pwc Revisionsrapport

(1)

Fredrik Markstedt Certifierad kommunal revisor

Christer Marklund Revisionskonsult ErikJansen Revisionskonsult Margaretha K Larsson Revisionskonsult December 2016

pwc

www.pwc.se

Revisionsrapport

(2)

Landstingets remisshantering

Innehållsförteckning

1. Sammanfattning ... 1

2. Inledning ... 3

2.1. Bakgrund ...... 3

2.2. Revisionskriterier ... 4

2.3. Syfte och kontrollfrågor ...... 4

2.4. Metod och avgränsning ... 4

2.4.i.i. Journalgranskning ......... 4

2.4.i.2. Intervjuer/dialog med: ... 5

3. Granskitingsresultat ... 6

3.i. Landstingsövergripande riktlinjer ... 6

3.1.1. Egen vårdbegäran (EVB) ......... 6

3.2. Rutiner på verksamhetsnivå ...... 8

3.2.1. Styrning av användning via VAS remissmodul ... 8

3.2.2. Hälsocentralernas rutiner för remisshantering ...... 8

3.2.3. Returnerade remisser ......... 8

3.2-4. Specialistmottagningarnas rutiner för remisshantering ......... 9

3.2.5. Signeringsförfarandet .... 9

3.2.6. Remisser till Norrlands universitetssjukhus (NUS) .... 10

3.3. Uppfåljning .................. 11

3.3.1. Uppföljning - risker - aktiviteter ... 11

3.3.2. Uppföljning av vårdgarantin och följsamhet till prioritet av inkommande remiss .. ¹¹

3.3.3. Uppföljning via arbetet med standardiserade vårdförlopp (SVF) ...... 12

3·3-4· Vanliga frågor/fel/supportärenden till VAS-jouren ... 13

3.3.5. Uppföljning via patientnämnden och Synergi ... 13

4. Bedömningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 15

5. Bilagor ...... 17

5.1. Bilaga i -Granskade dokument ......... 17

5.1.1. Landstingsövergripande ...... 17

5.i.2. Rutiner för remissflöde på enhetsnivå ...... 17 5.2. Bilaga 2 - Remisshantering i korthet ...... 18 5.3. Bilaga 3 -översikt dokumentstruktur för styrande administrativa

dokument ...... 19

December 2016

Norrbottens läns landsting PwC

(3)

1.

Sammanfattning

På uppdrag av Norrbottens läns landstings revisorer har PwC granskat landstingets remisshantering. Granskningen har besvarat följande revisionsfråga:

Säkerställer landstingsstyrelsen att remisser hanteras på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll?

Efter genomförd granskning är vår sammanfattande bedömning att:

Landstingsstyrelsen till övervägande del säkerställer att remisser hanteras på ett

l

ändamålsenligt sätt, samtidigt som landstingsstyrelsens interna kontroll i sammanhanget är bristande.

Vår sammanfattande bedömning är en sammanvägning av de iakttagelser och bedömningar gjorda under nedanstående kontrollområden:

Landstingsövergripande riktlinjer

Enligt vår bedömning följer inte ansvaret för framtagande och beslut av

styrdokument fullt ut Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården med mera. Då inga krav ställs avseende upprättande av lokala riktlinjer i enlighet med den övergripande anvisningen bedömer vi att det finns risk att remisshanteringen inte blir likvärdig, vilket är syftet med denna anvisning.

Vi ser vidare kritiskt på att NLL saknar en aktiv styrning och rutiner för att säkerställa att det finns ett likartat arbetssätt för hur remisser på verksamhetsnivå skall utformas och hanteras. Vår uppfattning är att en mer aktiv styrning och rutiner för att säkerställa följsamhet till aktuella regler och anvisningar behöver utarbetas. Slutligen uppmärksammas här ett behov av att landstinget tydliggör sitt förhållningssätt till egen vårdbegäran (EVB).

Rutiner på verksamhetsnivå

Vår bedömning är att NLL delvis säkerställt att det finns rutiner för inkommande och utgående remisser samt remissvar. Bedömningen baseras på att en av tre granskade hälsocentraler inte tagit fram och fastställt lokalt anpassade rutiner för remisshanteringen. Även om det finns ett upparbetat arbetssätt på hälsocentralen finns en uppenbar risk och sårbarhet i nuvarande upplägg.

Samtidigt bör lyftas att styrningen via remissmodulen i V AS i sig utgör en grund för en fungerande och likvärdig remisshantering. Samtidigt synliggör granskningen ett antal utvecklingsområden i nuvarande remisshantering.

December 2016

1av20

(4)

Vi uppmärksammar att signeringskravet i remisshanteringen hanteras pä olika sätt inom landstinget. Vi noterar även att det inom landstinget förs diskussioner om att eventuellt införa möjligheten att skicka remisser som inte signerats av remittenten.

Vår bedömning är att detta är ett riskområde, då ansvaret för remissens innehåll och medicinska underlag alltid ligger på den som utfärdat remissen, vilket inte är möjligt att säkerställa vid ett sådant förfarande. Vi ser även att detta innebär en risk för patientsäkerheten. Samtidigt är vi medvetna om att det förs en diskussion på nationell nivå som berör frågeställningen om förändringar kopplat till signeringskravet.

Vidare uppmärksammas även att sekretesshanteringen skiljer sig åt mellan de två specialistmottagningar som ingår i granskningen.

