtrasyon h›z› ve tübüler sekresyondaki art›fla ba¤l› olarak artm›flt›r.
ANESTEZ‹ UYGULAMASI
Tüm obez hastalar, hem anatomik hem de obeziteye ba¤l›
veya efllik eden organ fonksiyonlar›ndaki patofizyolojik de¤ifliklikler nedeniyle anestezi uygulamalar›nda baz›
özellikler tafl›rlar:
1. Preoperatif bak›m: Preoperatif inceleme t›bbi hikaye, tam bir fizik muayene, üst hava yolunun incelenmesi ve rutin laboratuvar tetkiklerini içerir. Laboratuvar incelemesinde kan say›m›, serum elektrolitleri ve glikoz tayini, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri ve arteriyel kan gaz› incelemesi yap›lmal›d›r. Obez hastalarda anestezist maske ventilasyonu ve trakeal entübasyon sorunlar› için haz›r olmal›d›r. Bu sorunlar›n bafll›ca nedenleri, k›sa ve ya¤l› boyun varl›¤›n›n çene, boyun ve bafl hareketlerinde k›s›tlanmaya neden olmas›d›r. Elektrokardiografi ile iskemi, aritmi ve ventriküler hipertrofi varl›¤› araflt›r›l›r. Çekilen gö¤üs filmi ile kalp boyutu ve akci¤er patolojisi incelenir.
Her obez hastada akci¤er fonksiyon testleri yapt›r›lmas›
zorunludur16.
C‹LT XIV : 2 , 2003 129
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
2. Premedikasyon: Sedatif ve opioidler uzam›fl solunum depresyonuna neden olabildiklerinden bir çok anestezist taraf›ndan kullan›lmazlar. Histamin H2 reseptör blokerleri cerrahiden bir süre önce verilmelidir. ‹ntramusküler uygulamadan absorbsiyon bozukluklar› nedeniyle kaç›n›lmal›d›r.
3. Hastan›n operasyona haz›rlanmas›: Damar yolu aç›lmas›
yan›nda, santral venöz kanülasyon ve venöz “cut-down”
uygulamas›n›n operasyondan önceki gece yap›lmas› zaman kazan›lmas›na neden olur. Rutin monitörizasyon amac›yla elektrokardiyografi, puls oksimetre, mesane kateteri, gastrik sonda, CO2 analizi ve periferik sinir stimülatörü kullan›lmal›d›r. Majör cerrahi amac›yla arteriyel ve santral venöz kanülasyon yap›lmal›d›r. Obez hastalarda pozisyon vermek amac›yla iki operasyon masas›n›n kullan›lmas›
gerekebilir. Mevcut solunum problemleri nedeniyle ve inferior vena kava ya da aort bas›s› nedeniyle hastalar s›kl›kla supin pozisyonda yatamazlar. Trandelenburg pozisyonu’ndan, solunum üzerine olumsuz etkileri olmas›
nedeniyle kaç›n›lmal›d›r. Pron pozisyonun intraabdominal bas›nc› artt›r›c› etkisi unutulmamal›d›r17. Lateral dekübit pozisyonu a¤›r abdominal yükü azaltt›¤›ndan daha iyi tolere edilir. Anestezi öncesi haz›rl›k s›ras›nda ve indüksiyonda hasta s›rt üstü pozisyonda, bafl› ve omuzlar›
yüksekte olacak flekilde tutulmal›d›r.
4. Rejionel anestezi: Zor trakeal entübasyon, gastrik içerik aspirasyonu ve ilaçlar›n toksik etkileri rejionel anestezi uygulanmas› ile azalt›l›r. Abdominal ve torasik cerrahi için kombine epidural ve genel anestezi uygulanabilir. Bu uygulaman›n tek bafl›na genel anestezi uygulamas›na göre bafll›ca avantajlar› flunlard›r:
• Kas gevfletici ilaç dozunda azalma,
• Opioid gereksiniminde azalma,
• Daha düflük konsantrasyonlarda volatil ajan kullanma,
• Daha erken ekstübasyona imkan sa¤lama,
• Postoperatif komplikasyonlarda azalma,
• Güvenli ve etkin postoperatif a¤r› kontrolüne imkan sa¤lama.
Spinal anestezi uygulamas› ise cilt alt› ya¤ dokusu kal›nl›¤›ndaki artma, i¤ne uzunluklar›ndaki yetmezlik ve kemik iflaret noktalar›n›n bulunamamas› gibi nedenlerle daha zor uygulanan bir tekniktir.
