GÝRÝÞ
Arteriovenöz malformasyonlar çok sayýda küçük fistüllerdir. Bu fistüller yeni oluþan arteriyel ve venöz yapýlarý artan bir þekilde geniþleten anormal damarsal dokularýndan oluþmuþ bir nidusundan geliþir. Arteriovenöz malformasyon özellikle de baþ boyun bölgesinin arteriovenöz malformasyonlarýnýn operasyonlarý plastik cerrahi, beyin cerrahisi ve giriþimsel radyoloji açýsýndan çok büyük güçlükler getirir 1 .Yüksek akýmlý vasküler malformasyonlar oluþturduklarý deformasyonlarla kozmetik, fonksiyonel ve psikolojik sorunlara sebep olurlar 2,3 .
Bunlardan daha da önemlisi lezyonun yeri ve kanama olasýlýðý ile yaþamsal öneme sahiptir. Bu amansýz lezyonlarýn tedavisi çok kez kapsamlý bir takým çalýþmasý gerektirir.
Baþarýlý bir selektif embolizasyonu takiben cerrahi rezeksiyonlar ve sonunda rekonstrüksiyonla tedavi planlanmalýdýr 3 . Ortaya çýkacak lezyonun özelliði ve büyüklüðü ile iliþkili olarak, tutulan bölgede serbest doku transferlerine gerek duyulur 3 .
Ýlk olarak konjenital artreriyovenöz malformasyonu tanýmlamak için damar cerrahisinin babasý John Bell
VASKÜLER MALFORMASYONLARDA TEDAVÝ
SEÇENEKLERÝ VE CERRAHÝ YAKLAÞIMLARIMIZ
Deniz Ýþcen, M.Tonguç Ýþken, Cenk Þen, Mehmet Reis, Çiðdem Ünal
Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalý Ýzmit
ÖZETBüyük arteriovenöz malformasyonlar ciddi þekil bozukluklarý hýzlý büyüme riski ve yaþamý tehdit edici kanamalardan dolayý hastalar için birçok zorluklar gösterir. Bu lezyonlarýn baþarýlý tedavisi bunlarla uðraþan plastik cerrahlar için meydan okucu bir problemdir. Vasküler malformasyonlarda cerrahi planlama ve tedavi endikasyonlarý halen ciddi bir sorundur. Bu çalýþmanýn amacý bu konudaki bizim tedavi algoritmalarýmýzý sunmak ve beraberinde literatürle karþýlaþtýrmaktýr.
Kliniðimizde 1999 ile 2005 yýllarý arasýnda opere edilen 14 vasküler malformasyon olgusunu gözden geçirdik. Ýki malformasyon gövdede, kalaný baþ boyun bölgesinde yer almýþtý. Hastalarýn yaþlarý 11-56 arasýnda deðiþmekteydi.
Genellikle gerekli olduðunda radyolojist tarafýndan preoperatif anjiyografi yapýldý. Optimal tedavi olarak superselektif embolizasyon ile lezyonun tam çýkarýlmasý planlandý. Mümkün olduðunda lezyonun tam eksizyonu embolizasyonu takiben ilk 24 saat içinde gerçekleþtirildi. Bir hastanýn defektinin rekonstruksiyonu daha sonraki bir seansa ertelendi kalan hastalarda ayný seansda rekonstruksiyon gerçekleþtirildi. Ýki hastanýn lezyonu bir yýlda tekrar etti ve geniþ cerrahi eksizyon uygulandý. Tüm hastalar halen izlemimizdedir.
Anahtar Kelimeler: Arteriovenöz malformasyonlar, vasküler malformasyonlar, lenfatik malformasyonlar,venöz malformasyonlar cerrahi tedavi, konjenital vasküler lezyonlar, embolizasyon, tedavi seçenekleri
SUMMARY
Extensive vascular malformations present difficulties for patients because of severe disfigurement, risk of rapid enlargement, and life-threatening bleedings. Successful treatment of these complex lesions is one of the most difficult challenges facing plastic surgeons. Surgical planings and therapatic indications in vascular malformations are still a diffucult problem. The purpose of this article is to present our threpatic algorithms and to compare with literature. We reviewed 14 patients with vascular malformation who was operated on in our clinic in between 1999-2005. Two malformations was located on body and rest of them on head and neck region. Age range of the patients were 11-56. Usually preoperative angiography was performed by radiologist if it is necessary. We planed as Optimal treatment, a combined approach of superselective embolization and a complete surgical excision. If possible, total surgical resection of the AVM should be performed within the first 24 hours following embolization. Reconstruction of the defect of a patient was postponed other session rest of them reconstruced in the same time. Lesion of two patient was relapsed in a year and wide surgical excisions of the lesion was performed. All patient is still in our follow.