Uppföljning av remisshanteringen

Vår bedömning är att uppföljningen av remisshanteringen på övergripande nivå delvis är tillräcklig. Information om landstingets följsamhet till vårdgarantin, och nu även via arbetet med standardiserade vårdförlopp, ger en viss övergripande indikation på effektivitet i remissflödet och följsamhet till upprättade rutiner.

Då remisshanteringen utgör en så pass central process finns det emellertid enligt vår bedömning ett behov av att en riskanalys genomförs för remisshanteringen som helhet. På landstingsövergripande nivå uppmärksammas exempelvis vissa risker kopplat till ledningens styrande alternativt stödjande roll i förhållande till verksamhetschefens ansvar.

Remissförfarandet mellan NLL och NUS (Norrlands universitetssjukhus) utgör ytterligare ett riskområde som uppmärksammas i granskningen. Samtliga områden ovan kan i det här skedet föranleda att mer riktad uppföljning genomförs som underlag till ovan efterfrågade riskanalys.

Enligt vår erfarenhet ger ett sådant arbete bland annat bättre förutsättningar för att göra väl underbyggda prioriteringar. Det bidrar även till en ökad tydlighet och möjlighet att hänföra eventuella åtgärder och aktiviteter till rätt nivå i

organisationen.

I sammanhanget noterar vi även följande: Det finns en avsaknad av elektroniska remissystem som har kapacitet att kommunicera med varandra mellan Norrbottens läns landsting och andra landsting/regioner. Detta innebär att en stor del av

remisshanteringen skall administreras, registreras och hanteras manuellt av vårdadministrativ personal när remisskorrespondens sker med annat landsting/region. Vår granskning visar att personal i de besökta

vårdverksamheterna upplever detta som en risk. Detta eftersom även mindre administrativa försummelser i tillämpning av gällande rutiner riskerar påverka handläggningen av remitteringsprocesser. Ytterst bedömer vi att detta kan riskera patientsäkerheten.

December 2016

Norrbottens läns landsting PwC

2 av 20

(5)

2.

Inledning

2.1. Bakgrund

Landstingsfullmäktige i Norrbotten har antagit ett strategiskt mål om nöjda

medborgare, samt ett mål om effektiv verksamhet med god kvalite. En förutsättning för att nå måluppfyllelse inom respektive område är att vårdens rutiner och

processer omfattas av systematik och kvalitet för att säkerställa ett gott patientomhändertagande. Frågan om remisshantering inom landstinget aktualiseras med anledning av respektive område.

I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. finns grundläggande krav på remisshanteringen. Av denna framgår bl.a. att vårdgivaren (för Norrbottens läns landsting, landstingsstyrelsen) skall ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras. Vidare framgår att verksamhetschefen på den remitterade enheten och mottagande enheten skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet; för hanteringen av utgående och inkommande remisser och remissvar.

Enligt tidigare genomförda granskningar inom området beräknades cirka 100 ooo remisser årligen hanteras inom landstinget. Tre granskningar från landstings- revisionen, en från 2010 och två från 2013, visar på brister i landstingets remisshantering. Landstingsstyrelsen hade vid det tillfället för de tidigare granskningarna inte heller utfärdat övergripande direktiv för landstingets remisshantering, vilket ska ske enligt Socialstyrelsens föreskrifter. Vid sammanträde 2014-04-29, § 69,

beslutade landstingsstyrelsen att uppdra åt landstingsdirektören att "Utarbeta en landstingsövergripande riktlinje för remisshantering som omfattar både interna och externa remisser".

Brister indikeras också av statistik och avvikelserapporteringar från

patientnämnden och landstingets system för avvikelserapportering, Synergi. Det har också konstaterades ett antal riskområden kring remitteringsrutinerna inom regionvården inom Norrlandstingen.

Det finns idag i landstinget flera olika slags remisser som mottagande enheter har att hantera. Inom länet skickas remisser digitalt ijournalsystemet, medan remisser till regionsjukvård (utomläns) fortfarande skickas i pappersform. Utöver detta finns även egen vårdbegäran (EVB)j"egenremiss", som innebär att en patient på eget initiativ söker öppen vård. En EVB kan inkomma via telefon, mail eller brev. Det är viktigt att det finns rutiner för en effektiv och säker hantering av samtliga dessa tre former av remisser. Om en remiss eller remissvar försenas, eller inte alls skickas till mottagande funktion för utredning/behandling, kan patientens hälsotillstånd förvärras. Utöver de medicinska konsekvenserna kan brister i remissförfarandet medföra att resurserna inom landstinget inte används på ett kostnadseffektivt sätt.

December 2016

3 av 20

(6)

2.2. Revisions kriterier

• Hälso-och sjukvårdslag (1982:763)

• Patientsäkerhetslag (2010:659)

• Patientdatalag (2008:355)

• Patientlag (2014:821)

• Ansvar för remisser för patienter inom hälso-och sjukvården, tandvården m.m.

(SOSFS 2004:11)

• Ändring i föreskrifterna om informationshantering och journalföring i hälso-och sjukvården (SOSFS 2011:8)

• Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

• Informationshantering och journalföring i hälso-och sjukvården (SOSFS 2008:14)

• Landstingsfullmäktiges strategiska plan 2016-2018

Syfte och kontrollfrågor

Revisionsfråga: Säkerställer landstingsstyrelsen att remisser hanteras på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll?

• Finns dokumenterade landstingsövergripande riktlinjer gällande remisshantering?

• Finns kunskap om landstingsövergripande riktlinjer gällande remisshantering och tillämpas dessa i verksamheterna?

