İzmir ili merkez ilçelerde su yolu ile bulaşan bildirimi zorunlu hastalıkların coğrafi bilgi sistemi ile mekansal analizi ve yoğunlaştığı riskli bölgelerin belirlenmesi, 2011-2015

(1)

T.C.

EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

ĠZMĠR ĠLĠ MERKEZ ĠLÇELERDE SU YOLU ĠLE BULAġAN

BĠLDĠRĠMĠ ZORUNLU HASTALIKLARIN COĞRAFĠ BĠLGĠ

SĠSTEMĠ ĠLE MEKÂNSAL ANALĠZĠ VE YOĞUNLAġTIĞI

RĠSKLĠ BÖLGELERĠN BELĠRLENMESĠ, 2011-2015

Dr. Funda KAYA

HALK SAĞLIĞI ANABĠLĠM DALI UZMANLIK TEZĠ

(2)

(3)

T.C.

ĠZMĠR ĠLĠ MERKEZ ĠLÇELERDE SU YOLU ĠLE BULAġAN

BĠLDĠRĠMĠ ZORUNLU HASTALIKLARIN COĞRAFĠ BĠLGĠ

SĠSTEMĠ ĠLE MEKÂNSAL ANALĠZĠ VE YOĞUNLAġTIĞI

RĠSKLĠ BÖLGELERĠN BELĠRLENMESĠ, 2011-2015

Dr. Funda KAYA

DanıĢman: Prof. Dr. Ali Osman KARABABA

HALK SAĞLIĞI ANABĠLĠM DALI UZMANLIK TEZĠ

(4)

iii

T.C.

Halk Sağlığı Anabilim Dalı Uzmanlık Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından Uzmanlık Tezi olarak kabul edilmiştir.

Tez Savunma Tarihi: 08/02/2017

BAġKAN

Prof. Dr. Ali Osman KARABABA Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı Anabilim Dalı

ÜYE

Doç. Dr. Ġsabel Raika DURUSOY ONMUġ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı

ÜYE

Prof. Dr. Emine Didem EVCĠ KĠRAZ

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

(5)

iv

ÖNSÖZ

Her konuda bilgi ve deneyimleriyle yoluma ışık tutup, tezimin her aşamasında özverili katkıları ve çabalarıyla destek olan değerli danışman hocam Prof. Dr. Ali Osman Karababa‘ya, göstermiş olduğu hoşgörü ve sabrından ötürü teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimi sürecinde ve bu tezin ortaya çıkmasında; motive edici yaklaşımından dolayı değerli hocam Doç. Dr. İsabel Raika Durusoy Onmuş‘a,

Uzmanlık eğitimim boyunca ilminden ve tecrübelerinden fayda edindiğim değerli hocalarım; Prof. Dr. Feride Aksu Tanık, Prof. Dr. Aliye Mandıracıoğlu, Prof. Dr. Meltem Çiçeklioğlu, Prof. Dr. Meral Türk, Prof. Dr. Şafak Taner, Prof. Dr. Zeliha Öcek, Doç. Dr. Işıl Ergin, Doç. Dr. Aslı Davas ve Doç. Dr. Hür Hassoy‘a,

Coğrafi bilgi sistemlerini öğrenmemdeki desteği için değerli hocam Doç. Dr. M. Kirami Ölgen‘e,

Asistanlık sürecine beraber adım attığımız, iyi ki tanımışım dediğim bundan sonra da dostluğumuzun devam etmesini istediğim sevgili arkadaşlarım Mümine Yüksel, İlker Adıgüzel ve Gülhan Uncu‘ya, coğrafi bilgi sistemleri derslerine bile benimle birlikte gelen sevgili arkadaşım Bükre Çikman‘a,

Bu süre içinde birlikte çalışmaktan büyük bir mutluluk duyduğum Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı‘nın çok değerli çalışanları ve asistan arkadaşlarıma,

Her zaman pozitif düşünceleriyle bana destek olmaya çalışan sevgili arkadaşım Sinem Özer‘e,

Bugünlere gelmemi sağlayan, varlıklarıyla bana her daim güç veren başta annem olmak üzere tüm aileme ve tebessüm kaynağım olan yeğenlerim Serra Doğa ve Durudeniz‘e,

SONSUZ TEġEKKÜR EDERĠM.

Ekim, 2016 Dr. Funda Kaya

(6)

v

ÖZET

ĠZMĠR ĠLĠ MERKEZ ĠLÇELERDE SU YOLU ĠLE BULAġAN BĠLDĠRĠMĠ ZORUNLU HASTALIKLARIN COĞRAFĠ BĠLGĠ SĠSTEMĠ ĠLE MEKÂNSAL ANALĠZĠ VE YOĞUNLAġTIĞI RĠSKLĠ BÖLGELERĠN

BELĠRLENMESĠ, 2011-2015

Bir ülke veya bir bölgede bulaşıcı hastalıkların türleri ve sayısı, dağılımı ve yoğunlaştığı yerler ile ilgili verileri elde etmek, bu hastalıkların hem önlenmesi hem de hastalığa hızlı müdahale edilmesi ile ilgili yapılan çalışmaların planlanmasında önemli yere sahiptir.

Çalışmamızın amacı Ocak 2011- Aralık 2015 tarihleri arasında, son beş yıl içinde İzmir ilinde kayıt altına alınan, Su yoluyla bulaşan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıkların özelliklerini belirlemek, insidanslarını bildirmek, kümelendikleri bölgeleri tespit etmek, yıllar içindeki artış veya azalış paternlerini değerlendirmekti. Verilerin değerlendirilmesinde coğrafi bilgi sisteminden yararlanıldı.

Beş yıl içinde bildirilen su yoluyla bulaşan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar arasında A grubu hastalıklar, İzmir ili genelinde ilk sırada görülürken, bu vaka sayılarının yıllar içerisinde anlamlı bir değişim göstermedikleri saptanmıştır. Bazı ilçelerde (Güzelbahçe ve Narlıdere gibi) ardışık senelerde, su yoluyla bulaşan bildirimi zorunlu hastalık grubundan hiçbirine ait bildiriminin olmaması bildirimi zorunlu hastalıkların kayıt ve bilgilendirme yolağında eksikliklerin olduğunu düşündürmektedir.

Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıkların bildirimi yönünden eksikler ve hatalar olduğu gözlenmiştir. Bu bildirimlerin önemini vurgulayan eğitimlerin düzenli olarak sürdürülmesi gerekmektedir.

Anahtar sözcükler: Suyla bulaşan bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,

(7)

vi

SUMMARY

SPATIAL ANALYSIS OF COMPULSORY INFECTIOUS DISEASES VIA GEOGRAPHICAL INFORMATION SYSTEM, AND DETERMINATION OF RISKY AREAS THEY ARE CONCENTRATED IN ĠZMIR CENTRAL

PROVINCES, 2011-2015

Determination features of infectious diseases, investigate their types and quantity, distribution and accumulation in a country or a region is essential for planning strategies for both prevention and fast initial intervention of a diseases.

The aim of our study was to determine the features of water-borne infectious diseases reported between January 2011 and December 2015, to determine their incidence, investigate the regions they cluster and to evaluate their increase or decline in years. In order to evaluate the data geographical information system was utilizes.

The Group A diseases of water-borne infectious diseases were the most common diseases reported within five-year period in whole İzmir province, and also no significant alteration in the rate of the diseases was reported. The fact that no report on water-borne infectious diseases was determined within respective years leaded to question that there might be a deficiency in recording or declaration of the diseases.

Insufficiency and inadequacy in reporting the water-borne infectious diseases was established. Regular educations emphasizing the importance of these reports should be conducted.

Key words: water-borne infectious disease, disease distribution, incidence,

(8)

vii

ĠÇĠNDEKĠLER

1. GĠRĠġ ... 1

1.1. Amaçlar ... 6

1.1.1. ÇalıĢmanın Ana Amacı ... 6

1.1.2. ÇalıĢmanın Ġkincil Amacı ... 6

2. GENEL BĠLGĠLER ... 7

2.1. Çevre ve Sağlık ... 7

2.2. BulaĢıcı Hastalıklar ... 9

2.2.1. Türkiye’de Bildirilmi Zorunlu BulaĢıcı Hastalıklar ... 9

2.3. Su ve BulaĢıcı Hastalıklar ... 9

Sudan Kaynaklanan Hastalıklar (Water borne diseases) ... 10

Su Kıt Hastalıklar (Water-scarce diseases ... 10

Suda YaĢayanlarla BulaĢan Hastalıklar (Sudangelen hastalıklar, water based diseases) ... 10

Su ĠliĢkin Hastalıklar (Su ile bağlantılı vektörlerle bulaĢan hastalıklar, water related diseases ... 10