Keywords: Arteriovenous malformations, vascular malformations, lymphatic malformations, venous malformations, surgical therapy, congenital vascular lesions, embolization, therapeutics options
1815'de "anastomozlarýn anevrizmasý" terimini kullanmýþtýr.
James Wardrop ise 1818'de gerçek hemanjiyomlar ve vasküler malformasyonlar arasýndaki farký doðru bir þekilde tanýmlamýþtýr 2 . 1982 yýlýnda Glowacki ve Mulliken tarafýndan günümüzde de kullanýlan konjenital vasküler lezyonlarý hemanjiyomlar ve malformasyonlar olarak iki grupta tanýmladýlar 2 . Daha sonralarý klinik bulgular ve hastalýðýn doðal öyküsü ile iliþkili olarak hücresel kinetikleri de açýklandý 2,4 . Hemanjiyomlar endotelyal hiperplazi ve artmýþ hücresel proliferasyon gösterir. Klinik olarak hemanjiyomlar erken bebeklik döneminde görülür, yaþamýn ilk 18-24 ayýnda hýzla büyür ve 5-6 yaþa dek yavaþ bir þekilde geriler. Proliferatif fazda mast hücreleri anjiyogenezde rol alýr. Bu hücreler 30 katýna kadar artar ve involusyonda normal seviyelere gelir. Hemanjiyomlarýn
% 60'ý baþ boyun bölgesinde olur ve kýzlar erkeklere göre 3 - 5 kez daha fazla etkilenir 2,4 .
Vasküler malformasyonlar selüler hiperplazi göstermezler fakat anormal damarlarýn ilerleyici geniþlediði görülür ve bu damarlarýn içleri ise ince bazal laminaya sahip düz epitel ile kaplýdýr. Mast hücre sayýsý normaldir.
Vasküler malformasyonlar doðumda mevcut olup çocuk büyüdükçe onunla birlikte büyür. Yüzde 51 vasküler malformasyon baþ boyun bölgesindedir ve kadýn erkek oraný 1'e 1.5 dur 5,6,4 . Arteriovenöz malformasyonlarda hemanjiyomlardan farklý olarak sýklýkla kemik destrüksiyonlarý da gözlemlenir.7
HASTALAR VE YÖNTEM
Yazýda kliniðimizde 1999-2005 yýlý sonuna dek tedavi ve takip ettiðimiz 7'si erkek, 7'si kadýn, yaþlarý 11-56 arasýnda olan 14 olguluk bir seri sunulmuþtur.
Toplam 14 olguda malformasyonlarýn 10 hastada baþ boyun, 3 hastada gövde ve 1 hastada ise ayak yerleþimli idi. Hastalarýn preoperatif incelemeleri sonrasýnda yüksek debili olan lezyonlarda embolizasyon kararý alýndý.
Arteriovenöz malformasyonlu 8 hastada embolizasyon kararý alýndý bunlara operasyondan önce embolizasyon uygulandý ve takiben ilk 24 saat sonra operasyona alýndý.
Kalan 6 hasta ise embolizasyon yapýlmaksýzýn ameliyata alýndý.
Embolizasyon kararý alýrken; arteriovenöz yüksek debili lezyonlarda embolizasyon mutlak planlanýrken venöz aðýrlýklý malformasyonlarda mutlak gereksinim duyulmamýþtýr.
Embolizasyonda genellikle PVA (polyvinyl alcohol particles) ve geniþ damar çaplý lezyonlarda ise cyanoacrylate kullanýlmýþtýr.
SONUÇLAR:
Olgularýmýzýn operasyonlarýnda veya izlemlerinde ölüm olmamýþtýr. Özellikle baþ boyun bölgesi yerleþimli arteriovenöz malformasyonlarda hastalarda geniþ
EMBOLÝZASYON + + + + - - - + - + + - + - 23 E
27 K 25 E 56 E 40 K 13 E 28 K 37 E 17 E 34 E 22
5 11 24 YAÞ/CÝNSÝYET HASTA
M.S N.D C.A A.Ö.