• Har verksamhetschefen inom aktuella verksamheter fastställt rutiner avseende remisshantering (utgående, inkommande, remissvar)?

• Finns kunskap om verksamhetens rutiner gällande remisshantering och tillämpas dessa i verksamheten?

• Följs remisshanteringen upp och används som en del i bedömning av risker inom landstinget?

Metod och avgränsning

Granskning har genomförts av relevanta styrdokument, styrelsens protokoll,

dokumenterade direktiv, riktlinjer och statistik för remisshantering har analyserats.

Se bilaga 1 för sammanställning av granskade dokument.

Granskningen har avgränsats till att omfatta läkarremisser inom länet samt till regionvård (Norrlands universitetssjukhus, Umeå). Vidare är granskningen avgränsad till två specialistmottagningar (kirurgmottagning samt mottagning vid hjärtsjukvården, Sunderby sjukhus) och tre hälsocentraler inom det aktuella närsjukvårdsområdet (Sandens HC, Hertsöns HC, Björkskatans HC).

2-4.1.1. Joumalgranskning

Remissflödet har granskats via ett stickprov av journaler. Antalet remisser har granskats enligt följande fördelning:

• 5 remisser till utvalda specialistmottagningar har identifierats på varje hälsocentral, dvs. totalt 10 remisser /hälsocentral, som vi sedan följt till respektive specialistmottagning (dvs totalt 30 remisser).

December 2016

4 av 20

(7)

• 5 egen vårdbegäran (EVB) har identifierats vid respektive specialistmottagning (dvs totalt 10 remisser).

• 10 remisser från respektive specialistmottagning till Norrlands universitetssjukhus, Umeå (dvs totalt 20 remisser).

Urvalet av remisser har gått till enligt följande: Projektteamet har till Norrbottens läns landsting angett olika tidsperioder under 2015 där remisser skall tas fram. Att remisser från 2015 inhämtats beror på viljan att kunna följa remissens gång mellan de olika vårdenheterna utan att begränsas av att remissen är under handläggning.

NLL har tagit fram listor innehållandes remisser inom dessa tidsperioder.

Remisserna omkodades och avidentifierades så att den enskilda patientens personnummer aldrig framgick. Utifrån denna avkodade lista har remisser för stickprov valts ut utifrån en statistisk slumpgenerator. Stickproven har sedan systematiskt granskats av vårdadministratörer utifrån en checklista som PwC tagit fram, med en rad kontrollområden kopplat till remissernas hantering.

2.4.i.2. Intervjuer/dialog med:

• Representant från landstingsstyrelsen

• Divisionschef division närsjukvård

• Divisionschef division länssjukvård

• Medicinskt sakkunnig, divisionsstaben, division närsjukvård

• Företrädare från hälso-och sjukvårdsenheten, landstingsdirektörens stab

• Företrädare från analys- och planeringsenheten, landstingsdirektörens stab

• Verksamhetschef, läkare samt läkarsekreterare/vårdadministratör vid de utvalda vårdenheterna

• Verksamhetsutvecklare inom närsjukvårdsområde Luleå/Boden

• Enhetschef, medicinsekreterare

• Utredare vid patientnämnden

• Utredare vårdsystem division länsteknik

December 2016

5av 20

(8)

3. Granskningsresultat

I följande avsnitt presenteras iakttagelserna utifrån genomförd granskning. Varje avsnitt inleds med en kortare redogörelse kring de krav som ställs på remisshanteringen. Därefter följer väsentliga resultat från granskning och analys av tillgänglig dokumentation, genomförda intervjuer och stickprov. Respektive avsnitt avslutas med bedömning av aktuellt kontrollmål utifrån de iakttagelser som gjorts.

3.1. Landstingsövergripande riktlinjer

Vårdgivaren (för Norrbottens läns landsting, landstingsstyrelsen) skall ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser skall utformas och hanteras.

Styrande dokument är de dokument som organisationen behöver för att säkerställa styrning, planering och genomförande av verksamheten. I landstingets styrmodell avseende styrande dokument regleras dessa enligt "Anvisning för dokumentstyrning i Norrbottens läns landsting". Anvisningen omfattar landstingets styrande administrativa dokument som på olika nivåer kräver granskning, godkännande och publicering i landstingets dokumenthanteringssystem VIS.

Landstingsdirektören är den som fastställer landstingets dokumentstruktur samt

"Anvisning för dokumentstyrning i Norrbottens läns landsting". I anvisningen definieras benämningen av de olika dokumenten samt på vilken nivå i

organisationen ansvaret ligger för utformande, fastställande och spridning, etc (se även bilaga 3 för mer detaljerad information).

I enlighet med den övergripande anvisningen för dokumentstyrning i Norrbottens läns landsting finns en anvisning för remisshantering. Anvisningen är avsedd att fungera som stöd för att få en enhetlig remisshantering inom Norrbottens läns landsting. Anvisningen för remisshantering innehåller avsnitt som beskriver allmänt om remisser, ansvar för remisser inom länet samt ansvar för remisser utanför länet. Vidare finns ett avsnitt ("Remisshantering") som beskriver processen kring remisshantering på praktisk nivå avseende roller och ansvar i remissflödet från remittent till mottagare.

Det finns inget i landstingets styrande dokument som tydliggör och ställer krav kring lokala rutiner på verksamhets/enhetsnivå vilket är ett tydligt krav i författningen (SOSFS 2004:114-5 §§).Vi har inte heller funnit att det inom organisationen finns system för att säkerställa att remisshanteringen på verksamhetsnivå följer fastställd anvisning.

