19
Yaz›flma adresi: Yard. Doç. Dr. Selim Büyükkurt, Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, 01330 Adana Tel.: (0555) 271 29 22
e-posta: selimbuyukkurt@gmail.com
Al›nd›¤› tarih: 18.07.2011, revizyon sonras› al›nma: 18.07.2011, kabul tarihi: 31.08.2011, online yay›n tarihi:
OLGU SUNUMU (Case Report)
ENDOMETR‹UMA METASTAZ YAPMIfi TAfiLI YÜZÜK HÜCREL‹
GASTR‹K ADENOKARS‹NOM
Rauf MELEKO⁄LU1, Selim BÜYÜKKURT1, Deniz ANLAR2, Mehmet Ali VARDAR1, Aytekin ALTINTAfi1, Derya GÜMÜRDÜLÜ2
1 Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›
2 Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›
ÖZET
Girifl: Pelvis d›fl› tümörlerin jinekolojik organlara metastaz›nda hedef, s›kl›kla overlerdir. Uterusa metastaz ise oldukça nadirdir. Uterusa do¤ru olan metastazlar en s›k meme ve mideden kaynaklan›r. Bu makalede endometriuma metastaz yapm›fl ve tan›s› da endometrium biyopsisiyle konulmufl midenin tafll› yüzük hücreli tümörü ele al›nmaktad›r.
Olgu: K›rksekiz yafl›ndaki hastada kar›n fliflli¤i ve kilo kayb› yak›nmas›n› araflt›r›rken yap›lan sonografide sol adneksten kaynaklanan 9x8 cm'lik solid, kitle lezyonu görülmüfltür. Tümör belirteçlerinden sadece CA 125 yüksek bulunmufltur.
Hastadan al›nan asit sitolojisi normal sonuçlan›rken, endometrium biyopsisinde tafll› yüzük hücreli kanser metastaz›
saptanm›flt›r. Kemoterapiyi reddeden hasta ilk tan›dan befl ay sonra yaflam›n› yitirmifltir.
Tart›flma: Uterusa olan metastazlar›n büyük ço¤unlu¤u myometrium tabakas›nad›r. Saf endometrium metastaz› ise çok nadirdir. Uterusa metastaz için farkl› yolaklar öne sürülmüfltür. Pelvis içine, özellikle de overlere, yay›lm›fl tümörün ters lenfatik ak›mla uterusa yay›l›m› ya da do¤rudan hematojen yay›l›m s›kl›kla kabul gören yay›l›m yollar›d›r.
Hastalar›n ço¤unda uterusa ait yak›nma kanama düzensizli¤idir ve ço¤unda tan› yap›lan endometrium örneklemeleriyle konulmaktad›r. Bu nedenle kanama düzensizli¤i olan hastalarda endometrium örneklemesi ihmal edilmemelidir.
Anahtar kelimeler: endometrium kanseri, Krukenberg tümörü, metastaz, mide kanseri, tafll› yüzük hücreli tümör Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Cilt: 9, Say›: Ek 1, Sayfa: 19 -21
SUMMARY
GASTRIC SIGNET-RING CELL ADENOCARCINOMA METASTASIZING TO THE ENDOMETRIUM
Introduction: Extra pelvic tumors metastasizing to the gynecological organs target usually ovaries. Uterine metastasis is quite rare. The most frequent source of metastasis toward to the uterus is breast and stomach. This paper describes a case of gastric signet-ring cell cancer of the stomach metastasizing to endometrium, which was diagnosed by endometrial sampling.
Case: During the evaluation of a 48 years old woman who suffered from abdominal distention and weight loss, sonography revealed a 9x8 cm, solid mass arising from the left adnexial region. Among the tumor markers only CA 125 revealed elevated. Despite the normal result of cytological examination of ascite, endometrial biopsy revealed signet-ring cell tumor. She refused the chemotherapy and died five months after the initial diagnosis.