2.4. Su Ġle BulaĢan Hastalıklar ... 11

2.4.1. Akut Barsak Enfeksiyonu (Akut sulu/kanlı ishal) ... 11

2.4.2. Salmonella Enfeksiyonları (Tifo ve Paratifolar) ... 13

2.4.3. Shigella Enfeksiyonları ... 15

2.4.4. Campylobacter jejuni/coli Enfeksiyonları ... 16

2.4.5. Enterohemorajik Escherichia coli (EHEC) Enfeksiyonu ... 16

2.4.6. Giardia İntestinalis Enfeksiyonu ... 17

2.4.7. Entamoeba histolytica enfeksiyonu ... 18

2.4.8. Cryptosporidium Spp. ... 18

2.4.9. Rotavirüs Enfeksiyonu ... 19

2.4.10. Norovirüs Enfeksiyonu ... 21

(9)

viii

2.4.12. Yersinia Sp. Enfeksiyonu ... 23

2.5. Coğrafi Bilgi Sistemi (CBS) ... 24

3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 28

3.1. ÇalıĢma Amaçların Belirlenmesi ... 28

3.2. ÇalıĢma Hipotezlerinin Belirlenmesi ... 28

3.3. ÇalıĢma Verileri ve Kaynakları ... 28

3.3.1. ÇalıĢmaya Alınma Kriterleri ... 28

3.3.2. ÇalıĢmadan Çıkarılma Kriterleri... 29

3.4. ÇalıĢma Tasarımı ve Metodu ... 29

3.5. AraĢtırmanın Niteliği ... 30

3.6. ÇalıĢma Verilerinin Toplanması ... 32

3.6.1. Verilerin Kaydedilmesi ... 32

3.6.2. Yorumlanma, Raporlanma Yöntemleri ... 32

3.7. AraĢtırmanın Kısıtlılıkları... 32

3.7.1. Bildirim Verilerine Ait Kısıtlılıklar ... 32

3.7.2. Ekolojik ÇalıĢma Olmasına Bağlı Olarak Kısıtlılıklar ... 33

4. ISTATĠSTĠK ... 34

4.1. Ġstatistiksel Prosedürler ... 34

4.1.1. Örneklem Büyüklüğü ... 34

4.1.2. Ġstatistiksel & Analitik Yöntemler ... 34

5. BULGULAR ... 35

5.1. Ġzmir Ġli Coğrafi Konumu ... 35

5.2. Ġzmir Ġli Demografik özellikleri ... 36

5.3. Hastalıkların Mevsimsel Dağılımı ... 44

5.3.1. Grup A hastalıklar ... 45

5.3.2. Grup D Hastalık Etkenleri... 49 5.4. Hastalık ve Hastalık Etkenlerinin Ġlçeler Bazında Vaka Sayıları . 58

(10)

ix

5.5. Ġlçelerde Yıllara Göre Toplam Vaka Dağılımı ... 69

5.6. Ġlçelerde Tespit Edilen Hastalık/Hastalık Etkenlerinin Cinsiyete ve Ġlçelere Göre Dağılımı ... 72

5.7. A Grubu Hastalıkların Coğrafi Bilgi Sistemleri Kullanılarak OluĢturulan 2011- 2015 Vaka Ġnsidans Haritaları ... 86

5.8. D Grubu Hastalık Etkenlerinin Coğrafi Bilgi Sistemleri Kullanılarak OluĢturulan 2011- 2015 Vaka Ġnsidans Haritaları ... 104

5.9. Kümelenme Analizleri ... 152

5.10. Kümelenme Analizleri Sonuçlarının Haritalama Ġle Gösterimi .. 161

6. TARTIġMA ... 178

6.1. Suyla BulaĢan Bildirimi Zorunlu Hastalıkların Mevsimsel Dağılımı 178 6.1.1. Akut Kanlı Ġshal, Akut Gastroenterit ... 179

6.1.2. Tifo, Salmonella ... 180 6.1.3. Hepatit A ... 183 6.1.4. Shigellosis ... 184 6.1.5. Campylobacter ... 187 6.1.6. E.Histolytica ... 187 6.1.7. G.intestinalis ... 188 6.1.8. Cryptosporidiosis ... 188 6.1.9. Norovirus ... 189 6.1.10. Rotavirus ... 189

6.2. Suyla bulaĢan Bildirimi Zorunlu BulaĢıcı Hastalıkların Kümelenmesi ... 190

6.3. Suyla BulaĢan Bildirimi Zorunlu BulaĢıcı Hastalıkların Ġzmir Ġli 5 Yıllık Hastalık Yükü ... 193

7. SONUÇ ... 194

(11)

x

9. TEġEKKÜR ... 197

10. KAYNAKÇA ... 198

11. EKLER ... 219

11.1. Etik Kurul BaĢvuru Formu ... 219 11.2. Ġzmir Valiliği Halk Sağlığı Müdürlüğü veri kullanım izini onayı 221

(12)

xi

ġEKĠLLER

ġekil 1. Dr. Snow’un kolera salgını haritası ... 5

ġekil 2 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Akut Kanlı Ġshal vakalarının aylara göre dağılımı ... 45

ġekil 3 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Akut Gastroenterit vakalarının aylara göre dağılımı ... 46

ġekil 4 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Tifo vakalarının aylara göre dağılımı ... 47

ġekil 5 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Hepatit A vakalarının aylara göre dağılımı ... 48

ġekil 6 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Salmonella vakalarının yıllara göre dağılımı (*) ... 49

ġekil 7 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Shigella vakalarının yıllara göre dağılımı (*) ... 50

ġekil 8 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Campylobacter vakalarının aylara göre dağılımı ... 51

ġekil 9 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri E.Histolytica vakalarının aylara göre dağılımı ... 52

ġekil 10 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri G.Ġntestinalis vakalarının aylara göre dağılımı ... 53

ġekil 11 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Cryptosporidium Sp. vakalarının yıllara göre dağılımı (*) ... 54

ġekil 12 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Norovirus vakalarının aylara göre dağılımı ... 55

ġekil 13 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri Rotavirus vakalarının aylara göre dağılımı ... 56

ġekil 14 . 2011-2015 yılı Ġzmir merkez ilçeleri EHEC (tüm suĢlar) vakalarının yıllara göre dağılımı (*) ... 57

ġekil 15. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Akut Kanlı Ġshal Vaka Ġnsidansı ... 86

ġekil 16. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Tifo Vaka Ġnsidansı ... 87

ġekil 17. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Hepatit A Vaka Ġnsidansı ... 88

(13)

xii

ġekil 21. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı Grup A Hastalıklar Vaka Ġnsidansı .. 92

ġekil 23 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı Tifo Vaka Ġnsidansı ... 94

ġekil 24 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı Hepatit A Vaka Ġnsidansı ... 95

ġekil 25. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı Grup A Hastalıklar Vaka Ġnsidansı .. 96

ġekil 26 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2014 Yılı Akut Kanlı Ġshal Vaka Ġnsidansı ... 97

ġekil 28 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2014 Yılı Grup A Toplam Vaka Ġnsidansı ... 99

ġekil 31. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2015 Yılı Tifo Vaka Ġnsidansı ... 102

ġekil 32. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2015 Yılı Grup A Toplam Vaka Ġnsidansı ... 103

ġekil 33 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı C. Jejuni Vaka Ġnsidansı ... 104

ġekil 34 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Campylobacter (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 105

ġekil 35. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Criptosporidium Vaka Ġnsidansı ... 106

ġekil 36. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı EHEC O157 Vaka Ġnsidansı ... 107

ġekil 37 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı E. Histoltica Vaka Ġnsidansı ... 108

ġekil 38. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı EHEC (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 109

ġekil 39. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı G. Ġntestinalis Vaka Ġnsidansı ... 110

ġekil 40. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Salmonella (Diğer) Vaka Ġnsidansı .. 111

ġekil 41 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Shigella (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 112

ġekil 42. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2011 Yılı Grup D Toplam Vaka Ġnsidansı ... 113

ġekil 44. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı Campylobacter (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 115

ġekil 45 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı Criptosporidium Vaka Ġnsidansı .... 116

ġekil 46 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı E. Histolitica Vaka Ġnsidansı ... 117

ġekil 47 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı EHEC (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 118

ġekil 49 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı Salmonella (Diğer) Vaka Ġnsidansı . 120 ġekil 50 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı Shigella (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 121

(14)

xiii

ġekil 51. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2012 Yılı Grup D Toplam Vaka Ġnsidansı ... 122

ġekil 53 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı Campylobacter (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 124

ġekil 55 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı E. Histolitica Vaka Ġnsidansı ... 126

ġekil 56. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı EHEC (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 127

ġekil 57 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı EHEC O157 Vaka Ġnsidansı ... 128

ġekil 58 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı G. Ġntestinalis Vaka Ġnsidansı ... 129

ġekil 59 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı S. Dysenteriae Vaka Ġnsidansı ... 130

ġekil 61. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı Shigella (Diğer) Vaka Ġnsidansı ... 132

ġekil 62 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2013 Yılı Grup D Toplam Vaka Ġnsidansı ... 133

ġekil 63. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2014 Yılı C. Jejuni Vaka Ġnsidansı ... 134

ġekil 66. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2014 Yılı E. Histolitica Vaka Ġnsidansı ... 137

ġekil 67 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2014 Yılı EHEC O157 Vaka Ġnsidansı ... 138

ġekil 69. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2014 Yılı S. Dysenteriae Vaka Ġnsidansı ... 140

ġekil 72 . Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2014 Yılı Grup D Toplam Vaka Ġnsidansı ... 143

ġekil 73. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2015 Yılı C. Jejuni Vaka Ġnsidansı ... 144

ġekil 75. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2015 Yılı Criptosporidium Vaka Ġnsidansı ... 146