3.1.1. Egen vårdbegäran (EVB)

Det allmänna syftet med att avskaffa remisstvånget och införa möjlighet till egen vårdbegäran (EVB) är att stärka den enskildes ställning som patient och öka tillgängligheten till vården. Landstingen/regionerna beslutar var och en hur de

December 2016

6 av 20

(9)

hanterar remisstvång alternativt möjligheten till EVB. I Norrbottens läns landsting krävs inte remiss för öppen specialiserad vård. Detta gäller både läkarbesök och sjukvårdande behandling (t ex sjuksköterska, sjukgymnast). När det gäller

slutenvårdens undersökningar (t ex röntgen) och labprover krävs alltid remiss från en läkare. Detsamma gäller operationer och/ eller behandlingar som kräver

sjukhusvård.

I den aktuella anvisningen för remisshantering inom NLL anges att en egen vårdbegäran ska hanteras enligt samma rutiner som övriga remisser. Vid

granskning av landstingets hemsida och via n77.se framgår viss information om EVB. Under år 2015 registrerades totalt 117 EVB till Allmänkirurgi länsklinik.

Under motsvarande tidsperiod finns inga registrerade EVB till hjärtmottagnigen vid internmedicin. Granskningen visar att det finns verksamhetsspecifika rutiner för hantering av EVB men uppfattningen hos flera av de intervjuade är att patienter, anhöriga och även viss sjukvårdspersonal har låg kännedom om EVB. Det i kombination med att landstinget inte vidtagit några särskilda aktiviteter för att informera medborgare eller verksamhet om möjligheten till EVB, gör att flertalet av de intervjuade uppger att man har förståelse för resultatet som presenteras ovan avseende antalet registrerade EVB.

Enligt vår bedömning följer inte ansvaret för framtagande och beslut av

styrdokument fullt ut Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso-och sjukvården, tandvården med mera. Då det inte ställs några krav på utformning och upprättande av lokala riktlinjer i den övergripande anvisningen bedömer vi att det finns risk att remisshanteringen inte blir likvärdig.

Vi ser vidare kritiskt på att NLL saknar en aktiv styrning och rutiner för att säkerställa hur remisser på verksamhetsnivå skall utformas och hanteras. Vår uppfattning är att en mer aktiv styrning och rutiner för att säkerställa följsamhet till aktuella regler och anvisningar behöver utarbetas. Slutligen uppmärksammas här ett behov av att landstinget tydliggör sitt förhållningssätt till egen vårdbegäran (EVB).

December 2016

7 av 20

(10)

Rutiner på verksamhetsnivå

Verksamhetschefen på den remitterade enheten och mottagande enheten skall fastställa rutiner för de remisser som skall användas inom verksamhetsområdet, för hanteringen av utgående och inkommande remisser och remissvar.

3.2.1. Styrning av användning via VAS remissmodul

Flera av de intervjuade lyfter att landstingets remissmodul till viss del säkerställer en likartad hantering oaktat eventuella skillnader i rutiner och arbetsinstruktioner.

Här lyfts bland annat att det framförallt är i remisshuvudet (allmänremiss) de tvingande fälten underlättar för användaren att göra rätt. Som exempel kan nämnas avdelning/mottagare och remissmottagare. Andra fält som remissdatum (dagens datum) och svar sändes till är redan ifyllda, det sista avhängigt vilken klinik användaren är inloggad på. Vidare lyfts att exempelvis akutfältet är förifyllt Nej, vilket begränsar antalet akutremisser skickade av misstag.

Därefter följer själva remisstexten med tvingande fält för diagnos/fråga och anamnes. Vidare lyfts att patientens samtycke till remissen måste anges utifrån de checkboxar som finns med olika alternativ; medges, medges inte osv. Minst ett val här är tvingande. När allt som beskrivs ovan är ifyllt kan remissen skickas och uppfyller således de krav som systemet ställer på en fullständig remiss.

3.2.2. Hålsocentralernas rutiner for remisshantering

Granskningen visar att två av tre hälsocentraler har dokumenterade rutiner för remisshanteringen. Även om en av hälsocentralerna i nuläget saknar

dokumenterade rutiner kan berörd verksamhetschef och läkarsekreterare redogöra för ett upparbetat arbetssätt för hantering av utgående och inkommande remisser.

De intervjuade vid berörda hälsocentraler uppger att hanteringen av utgående och inkommande remisser samt remissvar överlag fungerar på ett tillfredsställande sätt.

Samtidigt uppger de intervjuade att den nuvarande uppfattningen bygger på att de granskade hälsocentralerna på olika sätt lyckats hitta en kontinuitet för

läkarbemanning och att dessa i sin tur stöttas av erfarna läkarsekreterare.

3.2.3. Returnerade remisser

Enligt de intervjuade inom såväl primärvården som vid specialistmottagningarna är det få remisser som returneras. En uppfattning som bekräftas via vår sökning i VAS(i bilaga 2 redovisas totalt antal skickade remisser). Under år 2015 returnerades exempelvis ingen skickad remiss från de granskade hälsocentralerna till

mottagningen vid hjärtsjukvården. Från kirurgkliniken returnerades femton stycken remisser från Sandens HC, elva från Hertsöns HC och tio från Björkskatans HC.