Discussion: Myometrium is commonly invaded in uterine metastasis. Isolated endometrial metastasis is very seldom.
Different pathways have been proposed for uterine metastasis. Dissemination to the uterus via reverse lymphatic drainage from tumors metastasizing to the pelvis, especially to the ovaries, or hematogenous spread is widely accepted ways for uterine involvement. These women frequently suffer from irregular bleeding and the diagnosis is made by endometrial sampling in most. Endometrial biopsy should not be omitted in cases with menstrual irregularity for this reason.
Key words: endometrial cancer, gastric cancer, Krukenberg tumor, metastasis, signet-ring cell tumor
Journal of Turkish Society of Obstetrics and Gynecology, (J Turk Soc Obstet Gynecol), 2012; Vol: 9, Issue: Supplement 1, Pages: 19- 21
DOI ID: 10.5505/tjod.2012.24650
20
G‹R‹fi
Pelvis d›fl› tümörlerin jinekolojik organlara metastaz› s›k görülen bir durum de¤ildir. Pelvis d›fl›
tümörlerin metastaz›na en s›k maruz kalan organ da overdir(1). Jinekolojik olmayan kanserlerin uterusa metastaz› ise oldukça nadir görülür(2). Bu durum ço¤u kez tüm vücuda yay›l›m›n gerçekleflmifl oldu¤u, son dönem hastal›¤a iflaret eder. Meme ve gastrointestinal sistem tümörleri uterusun metastatik tutulumunun en s›k sorumlular›d›r(3). Bu makalede endometrium biyopsisi ile tan› konulmufl, tafll› yüzük hücreli mide adenokarsinomu olgusu sunulup; genital olmayan organlara ait kanserlerin uterusa metastaz› ele al›nm›flt›r.
OLGU SUNUMU
K›rksekiz yafl›ndaki hastan›n özgeçmiflinde iki do¤um d›fl›nda özellik bulunmamaktad›r. Son dört ayda ortaya ç›kan kar›n fliflli¤i ve tart› kayb› yak›nmas›
olan hastaya yap›lan transvajinal ultrasonografide myometrium do¤al; endometrium 3 mm kal›nl›¤›nda ve düzenli olarak izlendi. Myometriumda hipoekojen ya da hiperekojen odak görülmedi. Sol adnekste düzgün çeperli, hiperekojen, homojen 9x8cm'lik kitle ve bat›nda bol miktarda asit saptand›. Bu s›rada yap›lan üç boyutlu power Doppler (3D power Doppler) incelemesinde malign tutulum izlenimi veren, çok say›da düflük dirençli, genifl çapl› damar›n stroman›n derinliklerine kadar ilerledi¤i gözlemlendi (Resim-1). Kanama düzensizli¤inden yak›nd›¤› için endometriumdan biyopsi al›nmas›n›n yan› s›ra, asit s›v›s›ndan örnekleme de yap›ld›. Tümör belirteçleri CA 125: 316 U/mL, CA 19-9: 17,4 U/mL, CEA: 2,06 ng/mL ve α-FP: 7,9 ng/mL olarak saptanan hastan›n endometrium biyopsisinde tafll› yüzük hücreli karsinom metastaz›
bulundu. Patolojik incelemede ayr›ca lenfatik damarlarda müsin içeren tümör hücreleri saptand›
(Resim-2). Sitolojik incelemede malignite lehine bulgu saptanmad›. Gastroskopide antrum-korpus bilefl- kesinden bafllay›p, tüm lümeni çepeçevre sararak daraltan ve fundusa kadar uzanan, üzerinde vejetan yap›lar›n oldu¤u, s›n›rlar› düzensiz, sert, frajil lezyon saptand›. Bu odaklardan al›nan biyopsilerde tafll› yüzük hücreli adenokarsinom bulundu. Bu bulgularla evre 4 gastrik adenokarsinom tan›s› konulan hastaya kemoterapi planland›ysa da, hasta tedaviyi reddetti ve
ilk tan›dan befl ay sonra hasta yaflam›n› kaybetti.
