Fitobezoar Nedenli ‹ntestinal T›kanma Olgular›n›n Laparoskopi Yard›ml› Tedavisi

(1)

Fitobezoar Nedenli ‹ntestinal T›kanma Olgular›n›n Laparoskopi Yard›ml› Tedavisi

‹letiflim adresi: Dr. Ka¤an Zengin Zübeyde Han›m Cad. 28/2 Çengelköy 34680 Üsküdar-‹stanbul Gelifl tarihi : 1 fiubat 2006

Özet

Bezoarlar yutulan yiyecek veya maddelerin mide ve/veya ince ba¤›rsakta oluﬂturdu¤u intra luminal kitlelerdir. En s›k görülen tipi olan fitobezoarlar ince barsak da mekanik tipde t›kanmaya sebep olabilirler. T›kanma tan›s› Düz Bat›n grafisi ve Bilgisayarl› Bat›n Tomografisi gibi radyolojik inceleme yöntemleri ile konulabilir. Tedavi cerrahi olup konvansiyonel olabildi¤i gibi laparoskopi yard›ml› da olabilir. Bu çal›ﬂmada laparoskopi yard›ml› tedavi etti¤imiz 2 fitobezora ba¤l› intestinal t›kanma olgusunu sunuyoruz.

Anahtar sözcükler: Fitobezoar, tedavi, laparoskopi

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2006; 13(1): 00-00

Summary

laparoscopy assisted treatment of fitobezoar related intestinal obstructions

Bezoars are intraluminal masses in the small intestines that are formed by ingested food or things. Fitobezoars that are the most common type may cause mechanical type of small bowel obstruction. The diagnosis of obstruction can be done by various diagnostic tools like direct abdominal X-rays and Computed Tomography. Wether conventional or laparoscopy assisted the treatment is surgical. In this study we present 2 cases of fitobezoar related intestinal obstructions treated by laparoscopy assisted surgery.

Key words: Phytobezoar, treatment, laparoscopy

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2006; 13(1): 00-00 Ka¤an ZENG‹N, ‹smail AYDEM‹R, Metin ERTEM, Erhun EYÜBO⁄LU, Olcay ALVER

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, ‹stanbul

Giriﬂ

Bezoar terimi antidot anlam›na gelen Arapça BADZEHR veya Farsça PANZEHR sözcüklerinden türemifltir. Bezoarlar yutulan yiyecek veya maddelerin mide ve/veya ince ba¤›rsakta oluflturdu¤u intra luminal kitlelerdir. Bileflimlerine göre fitobezoar

(sebze veya meyve lifleri); trikobezoar (saç);

laktobezoar(süt ve süt ürünleri); di¤erleri (ilaçlar, kum, sak›z vb.) ﬂeklinde dörde ayr›l›rlar.^1,2

En s›k görülen tipi olan Fitobezoarlar g›da lifleri- nin (meyve ve sebze lifleri, kabuklar›, yapraklar›, kökleri) veya yabanc› cisimlerin midede konsantre

(2)

olmas› ile oluflmaktad›r. Normal bir midede sebze lifleri piloru geçemez; midede hidrolize u¤rayarak inceba¤›rsaklardan geçebilecek yumuflakl›¤a eriflir- ler. Gastrik cerrahiden sonra mide motilitesi bozul- makta, mide asidi azalmakta ve mide boflalmas› h›z- lanmaktad›r. Bütün bunlar›n sonucunda da bezoar oluflum ihtimali artarak inceba¤›rsak obstrüksiyonu- na ba¤l› akut bat›n tablosu oluflabilmektedir.^3,4

Bu çal›ﬂmada Cerrahpaﬂa T›p fakültesi Acil Cer- rahi biriminde Akut ‹ntestinal Barsak T›kanmas›

nedeni ile Laparoskopi yard›ml› opere edilip tedavi edilen 2 Fitobezoar nedenli intestinal t›kanma olgusu literatür eﬂli¤inde sunulacakt›r.