I sammanhanget nämner flera av de intervjuade att ytterligare en förklaring till att få remisser går tillbaka till remitterande verksamhet utan åtgärd beror på de handläggningsöverenskommelser som upprättas (HÖK)¹• Här beskrivs bland annat

1 Exempel på ALK-HÖK inom kirurgi https://www.nllplus.se/For-vardgivare-inom-halso--och- sjukvardNardrutiner/ALK1/KIRURGI/

December 2016

8 av 20

(11)

hur distriktsläkarna ska bedöma kirurgiska åkommor och även vilka uppgifter som ska vara med i remisser till kirurgen. Därlör går fä remisser tillbaka till

remitterande verksamhet utan åtgärd mellan primärvården och kirurgkliniken.

Samtidigt upplever några av de intervjuade att flera remissvar i praktiken kan ses som returer. Här framhålls bland annat generellt remissvar utan åtgärd, behov av kompletterande uppgifter alternativt remissvar med förslag på behandlingar som kan utföras på primärvårdsnivå.

Specialistmottagningarnas rutiner för remisshantering

Båda specialistmottagningarna som omfattas av granskningen har utarbetat dokumenterade rutiner för utgående och inkommande remisser samt remissvar.

Här tydliggörs bland annat roll och ansvarsfördelningen mellan läkare och läkarsekreterare i den praktiska hanteringen. I rutinbeskrivningarna återges även ett antal kontrollstationer med fasta tidsramar. Här framgår även direktiv om signeringshantering då exempelvis berörd läkare slutat alternativt inte är i tjänst.

Det som i huvudsak skiljer sig åt mellan rutinbeskrivningarna är detaljeringsgraden i de olika stegen.

Signeringsförfarandet

Enligt landstingets eget styrdokument är behandlande läkare ansvarig för att remissen är korrekt ifylld och har patientansvaret fram till patientens besök/ - vårdtillfälle hos mottagande vårdgivare.

Verksamhetschefen är vidare enligt förlattningen ansvarig för att säkerställa att enheten har rutiner för remisshantering och därmed även en säker och snabb hantering av remissdiktat.

Inom de verksamhetsområden som hanterar ett stort remissflöde uppges att det stundom är läkarsekreterare ansvarar för arbetsmomentet att skicka iväg remissen genom att skicka iväg den osignerad, och att det även diskuterats att föra in ett sådant förlarande i rutinbeskrivningen inom kirurgen. Läkarsekreteraren som utför dessa handlingar ansvarar då för att remissen överensstämmer med diktatet och att detta skickas till rätt remissmottagare. Däremot tar läkarsekreteraren inte ansvar för det medicinska innehållet som enbart kan ligga hos remittenten. Ansvaret innebär att uppgiften delegerats och då är också ansvaret personligt i enlighet med gällande regler för delegering av vissa uppgifter. För detta krävs delegation i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso-och sjukvård och tandvård (SOSFS 1997:14).

Enligt denna förlattning har varje verksamhetschef (eller motsvarande funktion inom tandvården), inom ramen för de personella och övriga resurser som vård- givaren ställer till förlogande, att leda arbetet och att fördela arbetsuppgifterna allt efter art och svårighetsgrad och med hänsyn till behovet av kompetens och

yrkeserlarenhet. Verksamhetschefen svarar för att den personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erlorderlig kompetens för detta.

December 2016

9av 20

(12)

3.2.6. Remisser till Norrlands universitetssjukhus (NUS)

Det som framförallt vid intervjuer lyfts och diskuteras här är det faktum att remisser till och från NUS hanteras via fax alternativt via brev. Utmaningen som framförallt lyfts vid våra intervjuer är de extra moment nuvarande tillvägagångssätt medför. Även om det i grunden framförs att det finns inbyggda risker med

hanteringen som det ser ut i nuläget upplever flertalet av de intervjuade att följsamheten till upparbetade och dokumenterade rutiner resulterat i att antalet faktiska avvikelser minskat över tid.

Vid våra stickprovskontroller gällande skickade remisser från

specialistmottagningar inom NLL och NUS framgår vid upprepade tillfällen att NLL inte fått någon bekräftelse på att NUS mottagit remissen. Bristen på system som kommunicerar med varandra mellan huvudmännen innebär att alla bekräftelser på inkommen remiss måste skickas manuellt från NUS till NLL, för att sedan

registreras manuellt hos NLL. Kontrollen över ifall en enskilda patients remiss nått NUS åligger många gånger kontaktsköterskan inom specialistmottagning hos NLL.

Den manuella hanteringen är omfattande. Vid våra intervjuer samt vid våra stickprov beskrivs detta som ett riskområde, då en enskild patients remiss kan ha missats att mottas av NUS, utan att någon inom NLL per automatik

uppmärksammar detta. För den enskilde patienten kan konsekvenserna bli förödande, med en förlängd tid innan remissen hanteras på NUS och adekvata åtgärder sätts in i behandlingen.

I sammanhanget uppmärksammas vidare att den faktiska sekretesshanteringen skiljer sig åt mellan de två specialistmottagningarna som ingår i granskningen.

Vår bedömning är att NLL delvis säkerställt att det finns rutiner för inkommande och utgående remisser samt remissvar. Bedömningen baseras på att en av tre granskade hälsocentraler inte tagit fram och fastställt lokalt anpassade rutiner för remisshanteringen. Även om det i nuläget finns ett upparbetat arbetssätt på hälsocentralen finns en uppenbar risk och sårbarhet i nuvarande upplägg.