ġekil 76. Ġzmir Merkez Ġlçeleri 2015 Yılı E. Histolitica Vaka Ġnsidansı ... 147

(15)

xiv

ġekil 81. 2011 yılında ortaya çıkan tüm Hepatit A vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 162 ġekil 82. 2011 yılında ortaya çıkan tüm Hepatit A vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 163 ġekil 83. 2011 yılı ġubat ayında tespit edilen Hepatit A vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 164 ġekil 84. 2011 yılı Ģubat ayında tespit edilen Hepatit A vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 165 ġekil 85. 2011 yılı Temmuz ayında tespit edilen Hepatit A vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 166 ġekil 86. 2011 yılı Temmuz ayında tespit edilen Hepatit A vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 167 ġekil 87. 2011 yılı Kasım ayında tespit edilen Hepatit A vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 168 ġekil 88. 2011 yılı Kasım ayında tespit edilen Hepatit A vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 169 ġekil 89. 2012 yılı Haziran ayında görülen E. Histolytica vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 170 ġekil 90. 2012 yılı Haziran ayında görülen E. Histolytica vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 171 ġekil 91. 2012 yılı Kasım ayında görülen Hepatit A vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 172 ġekil 92. 2012 yılı Kasım ayında görülen Hepatit A vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 173 ġekil 93. 2014 yılı Haziran ayı Hepatit A vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 174 ġekil 94. 2014 yılı Haziran ayı Hepatit A vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 175 ġekil 95. 2011 yılında kadınlarda tespit edilen Hepatit A vakalarının Getis Ord Gi yöntemiyle haritalanması ... 176 ġekil 96. 2011 yılında kadınlarda tespit edilen Hepatit A vakalarının Anselin Lokal Morans’ I yöntemiyle haritalanması ... 177

(16)

xv

TABLOLAR

Tablo 1. Ülkemizde farklı illerde yapılmıĢ rotavirüs sero-prevalans

araĢtırmaları (26, 27, 111-126) ... 21

Tablo 2. Ġzmir merkez ilçeleri 2011-2015 yılı demografik özellikleri ... 36

Tablo 3. Ġzmir merkez ilçeleri nüfusunun 2011-2015 yılları arasında yaĢ grubu ve cinsiyete göre dağılımı ... 38

Tablo 4. Ġzmir merkez ilçelerinde nüfusun 2011-2015 yılları arasında cinsiyete göre dağılımı ... 39

Tablo 5. Ġzmir merkez ilçeleri 2011-2015 yılları arası yaĢ dağılımı ... 41

Tablo 6. 2011-2015 yılı Balçova merkez ilçesi vaka sayıları... 58

Tablo 7. 2011-2015 yılı Bayraklı merkez ilçesi vaka sayıları ... 59

Tablo 8. 2011-2015 yılı Bornova merkez ilçesi vaka sayıları ... 60

Tablo 9. 2011-2015 yılı Buca merkez ilçesi vaka sayıları ... 61

Tablo 10. 2011-2015 yılı Çiğli merkez ilçesi vaka sayıları ... 62

Tablo 11. 2011-2015 yılı Gaziemir merkez ilçesi vaka sayıları ... 63

Tablo 12. 2011-2015 yılı Güzelbahçe merkez ilçesi vaka sayıları ... 64

Tablo 13. 2011-2015 yılı Karabağlar merkez ilçesi vaka sayıları ... 65

Tablo 14. 2011-2015 yılı KarĢıyaka merkez ilçesi vaka sayıları ... 66

Tablo 15. 2011-2015 yılı Konak merkez ilçesi vaka sayıları... 67

Tablo 16. 2011-2015 yılı Narlıdere merkez ilçesi vaka sayıları ... 68

Tablo 17. Ġlçelerin 2011-2015 yıllarında 14 hastalığın toplam vaka sayılarının yıllara göre karĢılaĢtırılması ... 69

Tablo 18. Ġlçelerin 2011-2015 yılları Grup A hastalıkların vaka sayılarının yıllara göre karĢılaĢtırılması ... 70

Tablo 19. Ġlçelerin 2011-2015 yılları Grup D hastalık etkenlerinin vaka sayılarının yıllara göre karĢılaĢtırılması ... 71

Tablo 20. 2011 yılı tanı koyulan hastalık/hastalık etkenlerinin cinsiyete ve ilçelere göre dağılımı ... 72

(17)

xvi

Tablo 23. 2014 yılı tanı koyulan hastalık/hastalık etkenlerinin cinsiyete ve ilçelere göre dağılımı ... 78 Tablo 24. 2015 yılı tanı koyulan hastalık/hastalık etkenlerinin cinsiyete ve ilçelere göre dağılımı ... 80 Tablo 25. 2011-2015 yılları tanı koyulan hastalık/hastalık etkenlerinin cinsiyete ve ilçelere göre dağılımı ... 82 Tablo 26. 2011-2015 yılları arasında tanı koyulan hastalık/hastalık etkenlerinin yaĢ grupları ve yıllara göre dağılımı ... 84 Tablo 27. 2011 yılı vakalarının Morans’ I yöntemi ile kümelenme analizi sonuçları ... 152 Tablo 28. 2011 yılında aylara göre Morans’ I yöntemi ile istatistiksel olarak anlamlı olan (p< 0,05) vakaların kümelenme analizi sonuçları ... 153 Tablo 29. 2012 yılı vakalarının Morans’ I yöntemi ile kümelenme analizi sonuçları ... 154 Tablo 30. 2012 yılında aylara göre Morans’ I yöntemi ile istatistiksel olarak anlamlı olan (p< 0,05) vakaların kümelenme analizi sonuçları ... 155 Tablo 31. 2013 yılı vakalarının Morans’ I yöntemi ile kümelenme analizi sonuçları ... 156 Tablo 32. 2014 yılı vakalarının Morans’ I yöntemi ile kümelenme analizi sonuçları ... 157 Tablo 33. 2014 yılında aylara göre vakaların Morans’ I yöntemi ile istatistiksel olarak anlamlı olan (p< 0,05) vakaların kümelenme analizi sonuçları ... 158 Tablo 34. 2015 yılı vakalarının Morans’ I yöntemi ile kümelenme analizi sonuçları ... 159 Tablo 35. Cinsiyete göre kümelenme analizi ... 160 Tablo 36. Bölgelere Göre Tifo Bildirimleri, 2000-2004 (196) ... 181 Tablo 37. Tifo Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları Türkiye, 1975-2005 (196) ... 182 Tablo 38. Yıllara Göre Salmonellosis, Tifo Olgu sayıları ve Ġnsidans Hızı (240) ... 183 Tablo 39. Türkiye’de Hepatit A’nın Yıllara Göre Ġnsidans (yüzbinde) ve Vaka Sayılarının Dağılımı, 2001-2010 (241, 242) ... 184 Tablo 40. Bölgelere Göre Basilli Dizanteri Bildirimleri, 2000-2004 (196) ... 185

(18)

xvii

Tablo 41. Basilli Dizanteri Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1989-2006 (196) ... 186 Tablo 42. Yıllara Göre Shigellosis Olgu sayıları ve Ġnsidans Hızı (240) ... 186 Tablo 43. Türkiye’de Giardiazis’in Yıllara Göre Vaka Sayıları ve Ġnsidans dağılımı 2001-2010, Yüzbinde (243, 244) ... 188

(19)

xviii

KISALTMALAR

CBS Coğrafi Bilgi Sistemi DSÖ Dünya Sağlık Örgütü

DALY Disability Adjusted Life Years

EHEC Enterohemorajik Escherichia Coli HIV/AIDS Human Immunodeficiency Virus HAV Hepatit A

NoV Norovirüsler

(20)

1

1. GĠRĠġ

Su, hayatın varlığı ve devamlılığı için vazgeçilmezdir. Güvenli olmayan su, sağlığımızı tehdit etmektedir. Dünyada 1 milyara yakın insan temiz içme suyuna ulaşamamakta, yedi kişiden biri (1,1 milyar) defekasyonunu açıkta gerçekleştirmektedir. Üç kişiden biri (2,4 milyar) temel arındırma olanaklarından yoksundur (1-3).

Sağlıklı olmayan su ve su yolları ile bulaş neticesinde, sadece ishalli hastalıklara bağlı ölümler, en sık görülen ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer almaktadır ve her yıl 1,5 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır (4, 5). Bu ölümlerin %89‘u düşük ve düşük-orta gelirli ülkelerde görülmektedir (6).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ishali, günde en az üç kez dışkılama ya da kişinin dışkı kıvamının yumuşak sulu karakterde olması şeklinde tanımlamaktadır. İshal hem bir belirti hem de hastalıktır. Çoğunlukla nedeni enfeksiyonlar olmakla birlikte birçok nedeni vardır (7). Dünyada 2011 yılında beş yaş altı toplam 6,9 milyon çocuk hayatını kaybetmiştir, pnömoni ve ishal bu ölümlerin başta gelen ilk iki nedenini oluşturmaktadır (2, 8). İshal nedeniyle hayatını kaybeden dokuz çocuktan biri beş yaş altındadır (8). Dünyada ishaller önemli bir halk sağlığı sorunudur ve çocukluk çağının en sık ikinci ölüm nedenidir. Gelişmekte olan ülkelerde bebek ve çocuklarda önlenebilir ölümler içinde 1. sıradadır. Her yıl 1.7 milyar 5 yaş altı çocuk ishalli hastalıklara yakalanmakta, 760 milyonu bu nedenle hayatını kaybetmektedir (8). Ölümlerin %84‘ü Afrika ve Güney Asya‘da görülmektedir (9). Bu ölümlerin %58‘i (842 bin) güvenli olmayan su, olumsuz hijyen koşulları, yetersiz sanitasyon nedeniyledir (5, 10, 11).