H.K C.A.E
E.K A.K K K E Ü E M B T E B DS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
NO YERLEÞÝM BÖLGESÝ
Sol hemifasiyal AVM Sað hemifasiyal AVM Sol hemifasiyal maksillada protrüzyona neden olan AVM
Sað hemifasiyal AVM Alt dudak mandibular alanda ve göðüse uzanan kapiller -lenfatik malformasyon.
Sol toraks duvarýnda düþük akýmlý AVM Sol postauriküler ve temporal alanda vasküler malformasyon
Sol hemifasiyal AVM
Sað yanak ve üst dudakta AVM Sað ayak sýrtý ve 2-4 parmaklarýn
dorsalinde venöz malformasyon Sað nazolabial bölge ve üst dudaktan
diðer nazolabial alana uzanan kitle Sol aksillada lenfatik malformasyon
Sol infraskapuler bölgede AV malformasyon Sol toraks duvarýnda vasküler malformasyon
AMELÝYAT
Sol hemifasiyal yumuþak doku rezeksiyonu, paratidektomi,temporal kas ve lokal fleplerle
onarým.
Lezyon eksizyonu Lezyon eksizyonu Lezyon eksizyonu Daha önce 2 kez lezyon eksizyonu
uygulanan hastaya palyatif kitle eksizyonu uygulandý.
kitle eksizyonu ve primer defekt onarýmý Sað nazal dorsum ve üst dudak eksizyonu ve
lateral kol serbest flep ile onarým Sol infraorbital ve glabellar alanda
yumuþak doku rezeksiyonu Yumuþak doku eksizyonu Yumuþak doku eksizyonu Alt dudakta kýsmi rezeksiyon.
Sað hemifasiyal yumuþak doku rezeksiyonu Weber-Ferguson insizyonu ile Le-Forte I osteotomi hattýndan kemik rezeksiyonu ve
yumuþak doku eksizyonu Sað hemifasiyal yumuþak doku rezeksiyonu,
parsiyel maksillektomi, deltopektoral fleple onarým.
Aþaðýda 3 olgumuz detaylý olarak verilmiþtir.
OLGU 1: M.S., 23 yaþýnda erkek;
Yüzünün sol tarafýndaki þiþlik nedeniyle daha önce bir kez opere olan, sol eksternal karotis arterin internal maksiller dalý, fasiyal arter ve internal karotid arterin oftalmik dalý ile beslenen AVM (Þekil 1a, b). Preoperatif 24 saat önce yapýlan embolizasyonu takiben yüz kaslarýný koruyan, SMAS üzerinden yumuþak doku rezeksiyonu ve yüzeyel paratidektomi yapýldý. Bir yýl içinde nüks geliþmesi üzerine çekilen manyetik rezonans görüntülemede lezyonun yüz kaslarýný tuttuðu gözlendi (Þekil 2a, b) ve 24 saat öncesinde yapýlan embolizasyonu takiben, (Þekil 3 a, b) aðýz mukozasýna kadar yumuþak doku rezeksiyonu, total paratidektomi, temporal kas ve lokal fleplerle onarýmý yapýldý (Þekil 4a, b).
OLGU 2: N.D., 27 yaþýnda kýz;
Sað yanaðýndaki kitle nedeniyle daha önce üç ay ara eksizyonlarda þekil bozukluklarý oluþmuþtur. Areteriovenöz
malformasyonlu 1 hastada embolizasyon sonrasý görme kaybý yaþanmýþtýr diðer hastalarda embolizasyona baðlý baþka bir komplikasyon yaþanmamýþtýr.
Dört hastamýzda ciddi cerrahi komplikasyon yaþanmýþtýr. Bunlardan ilkinde serbest flep total kaybý olmuþtur lokal fleplerle defekt kapatýlmýþtýr (tablo 1 de 2.
hasta). Ýkincisinde lokal fleplerde, dikiþ hatlarý üzerinde ve damakta küçük alanlarda kýsmi nekrozlar meydana gelmiþtir kendiliðinden iyileþmiþtir (tablo 1 de 3. hasta).
Üçüncü hastamýzda ise eksizyon ve lokal flep ile onarýmý takiben enfeksiyon ve kýsmi flep nekrozu geliþmiþtir takiben serbest flep ile defekt onarýlmýþtýr (tablo 1 de 9. hasta).