Bu makalenin haz›rlanmas› ve hastaya ait t›bbi bilgilerin kullan›labilmesi için hastan›n ailesinde ayd›nlat›lm›fl, yaz›l› onam belgesi al›nm›flt›r.
Resim 1: Over, üç boyutlu power Doppler incelemesinde kullan›lan
"buzlu cam" seçene¤i sayesinde siluet olarak görülmektedir (ince ok). Overin hilusundan stroman›n derinliklerine kadar uzanan malign tipte damarlanman›n atipik dallanmas› ise dikkat çekicidir (*).
Resim 2: Endometrium biyopsisinde saptanan müsin içerikli tafll›
yüzük hücreli tümör metastaz› (ok). (Hematoksilen-eozin boyamas›, x 200 büyütme).
TARTIfiMA
Jinekolojik olmayan tümörlerin uterusa metastaz›
nadir görülen bir durumdur ve konuyla ilgili ilk makale 1878 y›l›nda yay›nlanm›flt›r. Bu bildiride cilt kaynakl›
malign melanomun uterusa yay›lmas› ele al›nm›flt›r.
Her ne kadar literatürdeki ilk olgu malign melanomdan kaynaklanan bir metastaz olsa da, daha sonraki y›llarda yap›lan çal›flmalarda uterusa en s›k metastaz yapan organlar meme (% 47,3) ve midedir (% 29). Daha az
Rauf Meleko¤lu ve ark.
J Turk Soc Obstet Gynecol: 2012; 9 (Supplement 1): 19- 21
21
s›kl›kta malign melanom (% 5,4), akci¤er (% 4,3), kolon (% 3,2), pankreas (% 3,2) ve böbrek (% 3,2) tümörleri uterusa yay›l›m göstermifltir(3). Uterusun metastatik hastal›¤›n›n varl›¤›nda olgular›n 2/3'de efl zamanl› over tutulumu da bulunmaktad›r(3,4).
Tümörün uterusa ulaflmas› için farkl› yolaklar öne sürülmüfltür. Lenfatik sistemin kullan›ld›¤›n› öne süren görüfl pelvise, özellikle de overlere, yay›lm›fl tümörün ters lenfatik ak›mla uterusa geldi¤ini savunmaktad›r
(5). Di¤er taraftan sadece endometriumun tutuldu¤u olgular›n ise hematojen yolla meydana geldi¤i düflünülmektedir(6). Ultrasonografide myometriuma ait patoloji izlenmemifl olsa da, bu olguda uterusun patolojik incelemesini yapma f›rsat›m›z olmad›¤›ndan efllik eden myometrium tutulumu hakk›nda yorum yap›lamamaktad›r. Ancak e¤er hastada sadece endometrium metastaz› görülseydi, bu durum yayg›n asitin tuba uterinalar arac›l›¤›yla do¤rudan endometriuma ekilmesi olarak da aç›klanabilirdi.
Metastazlar›n büyük ço¤unlu¤u myometrium tabakas›na olan metastazlard›r. Endometrium metastaz› ise çok nadirdir. Kumar ve Hart'›n jinekolojik olmayan tümörlerin uterusa metastaz›n› ele ald›¤› 63 olguluk araflt›rmas›nda vakalar›n ço¤unlu¤unda myometrium tutulumu izlenmifltir (% 96,2). Bunlar›n 1/3'de efllik eden endometrium metastaz› varken, sadece endometrium metastaz› olan olgularsa vakalar›n % 3,8'ini oluflturmufltur(3). Myometriumun bu kadar yo¤un flekilde tutulmas›n› aç›klayan kesin bir kan›t bulunmamaktad›r. Ancak endometriuma oranla myometriumun daha iyi bir dolafl›ma sahip olmas›, kan yoluyla gelecek tümör hücrelerinin uterusun bu bölümünü daha s›k hedef almas›n›n nedeni olabilir.