Dünyada morbidite ve mortalitedeki azalmaya rağmen ishalli hastalıklar, ölümlere neden olan akut hastalıklar içerisinde önemini korumaya devam etmektedir. Çevre, halk sağlığı ve ekonomiyle ilgili faktörlerdeki değişim sonucu gelişmiş ülkelerde, bulaşıcı hastalıklara bağlı morbidite ve mortalitede azalma görülmüştür. Ancak su kaynaklı hastalıklar gelişmekte olan ülkelerde hala önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olup, hastalık yükünün önemli bir bölümünü oluşturmaya devam etmektedirler. Bu ülkelerde ishalli hastalıklar hastalık yükü-DALY (Disability Adjusted Life Years ) nedenleri arasında ilk beştedir (11).

Uluslararası boyutta bu önemli sağlık sorunuyla mücadele edilmektedir. Binyıl Kalkınma Hedefleri‘nde 4. ve 7. hedef ishali de içine alan önlenebilir çocukluk çağı

(21)

2

ölümlerine yöneliktir. Buna göre beş yaş altı çocuk ölümlerinin 2015 yılına kadar üçte iki oranında azaltılması (4.hedef), güvenli içme suyuna ve temel sanitasyon olanaklarına ulaşamayan nüfus yüzdesinin yarıya düşürülmesi (7. hedef) öngörülmektedir (12).

İshal değişik klinik tiplerde sınıflandırılmaktadır (13): • Akut kanlı ishal

• Akut sulu ishal • Persistan ishal

• Ağır malnütrisyon ile birlikte görülen ishal

İshal çevresel şartlardan ve sanitasyondan doğrudan etkilenmektedir (14). Güvenli, yeterli içme suyu ile yeterli hijyen ve sanitasyon ishalli hastalıklardan korunmada ilk sırada alınması gereken önlemlerdir. Yeterli ve sağlıklı su sağlanmaması, kişisel hijyen koşullarının kötü olması, tuvalet atıklarının sağlıklı biçimde uzaklaştırılmaması, hayvanlarla sık temas, besin hijyeni, vektörler vb. ishalle ilişkili öncelikli çevresel etmenler arasındadır (14, 15).

Bu açıdan değerlendirildiğinde içme suyunun iyileştirilmesi, hijyen kurallarına uyulması, güvenli atık bertarafı, güvenli gıda sağlanması ishalli hastalıkların azaltılmasında önemli müdahale alanlarının başında gelmektedir (16). Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) ve DSÖ verilerine göre 2010 yılında dünyada %54 düzeyinde şebeke suyu kullanılırken, kırsal alanda bu oran %29‘lara düşmektedir. Kuyu suyu kullanımı %30 düzeyindedir (15, 17).

Ülkemizde çocuk sağlığı açısından ishalli hastalıklar önemini korumaktadır. Ulusal Hastalık Yükü çalışmasına göre 0-14 yaş ölümlerinin %8,4‘ü ishale atfedilmektedir (18). Bu yüzde, kentsel alanda %6,2 düzeyindeyken, kırsal alanda %9,8‘e çıkmaktadır (16, 18).

Türkiye Ulusal Hastalık Yükü Çalışmasına göre ishalli hastalıklar toplam ölümler içerisinde %1,5‘ inin nedenini oluşturmaktadır. Türkiye‘de 0-6 yaş çocukların son 6 ay içerisinde geçirdikleri hastalıklar içinde ishalli hastalıklar 2. sırada yer almaktadır (16, 18).

İshalli hastalıklar eğitim düzeyi ve sosyoekonomik durumdan doğrudan etkilenebilmektedir. İshal daha çok yoksul, yetersiz beslenen, kalabalık yerlerde ve olumsuz şartlarda yaşayan çocukları etkileyen bir hastalıktır (16, 19-22).

(22)

3

Su kaynaklı hastalıkların görülme sıklığı cinsiyete, yaş gruplarına, aylara ve mevsimlere, hastalık türüne ve bölgelere göre değişiklik gösterebilmektedir (16, 23-29).

Türkiye‘de ishalli hastalıkları önlemeye yönelik olarak, Sağlık Bakanlığı tarafından ‗‗İshalli Hastalıkların Kontrolü Programı‘‘ yürütülmektedir. Program, 1986 yılında başlatılmıştır. Programda hem ishalin hem de çocuklarda sıvı kayıplarının önlenmesine yönelik sağlık çalışanlarının eğitimi, halk eğitimi ve sektörler arası işbirliği hakkında konu başlıkları yer almaktadır (30).

İshalli hastalıkların kontrolünde ve bu hastalıklarla mücadelede belirli çevresel koşulların ve yaşam yerlerinin özelliklerinin bilinmesi önemlidir.

Su kaynaklı hastalıkların görülmesini önlemek ya da kontrol altında tutabilmek için bu hastalıkların nedenlerinin araştırılması, karar vericilere hızlı ve güvenilir bilgi sağlanması ve bu sayede sağlık hizmetlerinin hızlı bir şekilde riskli alanlara ulaştırılmasının sağlanabilmesi için hastalık verilerinin incelenmesinde Coğrafi Bilgi Sistemlerinden (CBS) yararlanılabilmektedir. CBS, konuma dayalı gözlemlerle elde edilen grafik ve grafik olmayan bilgilerin toplanması, saklanması, işlenmesi ve kullanıcıya sunulması işlevlerini bir bütünlük içerisinde gerçekleştiren bir bilgi sistemidir. CBS, konumsal olmayan verilerin konumsal verilerle ilişkilendirilerek analiz edilmesini ve gösterilmesini sağlamaktadır (31).

CBS bünyesinde yapılan hastalık haritaları hastalıkların nasıl bir coğrafi dağılım gösterdiğini, yoğunluk bölgelerinin nereler olduğunu göstermede görsel açıdan oldukça güçlüdür (32). Görselleştirme CBS uygulamalarının ilk adımıdır. İkinci adımda, CBS bünyesindeki konumsal istatistiksel yöntemlerin kullanımı, hastalıkların zamansal ve konumsal kümelenmelerini tespit ederek öncelikli alanların belirlenmesinde, hastalığın izlenmesi ve hastalık etyolojilerinin anlaşılmasında araştırıcı-keşifçi bir rol oynamaktadır. Kümelenme analizi ile araştırmacı sayıca fazla olan veriler yerine, belli özelliklere göre gruplandırılmış ya da sınıflandırılmış kümeleri kullanır. Kümelenme tanımı için tek bir tarif yoktur; Cook-Mozaffari ve arkadaşları (33), küme kavramı için kesin olmayan ama uygun tanımı "kümeler yüksek insidans odaklarıdır" şeklinde yapmışlardır. Marshall (34) bu tanıma bir ek getirerek, bu tanımın "aşamalı bir artıştan farklı olarak tüm odaklarda benzer yüksek insidansın olduğu" görüşünü taşıdığını da belirtmiştir. ABD Hastalık Kontrol Merkezi ise hastalık kümesini ―yer ve zamanda, birlikte gruplanan ve sağlık örgütüne

(23)

4

bildirilmiş olan sağlık olaylarının, gerçek ya da gözle görülür şekilde sıra dışı yığılması‖ şeklinde tanımlamıştır (35).

Knox, hastalık kümesi için üç alternatif tanım önermiştir (36). Buna göre olayların, coğrafi ve/veya zaman olarak sınırlanmış grubunun, bir küme olması için;

a) Kümelerde bir hastalığın bulunduğunun özellikle bilinmesi,

b) Şansla oluşması olası olmayan yeterli büyüklük ve yoğunlaşmanın ortaya çıkması,

c) Olayların bazı sosyal ya da biyolojik mekanizmalar nedeniyle birbirleriyle ilişkili, ya da diğer bazı olay ya da koşullarla ortak bir ilişkiye sahip olması gerekir.

Hastalıkların mekânsal kümelenme yapıp yapmadığının bilinmesi hastalığın epidemiyolojik kalıplarının çıkarılması ve alınacak sağlık tedbirleri bakımından son derece önemlidir (37). Bu aşamada kullanılan araştırıcı-konumsal istatistiksel yöntemler hastalığa ilişkin verilerin yapısını ve dağılımının belirlenmesinde, çevreyle olan etkileşimlerini, sıcak ya da soğuk nokta olarak nitelendirilen hastalıkların yoğun ya da düşük olarak belirdiği yerlerin tespitinde ve hastalıklara yönelik modellerin tespit edilmesinde oldukça etkilidirler (38). Bu yöntemler, konumsal hastalık verilerindeki tesadüfi olmayan kümelenmeleri belirlemede oldukça etkili olmasına rağmen, bu kümelenmeye neden olan mekanizmaları açıklamadan uzaktır.

Üçüncü adım olan konumsal modelleme süreci de, hastalık verileri ile dağılımına etki edecek ekolojik etkenlerinin modellenmesini hedeflemektedir. Konumsal modelleme yöntemleri kullanılarak hastalığa ve dağılımına etki eden ekolojik nedenlere ilişkin hipotezler test edilebilmektedir (39).