Dördüncü cerrahi komplikasyon olan olgumuzda intraoperatif kardiyak arrest geliþmiþtir. Ýntraoperatif resütasyonla hasta döndürülmüþtür ve sekelsiz olarak hastaneden çýkarýlmýþtýr. (tablo 1 de 13. hasta.) Diðer olgularda kýsmi yara iyileþme sorunlarý dýþýnda belirgin komplikasyonlar yaþanmamýþtýr.
2a 2b
Þekil 2a: Olgu 1'de bir yýl içinde geliþen nüksü.
Þekil 2b: Olgu 1'in MRG'sinde lezyonun yüz kaslarýný tuttuðu görülmektedir.
4a 4b
Þekil 4a: Olgu 1'in ameliyatta yüz kaslarý, total paratidektomi ile birlikte AVM'nin çýkarýlmasý
Þekil 4b: Olgu 1'in postoperatif izlemdeki durumu
1a 1b
Þekil 1a: Olgu 1 sol yanakta AVM.
Þekil 1b: sol eksternal karotis arterin internal maksiller dalý, fasiyal arter ve internal karotid arterin oftalmik dalý ile beslenen AVM'nin anjiyografisi.
3a 3b
Þekil 3a: Olgu 1'in nüks AVM'un preoperatif embolizasyon öncesi anjiyografisi
Þekil 3b: Olgu 1'in nüks AVM'un preoperatif embolizasyon sonrasý anjiyografisi
Þekil 5: Olgu 2 Sað yanakta ülsere AVM.
Þekil 6: Olgu 2'de tekrarlamasý üzerine çekilen anjiyografisi
Þekil 7: Olgu 2'nin serbest flebi kaybedilmesi sonucu flebin uzaklaþtýrýlmasýndan sonraki görüntüsü
7 6
5
le iki kez cerrahi müdahale geçirmiþ ve bu giriþimlerden sonra hýzla büyüyerek, sýk sýk kanama ataklarý ile, eksülsere olup enfekte olan, sað fasiyal arter ve tüm kolleterallerinden beslenen AVM (Þekil 5). Preoperatif 24 saat önce yapýlan embolizasyonu takiben hastada sað oftalmik arter oklüzyonuna baðlý görme kaybý geliþti. Hastaya sað hemifasiyal yumuþak doku rezeksiyonu yapýldý. Bir yýl sonra hýzlý geliþen nüks üzerine geniþletilen yumuþak doku rezeksiyonu ve sað hemi-maksillektomi yapýldý. Daha sonra sað deltopektoral flep geciktirilerek geniþletildi ve defektin onarýmý yapýldý. Flebin ayrýlmasý, flepte revizyonlar ve Abbe flep ile sað komissuroplasti yapýldý. Ýzlemde sað orbita apeksinde ve alt duvarýnda nüks gözlemlenmesi üzerine sað göze eksantrasyon ve temporal kas flebi ile onarým uygulandý. Ýzlemde olan hastada sað maksiller alan ve damak bölgesinde nükse ait bulgular ortaya çýkmasý üzerine sol total maksillektomi ile kafa tabanýna kadar uzanan geniþ çaplý rezeksiyon ve serbest kas flebi ile onarým uygulanmýþtýr. (Þekil 6, 7) Postoperatif kas flebi kaybedilmesi üzerine lokal dokular ile kapatma saðlanmýþtýr.
OLGU 3: C.A., 25 yaþýnda erkek;
Yüzünün sol tarafýndaki lezyon nedeniyle son on yýl içinde yedi kez embolizasyon yapýlan, sol fasiyal arter, internal maksilla arter, transfers fasiyal arter, sol oftalmik arterin lakrimal dallarý, süperfisiyal temporal arter ile beslenen AVM (Þekil 8 a, b, 9, 10). Preoperatif 24 saat önce yapýlan embolizasyondan sonra ameliyata alýnan hastaya, sol eksternal karotis arterin askýya alýnmasýndan sonra Weber-Ferguson insizyonu ile Le-Forte I osteotomi hattýndan kemik rezeksiyonu ve yumuþak doku eksizyonu yapýldý (Þekil 11, 12) 3 yýldan beri nüks görülmedi, yumuþak doku ödemi gerilemeye devam ediyor.
Þekil 9: Olgu 3'ün radyolojik görüntüsü
Þekil 10: Olgu 3 'ün ameliyattan önceki anjiyografisi.