Olgu 1

Elli alt› yafl›nda erkek hasta, 8 gün önce kar›n a¤r›s›, bulant› kusma flikayeti ile baflka bir merkez- de akut bat›n tan›s› ile opere edilip apandektomi yap›lan, al›nan anamnezinde daha önce bu ameli- yatdan baflka bir ameliyat anamnezi olmayan hastan›n ameliyat sonras› dönemde bulant›, kusma ve bat›nda distansiyon geliflmesi nedeni ile takip edil- mekte iken flikayetlerinin geçmemesi nedeni ile hastanemize sevk edildi. Hasta baflvuru an›nda ya- p›lan muayenesinde bat›nda sa¤ paramedian insiz- yon ve distansiyon mevcut, Nazogastrik tüp (NGT) tak›l›, Ayakta Direkt Bat›n Grafisinde(ADBG) ince barsak tipi hava-s›v› seviyeleri mevcuttu. Hastan›n çektirilen Bilgisayarl› Bat›n Tomografisinde (BBT) ileumun distaline kadar olan proksimal ba¤›rsak anslar›nda dilatasyon, distalde ise kollabe görü- nüm saptanmas› nedeni ile hasta mekanik intestinal t›kanma ön tan›s› ile yat›r›ld›. Hasson tekni¤i ile sol lateralden bat›na girildi. Pneumoperitone- mumu takiben yap›lan eksplorasyon da ince barsak anslar›n da dilatasyon saptand›. Dilatasyonun bitti¤i yere kadar eksplorasyona devam edildi¤inde barsak ans›n›n içini kaplayan bir kitle görüldü (Resim 1). 10 mm lik trokar yerinin hafifçe geniflletilmesini takiben içinde kitle olan barsak ans› ba- t›n d›fl›na al›nd›. Barsak içindeki kitle parçalanma- ya çal›fl›lsa da bu mümkün olmad›¤› için t›kan›kl›-

¤›n proksimalinden mezenterin aks› yönünde enterotomi yap›larak barsak içindeki kitle proksima- le sa¤›l›p buradan ç›kart›ld› (Resim 2). Enterotomi

tek kat üzerinden kapat›ld›. Geniflletilmifl 10 mm lik trokar yerinin kapat›lmas›n› müteakip bat›n›n tekrar CO2 ile fliflirilmesini takiben bat›n içine bir adet hemovak dren, 5 mmlik trokar yerinden ko- nuldu. Takibinde her hangi bir sorun olmayan hasta ameliyat sonras› 3. gün dreni dreni al›n›p oral g›daya baflland›. Ameliyat sonras› al›nan ay- r›nt›l› anamnezde hastan›n bol miktarda Trabzon hurmas›(persimmon, Diospyros kaki) yeme anam- nezinin oldu¤u görülerek bir daha Trabzon hurmas› veya yüksek fiber içeren g›dalar almamas›

tavsiye edilerek 4. gün taburcu edildi.

Olgu 2

Altm›fl befl yafl›nda erkek hasta, anamnezinde 1998 y›l›nda distal subtotal gastrektomi ameliyat›

ve sonras›nda 2 adet mekanik intestinal obstruksi- yon nedeni önce biridektomi sonras›nda ince ba-

¤›rsak rezeksiyonu bunlardan sonra geliflen insiz- yonel herni nedeni ile prolen mesh ile tamir yap›- lan, ilave olarak prostatektomi, inguinal herni ta- miri ve sol orfliektomi anamnezi olan olgu; bulan- t›, kusma gaz gaita ç›karamama flikayetleri ile acil poliklini¤imize müracaat etti. Muayenesinde bat›n distandü, ADBG’de ince barsak tipi hava s›v› sevi-

Resim 1

Laparoskopi esnas›nda içinde fitobezoar olan barsak ans›n›n görünümü

(3)

yeleri mevcut, çekilen BBT incelemesinde distal ince barsa¤a kadar bütün ince barsak anslar›nda dilatasyon ve distal ileum da lümeni kaplayan kitle(fitobezoar) saptanmas› üzerine hasta operasyo- na al›nd› (Resim 3). Bat›n sol lateralden eski orta hat insizyonunun uza¤›nda olacak flekilde hasson yöntemi ile bat›na girildi. Bat›n›n CO2 ile fliflirilmesini takiben yap›lan eksplorasyonda distal ileuma kadar ince barsaklarda dilatasyon ve transizyon hatt› saptand›. ‹nce barsak içinde lümeni kaplayan kitle saptanmas› üzerine geçifl hatt› grasper yard›- m› ile 10 mmlik trokar taraf›na nazikçe çekilerek bu trokar insizyonunun geniflletilmesini müteakip bat›n d›fl›na al›nd›. Barsak içindeki kitle ezilip yerinden oynat›lmaya çal›fl›lsa da bu mümkün olma- y›nca segmenter ince barsak rezeksiyonu yap›larak tek kat üzerinden anaztomoz yap›larak barsak ans› bat›n içine at›ld›. Bat›n sa¤ alt 5 mm lik trokar yerinden bir adet hemovak dren bat›n içine konularak bat›n katlar› kapat›ld› (Resim 4). Ameliyat sonras› 3. gün drenden ince barsak mayii gelmesi nedeni ile hastaya a¤›zdan beslenme yap›lmad›.