Kümelenme analizleri zaman odaklı da yapılabilmektedir: oldukça kısa bir zaman dilimi içerisinde hastalık kümelenmelerini tespit etmek için kullanılan yöntemdir. Veriler, zaman aralıklarında meydana gelen hastalık sayılarından oluşan (hafta veya ay bazında meydana gelen vaka sayısı gibi) bir ya da daha fazla zaman serileridir (40).

Bu alanda örnek gösterilebilecek, en önemli çalışmalardan biri 1853-1854‘te John Snow‘un Londra‘da içme suyu ile kolera arasındaki ilişkiyi incelemesidir (41) (Şekil1). Snow, Londra‘daki evleri tek tek dolaşarak koleradan ölen olup olmadığını ve içme suyunun nereden sağlandığını araştırmıştır. Snow, yaptığı çalışmalar sonucunda Sauthwark şirketinden su alanlardaki kolera ölüm hızının Lambeth şirketinden su alanlara göre yaklaşık 5 kat fazla olduğunu gözlemlemiştir. Bunu takiben Southwark şirketinin içme suyunu Thames nehrinin atıklar ile çok kirlenmiş

(24)

5

bir bölümünden aldığını Lambeth şirketinin ise daha temiz bir bölgeden aldığını ortaya koymuş ve koleranın içme suyu ile bulaşmış olduğunu tespit etmiştir. Kolera etkeni V.Cholera, Snow‘un bu çalışmasından yaklaşık 15 yıl sonra Koch tarafından 1883 yılında saptanmıştır (42).

ġekil 1. Dr. Snow’un kolera salgını haritası

Dr. John Snow‘un kolera salgınına neden olan kaynağı tespit etmek için yaptığı harita (41) (Şekil 1).

(25)

6

1.1. Amaçlar

1.1.1. Çalışmanın Ana Amacı

Bu çalışma, 2011-2015 yılları arasında İzmir ili merkez ilçelerinde, bildirimi yapılmış olan su yoluyla bulaşan bildirimi zorunlu hastalıkların, coğrafi bilgi sistemleri destekli mekânsal analizlerle yoğunlaştığı riskli bölgelerin belirlenmesini amaçlamaktadır.

1.1.2. Çalışmanın İkincil Amacı

Su yoluyla bulaşan bildirimi zorunlu hastalıklar açısından yüksek risk taşıyan alanların belirlenmesi kamu sağlığı açısından uygun koruyucu önlemlerin alınmasında ve gerekli müdahalelerin planlanmasına katkı sağlamak.

Çalışmamızdaki bulgulardan yola çıkarak gelecekte yapılacak araştırmalara katkı sağlamak.

(26)

7

2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. Çevre ve Sağlık

DSÖ sağlığı ―yalnızca hastalık ve sakatlığın olmaması değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönlerden de tam bir iyilik durumu‘‘ olarak tanımlamaktadır (43).

Hastalık nedenleri bünyesel ve çevresel nedenler olmak üzere iki gruba ayrılabilir. Bünyesel nedenler, hormonal ve metabolik kaynaklı, genetik ile ilgili etmenleri içerirken; çevresel nedenler fiziksel ve kimyasal etmenleri, esansiyel madde eksikliklerini ve biyolojik, psikolojik, sosyal etkenleri içermektedir (44).

Çevre şartlarının sağlık üzerine etkisi dört grupta incelenebilir. Çevre doğrudan hastalıklara neden olabilir, hastalıklar için uygun zemin oluşturabilir, hastalıkların yayılmasını kolaylaştırıcı rol oynayabilir ve birtakım hastalıkların gidişatına ve sonucuna etki edebilir (45).

Sağlık açısından değerlendirildiğinde çevre üç temel grupta incelenmektedir (46) :

Fiziksel çevre: Su, konut, atıklar, iklim, hava, aydınlatma, gürültü, radyasyon,

mezarlıklar, sağlığa doğrudan ya da dolaylı etki edebilen kuruluşlar.

Biyolojik çevre: Mikroorganizmalar, vektörler, hayvanlar, bitkiler, bitkisel ve

hayvansal besinler. Günümüzde sağlık açısından biyolojik çevrenin önem arz ettiği konulardan biriside bulaşıcı hastalıklardır.

Sosyokültürel çevre: Aile, sosyal gruplar ve kurumlar, sosyal sınıflar, değer

yargıları, gelenekler.

Sağlığın temel belirleyicilerinden birisi çevrenin olumsuz koşullarının düzeltilmesidir. Ottowa Sözleşmesi‘nde sağlığın geliştirilmesine yönelik ön koşullardan birisi olarak çevrenin öneminden söz edilmektedir (47).

Enfeksiyon hastalıklarının kontrolünde arındırma ve kişisel temizliğin sağlanması bağışıklama ve sağlık hizmetlerinden çok daha etkili yöntemlerdir (47). DSÖ, 2.4 milyar kişinin olumsuz sanitasyon koşullarında yaşadığını bununda bulaşıcı hastalıkların oluşmasına zemin hazırladığını bildirmektedir (16). Bin yıl kalkınma hedeflerinden yedincisi ―2015 yılına kadar güvenli içme suyuna ve temel sanitasyona sürdürülebilir erişimi olmayan insan sayısını yarı yarıya azaltmak‖ olarak kararlaştırılmış ve bu yönde çalışmalar arttırılmıştır (48).

Olumlu gelişmelere rağmen sanitasyon verileri istenilen düzeyin altındadır. İki bin sekiz yılında ne yazık ki 2.6 milyar insan hala hijyenik bir tuvalete sahip değildir.

(27)

8

Tahmini olarak 1.1 milyar insan zorunlu olarak tuvaletini açık alana yapmaktadır (49, 50).

Yaşanılan alanda içme ve kullanma suyu olmaması ciddi bir sorun teşkil etmektedir. Dünyada, bazı ülkelerde içme suyuna ulaşım için bir ayda 100 milyon iş günü zaman harcanmaktadır (49).

DSÖ ishalli hastalıklardan korunmak için öneriler getirmiştir (5, 11, 51) :

 Güvenli içme ve kullanma suyuna erişim

 Sanitasyonun geliştirilmesi

 Sabunla el yıkama

 İlk 6 ay bebeklere sadece anne sütü verilmesi

 Kişisel hijyen

 Gıda hijyeni

 Sağlık eğitimi

 Aşılama (Kızamık ve Rotavirüs).

İshalden korunmada yukarıda da görüldüğü gibi çevresel önlemler büyük önem taşımaktadır.

Afrika‘da temiz su ve iyileştirilmiş sanitasyon koşullarının sağlanmasıyla ishalli hastalıkların görülme sıklığının %85 azaltılabileceği öngörülmektedir (52). İshale neden olan etkenlerin çeşitliliği, bulaşma yollarının farklı olması ve birçok karıştırıcı faktör nedeniyle bazı bilgilere ulaşmakta sıkıntılar yaşanmaktadır (15).

Fewtrell ve arkadaşları yapmış oldukları meta analiz çalışmasında su, hijyen ve sanitasyonun ishal olma üzerine etkisini araştıran 38 müdahale çalışmasını incelemişlerdir (53). İshalli hastalıkları azaltmada kombine müdahalelerin etkili olduğunu ama daha çok tüketim noktasındaki su kalitesini arttırmanın etkili olduğu sonucunu çıkarmışlardır (53).

İshal bireylerin sosyoekonomik durumundan doğrudan etkilenen bir hastalıktır. Yoksulluk ve kötü hijyen koşulları ile beş yaş altı çocuklarda ishal görülme sıklığı arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Kötü barınma koşulları, yoksulluk, yeterli ve güvenli suya ulaşamama, kalabalık yaşam, kötü sanitasyon şartları, gıdaların uygun koşullarda saklanamaması gibi nedenler ishalin daha sık ve daha şiddetli geçirilmesine sebep olmaktadır. Yoksulluk çocuk beslenmesini olumsuz etkilediği, sağlık hizmetine erişim ve hizmetten yararlanmanın önünde engel teşkil ettiği için ishali kolaylaştırmakta ve ishalle ilgili problemleri derinleştirmektedir (16).

(28)

9

2.2. BulaĢıcı hastalıklar

Bulaşıcı hastalık, enfeksiyöz etkenin veya toksik ürünlerinin, bir kaynaktan duyarlı bireye doğrudan ya da dolaylı olarak geçmesiyle meydana gelen, bir halk sağlığı problemidir (54).

Yirminci yüzyılın başında bulaşıcı hastalıklar tüm dünyada ölüm sebepleri arasında ilk sıralarda yer almıştır. Gelişmiş ülkelerde ölümlerin üçte biri tüberküloz, ishal ve pnömoni nedeniyledir. Yüzyılın sonuna gelindiğinde bu durum değişmiş ve bulaşıcı hastalık nedenli ölümler oldukça azalma göstermiştir (16).

Bulaşıcı hastalıklar günümüzde farklı şekillerde ve düzeylerde bir halk sağlığı problemi olmayı sürdürmektedir. 2011 yılında DSÖ istatistiklerine göre toplam 54 milyon kişi ölmüştür. En sık görülen 10 ölüm nedeni içinde üç enfeksiyon hastalığı bulunmaktadır (alt solunum yolu enfeksiyonları, ishal, HIV/AIDS).