Granskningen indikerar vidare att det i flera avseenden finns en kännedom om upprättade rutiner vilket i kombination med styrningen via remissmodulen i VAS ger förutsättningar för en fungerande remisshantering. Samtidigt synliggör granskningen ett antal utvecklingsområden i nuvarande remisshantering:

• Remissvar utan åtgärd-Även om våra resultat från sökningen i VAS inte visar att remisser returneras i någon större omfattning uppmärksammas att flera remissvar i praktiken kan ses som returer. Vår bedömning är att en mer omfattande kartläggning och analys av exempelvis remissvar utan åtgärd skulle kunna ge en övergripande indikation om eventuella brister och utvecklingsområden inom såväl närsjukvården som länssjukvården.

• Signeringskrav -Även om det är möjligt att delegera uppgiften att skicka remisser som inte signerats av remittenten är vår bedömning att detta är ett riskområde då ansvaret för remissens innehåll och medicinska underlag alltid ligger på den som utfärdat remissen. Detta är inte möjligt att säkerställa genom nu beskriven ordning. Vi ser vidare att detta är en risk i

December 2016

10 av 20

(13)

patientsäkerheten. Samtidigt noterar vi den nationella diskussionen som berör frågan, och då inte minst i Effektiv vård -slutbetänkande av En nationell samordnare for effektivare resursutnyttjande inom hälso-och sjukvården.

• Sekretesshanteringen - Hanteringen skiljer sig åt mellan de två specialistmottagningarna som ingår i granskningen.

3.3. Uppföljning

Enligt SOSFS 2011: 9 ska det fortlöpande göras bedömningar huruvida det föreligger risker, en så kallas riskanalys. Även egenkontroller ska genomföras,

vilket exempelvis kan innefatta olika jämförelser, må/gruppsundersökningar eller granskning av dokumentation. Vidare ska klagomål tas emot, utredas och

analyseras.

Remisshanteringen berör många verksamheter och områden och

landstingsstyrelsen säkerställer på olika sätt verksamhetens effektivitet och kvalitet.

Här kan övergripande nämnas tertialrapporterna per april samt augusti samt årsredovisning som tillsammans med landstingsdirektörens rapport ger en övergripande bild om nuläget och de utvecklingsområden som finns. Årligen

upprättas även en patientsäkerhetsberättelse enligt kap.10 §i patientsäkerhetslagen (PSL). För remisshanteringen mer specifikt har vi nedan valt att lyfta ett antal områden och uppföljningsaktiviteter som mer direkt berör granskningsområdet.

3.3.1. Uppföljning - risker - aktiviteter

Utifrån de intervjuer som genomförts framkommer att diskussionen rörande risker kopplat till remisshanteringen förekommit på flera nivåer i landstinget. I

landstingets patientsäkerhetsberättelse framgår till exempel att cirka 26 riskanalyser genomförts under 2015 vilket är ungefär lika många som 2014.

Däremot har ingen riktad riskanalys genomförts för remisshanteringen som helhet.

3.3.2. Uppföljning av vårdgarantin och följsamhet till prioritet av inkommande remiss

På landstingsövergripande nivå följer man aktivt upp utvecklingen avseende landstingets följsamhet till vårdgarantin. Här är det framförallt följande delar av garantin som övergripande kan ge en indikation om en effektiv remisshantering:

• Att du som patient ska få en bedömning av en specialist, antingen vid något av landstingets sjukhus eller av annan vårdgivare, inom 90 dagar från beslut om remiss

• Alla patienter ska efter beslut få en operation/åtgärd inom den specialiserade vården inom 90 dagar

Via den uppföljning som sammanställs av Sveriges kommuner och landsting (SKL) fick 59 procent (riket 72 procent) av patienterna inom NLL en bedömning av en specialist inom 90 dagar och 51 procent av patienterna (riket 63 procent) fick en operation/åtgärd inom specialiserade vården inom 90 dagar.

December 2016

11 av 20

(14)

I granskningen har vi blivit uppmärksammade på att specialistmottagningarna kontinuerligt följer upp tiden för de dikterade remisserna från läkare till dess att mottagningarnas läkarsekreterare skrivit remiss. Tidsåtgången ställs i förhållande till de målsättningar som finns kopplat till hur akuta behoven är. Exempelvis ska en:

• Högt prioriterad dikterad remiss hanteras inom 24 timmar

• Medelprioriterad remiss ska hanteras inom tre dagar

• Lågt prioriterad dikterad remiss ska hanteras inom ¹⁰dagar

Hög personalomsättning på läkarsekreterare/vårdadministratörer inom NLL de senaste åren har enligt flera av de intervjuade i kombination med att det finns få utbildade sekreterare sammantaget resulterat i att det varit svårt att leva upp till ovan nämnda målsättningar. Därlör följer närmast ansvarig chef utvecklingen kontinuerligt för att bland annat i tid uppmärksamma tecken på ökad/minskad arbetsbelastning och hur vissa läkarsekreterarresurser kan flyttas mellan verksamheter.

Däremot sammanställs inte utvecklingen över tid och hur belastningen ser ut nu jämfört exempelvis föregående år. Via de intervjuade framgår även att det finns olika uppfattningar mellan verksamheterna om vilka målsättningar som gäller för hantering av medel och lågt prioriterade dikterade remisser.