Çektirilen BBT’de ikincil bezoar görülmedi. 30.

güne kadar yap›lan NGT tedavisi, oral al›m›n veril- memesine ra¤men hastan›n gaz gaita deﬂarj›n›n ol- mamas› ve drenden 500 cc lere varan ince barsak mayiinin gelmesi nedeni ile hasta ikincil operasyo- na al›nd›. Eski göbek üstü-alt› median insizyonun- dan bat›na girildi¤inde bat›n içinde özellikle anaz-

tomozun distalinde ileri derecede yap›fl›kl›klar mevcuttu. Fistül hatt› ve distaldeki yap›fl›kl›klar künt ve keskin disseksiyonla ayr›ld›. Anaztomoz proksimal ve distali rezeke edilerek yeniden anaztomoz yap›ld›. Ameliyat douglas’a bir adet dren konularak sonland›r›ld›. Ameliyat sonras› sorunu olmayan hasta 5. gün flifa ile tavsiyelerde bulunu- larak taburcu edildi.

Resim 2 Fitobezoar

Resim 3

Bt’de fitobezoar›n görünümü

Resim 4

‹nsizyonlar

(4)

Tart›ﬂma

Fitobezoarlar daha çok 30 yaﬂ üstü insanlarda ve %75 erkeklerde görülür.^5-7 Fitobezoara ba¤l› ilk intestinal t›kanma olgusu 1930 y›l›nda Seifert tara- f›ndan bildirilmiﬂtir.^4,5,8

Bezoar oluﬂumunun olas› sebepleri aras›nda az çi¤neme, geçirilmiﬂ gastrik cerrahi, NSA‹D kulla- n›m öyküsü, Trabzon hurmas› yeme, potasyum tabletleri kullan›m› ve diabetik Gastroparezis yer almaktad›r.^4,10

Fitobezoarlar daha önce gastrik rezeksiyon yap›- lan hastalarda veya vagotomi ve drenaj uygulanm›fl hastalarda görülebildikleri gibi, hiç ameliyat geçir- memifl flah›slarda da oluflabilir.^3,4Mide cerrahisinden sonra bezoar görülme s›kl›¤› de¤iflik olgu serilerin- de %9-14 aras›nda de¤iflmektedir.^4,11 Bunun sebebi olarak mide asidinin azalmas› ve staz gösterilmek- tedir.^4,7 Daha öncesinde mide ameliyat› geçirmemifl bezoara ba¤l› intestinal t›kanma olgular›n›n %40’› fitobezoar nedeni ile oluflurken bu olgular›n %70’i Trabzon Hurmas›na ba¤l›d›r.^3,12 Mide ameliyat› ge- çirmifllerde ise en büyük etken portakal olup bezoarlar›n %90’›ndan sorumludur.^4,13Mide ameliyat› ge- çirmemifllerde yüksek s›kl›¤a ra¤men mide ameliya- t›ndan sonra Trabzon hurmas› bezoar› (diospyrobe- zoar) oluflmas› çok enderdir. Bunun nedeni Trab- zon hurmas›nda bol miktarda bulunan Shibuol maddesinin asid etkisiyle içine düfltü¤ü besin par- çac›klar›n› topak haline getirmesidir. Shibuol’ün ya- p›flkan çözeltisi, posa parçac›klar›n› yap›flt›ran bir tutkal etkisi gösterir. Peptik ülser cerrahisinden sonra asid salg›lan›m› az oldu¤undan bu maddenin etkisi azalmakta dolay›s› ile dispirobezoar oluflum ihtimali azalmaktad›r.⁴ Bezoarlar olgular›n %13 ünde barsak t›kanmas›na yol açar.¹²S›kl›kla t›kanma sevi- yesi ileum veya jejunumdad›r. Bu durum gastrik rezeksiyon geçirmifl hastalarda iyi bilinen geç bir komplikasyondur.³ Bizim olgular›m›zdan biri daha önce geçirilmifl mide ameliyat›na sahipken di¤er olgumuzda böyle bir öykü olmay›p Trabzon hurmas›

yeme anamnezi vard›.