Enfeksiyon hastalıkları hızlı bir şekilde değişim gösterebilmektedir. Göçler, tahrip edilen eko sistemler, nüfus artışı, değişen çevresel koşullar, ilaçların yanlış kullanılması, sağlık hizmetlerindeki sıkıntılar vb. birçok etmen bu değişimde etkili olmaktadır (55, 56).

Bulaşıcı hastalıklar enfeksiyon kaynağı, sağlam kişi ve bulaşma yolundan oluşan bir döngü içinde meydana gelmektedir. Bu döngüye enfeksiyon zinciri denir. Alınacak önlemlerde bu zincirin bileşenleri belirleyici rol oynamaktadır (57, 58). Enfeksiyon zincirinin bileşenleri kadar çevresel koşullarda bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınmasında önemlidir. Bulaşıcı hastalık kontrolünde su, sanitasyon, gıda, kalabalık yaşam, vektör kontrolü, ekonomik ve sosyal çevre gibi çevreyi ilgilendiren faktörler ön planda yer almaktadır (59).

2.2.1. Türkiye’de Bildirilmesi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar

Türkiye‘de 2005 yılında değiştirilen bulaşıcı hastalık bildirim sistemi 2011 yılında yeniden düzenlenmiştir. Bulaşıcı hastalık bildirim rehberinde 73 hastalık ve durum bulunmaktadır (60).

2.3. Su ve bulaĢıcı hastalıklar

Su, bazı özellikleri sebebiyle kirlenebilmektedir. Zamanımızda su kaynakları gittikçe azalmakta ve su sıkıntısı yaşayan toplumlar çoğalmaktadır. Nüfus artışı, kentleşme, endüstriyel faaliyetler, su kaynaklarının kirliliği, çeşitli insan faaliyetleri ve tarım kirlenme başta gelen sebepleridir. Kirlenmedeki artışa karşılık nüfusu artan

(29)

10

yerleşim yerlerinin, içme suyuna olan gereksinimleri başta olmak üzere su ihtiyaçları artış göstermektedir (61).

Temiz içme suyuna erişim, çocukluk dönemindeki aşılamalar, modern sanitasyon koşulları, gıda hijyeni ile birlikte halk sağlığını iyileştiren en önemli müdahaleler arasındadır. Kaynağından çıkan su tüketileceği yere ulaşana kadar güvenli ve sağlıklı olması gerekmektedir. Bu nedenle yeterli miktarda içme ve kullanma suyu güvenli bir biçimde yaşanılan yerlere ulaştırılmalıdır. Su ihtiyacı çoğunlukla yerleşim biriminin nüfusuna ve özelliklerine göre hesaplanmaktadır. Gereksinim duyulan su miktarı toplumun sağlık ve sosyoekonomik düzey göstergeleri arasında yer almaktadır (61).

Suda hastalıklara neden olan mikroorganizmaların bulunması toplum sağlığı için risk oluşturmaktadır. Hastalık etkenleri suya büyük oranda hayvan ve insan dışkısı, kanalizasyon sızıntısı gibi nedenlerle geçmektedir.

Suyla birlikteliği olan hastalıklar dört başlıkta toplanmıştır (62):

Sudan kaynaklanan hastalıklar (Water borne diseases): Bu gruptaki

hastalıklar suyun hastalık yapıcı mikroorganizmalarla veya birtakım kimyasal etmenlerle kirlenmesinden kaynaklanır. Çoğunlukla da suya dışkı ya da idrar karışmıştır. Kirlenmiş suyun içilmesi ya da gıdaların yıkanması vb. nedenlerle kullanımı sonrası vücuda alınması yoluyla hastalık meydana gelir. Hepatit A, kolera, çocuk felci, tifo gibi hastalıklar bu grupta bulunmaktadır.

Su kıt hastalıklar (Water-scarce diseases): Yeterli miktarda suyun

olmaması sebebiyle kişisel temizliğin yeterince yapılamamasına bağlı oluşan hastalıklardır. Trahom, uyuz, bit ve bazı bağırsak enfeksiyonları bu grupta yer alan hastalıklardır.

Suda yaşayanlarla bulaşan hastalıklar (Sudangelen hastalıklar, water based diseases): Suyun içerisindeki asalaklar ve parazit yumurtaları

zamanla olgunlaşarak suya larvalarını bırakırlar. Bu suyun içilmesi veya larvaların bütünlüğü bozulmuş deriden girmesi ile ortaya çıkan hastalık grubudur. Gine kurdu ve şistozomiyazis hastalığı bu grupta yer alır.

Su ilişkin hastalıklar (Su ile bağlantılı vektörlerle bulaşan hastalıklar, water related diseases): Suyun üstünde ya da yakın çevresinde yaşayan

vektörlerle bulaşan hastalıklardır. Tripanozomiyasiz, sıtma,

(30)

11

Halk sağlığı için önemli olan bazı su kaynaklı hastalıklar aşağıda yer almaktadır (62)

 Bakteriyel etkenler: Salmonella sp., campylobacter sp., diarrheagenic Escherichia coli, pathogenic Escherichia coli, shigella sp., vibrio kolera, legionella, yersinia, enterekolitika, leptospira.

 Parazitler: Giardia lamlia, entamoeba hystolitika, kriptosporidyum parvum, naegleria fowleri, balantidum coli, toxoplazma gondii, microsporidia sp.

 Enterik virüsler: Norwalk, Hepatit A ve E, rotavirüs, nörovirus,

adenovirüs.

Evlerde şebeke suyunun kullanılmaya başlamasıyla halk sağlığı açısından önemli olan bulaşıcı hastalıkların mortalite ve morbiditesinde azalma olmuştur. Şebeke suyu ile güvenli ve yeterli suya erişimin sağlanmasıyla başta bulaşıcı hastalıkların sorun olmaya devam ettiği ülkelerde olmak üzere bebek ölümlerinde %55 oranında azalma görülmüştür (62).

Yerleşim yerlerinde güvenli ve yeterli suya erişimin sağlanması toplum sağlığı için önemli halk sağlığı müdahalelerindendir (63).

2.4. Su ile bulaĢan hastalıklar

Suyla bulaşan hastalıklar yaygın bir hastalık grubundan oluşmaktadır. Etken çoğunlukla ağız yoluyla alınır. Bulantı, kusma karın ağrısı ve ishal sık görülen belirtilerdir. Etken hasta bireylerin dışkı ya da idrarı bulaşmış su ve besinler yoluyla bulaşır. Bulaş iki şekilde olabilir. Kişiden kişiye bulaş, besinler veya kontamine olmuş eşyalar aracılığıyla olmaktadır. Ortak bir kaynaktan bulaşmadaysa çoğunluk tarafından kullanılmakta olan ortak bir kaynak vardır, bu kaynak genellikle sudur. Ortak kaynakdan olan bulaşlar patlayıcı tarzda, nokta kaynaklı salgınlara neden olabilirler (59, 60).

2.4.1. Akut Barsak Enfeksiyonu (Akut sulu/kanlı ishal)

İshalli hastalıklar hem ulusal hem uluslararası ölçekte salgınlara neden olmaları, çoğunlukla çocuklarda ve yaşlılarda mortalite ve morbidite sıklığının daha yüksek olması nedeniyle önemlidir (29, 53).

(31)

12

İshal, dışkılama düzenini değiştirip, dışkılama miktarını ve sayısını arttırır. DSÖ ishali günde üç ve üçten fazla ya da sulu dışkılama, bireyin normalinden daha çok dışkılaması şeklinde tanımlamakta, özellikle bebeklik dönemindeki farklı dışkı tiplerinin ishalle karıştırılmaması gerektiğinin altı çizilmektedir (5, 8). İshal çok çeşitli etkenlerle meydana gelebilmektedir. Nitratlar, metaller ve çeşitli kimyasallar bu etkenler arasındadır ama en önemli ishal etkenleri enfeksiyöz ajanlardır. Hastalık örüntüsü yaş, bağışıklık durumu, beslenme durumu ve etkene göre değişiklik göstermektedir (5, 8).

Enfeksiyon nedenli ishallerde patojen daha çok fekal-oral yolla geçiş gösterir. Etkenin taşınmasında ve bulaşmasında geçiş yolunun doğrudan ya da dolaylı etkisi bulunmaktadır. Bu nedenle geçiş yolunu kapsayacak şekilde koruyucu önlemler ve kontrol önlemleri alınmalıdır (53, 55).

Düşük ve orta gelir grubu ülkelerde akut solunum yolu enfeksiyonları ve ishalli hastalıklar çocukluk döneminde en sık görülen hastalıklardır. Dünya genelinde 2000-2010 yılları arasında bu hastalıklara bağlı mortalitede önemli oranda azalma kaydedilmiştir. Pnömoni ve ishal çocukluk çağındaki ölümlerin %30‘undan sorumludur ve bu yaş grubundaki ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Çocuk ölümlülüğünü azaltmak Bin Yıl Kalkınma Hedefleri‘nde de yer almaktadır. Dördüncü hedef 2035 yılına kadar çocuk ölümlülüğünü binde 20 ve altına düşürmektir. Bu hedefin gerçekleştirilebilmesi için pnömoni ve ishalli hastalıklara bağlı ölümlerin azaltılması gerekmektedir. Pnömoni ve ishal ile ilgili bazı önemli bilgiler aşağıda yer almaktadır (5, 64, 65).