8a 8b
Þekil 8a: Olgu 3 yüzün sol yanýnda, damaðý aðýz içine doðru iten 7 kez embolizasyon yapýlmýþ olan AVM hastasý
Þekil 8b: Olgu 3'ün aðýz içinden damaðýn görüntüsü.
Þekil 11: Olgu 3'ün Postoperatif görüntüsü.
TARTIÞMA:
Vasküler lezyonlardan arteriovenöz lezyonlarýn eksizyonu, özellikle baþ boyun bölgesinde cesaret kýrýcýdýr.
Bunlarýn deðerlendirilmesi ve büyüme hýzlarýnýn tahmin edilmesi çok kez imkansýzdýr olabilmektedir ve psikolojik etkileri ise çok daha fazladýr 3,9,8 .
Klinik olarak deri deðiþiklikleri olabilir veya olmayabilir fakat deri altýnda sinsice büyür. Fizik muayene sadece buzdaðýnýn üst kýsmý konusunda bilgi verir 10 . Malformasyonlu dokunun çevresinde sýklýkla iskemik ülserlere rastlanýr. Lezyon çevresinindeki dokular kan talebi açýsýndan lezyondaki yüksek hýzdaki arteriovenöz þantlar ile rekabet edemez ve lezyon saðlam dokunun arteriel kanýný çalar "arteriyel çalma fenomeni" ve bunun sonucunda iskemi ile dokuda beslenme bozukluklarý ile nekrozlar gözlemlenir. Bu gerekçelerle lokal dokular ile rekonstrüksiyonlarda dikkatli olunmalýdýr 10,11 . Anjiyografiler ile geniþlemiþ besleyici damarlar, yüksek hýzda arteriovenöz þantlar, direkt venöz drenaj ve
"arteriel çalma" fenomeni konusunda daha detaylý bilgi alýnabilir 11 .
Artreriyovenöz malformasyonlar tedavisindeki güçlüklerden dolayý giriþimsel radyolog, plastik cerrah, oftalmolojist, beyin cerrahý, diþ hekiminden oluþan multidisipliner bir ekip yaklaþýmýný zorunlu kýlar 11,12,13 . Ýlk aþama tedavinin amacýný belirlemektir. Kür, palyasyon, iskemik ülserlerin tedavisi, iskemik aðrýnýn tedavisi kanmanýn veya iþlevsel bozuklularýn (beslenme solunum görme ile ilgili) giderilmesi ilgili kararlar alýnýr.
Sonra kontraslý Manyetik rezonans görüntüleme ve/veya bilgisayarlý tomografi ile kitlenin boyutu ve konumu konusunda fikir sahibi olunur ve ardýndan superselektif olarak anjiyografi ile lezyona ulaþýlarak embolizasyon uygulanýr 11 . Olgularýmýzda MRG özellikle anjiyo-MRG operasyon planlamasýnda çok yardýmcý olmuþtur.
Hastalarýmýzda uygun olan tüm olgularda sýrasý ile verilen tedavi basmaklarýna dikkat edilmeye çalýþýldý.
Özellikle yüksek akýmlý arteriovenöz lezyonlarda ameliyat öncesi ameliyat stratejisini belirlemekte anjiyografilerin ve kanama kontrolunun saðlanmasýnda preoperatif embolizasyonlarýn belirgin faydasý görülmüþtür. Bu sayede
kanama ve kan transfüzyonu gereksinimi en azda tutulabilmiþtir.
Olgularýmzda embolizasyonda embolizan ajan seçimininde genellikle PVA (polyvinyl alcohol particles) tercih edilmiþtir fakat geniþ damar çaplý lezyonlarda embolizasyon sývý olarak cyanoacrylate preparatlarý da eklenmiþtir. Embolizasyonda ajan seçimi radyologlar tarafýndan yapýlmýþtýr.
Geniþ arteriovenöz lezyonu olan hastalar ilgili operasyonlarýn yapýldýðý merkezlere bazen yetersiz veya uygun olmayan tedavi öyküleri ile gelirler. Hatta bazýlarýnýn ameliyatlarý aþýrý kanama nedeniyle yarým býrakýlýr veya ciddi kan replasmaný gereksinimi olur 11 . Bizim serimizde bir hastalarýmýzda operasyon sonunda kardiyak arrest geliþmiþtir fakat olgunun operasyonu uygun þekilde sonlandýrýlmýþtýr.