BT bezoarl› hastalarda tan›ya yönelik en iyi yön- tem olarak bildirilmektedir.^18,20Çünkü hem ba¤›rsak obstrüksüyonunun lokalizasyonunu hem de bezoar›, obstrüksüyondaki transizyonel zonda iyi tan›m-

lanm›ﬂ intraluminal bir kitle olarak göstermektedir.

Bizim olgular›m›zdan birinde ameliyat öncesi dö- nemde bu tan› BT ile konulmuﬂtur. Di¤er olgumuzda ise ameliyat sonras› dönemde grafilerin tekrar incelenmesi sonucunda tan› konulmuﬂtur. BT ameliyat öncesi dönemde ikincil bir bezoar›n varl›¤›n›

de¤erlendirmede de yard›mc›d›r.⁶

Gastrik fitobezoarlar›n baﬂlang›ç tedavisi bezoar’›n pankreatik enzimler, papain, bikarbonat ile veya son zamanlarda uygulanan bir yöntem olan Coca-Cola irrigasyonu sonras›nda s›kl›kla endes- kopun forsepsi ile parçalan›rlar. Böylece anal ka- naldan at›labilirler.^6,7,14-17Bu tedavilerin baﬂar›s›zl›¤›

halinde laparatomi veya laparoskopi ile bezoar›n gastrotomi yap›larak ç›kart›lmas› yoluna gidilir.^4,6,17 Bezoar›n mide içinden barsak lümenine geçme- si sonras›nda daha önceden mevcut barsak motili- te bozuklu¤u veya adezyon mevcudiyeti bezoar›n barsak içinde büyümesi ve t›kan›kl›¤a sebep olabilir. ‹ntestinal bezoarlar halen eriﬂkinlerde inceba-

¤›rsak obstrüksüyonunun önemli sebeplerinden biridir.^4,6,7,9 T›kanma varl›¤›nda tan› klinik olarak konulur düz grafilerle ve BT ile teyit edilir.^6,18-20Da- ha önce abdominal cerrahi geçiren hastalara baﬂ- lang›çta izotonik s›v› ile volüm replasman›, NGT ile dekompresif tedavi yap›lmal›d›r. Serum seviye- sine göre Potasyum deste¤i yap›l›rken idrar ç›k›ﬂ›

ölçülerek s›v› tedavisi buna göre ayarlanmal›d›r.

Antibiyotik verilir. fiiddetli kar›n a¤r›lar› acil ameliyat için endikasyon teflkil etmekteyken baflvuru- dan itibaren 48-72 saat içerisinde non-operatif te- daviye yan›t al›namamas› durumunda cerrahi tedavi uygulanmaktad›r.⁶

Fitobezoar ileusu tan›s› kondu¤unda preopera- tif endeskopi de¤erlidir. ﬁüphelenilmeyen ilave gastrik veya duedonal bezoarlar›n tan›s›n› koyma ve ç›kar›lmas›n› sa¤lamada yard›mc› olabilir.⁶

Cerrahi tedavi laparotomi veya laparoskopi yar- d›ml› olmak üzere 2 türlüdür. E¤er seçilen yöntem laparatomi ise Laparatomi esnas›nda bezoar müm- künse elle ilerletilerek, yoksa parçalanarak kolona at›l›r.^6,21 Böylece enterotominin yüksek morbidite- sinden kaç›n›lm›ﬂ olunur. E¤er bu mümkün de¤ilse enteretomi ve bezoar›n ç›kar›lmas› gereklidir.^6,9Fito- bezoar s›k›ﬂt›¤› ödemli iskemik barsak bölümünden

(5)

proksimaldeki sa¤lam ve geniﬂlemiﬂ barsak bölü- müne do¤ru sa¤›l›r. Fitobezoar›n alt ve üst bölümü- ne barsak klamplar› konularak septik barsak içeri-