3-3·3· Uppföljning via arbetet med standardiserade vårdförlopp (SVF)

Via några av de intervjuade nämns som ett konkret exempel på uppföljning av remissflödet den fyraåriga nationella satsningen som pågår vars syfte är att göra cancervården mer tillgänglig och jämlik via införandet av standardiserade vårdförlopp. De fem vårdförlopp som införts under år ²⁰¹⁵gäller:

• Blodcancer

Huvud-och halscancer

Matstrupe-och magsäckscancer Prostatacancer

Cancer i urinblåsa och urinvägar

I stödet för genomförandet av satsningen ingår att på nationell nivå följa upp väntetiderna i de standardiserade vårdförloppen. Uppföljningen ska omfatta mätpunkterna "datum då beslut fattas om att välgrundad misstanke föreligger"

samt "datum för start av första behandling" enligt flödet nedan.

December 2016

12 av 20

(15)

Landstinget har utvecklat remissmallar och KVÅ-koderna²för de fem första vårdförloppen och nu även för kommande standardiserade vårdförlopp som ska införas under år 2016. Sammantaget är det nu möjligt att redovisa de yttre ledtiderna för de fem första vårdförlopp. Det vill säga från remiss alternativt bedömning av remiss om välgrundad misstanke om cancer, beroende på cancertyp, till start av behandling.

3-3·4· Vanliga.frågor/fel/supportärenden till VAS-jouren

När det gäller brevremisser/allmänremisser är frågorna till VAS-jouren om vilken remisskod som gäller vanlig enligt uppgift. Frågorna kan gälla vad koderna heter och om de finns upplagda i VAS.

Ytterligare ett problem som ofta når VAS-jouren är att remiss inte kan besvaras pga.

att status är felaktigt. Problemet är uppmärksammat och utredning pågår rörande lämplig rättning.

3.3.5. Uppfoljning uia patientnämnden och Synergi

Patientnämndens uppföljning visar att synpunkter och klagomål inom området informationsöverföring ökat jämfört tidigare år. Totalt rör åtta procent av ärendena till patientnämnden just brister i informationsöverföringen. Vid särskild sökning på brist i remisshantering för år ²⁰¹⁵till och med maj ²⁰¹⁶noteras totalt ²¹specifika ärenden (av totalt ¹¹⁸³stycken ärenden). I ¹⁶stycken av dessa ärenden har remissen glömts bort hos den som tagit emot remissen.

Vår granskning har inte kunnat styrka att någon särskild avvikelse rörande remisshantering registrerats i Synergi.

Vår bedömning är att uppföljningen av remisshanteringen på övergripande nivå är delvis tillräcklig. Information om landstingets följsamhet till vårdgarantin och nu även via arbetet med standardiserade vårdförlopp ger delvis indikationer som hur olika aspekter kan hänföras till remisshanteringen.

Då remisshanteringen utgör en så pass central process finns det emellertid enligt vår bedömning ett behov av en riskanalys genomförs för remisshanteringen som helhet. På landstingsövergripande nivå uppmärksammas exempelvis vissa risker kopplat till ledningens styrande alternativt stödjande roll i förhållande till

2 En 11.tgärdskod är en kod som används för statistisk beskrivning av åtgärder i bland annat hälso- och sjukv1l.rd. Koder ur Klassifikation avvårdåtgärder (KVÅ) är obligatoriska att rapportera till

Socialstyrelsens hälsodataregister.

December 2016

13 av 20

(16)

verksamhetschefens ansvar. Hanteringen av egen vårdbegäran utgör en annan typ av risk.

Remissförfarandet mellan NLL och NUS utgör ytterligare ett riskområden som uppmärksammats i granskningen. Samtliga områden ovan kan i det här skedet föranleda att mer riktad uppföljning genomförs som underlag till ovan efterfrågade riskanalys.

Enligt vår erfarenhet ger ett sådant arbete bland annat bättre förutsättningar för att göra väl underbyggda prioriteringar. Det bidrar även till en ökad tydlighet och möjlighet att hänföra eventuella åtgärder och aktiviteter till rätt nivå.

December 2016

Norrbottens läns landsting

PwC ¹⁴^av²⁰

(17)

4. Bedömningar

Granskningen har besvarat följande revisionsfråga:

Säkerställer landstingsstyrelsen att remisser hanteras på ett ändamålsenligt sätt och med en tillräcklig intern kontroll?

Efter genomförd granskning är vår sammanfattande bedömning att:

Landstingsstyrelsen till övervägande del säkerställer att remisser hanteras på ett ändamålsenligt sätt, samtidigt som landstingsstyrelsens interna kontroll i

sammanhanget är bristande.

Vår sammanfattande revisionella bedömning är en sammanvägning av de iakttagelser och bedömningar gjorda under nedanstående kontrollfrågor:

Kontrollfrågor Finns dokumenterade landstingsövergripande riktlinjer gällande remisshantering?

Finns kunskap om landstingsövergripande riktlinjer gällande remisshantering och tillämpas dessa i verksamheterna?

Har

verksamhetschefen inom aktuella

verksamheter fastställt rutiner avseende remisshantering (utgående, inkommande, remissvar)?

December 2016

Iakttagelser

Vår granskning visar att det finns en anvisning framtagen som ger vägledning för remisshantering. Däremot ställer den inga tydliga krav och konkreta

förhållningssätt i likhet med om det varit en riktlinje.

Vår gransknings visar att NLL saknar en aktiv styrning och rutiner för att

säkerställa att det finns ett likartat arbetssätt för hur remisser på verksamhetsnivå skall utformas och hanteras.