Uterusun tutulan k›sm›na tümörün ulaflma yolu kadar, uterusun endokrin de¤iflikliklerine ba¤l› özelliklerin de metastaz›n oluflmas›nda rol oynad›¤›n› düflünüyoruz.
Takeda ve arkadafllar›n›n derledi¤i 29 olguluk seride olgular›n üçü 20'li, befli 30'lu, onikisi 40'l›, üçü 50'li, befli 60'l›, biri 70'li yafllardayd›(7). K›rkl› yafllarda s›k görülen oligo-anovülasyon ve buna ba¤l› kanama düzensizliklerinin nedeni olan endometriumun sürekli rejenerasyon hali, tümör implantasyonunu kolaylafl- t›rarak bu yafl grubundaki kümelenmeyi aç›klayabilir.
Di¤er taraftan reprodüktif ça¤da endometriumun her ay düzenli ve bütün olarak dökülmesi, ileri yafllarda
da uterusun atrofiye u¤ramas› tümörün bu organda tutunma olas›l›¤›n› azaltan neden olabilir. Tümörün uterusa ulaflma yolu ve bunu kolaylaflt›rabilecek hormon düzeyleri ne olursa olsun, hastalar›n ço¤unda uterusa ait yak›nma kanama düzensizli¤idir ve bu durumda tan› yap›lan endometrium örneklemeleriyle konulmaktad›r. Bununla birlikte rastgele al›nm›fl serviks sürüntüsünde de uterusa metastaz yapm›fl hastal›k olgular› da bildirilmifltir(7,8).
Sonuç olarak uterusa metastaz› olan hastalar›n ço¤unda önceden bilinen bir kanser hastal›¤›
bulunmad›¤›n› da dikkate alacak olursak, hastan›n bilinen bir jinekolojik ya da jinekolojik olmayan kanseri olsun veya olmas›n, anormal uterus kanamas› halinde endometrium örneklemesi ihmal edilmeden yap›lmas›
gerekti¤ini düflünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Kavlako¤lu B, Pekcici R, Akküçük S, Oral S. Rupture of Krukenberg tumor: Case report of an uncommon entity.
Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010; 30 (5): 1707- 11.
2. Giordano G, Gnetti L, Ricci R, Merisio C, Melpignano M.
Metastatic extragenital neoplasms to the uterus: a clinicopathologic study of four cases. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 (Suppl. 1): 433- 8.
3. Kumar NB, Hart WR. Metastases to the uterine corpus from extragenital cancers. A clinicopathologic study of 63 cases.
Cancer 1982; 50 (10): 2163- 9.
4. Mazur MT, Hsueh S, Gersell DJ. Metastases to the female genital tract. Analysis of 325 cases. Cancer 1984; 53 (9):
1978- 84.
5. Stemmermann GN. Extrapelvic carcinoma metastatic to the uterus. Am J Obstet Gyneol 1961; 82 (12): 1261- 6.
6. Berker B, Sertcelik A, Kaygusuz G, Unlu C, Ortac F. Abnormal uterine bleeding as a presenting sign of metastasis to the endometrium in a patient with a history of cutaneous malignant melanoma. Gynecol Oncol 2004; 93 (1): 252- 6.
7. Takeda M, Diamond SM, DeMarco M, QuinnDM. Cytologic diagnosis of malignant melanoma metastatic to the endometrium.
Acta Cytol 1978; 22 (6): 503- 6.
8. Franchi R, Signaroldi A, Croce P, DedeÁA, Paties CT, Sbalzarini G. Gastric carcinoma detected by cervical cytology.
Anti Cancer Drugs 2000; 11 (8): 645- 8.
Endometriuma metastaz yapm›fl tafll› yüzük hücreli gastrik adenokarsinom
J Turk Soc Obstet Gynecol: 2012; 9 (Supplement 1): 19- 21