¤inin çevreyi kontamine etmemesi için önlemler al›- n›r. Barsa¤›n antimezenterik taraf›ndan uzunlamas›- na veya yatay enterotomi yap›larak fitobezoar ç›kar- t›l›r (Resim 5). Çok s›k olmayan flekilde baflka bir bezoar varl›¤› yönünden tüm ince barsaklar ve mide kontrol edilmelidir.^18,20 ‹kinci bir fitobezoar›n olmad›¤› iyice araflt›r›ld›ktan sonra aç›kl›k yatay düz- lemde kapat›l›r. Fitobezoar›n oynat›lamad›¤› veya nekroz, delinme geliflen olgularda segmenter rezeksiyon ve primer anaztomoz yap›l›r.⁶

E¤er laparoskopi tercih edilirse Cerrah›n terci- hine göre Hasson tekni¤i ile veya Veress i¤nesi kullan›larak pneumoperitoneum yap›ld›ktan sonra bat›na girilir.^5,21‹lk trokar›n yerleﬂimi genellikle bu hastalarda daha önceden geçirilmiﬂ mide ameliya- t› oldu¤u için önceki skarlardan mümkün oldu-

¤unca uzak olmal›d›r. Daha önce bat›n içi bir ameliyat geçirmemiﬂ olan hastalarda periumblikal böl- ge kullan›labilir. Bas›nç 10-15 mmHg aras›nda tu-

tulmal›d›r. Bütün peritoneal kaviteyi gözlemledik- ten sonra 5 mm’lik ve 10mm’lik ilave trokarlar göz- lenerek yerleﬂtirilir. Bu ilave trokarlar›n yerleﬂim yeri ameliyat bulgular›na dayanarak tercih edilir.

Bir çift atravmatik laparoskopik forseps kullan›larak distandü ba¤›rsak ans’lar› takip edilir ve dilate anslardan kollabe anslara geçiﬂ bölgesi bulunur.

‹ki el kullan›larak yap›lmakta olan bu manevra sa- b›r gerektirmektedir. E¤er geçifl bölgesi buluna- mazsa laparoskopi iptal edilerek orta hat insizyo- nu ile laparatomiye geçilir. E¤er bu bölge bulunur- sa 10 mmlik trokar deli¤i geniflletilerek barsak an- s› d›flar› al›n›r bundan sonraki ifllemler laparotomi- deki gibidir.

Dikkat edilmesi gereken nokta ilave bezoar›n varl›¤›n›n ekarte edilmesidir.^6,20 Laparoskopi esna- s›nda palpasyonun elle yap›lamamas› nedeni ile bu inceleme direkt olarak yap›lamad›¤› için endeskopi ve BT cerraha yard›mc› yöntemlerdir.^6,20-22 Bi- zim bir olgumuzda ameliyat öncesi ve sonras›nda çekilen BT’de herhangi bir ilave fitobezoar olma- mas›na ra¤men anaztomozun distalindeki yap›fl›k- l›klar nedeni ile barsak geçiflinin o bölgede zor olmas›ndan dolay› anaztomoz kaça¤› oluflmufl ve bu kaçak 30. gün yap›lan ikincil laparatomi sonras›n- da yap›lan rerezeksiyon ve anaztomoza ilave bu yap›fl›kl›klar›n ayr›lmas›ndan sonra hastam›z flifa- hen 5. gün taburcu edilmifltir.

Ameliyattan sonra hastan›n yüksek fiber içeren g›da yönünden(turunçgiller, Trabzon hurmas›) uya- r›lmas› nüksü önleme aç›s›ndan önemlidir. Kronik profilaktik oral sellüloz içeren enzim terapisi ve me- toclopramide bezoar›n yeniden geliﬂme oran›n›

azalt›r.^6,7 Nitekim biz 2 olgumuzu da ameliyat sonras› dönemde bu uyar›lar› yaparak taburcu ettik.

Fitobezoar akut mekanik intestinal t›kan›kl›¤›n nadir bir nedenidir. ‹yi al›nan öykü ve BT tan›ya yard›mc› yöntemlerdir. Karﬂ›laﬂ›ld›¤›nda tedavisi cerrahidir. T›kanma an›nda laparoskopi tan›ya yar- d›mc›, insizyonun daha küçük olmas›n› sa¤layan, morbidite ve mortaliteyi azaltan bir yöntemdir.