5. Anestezi indüksiyonu: Zor hava yolu sa¤lanmas› olas›l›¤›
göz önüne al›narak haz›rl›k yap›lmal› ve iki anestezi uzman›
hasta bafl›nda bulunmal›d›r. Fiberoptik bronkoskopi yard›m›yla, topikal anestezi ile uyan›k entübasyon gerçeklefltirilebilir. Kas gevfletici olarak, etkisinin h›zl›
bafllamas› ve zor entübasyon olas›l›¤› göz önüne al›narak süksinil kolin (1mg/kg) gibi bir depolarizan ajan kullan›lmal›d›r.
6. Anestezi idamesi: Herhangi bir anestezi tekni¤inin di¤erlerinden daha üstün oldu¤u gösterilmemifltir18. Bununla beraber, obez hastalarda rejionel ve genel dengeli anestezi kombinasyonun tek bafl›na genel anestezi uygulamas›ndan daha tercih edilebilir oldu¤u düflünülmektedir. Dengeli anestezi uygulamas›nda volatil anestetikler, opioidler, non-depolarizan kas gevfleticiler ve ekstradural uygulanan lokal anestetikler kullan›l›r.
Böylece, anestetik ilaçlar›n daha iyi titrasyonu, daha yüksek konsantrasyonda oksijen uygulama, optimal kas gevflemesi ve volatil ajanlar›n uygun konsantrasyonlarda kullan›m›
sa¤lan›r.
7. Solunum: ‹nspiratuvar bas›nç, ekspire edilen tidal hacim, ekspire edilen CO2, oksijen satürasyonu, arteriyel kan gazlar› bas›nçlar› takipte zorunludur. Obez hastalarda, inspiratuvar bas›nçlar›n pulmoner komplianstaki azalmaya ba¤l› olarak artaca¤› unutulmamal›d›r.
POSTOPERAT‹F DÖNEM
Komplikasyonlar: Obez hastalarda postoperatif mortalite oran› (%6.6), obez olmayan hastalardan (%2.7) fazlad›r.
Komplikasyonlar s›kl›kla solunum sisteminde ortaya ç›karlar18. Hastan›n a¤›rl›¤›, BMI veya solunum fonksiyon testleri komplikasyon geliflimi aç›s›ndan uyar›c›
olmayabilirler. Bunun yan›nda, özellikle solunum sistemi hastal›¤› olanlarda, postopoeratif komplikasyonlar daha s›kt›r19. Özellikle abdominal cerrahi sonras›, obez hastalarda en az 5 gün süreyle akci¤er kapasitelerinde azalma saptanabilir. Bu hastalarda akut hava yolu obstrüksiyonu daha s›kt›r. Obez hastalarda postoperatif solunum deste¤i gereksinimi daha fazlad›r. Solunum deste¤i gereksinimi s›kl›kla 50 yafl üzerindeki, kooperasyon kurulamayan veya s›k›nt›l› hastalarda, önceden mevcut kalp hastal›¤› veya CO2 retansiyonu olan morbid obez hastalarda, operasyon süresi uzayan olgularda ve operasyon sonras› atefl geliflen hastalarda gerekmektedir.
Pulmoner komplikasyonlar›n s›kl›¤›n› azaltmada baz›
uygulamalar gerçeklefltirilebilir:
1. Obez hastalar operasyondan sonra yo¤un bak›m servisine veya uyanma odas›na yar› oturur durumda nakledilmeli ve böyle izlenmelidirler,
2. Solunum gazlar› nemlendirilmeli ve gö¤üs fizyoterapisi o p e r a s y o n d a n h e m e n s o n r a b a fl l a t › l m a l › d › r, 3. Postoperatif akut hava yolu obstrüksiyonu önlemek için, noktürnal nazal sürekli pozitif havayolu bas›nc› (CPAP) kullan›labilir,
4. Hasta tam olarak uyan›kken ve koruyucu refleksleri yerindeyken ekstübasyon gerçeklefltirilmelidir.
Derin venlerin trombozu ve pulmoner embolizm obez hastalarda obez olmayanlara göre daha s›k ortaya ç›kar.