Daha önce baþvurulan yanlýþ veya yetersiz tedavi yollarý sonraki tedavi seçeneklerinide deðiþtirebilir. Örneðin lezyonun selektif embolizasyon ve radikal eksizyonu ile sorun çözümlenebilecek iken, çift taraflý eksternal karotis arter baðlanmasý veya proksimal embolizasyon uygulanmasý ile selektif embolizasyon þansý yitirilecektir ilaveten komþu damarlardan kollateral geliþimleri ile kontrolu daha da güçleþecektir ve böylece lezyona radikal bir eksizyon uygulanama þansýda kalmayacaktýr 11,14 . Bu sebeplerle özellikle kompleks olgularda stratejik planlamanýn ve selektif embolizasyonlarýn çok önemli bir yeri vardýr.
Vasküler lezyonlarýn stratejik planlamasýnda plastik cerrah iki önemli kriter ile tedaviyi belirlemelidir. 1-Güvenli bir þekilde optimal estetik sonucu elde etmek 2-Nüksle karþýlaþmamak veya sýnýrlý nükslerle hastalýðýn takibi 11 . Az agresif ve küçük lezyonlarda preoperatif embolizasyonu takiben radikal rezeksiyon ile kür saðlanabilir.
Fakat büyük baþ boyun malformasyonlarda radikal rezeksiyonlar tehlikeli sonuçlar verebilir ve vital yapýlarýn kaybý ile sonuçlanabilirr. Radikal rezeksiyonlar yapýlabilse bile kür yakalanamayabilir ve hýzla tekrarlar geliþebilir.
Buna ilaveten daha güvenli olmak veya az tahrip edici operasyon yapmak amacýyla geniþ lezyonlarýn kýsmi eksizyonunun yapýlmasý ile kalan dokularda artmýþ akýma baðlý hýzlý büyüme ve ilaveten cerrahi sonrasý yara iyileþmesi esnasýnda açýða çýkan büyüme faktörleri ile oluþacak muhtemel anjiyotrofik etkinin sonucunda daha kötü sonuçlar ortaya çýkabilir. Fistülün eliminasyonu olmaksýzýn vasküler dokularýn kýsmi çýkarýlmasý rekkürrens ve mikrofistüllerin oluþumu ile sonuçlanýr 15 . Geniþ lezyonlarýn eksizyonu ile oluþan defektler serbest doku transferleri ile onarýldýðýnda nüks oranlarý daha az olurken arteriyel çalmaya baðlý çevre dokularda oluþan iskemi ve nekrozlardan da kaçýnýlabilir16. Zide ve Berensteine göre optimal estetik sonuçlar operasyondan birkaç gün önce embolizasyon vital yapýlarý koruyarak radikal rezeksiyon ve lokal dokular ile kapatma ancak ödemler yatýþtýktan sonra ve izlemde yeni fistüllerin oluþmadýðý gösterildikten sonra nihayi operasyonlar planlanýr. Fakat bu süreçte devamlý tetikte olmak gerekir.
Bazý hastalarda minör sorunlarýn embolik kontrolu palyasyonla kür mümkündür 11 . Biz de olgularýmýzda benzer bir straji izledik. Küçük veya total olarak eksize
Þekil 12: Olgu 3'ün postoperatif aðziçinden damaðýn görüntüsü
edilebilecek 5 olguda lezyonlar radikal olarak rezeke edildi ve kür saðlanmaya çalýþýldý. Fakat rezeksiyon ile yaþamsal yapýlarýn kaybý olacak kalan 9 hastadaki lezyonlarda olabildiðince selektif embolizasyonlar ile rezeksiyonlar uygulandý. Nüksler izlendi ve ilerlemenin yavaþladýðý veya durduðu durumlarda nihayi rekonstrüksiyonlara giriþildi.
Tedavinin planlanmasýnda bazý ilkeler yol gösterici olacaktýr. Bunlarý sýralarsak. Preoperatif embolizasyon, intraoperatif tümesan ve hipotansif anestezi daha az kan kayýplarýna ve hayati yapýlarýn daha dikkatli diseksiyonuna izin vermektedir.