Resim 5

Fitobezoar›n ç›kart›lmas›

(6)

Kaynaklar

1. Andrus CH, Ponsky JL. Bezoars: classification, pathophys- iology, and treatment. Am J Gastroenterol 1988; 83: 476-8.

2. Demirkol K. Peptik ülser ve neoplazi d›ﬂ›nda mide ve duedenum hastal›klar›. genel cerrahi. Göksel Kalayc›

(edt). ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi temel ve klinik bilimler ders kitaplar›. Nobel T›p kitabevi, ‹st., 2002, cilt 2, 1005-9.

3. Pitiakoudis M, Tsaroucha A, Mimidis K, et al: Esophageal and small bowel obstruction by occupational bezoar:

report of a case. BMC Gastroenterol 2003; 9: 3-13.

4. Ören D, Alver O, Alt›nsoy Y, Akdemir D, Demircan A.

Mide cerrahisinden sonra barsa¤›n fitobezoar ve diospirobezoar ile T›kanmas› (4 olgu bildirisi). Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi Bülteni 1984; 16: 217-26.

5. Nirasawa Y, Mori T, Ito Y, et al. Laparoscopic removal of a large gastric trichobezoar. J Pediatr Surg 1998; 33: 663-5.

6. Margolies MN. Foreign Bodies and Bezoars. Oxford Textbook of Surgery, Morris PJ and Malt RA(eds). Oxford University Pres Inc. New york, 1994; 1: 955-8.

7. Otterson MF, Condon RE. Disorders of the Stomach and Duodenum. Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine. Wastell C, Nyhus LM, Donahue PE.(eds). 5th edt.

Little, Brown and Company, New York. 1995. 691-730.

8. Bucholtz RR, Haisten DS. Phytobezoars following gastric surgery for duodenal ulcer. Surg Clin N Amer 1972; 52:

341-51.

9. Yu CC, Jan YJ, Cheng SB, et al. Small bowel obstruction caused by a congenital intestinal web with an enteric bezoar in an adult: report of a case. Surg Today 2004; 34: 265-7.

10. Canivet B, Creisson G, Freychet P, Dageville X.. Fibre, dia- betes, and risk of bezoar. Lancet 1980; 18; 2 (8199): 862.

11. Cain GD, Moore Pjr, Pattersen M. Bezoars a complication of postgastrekktomy state. Am J Dig Dis 1968; 13: 801.

12. De Bakey M, Ochsner A: Bezoars and concretions:

Acomprehensive review of the literature with an analysis of 303 collected cases and a presentation of 8 additional cases. Surgery 5:132-139.

13. Fried E, Marshak RH, Lindner AE. Small bowel obstruction secondary to bezoars after gastrojejunostomy. Am J Gastroenterol 1972; 58:77-81.

14. Davis R, Farugui A. Endoscopic enzymatic dissolution:

non-surgical therapy for gastric phytobezoars. JAMA 1974;

22: 1332.

15. Pollard HB, Block GE. Rapid dissolution of phytobezoar by cellulase enzyme. Am J Surg 1968; 116: 933-6.

16. Sparberg M, Nielsen A, Andruczak R. Bezoar following gastrectomy. Am J Dig Dis 1968; 13: 579-83.

17. Kato H, Nakamura M, Orito E, Ueda R, Mizokami M. The first report of successful nasogastric Coca-Cola lavage treatment for bitter persimmon phytobezoars in Japan.

Am J Gastroenterol 2003; 98: 1662-3.

18. Zissin R, Osadchy A, Gutman V, et al. CT findings in patients with small bowel obstruction due to phytobezoar.

Emerg Radiol 2004; 10: 197-200.

19. DeLuca SA, Sacknoff R. Gastric bezoars. Am Fam Physician 1986; 33: 123-4.

20. Kim JH, Ha HK, Sohn MJ, Kim AY, Kim TK, et al. CT findings of phytobezoar associated with small bowel obstruc- tion. Eur Radiol 2003; 13: 299-304.

21. Escamilla C, Robles-Campos R, Parrilla-Paricio P, et al.

Intestinal obstruction and bezoars. J Am Coll Surg 1994;

179: 285-8.

22. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg Endosc 2005; 19: 464-7.