Vår granskning visar att två av tre granskade hälsocentraler har tagit fram och fastställt lokalt anpassade rutiner för remisshanteringen. Även om det finns ett upparbetat arbetssätt på hälsocentralen utan rutiner finns en risk och sårbarhet i nuvarande upplägg. Samtidigt bör lyftas att styrningen via remissmodulen i V AS utgör grund för en fungerande

remisshantering.

Bedömning Kontroll- frågan bedöms till över-

vägande del vara

uppfylld Kontroll- frågan bedöms i begränsad utsträck- ningvara uppfylld Kontroll- frågan bedöms till över-

vägande del vara

uppfylld

15 av 20

(18)

Finns kunskap om verksamhetens rutiner gällande

remisshantering och tillämpas dessa i verksamheten?

Följs

remisshanteringen upp och används som en del i bedömning av risker inom landstinget?

2016-12-12

Fredrik Markstedt

Vår granskning visar att NLL saknar en aktiv styrning och rutiner för att säkerställa att det finns ett likartat arbetssätt för hur remisser på verksamhetsnivå skall utformas och hanteras.

• Signeringskravet i

remisshanteringen hanteras på olika sätt inom landstinget.

• Sekretesshanteringen skiljer sig åt mellan de två

specialistmottagningar

Vår granskning visar att det inte sker en strukturerad uppföljning av fastställd anvisning. Viss uppföljning görs kopplat till exempelvis vårdgarantin samt via arbetet med standardiserade vårdförlopp. Behov av att en riskanalys genomförs för remisshanteringen som helhet.

Marie Lindblad

Kontroll- frågan bedöms i begränsad utsträckning vara uppfylld

Kontroll- frågans uppfyllelse bedöms som bristande

Certifierad kommunal revisor Projektledare

Certifierad kommunal revisor Uppdragsledare

December 2016

16 av 20

(19)

5.1.

5.1.1.

5.1.2.

Bilagor

Bilaga 1 - Granskade dokument

LandstingsövergT'ipande

Remisser anvisning - Den centrala övergripande anvisningen gällande remisshantering i NLL

Anvisning för dokumentstyrning - Beskriver NLLs olika dokumenttyper (se även bilaga 3)

Bevakningsfunktioner VAS - NLL-rutin gällande bevakningsfunktioner i journalsystem (tex remisser)

Tillämpningsanvisningar informationssäkerhet - Här framgår bland annat vad som gäller angående fax i NLL'

Avvikelsehantering VAS - Beskriver avvikelsehantering Egen vårdbegäran - Rutin NLL

E-remiss Norra regionen

Ledningsansvar för verksamhetschef

Rutiner for remiss.flöde pli enhetsnivli

Kirurgkliniken

Kir sekr Rutin för eldokument Kir sekr arbetsrutin hantering post Mottagningen vid hjärtsjukvården

Remissbedömning gällande rutin Hertsöns hälsocentral

Administration remisser

Administration av inkommande patientärenden Sandens hälsocentral

Bevakningsfunktioner VAS vas-ansvariga sekreterare ssk EC Rutiner för interna utgående remisser Sandens hälsocentral

December 2016

Norrbottens läns landsting

PwC

17 av 20

(20)

5.2. Bilaga ² ^- Remisshantering i korthet

Totalt skickades 135 816 stycken3 remisser inom NLL under år 2015. I tabell 1

nedan redogörs för antalet skickade allmänremisser från Björkskatans- Hertsöns- och Sandens hälsocentral till Allmänkirurgi länsklinik. Ställt i relation till antalet listade under fjärde kvartalet år 2015 vid respektive hälsocentral4 noteras ingen större variation eller avvikelse mellan hälsocentralerna i antalet skickade remisser.

Tabell 1 Totalt antal allmänremisser till allmänkirurgi och från utvalda hälsocentraler till Allmänkirurgi 2015

11093 st 355 177

I tabell 2 framgår antalet allmänremisser till mottagningen vid hjärtsjukvården under är 2015. Ställt i relation till antalet listade under fjärde kvartalet år 2015 vid respektive hälsocentral noteras inte heller här någon större variation eller avvikelse mellan hälsocentralerna i antalet skickade remisser.

Tabell 2 Totalt antalet allmänremisser till mottagningen vid hjärtsjukvården och från utvalda hälsocentraler till Mottagningen vid hjärtsjukvården 2015

'tl'ot<1lt antal Antal n·mi.,.,l'r ,\ntal rcmi.,.,l.r Antal n·mi.,.,cr

'rcmi.,wr till ·rr:'iii Bjcirk .. katan.. friin S:111dcn., llC frim lkrt.,cin., llC

mot ta~n in~cn \id I i<; i :.

• •• a.¹l ,- -, ~ .•

h I ~t1k\·ardcn . , I. ...;. •, • . , .

1850 st 29 55

I tabell 3 visas antalet externa remisser som är skickade till Norrlands

universitetssjukhus (NUS) frän specialistklinikerna Allmänkirurgi länsklinik och hjärtmottagning vid Intermedicin under 2015.

Tabell 3 Antalet allmänremisser från Allmänkirurgi och Mottagningen vid hjärtsjukvården till NUS 2015

5083st

3 Antalet är inklusive konsultremisser men exklusive !ah-remisser.

4 Antal listade vid respektive hälsocentral under fjärde kvartalet 2015. Sandens HC 11 431 stycken, Hertsöns HC 5 655 stycken och Björkskatans HC 6 822 stycken.

December 2016

18 av 20