Skalpteki lezyonlarda altaki periost ile birlikte rezeke edildiðinde hýzlý rekkürensin önüne geçilebilmektedir 11 . Ciddi kanamada lezyon içine dikiþin faydasý dokunabilir17. Hastalarýn izlemlerinde uzun süreli deformite ve tekrarlayan lezyonlar hastalarda depresyona ve izolasyon duygusu gibi psikolojik bozukluklara sebep olur. Tedavi sürecinde hastalarýn yoðun bir þekilde etkilenen ruh yapýlarýda daima göz önünde tutulmalýdýr.
Her bir yapýlan aretiovenöz malformasyon olgusu konu ile uðraþan ekibe birçok þey öðretir.
SONUÇ:
Areteriovenöz malformasyonlu hastalarda tedavi konusunda görüþ birliði tam olmamakla birlikte hastalýðýn ilerlemesinde taný hatalarý, proksimal embolizasyon ve yetersiz eksizyonun etkili olduðu görülmektedir. Bu noktalar gözönüne alýnarak yapýlacak embolizasyonlar ve takiben büyük lezyonlarda hayati yapýlarý koruyarak eksizyonlar tamamýnýn çýkarýlabileceði kýsmen küçük lezyonlarda kür amaçlý radikal eksizyonlarla hastalýðýn tedavisinin planlanmasýnýn uygun olacaðý kanýsýndayýz.
malformation of the forehead, anterior scalp, and nasal dorsum. Plast Reconstr Surg. 105: 2433, 2000.
4. Persky, M. S., Yoo, H.J., Berenstein, A. Management of vascular malformations of the mandible and maxilla.
Laryngoscope. 113: 1885, 2003.
5. Glowacki, J., Mulliken, J.B. Mast cells in hemangiomas and vascular malformations. Pediatrics. 70: 48, 1982.
6. Mulliken, J. B., Glowacki, J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg.
69: 412, 1982.
7. Boyd, J. B., Mulliken, J.B., Kaban, L.B., et al. Skeletal changes associated with vascular malformations. Plast Reconstr Surg. 74: 789, 1984.
8. Malm, M., Carlberg, M. Port-wine stain--a surgical and psychological problem. Ann Plast Surg. 20: 512, 1988.
9. Williams, E. F. 3rd, Hochman, M., Rodgers, B.J., et al.
A psychological profile of children with hemangiomas and their families. Arch Facial Plast Surg . 5: 229, 2003.
10. Hurwitz, D. J., Kerber, C.W. Hemodynamic considerations in the treatment of arteriovenous malformations of the face and scalp. Plast Reconstr Surg.
67: 421, 1981.
11. Bradley, J. P., Zide, B.M., Berenstein, A., et al. Large arteriovenous malformations of the face: aesthetic results with recurrence control. Plast Reconstr Surg. 103: 351, 1999.
12. Prochazkova, L., Machalka, M., Prochazka, J., et al.
Arteriovenous malformations of the orofacial area. Acta Chir Plast. 42: 55, 2000.
13. Enjolras, O., Deffrennes, D., Borsik, M., et al. [Vascular
"tumors" and the rules of their surgical management].
Ann Chir Plast Esthet. 43: 455, 1998.
14. Kohout, M. P., Hansen, M., Pribaz, J.J., et al.
Arteriovenous malformations of the head and neck:
natural history and management. Plast Reconstr Surg.
102: 643, 1998.
15. Hurwitz, D. J., Kerber, C.W. Hemodynamic considerations in the treatment of arteriovenous malformations of the face and scalp. Plast Reconstr Surg.
67: 421, 1981.
16. Tark, K. C., Chung, S. Histologic change of arteriovenous malformations of the face and scalp after free flap transfer.
Plast Reconstr Surg. 106: 87, 2000.
17. Popescu, V. Intratumoral ligation in the management of orofacial cavernous haemangiomas. J Maxillofac Surg.
13: 99, 1985.
Yrd.Doç.Dr. M.Tonguç ÝÞKEN
Cumhuriyet Mahallesi Plaj Yolu Ekas Sitesi D Blok Kat:4 No:8 Ýzmit 41100 Kocaeli
KAYNAKLAR
1. Lam, S. M., Dahiya, R., Williams, E.F. 3rd. Management of an arteriovenous malformation. Arch Facial Plast Surg. 5: 334, 2003.
2. Mulliken JB YAE. Vascular Birthmarks: Hemangiomas and Malformations. Boston: WB Saunders, 1988;
3. Weinzweig, N., Chin, G., Polley, J., et al. Arteriovenous