Etyolojide uzam›fl hareketsizlik, polistemi, venöz kan staz›n›n artmas›na neden olan intraabdominal bas›nç art›fl›
ve artm›fl fibrinojen konsantrasyonuna ba¤l› olarak ortaya ç›kan azalm›fl fibrinolitik aktivite rol oynar. Proflaktik antikoagülan tedavi tüm obez hastalarda uygulanmal›d›r.
Postoperatif a¤r› kontrolünün sa¤lanmas› cerrahi uygulanan tüm hastalar için zorunludur. En az kullan›lmas› gereken yol intramuskuler uygulamad›r. ‹ntravenöz uygulama farmakokinetik de¤iflimler göz önüne al›narak güvenle uygulanabilir. Ekstradural olarak kullan›lan ilaçlar daha etkin öksürme ve gö¤üs fizyoterapisine izin vererek erken mobilizasyon ve beslenmeyi sa¤lar, postoperatif hastanede kalma süresini k›salt›r. Ayr›ca kullan›lan ilaçlar›n dozlar›nda da azalma sa¤layarak, ilaçlara ba¤l› yan etkilerin ortaya ç›kma olas›l›¤›n› azalt›r.
Sonuç olarak, obezitenin bir hastal›k olarak de¤erlendirilip yol açt›¤› sorunlar›n saptanmas› anestezi uygulanan hastalarda mortalite ve morbidite oran›n›n azalmas›n›
sa¤layacakt›r.
KAYNAKLAR
1. Gajraj NM, Whitten CW. Morbid obesity. In: Atlee JL (ed).
Complications In Anesthesia. Philadelphia, WB Saunders Company, 1999: 848-50.
2. Oberg B, Poulsen TD. Obesity: An anesthetic challenge. Acta Anaesth Scand 1996; 40: 190-200.
3. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB, et al. Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth 1993; 70: 349-59.
4. Tsuedea K, Debrand M, Zeok SS, et al. Obesity supine death syndrome: Reports of two morbidity obese patients. Anaesth Analg 1979; 58: 345-7.
5. Damia G, Mascheroni D, Croci M, Tarenzi L. Perioperative changes in functional residual capacity in morbidly obese patients.
Br J Anaesth 1998; 60: 574-8.
6. Buckley FP, Robinson NB, Simonowitz DA, Dellinger EP.
Anesthesia in morbidly obese: A comparison of anesthetic and analgesic regimens for upper abdominal surgery. Anesthesia 1983; 38: 840-51.
7. Fox GS, Whalley DG, Bevan DR. Anesthesia for morbidly obese. Br J Anaesth 1981; 53: 811-6.
8. Hood DD, Dewan DM. Anesthesia and obstetric outcome in morbidly obese parturient. Anesthesiology 1993; 79: 1210-8.
9. Buckley FP. Anesthetizing the morbidly obese patients. In:
Barash PG (ed). Refresher Courses In Anesthesiology, Vol: 18.
Philadelphia, ASA Inc, 1990: 53-68.
10. Oberg B, Poulsen TD. Obesity: An anesthetic challenge. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 191-200.
11. Jose O, Miyoshi E, Claudia RF. The effects of abdominal opening on respiratory mechanics during general anesthesia in normal and morbidly obese patients: A comparative study. Anesth Analg 2002; 94: 741-8.
12. Perilli V, Sollazi L, Bozza P. The effects of the reverse Trandelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anesth Analg 2000; 91: 1520-5.
13. Damia G, Mascheroni D, Croci M, Tarenzi L. Perioperative changes in functional residual capacity in morbidly obese patients.
Br J Anaesth 1988; 60: 574-8.
14. Ray CS, Sue DY, Bray G. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 501-6.
15. Barnas GM, Green MD, McKenzie CF. Effect of posture on lung and regional chest wall mechanics. Anesthesiology 1993;
78: 251-9.
16. Putensen HG, Putensen C, Lammer H. Comparison of postoperative respiratory function after laparoscopy or open laparatomy for cholecystectomy. Anesthesiology 1992; 77: 675-80.
17. Pelosi P, Croci M, Calappi E. Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia.
Anesth Analg 1996; 83: 578-83.
18. Sjöström LV. Mortality of severely obese subjects. Am J Clin Nutr 1992; 55: 516-23.
19. Bardoczky GI, Yernault JC, Houben JJ. Large tidal volume ventilation does not improve oxygenation in morbidly obese patients during anesthesia. Anesth Analg 1995; 81: 385-8.
C‹LT XIV : 2 , 2003 130
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