 Beş yaş altı çocuklarda ölüm sebepleri arasında ishal ve pnömoni ilk sıralardadır.

 İshale bağlı ölümlerin dörtte üçe yakını iki yaş altında görülmektedir.

 Afrika ve Güneydoğu Asya‘da hastalık yükü en yüksek seviyededir.

 Güvenli içme suyu, olumlu sanitasyon koşullarının sağlanması ve hijyenle ishallerin büyük bir kısmı önlenebilir.

 Dünyada yılda 1.7 milyar ishal olgusu görüldüğü tahmin edilmektedir.

 Kaynakları sınırlı ülkelerde üç yaş altı çocuklarda yılda ortalama üç kez ishal görülmektedir. Özelikle çocuklarda görülen ishalli hastalıklar gelişim geriliği, yavaşlamış büyüme ve beslenme sorunları gibi başka olumsuz sonuçlara da neden olmaktadır.

(32)

13

 Her yıl yaklaşık 760 bin beş yaş altı çocuk ishal nedeniyle hayatını kaybetmektedir.

 Bağışıklamayla kötü seyreden ishallerin üçte bire yakını

önlenebilmektedir.

 Sağlıksız beslenme mortalite ve morbidite için önemli bir risk etmenidir.

 Günümüzdeki olumlu gelişmelere rağmen gelişmekte olan ülkelerde

yaşayan ishalli çocukların sadece %39‘u ihtiyacı olan tedaviye ulaşabilmektedir.

İshale genellikle küçük çocuklar daha duyarlıdır. Küçük çocuklar ishale bağlı hastalık yükünün %68‘ini oluşturmaktadır (43). Tüm ölümlerin %17‘si, ishal nedenli beş yaşın altındaki çocuk ölümlerinden kaynaklanmaktadır (8, 66). Çocukların AIDS‘li ya da HIV ile enfekte olması ishalin daha ağır geçirilmesine neden olabilmektedir (67, 68).

İshalli hastalıklar üç klinik formda incelenmektedir (69, 70):

 Akut sulu ishal: Hastanın kliniğine göre saatler içerisinde sonlanabilen ya da günlerce devam edebilen süresi iki haftayı geçmeyen ishaldir. En ciddi problem dehidratasyon oluşmasıdır.

 Akut kanlı ishal: Makroskopik olarak dışkıda kanın görüldüğü

ishallerdir. Temel neden intestinal hasar, malnütrisyon ve sepsisdir.

 Persistant ishal: On dört gün ya da üstünde süren ishallerdir. En önemli riskler ekstraintestinal enfeksiyon ve malnütrisyondur.

Ülkelerin gelişmişlik düzeyine göre ishal etkenleri farklılıklar göstermektedir (71). Genel olarak yaz mevsiminde pik yapan parazitlere ve enterik bakterilere gelişmekte olan ülkelerde virüslere göre daha sık rastlanmaktadır. Sanayileşmiş ülkelerde ise virüsler önde gelen etkenlerdir ve kış mevsiminde daha sık görülmektedirler (72). Rotavirüs, gelişmekte olan ülkelerde ishalli hastalıkların %60‘ından sorumlu tutulmaktadır (73, 74).

2.4.2. Salmonella Enfeksiyonları (Tifo ve Paratifolar)

Salmonella suşları akut ishal, enterik ateş (paratifo ve tifo), bakteriyemi ve lokal enfeksiyona sebep olabilirler veya kronik taşıyıcılık oluşturarak insan vücudunda bulunabilirler. Salmonella Enteritidis ve Salmonella Typhimurium türleri

(33)

14

akut enterokolitin en sık nedenleridir. Salmonella Typhi enterik ateş (tifo) adı verilen ciddi bir enfeksiyon tablosu oluşturabilmektedir ve tek konağı insandır. En sık gelişmekte olan ülkelerde hastalık yapmasına karşın, suyun dışkıyla kirlenmesine bağlı olarak yayılabileceğinden dolayı, etkenin olduğu her yerde halk sağlığı açısından önemli bir risk faktörü olmaya devam etmektedir. Salmonella Paratyphi A, B ve C‘de tifo benzeri klinik tabloya neden olabilmektedir (76).

Endemik bölgelerde salmonella enfeksiyonları, sonbahar ve yaz mevsimlerinde sık görülmektedir. Cinsiyet ayrımı göstermemekle birlikte enfeksiyona çocuklarda ve genç erişkinlerde daha çok rastlanmaktadır. Hane içinde bulaş olabilmektedir (76).

Dünyada 2014 yılında 21 milyon tifo olgusu görülmüş, iki yüz yirmi iki bin kişi hastalığa bağlı nedenlerle hayatını kaybetmiştir. Görülen vakaların 20 milyonu düşük gelir grubu ülkelerde yaşamaktadır. Yaşam koşullarının iyileştirilmesine ve ilaç sektöründeki gelişmeye bağlı olarak birçok gelişmiş ülkede çok fazla ilerleme görülürken, kaynakları kısıtlı olan ülkelerde tifo önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Bu ülkelerde hastalığın görülmesinden sınırlı su kaynakları, kentsel nüfusun hızla artışı, temiz içme suyu erişiminin olmaması ve gıda hijyeninin sağlanamaması sorumlu tutulmaktadır. Güney-doğu Asya (özellikle Pakistan ve Hindistan) ve Güney-orta Asya‘da, tifo insidansı yüksektir. Bu bölgelerde görülen enfeksiyon daha fazla çoklu ilaç direnci göstermektedir. Bu da daha kolay salgın oluşmasını sağlamakta, yüksek morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır (76).

Avrupa, Kuzey Amerika ve birçok gelişmiş ülkede insidans düşük seyretmektedir. Her yıl ABD‘de yaklaşık 5700 olgu görülmektedir. Olguların büyük bir bölümü (%75‘den fazlası) az gelişmiş ülkelere (Orta ve Güney Amerika %17, Hint Yarımadası %67 gibi endemik bölgeler) seyahat sonrası görülmektedir (75).

Her yıl tifo-dışı 1.2 milyon kadar salmonelloz görüldüğü, 20.000‘in üstünde kişinin hastaneye yatırılıp tedavi edildiği tahmin edilmektedir (76).

Eskiden Türkiye, insidansı orta seviyelerde olan ülkeler arasında yer almaktayken son yıllarda tifoya bağlı morbidite hızı büyük oranda düşüş göstermiştir. İnsidans hızı yüksek olan bölgelerde, tifo çocuklarda daha sık görülmektedir. Tifo görülme insidansı, bulunduğu bölgenin iklim koşullarına göre değişebilmektedir. Olgu sayısı genellikle Nisan-Eylül ayları arasında artış göstermektedir (76).

Doğu Anadolu Bölgesi‘nde Yüzüncü Yıl Üniversitesi akademisyenlerinin tifo salgınıyla ilgili yapmış oldukları çalışmada, tifo kliniği ile uyumlu 637 hastanın

(34)

15

alınan kültür sonuçlarından 91‘inde Salmonella Thypi saptanmış, salgına suyun kontamine olmasının neden olduğu belirtilmiştir (77).

2.4.3. Shigella Enfeksiyonları

Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Shigella Sonnei ve Shigella boydii bilinen shigella türleridir. Shigella akut kanlı ishalin en çok görülen etkenleri arasında yer almaktadır. Diğer adı basilli dizanteri olan akut invaziv bir ishale neden olmaktadır. Dünyanın bazı endemik bölgelerinde (daha çok Afrika ülkelerinde) özellikle S. dysenteriae serotip 1‘e bağlı enfeksiyonların kötü klinik seyir göstermesi ve etkene bağlı çoklu antibiyotik direnci görülmesi, etkeni bu bölgelerde önemli bir halk sağlığı problemi yapmaktadır (78).

Az sayıda Shigella bakterisinin (10-100) bile alınmasıyla hastalık oluşabildiğinden, şebeke suyunun kontaminasyonu, hastalık faktörünün hızla yayılıp patlayıcı tarzda salgın yapmasını sağlayabilmektedir. Shigella enfeksiyonları, kötü hijyen koşullarında kişiler arası bulaş gösterebilmektedir. Ayrıca cinsel temasla bulaşabilmekte ve sineklerle de yayılabilmektedir. Eşcinsel erkeklerde cinsel temasa bağlı bulaş bildirilmiştir (78).

Ülkelerin sosyoekonomik durumuna göre Shigelle türlerinin coğrafi dağılımı değişiklik gösterebilmektedir. S. Sonnei serogrubuna gelişmiş ülkelerde daha sık rastlanırken, gelişmekte olan ülkelerde onun yerini S. flexneri almaktadır (78).

Basilli dizanteri çoğunlukla mevsimsel trend göstermektedir. Bu enfeksiyon hastalığıyla yaz ve sonbahar mevsimlerinde daha sık karşılaşılmaktadır.

Kilis ilinde 2006 yılında devlet hastaneleri ve sağlık ocağı bildirimlerinin incelendiği bir araştırmada 952 bulaşıcı hastalık bildiriminin yapıldığı, bunların içerinde akut kanlı ishal olgularının sayısının 129 (%13.5), hepatit A olgularının 102 (%10.7), tifo olgularının 130 (%13.6) olduğu ve olguların yaz aylarında artış gösterdiği saptanmıştır (79).

Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Hastanesi İshalli hastalıklar Eğitim ve Tedavi Birimi‘nde 2003-2009 yılları arasında toplam 14.803 dışkı örneğinin incelenmesi sonucunda, örneklerin 238‘inde (%1.6) Shigella sp. görülmüştür. Olguların %65.9‘u Temmuz-Kasım aylarında saptanmıştır (80).

(35)

16

2.4.4. Campylobacter jejuni/coli Enfeksiyonları

Campylobacter jejuni ve coli akut bakteriyel gastroenteritlerin önde gelen nedenleri arasında yer almaktadır. Campylobacter türlerine bağlı intestinal enfeksiyonlar hafif kendini sınırlayan bir ishalden, yüksek ateş ve kas ağrılarının da görüldüğü ciddi fulminan enterokolite kadar değişen kliniğe neden olabilmektedir. Kaynak çoğunlukla kuşlar, evcil ya da vahşi hayvanlardır. Bunların dışkısıyla kirlenmiş su ve gıdalar aracılıyla enfeksiyon etkeni yayılabilmektedir (81).

Dünyada bakteriyel kaynaklı en sık görülen akut ishal etkenleri Salmonella, Shigella ve Campylobacter türleridir. Yapılan çalışmalar Asya ve Afrika kıtalarında hastalık insidansının %19 ile %38 arasında değişebildiğini, asemptomatik taşıyıcılığın özellikle çocuklarda daha sık görüldüğünü ve %9 ile %40 arasında seyrettiğini göstermektedir (82).

Ülkemizdeki epidemiyolojik araştırmaların sonuçlarına göre C.jejuni/coli enfeksiyonlarının görülme oranı %0.63-%16.4 arasında değişmekte, bazen Salmonella ve Shigella türlerinden daha sık izole edildiği belirtilmektedir (50, 83-85).

2.4.5. Enterohemorajik Escherichia coli (EHEC) Enfeksiyonu

Escherichia coli insan ve hayvanların bağırsak floralarında bulunmaktadır. EHEC, E. Coli‘nin ishale yol açan türlerinden biridir. Hafif bir ishalden akut hemorajik kolit ve hemolitik üremik sendroma (HÜS) kadar değişebilen hastalık örüntüsüne sahiptir (245). O157:H7 serotipi en sık hastalık yapan suşudur (245).

EHEC O157, sığırlarda kolonize olmaktadır. Salgın görülmesindeki en sık neden hamburger köftesi, sosis, kızarmış et gibi et ürünlerinin tüketilmesidir. Sığır dışkısı veya bununla kirlenmiş sular kaynaktır. Diğer bulaş kaynakları klorlanmamış şebeke suyu, çiğ süt, çiğ sebzeler ve elma suyudur. Düşük enfeksiyöz dozu (<200 cfu) nedeniyle E. coli O157 kişiden kişiye kolaylıkla bulaşabilmektedir (245).

İki bin on iki yılında Almanya başta olmak üzere 16 Avrupa ülkesinde gözlenen salgında 3800‘den fazla kişi etkilenmiştir. Sorumlu etkenin Shiga-toksin üreten EHEC O104:H4 suşu olduğu saptanmış, salgında 2292 konfirme olgu, 798 HÜS olgusu ve 31 ölüm görülmüştür (52, 88). Daha sonra salgının kaynağının başka bir ülkeden bu bölgelere ihraç edilen kontamine suyla yıkanmış salatalık ve sebzeler olduğu anlaşılmıştır.

(36)

17

2.4.6. Giardia İntestinalis Enfeksiyonu

Dünyada insanlarda en sık görülen bağırsak parazitozudur.. Kötü hijyen koşullarının olduğu toplu yaşanan yerlerde (yurtlar, huzurevleri, çocuk bakım evleri) yaygındır. Enfeksiyon ağız yoluyla parazitin kistlerinin alınmasıyla oluşmaktadır (89).

Giardiyaz özellikle çocukluk döneminde, her iki cinste de aynı oranda ve genellikle yaz aylarında görülen bir enfeksiyon hastalığıdır (89).

Hastalık akut ya da kronik seyir gösterebilmektedir. Akut tabloyla seyreden vakalarda şiddetli bol miktarda, yağlı ve kötü kokulu ishal görülmektedir. Kronik olgularda ise yağ ve yağda eriyen vitaminlerin emilimini bozarak, malabsorbsiyona neden olabilmektedir. Çoğunlukla çocuk yaş grubunda kilo alımında azalma ya da kilo kaybetme, gelişme geriliği ve malnütrisyona yol açmaktadır. Hastalığa bağlı intestinal mukozada ve pankreasda disakkaridaz enzim aktivitesinde azalma, vitamin A, vitamin B12, folik asit, yağ ve d-ksiloz malabsorbsiyonu görülebilir. Hastalık bulguları ve patoloji sonuçları çölyak hastalığını taklit edebilir (89).

Su kaynaklı paraziter hastalık sıklığı bölgelere, sosyoekonomik duruma ve hijyen şartlarına göre değişiklik göstermektedir. Bu konuda yayınlanmış birçok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalara göre Türkiye‘de bağırsak parazitlerinin görülme sıklığının %10-96 arasında değiştiği belirtilmiştir. Bölgelere göre dağılım Marmara bölgesinde %10-38, Ege bölgesinde %12-40, Akdeniz bölgesinde %55-80, İç Anadolu bölgesinde %50-75, Karadeniz bölgesinde %54-94, Doğu Anadolu bölgesinde %60-95 ve Güneydoğu Anadolu bölgesinde %60-96 arasında değişmektedir. Fazla yağış almasından dolayı Karadeniz bölgesinde prevalans yüksektir. Kırsal bölgelerde yaşayanlarda parazit sıklığı artış gösterirken, alt yapı hizmetlerinin iyi olduğu sosyoekonomik düzeyi yüksek bölgelerde bu sıklık %1-2‘ye kadar gerilemektedir (90).

Paraziter hastalıklar bütün yaş gruplarında görülebilmektedir. Fakat çocuk yaş grubunda daha sık rastlandığı ve daha ağır seyrettiği saptanmıştır. Ülkemizdeki çalışmalar daha çok okul çağındaki çocuklarda yapılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda parazit sıklığı Sivas‘ta %46.9, Kayseri‘de %60.1, Kahramanmaraş‘ta %52.4, İzmir‘in Karşıyaka İlçesi‘nde %28.9, Şanlıurfa‘da %62 bulunmuştur. Isparta‘da, Adana‘da ve Ankara‘da ilköğretim okullarında yapılan çalışmalarda sosyoekonomik durumu kötü olan okullarda iyi okullara göre daha yüksek sıklıkta bağırsak parazitine rastlanmıştır. Çalışmaların sonuçlarına göre bağırsak paraziti sıklığı %10 ile %80

(37)

18

arasında değişebilmektedir. En sık etken olarak Giardia intestinalis ile Enterobius vermicularis‘e rastlanmıştır (91-97).

2.4.7. Entamoeba histolytica enfeksiyonu

Entamoeba histolytica invaziv bağırsak ve bağırsak dışı amibiyaza neden olabilen protozoon bir parazittir. Genellikle tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sık rastlanmakla birlikte tüm dünyada yaygın olarak görülmektedir. Sıtma ve şistozomiyazdan sonra paraziter hastalıklara bağlı ölümler arasında üçüncü sıradadır. Her yıl dünyada tahmini olarak elli milyon kişi enfekte olmakta, invaziv amibiyaz nedeniyle oluşan komplikasyonlardan dolayı yüz bin ölüm gerçekleşmektedir (98, 99).

Dışkı ile kontamine olmuş su ve yiyeceklerin tüketilmesi enfeksiyonun yayılmasında önemli rol oynamaktadır. E. histolytica‘nın doğadaki tek konağı insandır (99).

Her yıl Sağlık Bakanlığı‘na yaklaşık 20-30 bin arasında E. histolytica enfeksiyonu bildirilmektedir. Laboratuvarlar standart vaka tanımına uygun olmadığı halde yaygın bir şekilde direkt mikroskobik incelemeye dayalı sonuç vermektedir. Bu nedenle bildirilen sayıların, ülkemizdeki patojen E. histolytica enfeksiyonlarının gerçek sıklığını yansıtmadığı belirtilmektedir (100).

2.4.8. Cryptosporidium Spp.

C.parvum ve C. Hominis insanda en sık hastalığa neden olan türlerdir (101, 102). Hastalığa kontamine olmuş içme suyu ve gıdalarda bulunan Cryptosporidium spp. ookistlerinin fekal oral yoldan alımı neden olmaktadır. Daha nadir olarak yüzme sularından da bulaşabilmektedir. İnsandan insana direkt veya solunum yoluyla da bulaş olabilmektedir (103).

Cryptosporidium ookistlerinin boyutlarının içme suyu arıtma tesislerinin kum filtreleri tarafından tutulamayacak kadar küçük (4-6 μm) olması nedeniyle ookistler şehir şebeke suyuna karışabilmektedir. Klor gibi suyun dezenfeksiyonunda kullanılan birçok dezenfektan ookistleri etkisiz hale getirememektedir. Ookistlerin enfeksiyon dozu düşüktür (10-100 ookist), soğuk ve nemli ortamlarda canlılık ve enfektivitelerini aylarca koruyabilirler. Bu yüzden halk sağlığı açısından önemli bir parazittir (104).